Síndromes vertiginosos

Diagnóstico

Para diagnosticar el vértigo son indispensables una buena historia clínica y una exploración física detallada. La mayor parte de las alteraciones vestibulares que llevan al paciente a buscar consulta médica son de tipo episódico, por ello, habitualmente, no encontramos síntomas ni signos cuando se explora al paciente. De ahí, la importancia de una cuidadosa anamnesis para identificar el problema.

Es importante saber a qué se refiere exactamente el paciente cuando consulta por vértigo o mareo. Los pacientes pueden consultar por desequilibrio como en el déficit sensorial múltiple; por sensación de desfallecimiento o de pérdida inmediata de la conciencia, como sucede en el presíncope; por sensación de tener la cabeza hueca o de ir flotando, tal como sucede en el mareo psicógeno; o por sensación de giro de objetos o de uno mismo, esto es lo que aparece en el vértigo. Generalmente resulta útil dejar que el paciente exprese con sus propias palabras como fue el primer episodio de vértigo.

También hay que precisar la duración del episodio: el vértigo periférico ocurre en forma de crisis breves que pueden ser aisladas o recurrentes, el vértigo central suele ser de mayor duración.

Es importante interrogar al paciente sobre la existencia de factores desencadenantes: cuando aparece con los cambios de posición de la cabeza se trata de un vértigo periférico, si se desencadena al levantarse orienta hacia hipotensión ortostática.

Nos apoya en el diagnóstico la existencia o no de síntomas acompañantes: el cortejo vegetativo es orientativo de vértigo periférico, los síntomas neurológicos hacen pensar en vértigo central y los síntomas cocleares, como acúfenos e hipoacusia, son indicativos de vértigo periférico. Es útil conocer que medicación toma el sujeto para otras enfermedades concomitantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploración general

Es conveniente explorar de forma completa la cabeza y el cuello; en sujetos fumadores se explorará la laringe para excluir la presencia de una neoplasia a ese nivel. La exploración de la laringe mediante laringoscopia indirecta es complicada de realizar, por ello habrá que derivar al paciente a atención especializada. Se auscultarán el corazón y las estructuras vasculares cervicales, se comprobará si el pulso es rítmico o arrítmico. Es importante observar la marcha del paciente, saber si emplea algún bastón para sujetarse. La aparición de marcha atáxica es sugestiva de afectación del sistema nervioso central.

Exploración otológica

- Otoscopia: permite descartar la existencia de tapones de cera, colesteatoma, otitis, perforación timpánica u otras alteraciones de oído medio y externo.

- Audiometría: sobre todo se realiza la audiometría tonal que permite medir la audición objetiva por conducción aérea y ósea, en el intervalo de frecuencias habituales de la conversación. Se utiliza para determinar el umbral auditivo, es decir, la menor intensidad percibida para el conjunto de las frecuencias.

- Impedanciometría: es muy útil en niños, sobre todo en casos de otitis serosa y para diagnosticar sordera de percepción o de transmisión. Permite dos tipos de medición que son timpanometría y el reflejo estapediano; la primera mide el comportamiento del sistema tímpano-osicular y el segundo mide la intensidad del sonido necesaria para la contracción del músculo del estribo.

- Potenciales auditivos evocados: consiste en registrar la actividad eléctrica que se produce con la estimulación sonora, esta información se recoge mediante electrodos situados en el cuero cabelludo. Esta actividad eléctrica que se denomina evocada corresponde a la actuación de todas las estructuras auditivas. Es útil para el diagnóstico precoz de los neurinomas del acústico, ofrece información interesante en la esclerosis múltiple y en la afectación tumoral o vascular del tronco encefálico.

- Prueba de la fístula: también denominada prueba de presión. Consiste en trasmitir al tímpano presiones positivas y luego negativas. Se mide la desviación del ojo relacionada con el estímulo y esto se considera como prueba positiva.

Exploración neurológica

Consiste en la exploración de los pares craneales, del nivel de conciencia, la fuerza y la sensibilidad, y pruebas de coordinación cerebelosas. Entre estas últimas destacan:

1) Prueba palma-dorso, que consiste en la pronación y supinación rápida de la mano, y explora la función hemisférica cerebelosa. Si no es capaz de hacerlo, se denomina disadiadococinesia. También se denomina prueba de la marioneta.

2) Prueba dedo-nariz: se trata de que el paciente toque con su dedo índice, de forma alternativa, su nariz y el dedo índice del explorador que irá cambiando de posición; cuando se falla indica dismetría.

3) Prueba de talón-rodilla: consiste en tocar la rodilla de una pierna con el talón del pie contrario.

Si es probable la existencia de lesión retrococlear, habrá que explorar detalladamente los pares craneales V, VII y VIII. Para la exploración del VIII par en atención primaria, se realiza un examen auditivo empleando diapasones y realizando las pruebas de Rinne y Weber. Para explorar el trigémino hay que observar el reflejo corneal y la contracción de la mandíbula. La exploración del nervio facial es sencilla buscando asimetrías entre los dos lados de la cara.

Exploración vestibular

Se diferencian las pruebas de función vestíbulo-ocular de las pruebas de función vestíbulo-espinal. Las pruebas de función vestíbulo-ocular exploran el nistagmo. Recordemos que el reflejo vestíbulo-ocular es el encargado de la fijación de la mirada durante los movimientos de la cabeza.

El nistagmo consiste en una oscilación rítmica e involuntaria de los globos oculares que se produce en dos fases, una lenta y otra rápida; la desviación lenta de la mirada se sigue de un movimiento ocular rápido que devuelve el ojo a su posición inicial. La dirección de la fase rápida es la que define la dirección del nistagmo. Para la exploración del nistagmo el paciente debe estar sentado, con la cabeza recta y los ojos bien iluminados, a continuación se le hace mirar un objeto situado a medio metro de su cara. Seguidamente tendrá que mirar al frente, arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda.

El nistagmo se puede clasificar como espontáneo o inducido; atendiendo a su dirección (horizontal, vertical, horizontal-rotatorio), según su fatigabilidad y según su grado atendiendo a su presencia en una posición de la mirada. El nistagmo de primer grado es aquel que aparece solamente cuando se dirige la mirada en sentido contrario al afectado, el de segundo grado aparece en la mirada central; y el de tercer grado se encuentra en todas las posiciones de la mirada. El nistagmo espontáneo puede observarse fácilmente: el explorador desplaza su dedo índice horizontalmente delante del paciente, que deberá seguirlo con la mirada. El nistagmo inducido se puede provocar mediante estimulación calórica (con agua o con aire a distinta temperatura que se introducen en el conducto auditivo externo); antes de la realización de esta prueba hay que asegurarse que el tímpano está íntegro.

Podemos estudiar el nistagmo con los ojos al descubierto o con las gafas de Frenzel, se trata de unas gafas con 20 dioptrias que dificultan la fijación de la mirada.

Podemos diferenciar nistagmo fisiológico de nistagmo patológico. El nistagmo fisiológico aparece en individuos sanos cuando se desvía la mirada de forma considerable. La fase rápida de la oscilación se produce en el sentido de la desviación. Los nistagmos patológicos que aparecen en clínica pueden ser espontáneos o posicional paroxísticos. El primero no está producido por una estimulación externa ni por la posición de la cabeza o de los ojos y se observa cuando se mira la cara con las gafas de Frenzel. El nistagmo posicional paroxístico se produce por el cambio de posición y habitualmente acompaña al vértigo posicional benigno. Aparece cuando se realiza la maniobra de Dix-Hallpike.

Generalmente el nistagmo periférico es unidireccional horizonto-rotatorio y aumenta con las gafas de Frenzel. Según su intensidad podemos clasificar al nistagmo en tres grados. El nistagmo de primer grado es el que sólo aparece en una posición de la mirada; el de segundo grado aparece en dos posiciones y el nistagmo de tercer grado es el que aparece en todas las posiciones de la mirada. El nistagmo central puede ser unidireccional; si es vertical es un nistagmo central y no aumenta con las gafas de Frenzel.

Electronistagmografía (ENG)

Es la prueba fundamental del sistema vestibular y consiste en el registro de los movimientos oculares y se basa en la existencia de un dipolo eléctrico entre la cornea y la retina; ante la existencia de frío o calor en el laberinto los ojos reaccionan de forma característica (respuesta oculo-vestibular o calórica). Ofrece información sobre la localización anatómica de la lesión, sin embargo una ENG negativa no excluye patología.

Además del nistagmo, existen otros movimientos oculares que aportan información importante, son los movimientos de seguimiento y las sacadas. El sistema sacádico es responsable del movimiento rápido de los ojos, para desplazarlos de un objeto a otro. Se trata de movimientos muy rápidos, que una vez iniciados no se pueden detener hasta encontrar el objeto buscado. El sistema de seguimiento es el encargado de mantener en la fóvea un objeto que se desplaza muy despacio por el campo visual.

Posturografía

Tiene el mismo fundamento que la prueba de Romberg. El equilibrio está basado en tres componentes: propiocepción, visión y laberinto. Al eliminar uno de ellos la compensación debe hacerse con los otros dos. Se emplea una plataforma que mueve al individuo hacia adelante y hacia atrás, a continuación se registra la inclinación del paciente que se ayuda con un mecanismo de sujeción para no caer. Cuando el resultado de la posturografía es anormal indica que existen alteraciones del equilibrio; pero no informa sobre su localización. Es útil para seguir la recuperación del paciente con lesión periférica aguda.

Aceleración armónica

Se coloca al paciente en una silla rotatoria y entonces comienza el giro sobre si mismo del paciente y de la silla y se eliminan los estímulos visuales. El ojo se mueve en dirección opuesta a la cabeza. En sujetos sanos, la dirección de la velocidad ocular de fase lenta es opuesta a la velocidad cefálica; sin embargo, cuando existen lesiones laberínticas o del nervio vestibular esta reacción es anormal con retraso de la fase lenta. Esta prueba de aceleración armónica complementa los resultados obtenidos mediante electronistagmografía y posturografía. Al igual que la posturografía, es de utilidad para seguir la evolución después de una alteración de la función vestibular.

Test posicionales o vestibulares

a) Test de Dix-Hallpike: es positivo cuando se produce vértigo y nistagmo al colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza colgando 30 grados y a continuación se pasa de forma brusca a la posición de sentado con la cabeza girada hacia un lado. Se mantiene al paciente con los ojos abiertos durante un minuto. Se repite la misma maniobra pero del lado contrario. En el individuo sano no ocurre nada. Esta maniobra es diagnóstica de vértigo posicional benigno.

b) Test de los índices de Bárany: el explorador tiene que colocarse delante del paciente con los brazos extendidos y los dedos índices en dirección al paciente. Este tiene que hacer coincidir sus dedos índices con los del explorador y a continuación debe cerrar los ojos. Si los índices se desvían, indica afectación laberíntica del mismo lado. El paciente debe permanecer de pie o sentado pero sin apoyo dorsal, con los ojos cerrados y los brazos e índices extendidos hacia delante. Se espera un mínimo de veinte segundos antes de considerar la prueba negativa. Sólo aparece en caso de déficit unilateral recurrente; desaparece cuando se produce compensación.

c) Reflejo vestíbulo-ocular: se la da al paciente un texto para leer, simultáneamente se le hace girar la cabeza de forma rítmica de un lado a otro. En caso de existir afectación vestibular no podrá leer (osciloscopia).

d) Prueba de Romberg: explora el equilibrio. El paciente debe permanecer en bipedestación, con los pies juntos, las manos apoyadas en los laterales de los muslos y los ojos cerrados. No se permitirá al paciente la utilización de las manos para sujetarse. Si hay afectación del sistema propioceptivo, el sujeto caerá en cuanto cierre los ojos. Si hay afectación vestibular, se producirá lateropulsión hacia el lado afectado.

e) Prueba de Unterberger: explora el equilibrio. El paciente se coloca de pie, con los ojos cerrados y se le invita a marcar el paso pero sin moverse del sitio. El explorador debe mantenerse cerca del paciente, porque algunos pueden caerse. Siempre se producirá una pequeña desviación. Cuando el paciente se adelanta más de 50 centímetros o gira más de 30 grados se considera positiva.

Estas dos pruebas: Romberg y Unterberger son sencillas y fáciles de realizar en la consulta de Atención Primaria. Aunque no nos informan sobre la localización de las lesiones.

f) Prueba de la marcha a ciegas o de Babinsky-Weill. Explora el equilibrio. Se trata de observar al paciente cuando camina de forma alternativa hacia delante y hacia atrás con los ojos cerrados. Durante la marcha hacia delante tiene lugar una desviación del cuerpo hacia el lado de la lesión y en sentido contrario durante la marcha hacia atrás. Es la llamada marcha en estrella.

g) Prueba de Barré: el paciente deberá abrir y cerrar los ojos. En el vértigo periférico, al cerrar los ojos, el individuo se desviará hacia el lado afectado, esta desviación se corrige en cuanto se abren los ojos.

Tomografía axial computarizada (TAC)

Generalmente no se realiza una tomografía axial computarizada hasta haber realizado la prueba de potenciales auditivos evocados y ser ésta sospechosa de patología retrococlear. Muy utilizada cuando se sospecha la existencia de tumores del ángulo ponto-cerebeloso o de un tumor cerebral; los más frecuentes son el neurinoma, seguido de meningiomas y de colesteatomas primitivos.

Otros exámenes

También es útil la información que se obtiene con la resonancia magnética, aunque no proporciona información sobre el hueso. Para obtener información sobre estructuras óseas es más útil el TAC. Pueden usarse el Doppler, la arteriografía o angiografía computarizada, cuando se sospecha insuficiencia vertebro-basilar. Otras pruebas que se utilizan en algunas ocasiones son el fondo de ojo, la radiografía cervical y también la prueba del glicerol que se utiliza ante la sospecha de enfermedad de Ménière. Cuando el TAC y la resonancia magnética con contraste son ambiguos se realiza cisternografía neumática. En pacientes con vértigo también se emplean estudios analíticos como son: pruebas tiroideas, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, serología de sífilis y analítica básica. Existen diferencias con respecto a la indicación de estudios analíticos, debido al aumento del coste que suponen.

En resumen, podemos diferenciar los vértigos de origen periférico de los de origen central mediante los hallazgos clínicos y las pruebas descritas anteriormente. Los vértigos de origen periférico más frecuentes son el neurinoma del acústico y otros tumores, seguidos por otros como la insuficiencia vertebro-basilar y la esclerosis múltiple.

 

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