Enfermedad cerebrovascular en Atención Primaria

Métodos diagnósticos en la ecv

Ante un paciente en el que se sospecha una ECV aguda, bien isquémica o hemorrágica, se debe realizar estudio y tratamiento precoz. En aquellos casos de AIT o DNIR, existe consenso con los neurólogos sobre la necesidad de un estudio urgente para realizar un diagnóstico precoz e instaurar lo antes posible un tratamiento preventivo adecuado de nuevos eventos.

HISTORIA CLÍNICA

El diagnóstico preciso depende, en gran medida, de una adecuada historia clínica, con particular interés en la detección de factores de riesgo como hipertensión, diabetes mellitus y arteriosclerosis.

EXPLORACIÓN

En la exploración se debe prestar especial atención a la existencia de soplos, que debemos buscar en las carótidas, ojos y calota craneal así como a la auscultación cardiaca para descartar posibles arritmias o cardiopatías subsidiarias de provocar ECV.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se realizará una analítica con hemograma, bioquímica y determinación del perfil lipídico y ácido úrico si fuera desconocido. También se deben realizar pruebas de función tiroidea (TSH), y serología para sífilis y determinación de tiempos de coagulación, en busca de factores que expliquen posibles causas de trombosis o hemorragias.

Otras técnicas diagnósticas accesibles en Atención Primaria son: la radiografía de torax (para descartar posibles alteraciones cardiopulmonares causantes de ECV) y el ECG, que nos permite determinar la existencia de arritmias, cardiopatía isquémica, etc.

TÉCNICAS DE IMAGEN

Las técnicas de imagen (TAC cerebral, RMN cerebral) y el Eco- Doppler arterial y angiografía cerebral, nos ayudarán a llegar a un diagnóstico definitivo.
En el caso concreto de los pacientes que han sufrido un AIT, se recomiendan distintas pruebas, encaminadas a buscar causas del AIT y la asociación con otros factores de riesgo modificables, y a determinar el pronóstico (Tabla VIII).

Enfermedad aterotrombótica de la arteria carótida interna y de sus ramas

- TAC: identifica o excluye una hemorragia como causa del ECV; también identifica tumores, abscesos y otras alteraciones que pueden simular una ECV. Mediante esta técnica se puede tardar en ver un infarto cerebral entre 24-48 horas tras su inicio y en caso de infartos corticales pequeños o en aquellos localizados en fosa posterior puede dar falsos negativos, por lo que en ocasiones se realiza TAC con contraste, más específica y sensible.

- RMN: informa de la extensión y localización del infarto, de modo fiable, a la hora de haberse iniciado. También identifica hemorragias intracerebrales, tumores, etc.

- Eco-Doppler: indicado en el estudio de posibles estenosis de la arteria carótida y sus ramas. Es un procedimiento no invasivo, cada día más utilizado en el estudio de pacientes asintomáticos con soplos carotídeos detectados en una exploración rutinaria. Puede llegar a no detectar alteraciones en un 30 por ciento de los casos (falsos negativos) y además no diferencia entre una estenosis completa e incompleta, lo que es muy importante en determinadas situaciones clínicas, pero es capaz de detectar estenosis en el origen de la arteria carótida interna y permite estudiar el flujo sanguíneo de las arterias cerebrales media, anterior y posterior. Mediante la determinación de este flujo puede detectar estenosis en estas arterias y, de manera indirecta, sospechar estenosis en la arteria vertebral o basilar, al observar un incremento del flujo sistólico.

- Angiografía por RMN: técnica no invasiva que permite obtener imágenes del flujo arterial; es especialmente útil para identificar lesiones de la región carotídea extracraneal, aunque tiende a sobrevalorar el grado de estenosis y tampoco es capaz de diferenciar entre estenosis completas o incompletas. Por datos indirectos también puede valorar el flujo intracraneal y, en combinación con otras técnicas como la ecografía transcraneal, puede, en determinados casos, evitar la realización de una angiografía.

- Angiografía con contraste: continúa siendo el método más preciso y fiable en el estudio vascular cerebral y puede detectar prácticamente cualquier alteración arterial. Entre el 0,5 por ciento al 3 por ciento de los casos aparecen complicaciones, siendo las principales el ictus, la alergia al contraste y la insuficiencia renal, por lo que la realización de esta prueba debe individualizarse, valorando el riesgo-beneficio. Debido a los riesgos que presenta, en muchos casos está siendo sustituida por otras técnicas no invasivas.

Enfermedad aterotrombótica del sistema vertebrobasilar

- RMN: es más sensible que la TAC para el diagnóstico de infartos cerebelosos e incluso de infartos bulbares laterales, permitiendo el diagnóstico también en fases más precoces.

- Angiografía por RMN: muy útil en el estudio de los infartos en el territorio de la arteria vertebral y cerebelosa posteroinferior, habiendo sustituido a la angiografía con contraste en muchos casos.

- Doppler transcraneal: permite conocer la intensidad del flujo de la arteria vertebral, pero es poco útil para detectar lesiones estenóticas.
La arteria cerebral posterior puede estudiarse con TAC, RMN o RMN combinada con Doppler transcraneal, con buenos resultados.

- Angiografía con contraste: sigue siendo el método más sensible y específico para el estudio de infartos en el territorio de la arteria basilar, pero sólo se recomienda su realización si la RMN es incapaz de detectar la lesión sospechada en la arteria basilar, ya que puede provocar un ictus e incluso la muerte.

Enfermedad lacunar

- TAC: detecta la mayoría de los infartos lacunares supratentoriales.

- RMN: detecta infartos lacunares tanto supra como infratentoriales siempre que estas lagunas midan 5 mm o más.

ECV por émbolos cardiogénicos

- TAC: cuando se realiza precozmente puede ser negativa, pero ayuda a descartar, en las primeras horas tras el ictus, la existencia de una hemorragia cerebral y, posteriormente, nos permite ver la extensión y localización del infarto.

- RMN: es la técnica más sensible para el diagnóstico de infartos de origen embólico.

En los casos en que se sospecha como etiología del ictus un émbolo cardíaco (pacientes jóvenes, antecedentes previos de cardiopatía, crisis epiléptica al inicio del ictus, infartos multifocales o hemorrágicos) realizaremos para confirmar o descartar esta posibilidad:

- Holter ECG: puede demostrar la existencia de una arritmia intermitente antes no detectada.
- Ecocardiograma: descarta valvulopatía mitral, trombos o tumores intracardíacos, existencia de miocardio acinético, etc; se discute si es necesario realizar ecocardiografía de rutina ante cualquier episodio de AIT, infarto cerebral o sólo ante la sospecha de ECV de origen embolígeno, existiendo estudios y análisis coste-efectividad con resultados dispares al respecto; la mayoría de los autores recomiendan no realizar dicha prueba de rutina; existe también controversia respecto a la realización de ecocardiografía transtorácica o transesofágica. Según algunos autores debería realizarse, de entrada, ecocardiografía transesofágica, ante los resultados no siempre satisfactorios de la transtorácica. Otros opinan que se realizará primero la transtorácica, reservando la ecocardiografía transesofágica para aquellos casos de sospecha de cardiopatía embolígena con ecocardiografía transtorácica negativa.

Hemorragia intracraneal

- TAC: detecta de forma fiable todas las hemorragias focales de 1 cm o más de diámetro.

- RMN: no suele ser necesaria, salvo en el estudio de hemorragias de fosa posterior, donde el TAC puede ser negativo al superponerse distintas estructuras.

- Angiografía: está indicada si la causa de la hemorragia no es claramente hipertensiva o bien no tiene la localización típica de las hemorragias hipertensivas.

- Punción lumbar: debe evitarse ante el riesgo de provocar una herniación cerebral.

Hemorragia subaracnoidea

La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma sacular. La rotura de una malformación arterio-venosa (MAV) o la extensión al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracerebral son causas menos frecuentes. Para el diagnóstico realizaremos:

- TAC: el dato clave es la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo, que en el 80 por ciento de los casos aparece en cantidades suficientes para poder ser detectada mediante ésta técnica.

- Punción lumbar: sólo indicada previa a un TAC si no disponemos de otros medios para descartar una hemorragia subaracnoidea. En el caso contrario, se realizará primero la TAC y si ésta es negativa y la sospecha de hemorragia subaracnoidea es clara, realizaremos punción lumbar.

- Angiografía: indicada para el estudio de la causa de la hemorragia una vez diagnósticada ésta.

 

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