Enfermedad cerebrovascular en Atención Primaria

Prevención ecv

La prevención de la ECV debe implicar a todos los profesionales de la Sanidad y es una labor fundamental en la práctica diaria de los profesionales de Atención Primaria; constituye una de las principales actividades en la práctica de todo el equipo de atención primaria. La prevención es la estrategia óptima para reducir el impacto socioeconómico y personal de la ECV.

Hablaremos de prevención primaria (prevención de la ECV en sujetos que nunca han tenido síntomas previos de ECV) y prevención secundaria (la realizada en aquéllos que ya han padecido un ECV).

PREVENCIÓN ECV

Es la actuación sobre los distintos factores de riesgo de la ECV en un intento de disminuir la incidencia de la misma. La NSA (National Stroke Association) identifica seis factores de riesgo para ECV (HTA, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y estenosis carotidea) junto con otros cuatro factores de riesgo relacionados con el estilo de vida (sedentarismo, dieta, tabaco y alcohol). Sobre todos ellos actuaremos en la prevención primaria (Tabla IX).

Hipertensión arterial

Es el factor de riesgo más importante para ECV, tanto isquémica como hemorrágica. Tanto la presión sistólica (PAS) como diastólica (PAD) elevadas son factores de riesgo independientes para ECV. Se ha demostrado una reducción del 42 por ciento del riesgo de ECV con una disminución de 6 mmHg de la presión diastólica elevada y también se ha demostrado una reducción del riesgo de ECV con el tratamiento y disminución de la presión arterial sistólica elevada en los ancianos (demostrado en ensayos clínicos randomizados tanto para los bloqueantes de los canales del calcio como para los IECA). Esta reducción del riesgo de ECV parece deberse a la disminución de las cifras elevadas de presión arterial, independientemente del fármaco utilizado. El NNT (número de individuos necesario a tratar para prevenir un evento cerebrovascular) en individuos con PAS mayor o igual a 160 fue de 120.

Se desconoce hasta que niveles debe bajarse la presión arterial para disminuir al máximo el riesgo de ECV. Según recomendación del Joint National Committee (JNC) se debe disminuir la presión arterial a cifras inferiores a 140/90 mmHg sin que se haya determinado bien cuál es el grado óptimo de reducción. Según estudios recientes (HOT) parece existir disminución del riesgo de ECV con descensos de presión arterial a niveles inferiores a los recomendados por el JNC en individuos hipertensos, habiéndose demostrado una disminución aun mayor del riesgo en pacientes diabéticos que mantengan cifras de PAS/PAD inferiores a 130/80 (las cifras recomendadas por el JNC para estos pacientes son de PAS/PAD menor de 130/85); según este estudio no parece sustentarse la curva en J (indica ésta que ante determinados niveles de reducción de la presión arterial aumentaría el riesgo de ECV), pareciendo más importante para el riesgo de ECV una excesiva velocidad de descenso de la presión arterial que el nivel alcanzado del mismo.

Cardiopatía isquémica

En el primer año tras sufrir un infarto agudo de miocardio existe un riesgo de padecer una ECV del 1-2 por ciento, que llega a ser del 30 por ciento en el primer mes tras el episodio isquémico. Se recomienda anticoagulación oral para la prevención de ECV, manteniendo un INR entre 2 y 3, siendo el INR óptimo de 2,5; la anticoagulación oral está indicada en los casos de episodio isquémico con posterior trombo en ventrículo izquierdo, disfunción ventricular o fibrilación auricular. En el resto de los casos puede ser suficiente la administración de antiagregantes plaquetarios, siendo de primera elección el ácido acetil salicilico (AAS) si bien existen estudios que indican una baja prevención del riesgo de ECV con este tipo de tratamiento.

Fibrilación auricular no valvular

Parece clara la necesidad de utilizar los anticoagulantes orales para prevención de ECV embólica en cualquier edad cuando existen además otros factores de riesgo para ECV. Esta prevención es discutida por algunos autores ante el aumento del riesgo de hemorragia en el grupo de mayores de 75 años, por lo que recomiendan individualizar dicha prevención.

Diabetes mellitus

El papel de la diabetes como factor de riesgo para la ECV isquémica está claramente demostrado (riesgo relativo del doble para diabéticos que para no diabéticos), pero no así para la hemorrágica. Se recomienda control estricto de los niveles de glucemia aun cuando no se ha demostrado una disminución de la incidencia de complicaciones macrovasculares.

Hipercolesterolemia

Hay evidencias que apoyan un incremento del riesgo de ECV en individuos con niveles altos de colesterol total o de LDL, o bajos de HDL. En algunos estudios se demuestra una disminución del 30 por ciento de ictus en pacientes tratados con hipolipemiantes. Varios ensayos clínicos y un reciente meta-análisis han demostrado disminución de los ECV tanto fatal como no fatal de un 23 por ciento en individuos con hipercolesterolemia tratados con estatinas; aún no se conoce a qué niveles se deben reducir las cifras de colesterol para conseguir una mayor prevención de la ECV.

Estenosis carotídea asintomática

El grado de estenosis puede ser el dato clave para decidir si se realiza prevención primaria con cirugía (endarterectomía) en individuos con estenosis carotídea asintomática aunque distintos estudios aconsejan tratamiento médico conservador en dicha prevención primaria.

Modificación del estilo
de vida

Abandono del tabaco (el riesgo de ECV disminuye de forma rápida en los que abandonan el hábito, sobre todo en los jóvenes), abandono del alcohol, realizar ejercicio y modificar los malos hábitos dietéticos.

Hiperhomocisteinemia

Parece existir relación entre los niveles altos y riesgo de ECV en edades medias según apuntan los distintos estudios, riesgo que se disminuiría con el uso de folatos a bajas dosis. Como aún no está clara dicha relación, la deteminación de homocisteína en sangre se reserva para aquellos casos con evidencia de ateroesclerosis prematura y ausencia de otros factores de riesgo.

La utilización de anticoagulantes orales

Estará indicada además en aquellos casos de alteración valvular cardíaca (más frecuente mitral) y en los pacientes portadores de válvulas protésicas; en este último caso debe mantenerse un INR algo mayor que en el resto de las indicaciones (3,5). En la Tabla X se resumen los últimos avances en prevención primaria de la ECV y en la Tabla XI las indicaciones de los anticoagulantes orales.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Indicada en todos los pacientes que han sufrido un ECV. Además de la actuación sobre los distintos factores de riesgo, los fármacos utilizados para dicha prevención secundaria son los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes, quedanto el tratamiento quirúrgico limitado a la endarterectomía corotídea.

Antiagregantes plaquetarios

Actúan inhibiendo la formación de agregados plaquetarios intraarteriales, agregados que se pueden formar en arterias enfermas, induciendo la formación de trombos con estenosis de la luz o la migración de émbolos a la circulación distal; son de primera elección en enfermos que han sufrido un AIT o un infarto aterotrombótico; reducen un 23 por ciento el riesgo de presentar un nuevo episodio de ECV isquémico no fatal.

- El AAS es de primera elección, ya que se ha probado su eficacia en múltiples estudios; es el antiagregante más extensamente estudiado; actúa acetilando la ciclooxigenasa plaquetaria, por lo que inhibe la formación de tromboxano A2, (con acción agregante y vasoconstrictora); este efecto es permanente e irreversible y dura los 8 días de vida media de la plaqueta; paradójicamente también inhibe la formación de prostaciclina (antiagregante y vasodilatador) por las células del endotelio vascular, pero este efecto no aparece a dosis bajas de AAS, como son las utilizadas para la prevención del ictus isquémico; la dosis adecuada aún se discute y parece encontrarse entre los 300 mg/día (por debajo de esta dosis no parece disminuir el riesgo de ECV) y los 1000 mg/día (por encima de esta dosis se incrementan los efectos secundarios sin aumento de los beneficios). La mayoría de los autores admiten como adecuadas, dosis entre 300-325 mg/día. El NNT a tratar con AAS durante un año para prevenir un ECV en estos pacientes sería de 50, siendo el gasto aproximado mensual de 1e según datos de 1999 (Tabla XII). Los principales efectos secundarios del AAS son: malestar epigástrico, ulcus gástrico y hemorragia gástrica, que puede ser asintomática y detectarse en analíticas de control.

- La ticlopidina actúa bloqueando el receptor del ADP en la plaqueta, inhibiendo la cascada que provoca la unión del fibrinógeno a la misma y su agregación; ha demostrado ser más eficaz que el AAS para la prevención secundaria (disminuye el riesgo de ictus en el 25-40 por ciento) pero presenta un NNT versus AAS de 80 y, además, es preciso realizar controles analíticos quincenales durante los tres primeros meses al presentar un 1-2 por ciento de los tratados, neutropenia grave; otros efectos secundarios serían aparición de rush (15 por ciento) y diarrea con el uso continuado; el coste mensual a la dosis eficaz (250mg/12h) es de 115 e. Se indicará de segunda elección en caso de intolerancia al AAS o de aparecer síntomas a pesar del consumo de dosis eficaces de AAS.

- El clopidogrel ha demostrado ser eficaz a dosis de 75mg/día, con disminución del 30 por ciento del riesgo de ECV y NNT de 250 (siempre comparando con AAS). Sus ventajas son que siendo de la familia de la ticlopidina no presenta sus efectos secundarios. El coste mensual del tratamiento sería de 87 dolares.

- La combinación de AAS a dosis de 25 mg/12 horas con dipiridamol (a dosis máximas de 200 mg/12 horas) ha demostrado ser eficaz, pero presenta un porcentaje elevado de efectos secundarios, siendo actualmente su uso controvertido.

Se recomendará de primera elección el AAS para la prevención, indicándose la ticlopidina o el clopidogrel en casos de imposibilidad de administrar el AAS (Figura 1).

 

Anticoagulantes

Ensayos clínicos han demostrado que se benefician del uso de anticoagulantes orales aquellos pacientes con fibrilación auricular y AIT o ECV previa, incluso si estos episodios sucedieron hace años (en estos casos el riesgo de sufrir ECV recidivante es del 12 por ciento anual). El NNT en caso de alto riesgo es de 25. No parece existir beneficio en aquellos casos de AIT o ECV por enfermedad aterotrombótica sin otras alteraciones, si bien en los últimos años se ha extendido el uso de heparina iv en los AIT inestables (que progresan o que son de comienzo reciente) y en el ictus en evolución durante la fase aguda para evitar la progresión del mismo (que aparece en un 20 por ciento de los ictus del territorio carotídeo y en porcentaje más alto en ictus vertebrobasilares); también se utilizan heparinas de bajo peso molecular para estos tratamientos; aunque actualmente existen ensayos clínicos que estudian la eficacia de la heparina, no disponemos aún de datos para poder recomendarla, ya que su eficacia no está demostrada. Tampoco se ha demostrado la eficacia del uso de los anticoagulantes orales para la prevención del ictus isquémico, ni en su fase aguda ni en prevención secundaria. Existe un grupo de pacientes con riesgo moderado (mayores de 65 años con fibrilación auricular que tienen riesgo de ECV del 2 por ciento anual y pacientes con fibrilación auricular y HTA, cuyo riesgo es del 3 por ciento anual) en los que se debe individualizar para determinar tratamiento antiagregante o anticoagulante oral (Figura 2).

Endarterectomía carotídea

La cirugía de la enfermedad arteriosclerótica queda limitada a la endarterectomía de las placas localizadas en el origen de la carótida interna cervical; es menos frecuente realizarla a nivel de la subclavia, carótida común o en la circulación cerebral posterior; los beneficios varían mucho dependiendo del perfil clínico del paciente y de la tasa de complicaciones del equipo quirúrgico, no estando indicada esta intervención en hospitales donde las tasas de complicaciones perioperatorias (ictus perioperatorio o muerte) sean mayores del 3 por ciento. En la estenosis carotídea sintomática, dos ensayos clínicos, el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y el European Carotid Surgery Trial (ECST) han demostrado importantes beneficios en estenosis sintomáticas carotídeas mayores del 70 por ciento, con NNT de 8 por lo que se recomienda en todos los casos (en estos casos uno de cada cuatro pacientes sufrirán un ictus ipsilateral en los dos años siguientes al primer episodio). Los beneficios en estenosis sintomáticas del 50-69 por ciento son moderados, con NNT de 20, por lo que se recomienda individualizar, sobre todo en la mujer, en la que a igual grado de estenosis el riesgo de ECV es menor que en el varón y la posibilidad de complicación quirúrgica es mayor. El ECST ha demostrado que para estenosis del 0-29 por ciento sintomáticas, el riesgo de sufrir un ictus ipsilateral es bajo y no está indicado ningún procedimiento quirúrgico. El ACAS (Asymptomatic Carotid Atheroesclerosis Study) demostró que los pacientes asintomáticos con estenosis carotídea mayor del 60 por ciento tenían riesgo bajo de sufrir ictus, por lo que en estos pacientes se recomienda tratamiento médico.

EL MANEJO DE
ANTICOAGULANTES ORALES EN
ATENCIÓN PRIMARIA

El tratamiento con anticoagulantes orales presenta una serie de características entre las que destacan:

- Gran variabilidad en la dosis a dar dentro de cada paciente y del mismo paciente, sin que sepamos a priori cual va a ser la dosis precisa para un buen control, precisando por ello controles muy frecuentes del nivel de anticoagulación mediante el INR (razón internacional normalizada).

- Múltiples interacciones medicamentosas de los anticoagulantes e influencia de otros factores variados en su control tales como dieta más o menos rica en vitamina K, consumo excesivo de alcohol, fiebre, etc.

- Margen terapéutico escaso.

- Complicaciones potencialmente graves (la más importante la hemorragia que se produce por sobredosificación, apareciendo en un 5 al 30 por ciento de los tratados).

Probablemente, estos factores han hecho que durante años (el tratamiento con anticoagulantes orales se realiza desde hace 50 años) el control de dicha terapéutica se haya realizado por unidades de hematología, bien a nivel hospitalario, bien situadas en los centros de especialidades de las áreas de salud. Ésto provoca incremento del gasto, masificación de los servicios y una menor satisfacción por parte del paciente, que debe desplazarse para realizar dichos controles, con lo que ésto supone en gasto de dinero y tiempo. Por esto en los últimos años la tendencia es a que dicho tratamiento sea controlado en los centros de Atención Primaria por el médico habitual del paciente y se ha comprobado que la mayoría de los pacientes prefieren que el control sea realizado por su médico de familia. En algunos países europeos son los mismos pacientes quienes ya han comenzado a realizar un autocontrol de su nivel de anticoagulación mediante el uso de tiras reactivas, tras recibir la adecuada educación sanitaria por parte de sus profesionales de Atención Primaria.

En general, en este nivel asistencial se podrán controlar aquellos pacientes que continuaban acudiendo a las unidades de hematología y presentaban niveles estables de control y aquéllos que acaban de iniciar su tratamiento anticoagulante y mantienen unos niveles de INR estables previo paso por las unidades de hematología.

Ventajas del seguimiento
en Atención Primaria

- Accesibilidad mayor (mayor proximidad y posibilidad de extracciones en el mismo centro de salud o en el domicilio).
- Atención integral del paciente (es una atención global, conociendo sus enfermedades, tratamientos, hábitos de vida, condiciones sociales, etc.).
- Posibilidad de mejor educación sanitaria, con mayor facilidad para influir en la autoresponsabilización y educación del paciente.

Limitaciones al seguimiento
en Atención Primaria

- Falta de experiencia por parte del médico de familia.
- Falta de formación específica.
- En general se tienen pocos pacientes con dicho tratamiento (se estima que para una población de 2.000 usuarios asignados, sólo entre 5 y 15 seguirán tratamiento con anticoagulantes) lo que puede influir en la percepción de un esfuerzo formativo excesivo para un porcentaje bajo de la población.
- Necesidad de actualizar conocimientos.
- Problemas de infraestructura para extracción, manejo, transporte de muestras y recepción de resultados.
Estas limitaciones se solucionan fomentando la formación adecuada en los médicos y facilitando el establecimiento de circuitos para la obtención de resultados en las horas posteriores a la extracción.

¿Cómo determinar el INR?

- En sangre venosa: lo que precisa una adecuada estructura tanto para el envío como para la recepción de resultados en el plazo de unas horas.
- En sangre capilar: se precisa de coagulómetro (en número variable dependiendo de las necesidades y posibilidades) y tiras reactivas. Parece presentar ventajas sobre el método anterior (mayor satisfacción del paciente, punción menos traumática, simplificación en la obtención de resultados, mayor comodidad si la extracción es a domicilio) y desventajas aparentes (mayor coste) si bien a largo plazo parece ser que el coste se abarataría de modo considerable. En diversos países el control se realiza por el mismo paciente, quien consulta a su médico en caso de duda, mediante tiras reactivas y coagulometro.

Pautas de manejo

Al inicio del tratamiento hay que considerar:

- El acenocumarol (Simtrom®) empieza a ser eficaz a las 48-72 horas de la primera toma. Tras la supresión, su efecto tarda 24-48 horas en desaparecer.
- Estado nutricional del paciente (menor dosis en desnutridos).
- Sexo (en mujeres suele ser necesaria menor dosis).
- Posibles interacciones con otros medicamentos (Tabla XIII); si se prevee añadir al tratamiento del paciente un fármaco nuevo, intentar hacer que coincida con un control de anticoagulación.

La dosis inicial suele ser de 2 a 4 mg al día, sobre todo en aquellos pacientes con especial riesgo de sangrado; dependiendo de la rapidez requerida para conseguir un nivel adecuado de anticoagulación, se puede combinar en la fase inicial con heparina iv o heparina de bajo peso molecular hasta conseguir los niveles adecuados; en el caso de que se decida el tratamiento anticoagulante por una patología crónica (fibrilación auricular crónica, por ejemplo) se puede iniciar el tratamiento en Atención Primaria con anticoagulante oral solo, según la pauta siguiente:

- Primer día: 4 mg (un comprimido de simtrom®).
- Segundo día: 4 mg
- Tercer día: 2 mg (medio comprimido de simtrom®).
- Cuarto día: determinar INR y ajustar dosis.
Hay comprimidos de Simtrom® de 4 mg y 1 mg. Se aconseja utilizar siempre comprimidos de la misma dosificación, fraccionando estos si es preciso, pero sin mezclar comprimidos de diferente dosis para evitar equívocos. En la Tabla XI se indican los valores de anticoagulación ideales según la indicación.

Una vez iniciado el tratamiento, la pauta de manejo se va a basar en los valores del INR:

- Para mantener el INR entre 2 y 3:

- INR menor de 2: dar una dosis adicional e incrementar la dosis semanal en un 5-20 por ciento.
- INR entre 3-3,5: disminuir la dosis semanal en 5-15 por ciento.
- INR entre 3,6-4: no dar la dosis de ese día y bajar dosis semanal en un 10-15 por ciento.
- INR mayor 4: no dar la dosis de ese día y disminuir dosis semanal en 10-20 por ciento.

- Para mantener el INR entre 2,5-3,5:

- INR menor de 2: dar dosis adicional e incrementar dosis semanal en un 10-20 por ciento.
- INR entre 2-2,4: incrementar dosis semanal en un 5-15 por ciento.
- INR entre 3,6-4,6: reducir dosis semanal en un 5-15 por ciento.
- INR entre 4,7-5,2: reducir dosis semanal en un 10-20 por ciento.
- INR mayor de 5: quitar la dosis de ese día y reducir la dosis semanal en 10-20 por ciento.

Ante un nivel de anticoagulación no deseado siempre miraremos primero si hay o no clínica (hemorragias sobre todo) y buscaremos alguna causa que pueda explicar este mal control (las principales causas de mal control son el olvido o duplicación de la dosis por el paciente, presencia de procesos intercurrentes como fiebre, diarrea, vómitos, ingesta de fármacos nuevos, cambios en la dieta e ingesta de alcohol). Al modificar la dosis siempre debemos realizar un control del INR en los 15 días siguientes (en pacientes ya controlados y estables se suele realizar cada 30 días).

En determinadas ocasiones, por ejemplo, ante una extracción dental, se debe retirar el tratamiento anticoagulante según la pauta siguiente:

- Quitar el simtrom® 48 horas antes de la intervención.
- El día de la intervención dar heparina de bajo peso molecular por la mañana; por la tarde dar la dosis habitual de simtrom® del paciente; lo mismo el día posterior a la intervención.
- 48 horas después de la intervención retirar la heparina de bajo peso y dar la dosis habitual de simtrom®.

Efectos secundarios
y complicaciones del tratamiento con anticoagulantes orales.

- Hemorragia: es la complicación más frecuente (aparece entre el 6 y el 39 por ciento de los casos, con una mortalidad del 68 por ciento). Existen factores de riesgo que incrementan la posibilidad de esta complicación y que debemos tener en cuenta a la hora de instaurar un tratamiento con anticoagulantes (mayores de 65 años, mayores de 75 años con fibrilación auricular no valvular, historia de sangrado gastrointestinal e insuficiencia renal, alteración cardiaca seria). En el caso de presentarse una hemorragia, siempre debemos determinar si existe o no compromiso vital, para derivar a urgencias hospitalarias; se puede administrar dosis de 10 mg de vitamina K.

- Hipersensibilidad.
- Intolerancia gastrointestinal.
- Osteoporosis.
- Alopecia.
- Prurito, urticaria.
- Uricosuria.
- Síndrome del dedo púrpura.
- Necrosis hemorrágica de la piel.
- Teratogenia, hemorragias fetales y placentarias.

Educación sanitaria en el paciente en tratamiento con anticoagulantes orales

Dos de los errores más frecuentes en la toma adecuada del tratamiento anticoagulante por parte del paciente son la falta de comprensión de la pauta de tratamiento y la toma de fármacos nuevos sin consultar con su medico. Para evitar ésto y optimizar el control de un nivel adecuado de anticoagulacion, es necesario facilitar al paciente una clara información previa al inicio del tratamiento y mantener una adecuada accesibilidad para que pueda consultar las dudas acerca de su tratamiento o de determinadas conductas a seguir (toma de nuevos fármacos, intervenciones quirúrgicas menores, etc). Ha demostrado su utilidad el refuerzo de la información facilitando al paciente una hoja dónde constaran por escrito datos como la posología diaria, fecha del próximo control y determinados aspectos generales (no tome aspirina® ni fármacos que la contengan, no olvide tomar su dosis, informe a su medico de cualquier medicamento nuevo que tenga que tomar, consulte en caso de diarrea, vómitos, palidez, cansancio, etc); también es importante insistir en que el paciente debe llevar siempre algún documento que facilite su identificación como consumidor de anticoagulantes por parte de otras personas. Con una adecuada educación sanitaria aseguraremos un mejor control de las posibles complicaciones de este tratamiento así como una mejora en la calidad de vida del paciente.

 

 

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