La orientación diagnóstica
y terapéutica de una enfermedad de origen cardiovascular se basa
en tres aspectos fundamentales: una anamnesis detallada y dirigida,
una exploración física completa del aparato cardiovascular
y unas pruebas complementarias dirigidas racionalmente. En este trabajo
vamos a desarrollar fundamentalmente las dos primeras.
El médico de familia tiene como herramienta fundamental para
realizar cualquier diagnóstico de salud la entrevista clínica
y la exploración física, pilares inexcusables en toda
historia clínica.
Los incuestionables avances tecnológicos (ecografía, RMN,
tests de provocación, isótopos...) y la super especialización
que se está viviendo en las últimas décadas, hacen,
sobre todo en el nivel especializado (en el que la Cardiología
es un claro ejemplo), que se esté perdiendo la costumbre de "cultivar"
el método clínico por excelencia. Por el contrario, debido
en parte a la limitación del acceso a ciertos recursos tecnológicos,
y por otra, a las listas de espera sobresaturadas de los cardiólogos,
los profesionales que trabajamos en el ámbito de Atención
Primaria tenemos por un lado la necesidad y por otro el "gran honor"
de tener que rescatar la herramienta fundamental del método clínico:
la historia clínica.
Por ello, pretendemos recalcar aquellos aspectos fundamentales tanto
de la anamnesis como de la exploración del sistema cardiovascular
desde el punto de vista del médico de familia. No obstante, es
conveniente recalcar una serie de aspectos diferenciadores propios del
ámbito de la Atención Primaria que, aunque generales,
se pueden aplicar al ámbito de la Cardiología igual que
a cualquier otro. A diferencia del nivel especializado y, más
aún, del hospitalario, la historia clínica en Atención
Primaria tiene un enfoque longitudinal en vez de transversal. Ello implica
que sabemos cuándo la abrimos pero no cuándo la cerramos,
es decir, es una herramienta que está permanentemente abierta
y que se va completando de forma continuada en el tiempo, según
vaya siendo preciso, a lo largo de la vida del individuo. Por tanto,
en la historia clínica se irán registrando todos los problemas
de salud por los que un individuo pueda consultar, ya sea de forma urgente
o no, a demanda del propio individuo, o concertada y/o programada por
el propio profesional. De esta forma, si un paciente contacta por un
problema cardiológico, podrá existir información
muy importante ya registrada en su historia clínica que pueda
estar relacionada con su proceso, p.ej.: factores de riesgo cardiovascular,
historia familiar, antecedentes personales, antecedentes de consumo
de sustancias, etc.
Otro matiz diferencial muy importante, más aún si tenemos
en cuenta que la mayoría de la bibliografía de referencia
empleada está realizada en el ámbito especializado y por
especialistas, en este caso cardiólogos, es que es una simple
cuestión de prevalencia de procesos y enfermedades. La prevalencia
de cualquier patología cardiovascular es muy inferior en el ámbito
de Atención Primaria que en el especializado y la mayoría
de los datos epidemiológicos disponibles se fundamentan tan solo
en éste último. Por el contrario, la prevalencia de otros
procesos con los que se hace habitualmente el diagnóstico diferencial
en Cardiología, puede ser muy superior en el ámbito de
la Atención Primaria que en el cardiológico (p.ej.: trastornos
psiquiátricos). Así pues, los valores predictivos tanto
de los síntomas y los signos, como de las pruebas complementarias,
variarán sustancialmente según el ámbito de la
atención de que se trate. Estas consideraciones pueden ser muy
importantes para orientar adecuadamente el diagnóstico y el tratamiento
de cualquier enfermo con una posible patología cardiaca, tanto
en el ámbito de Atención Primaria, como en el Especializado,
ya sea extrahospitalario o intrahospitalario.
Es preciso reseñar la importancia del factor tiempo, ya que puede
ser un condicionante para que, casi siempre por su carencia, se deriven
desde Atención Primaria patologías que de otra forma se
podrían abordar correctamente. Es éste un problema que
en los últimos años tiende a ir empeorando, siendo una
clara interferencia a la hora de hablar del uso racional de los recursos.
Hechas estas consideraciones generales pero necesarias, pasaremos a
revisar la sistemática tanto de la anamnesis en Cardiología
como de la exploración física.
