Enfermedad cerebrovascular en Atención Primaria

Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular

Se calcula que el 50 por ciento de las ECV acontecen en un 10 por ciento de la población, que debería beneficiarse de un tratamiento adecuado de sus factores de riesgo. La identificación y control de estos factores de riesgo es fundamental para la prevención de ECV y en los últimos años, gracias a este control, se observa una disminución en la morbi-mortalidad de la ECV.

HIPERTESIÓN ARTERIAL

Es el principal factor de riesgo, tanto para la ECV isquémica como para la hemorrágica. Se ha demostrado en estudios epidemiológicos que tanto la HTA leve, moderada como severa, se correlacionan con una incidencia aumentada de ECV. Un aumento brusco y severo de la presión arterial da lugar a la encefalopatía hipertensiva. Una presión arterial elevada, moderada o leve, pero mantenida da lugar a procesos isquémicos o hemorrágicos de pequeño o gran vaso.

La HTA es el principal factor de riesgo cardiovascular. Si no se trata, el 50 por ciento de los hipertensos fallecerá de enfermedad coronaria, un 30 por ciento de ECV y un 15 por ciento de nefropatía. Según datos del estudio Framinghan:

- En pacientes con HTA definida (PA >160/95) el riesgo relativo de ECV frente al de los normotensos es de 3,1 en varones y 2,9 en mujeres.
- En pacientes con tensión arterial entre 160/95 y 140/90 el riesgo relativo de ECV frente al de los normotensos es de 1,5.
- El riesgo de ECV se correlaciona con el grado de presión arterial para todo el rango de presiones, sin cifras críticas por debajo de las cuales desaparezca este riesgo.
- Un 56.4 por ciento de ECV en varones y un 66.1 por ciento de ECV en mujeres podrían evitarse con un control adecuado de la HTA.
Diferentes estudios epidemiológicos han demostrado que los niveles de presión arterial diastólica (PAD) y sistólica (PAS) se correlacionan fuerte e independientemente con la incidencia de infartos cerebrales aterotrombóticos.

El estudio SHEP demuestra que hay una disminución del 1 por ciento de incidencia de ECV por cada disminución de 1mmHg de la PAS y que el nivel de reducción de esta PAS elevada es un factor más importante en la reducción de incidencia de ECV que el tipo de tratamiento realizado para conseguirlo.

DISPLEMIA

Según demuestran Hachinski y col. (1996) niveles elevados de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de los triglicéridos en sangre, son factores de riesgo independientes para ECV aterotrombótica. Otras alteraciones lipídicas que aumentan el riesgo de ECV isquémica son las tasas elevadas de lipoproteína a (Lpa), disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y alteraciones en las lipoproteínas de densidad intermedia.

CARDIOPATÍAS

La fibrilación auricular (FA) asociada a valvulopatía reumática, aumenta el riesgo de ECV 17 veces; la FA no reumática (ACxFA) 7 veces y la cardiopatía isquémica o cardiopatía hipertensiva 5 veces.

La ACxFA es la causa más frecuente de embolia cerebral, con un riesgo medio anual de que estos pacientes sufran una ECV embólica del 5 por ciento. Este riesgo medio puede reducirse al 0,5 por ciento anual para aquellos pacientes de menos de 60 años y sin otro factor de riesgo para ECV salvo la ACxFA y llegar a ser del 15 por ciento anual para pacientes con ACxFA mayores de 75 años u otros factores de riesgo asociados (HTA, insuficiencia cardíaca congestiva o ECV previa). Se calcula un riesgo de sufrir un ECV embólico en el primer año tras el incio de la ACxFA del 8 por ciento, que disminuye al 4 por ciento anual en los años siguientes; en estos pacientes la tasa de mortalidad por ECV es mayor que en otros.

El estudio Franminghan fue el primero que dio datos sobre la relación entre FA y ECV; la prevalencia de ECV en enfermos con FA en el estudio era del 15 por ciento, y aumentaba con la edad, llegando al 30 por ciento en mayores de 80 años, de tal modo que se podrían evitar un 25 por ciento de las ECV en esta edad controlando la aparición de FA.

Otras cardiopatías que constituyen factores de riesgo para ECV (sobre todo embólica) son: el prolapso de la válvula mitral (factor de riesgo sobre todo en menores de 45 años, siendo la causa del 40 por ciento de las ECV en estas edades), hipertrofia ventricular izquierda, infarto agudo de miocardio reciente (sobre todo transmural y si afecta a la pared ventricular anteroapical), prótesis valvulares, endocarditis bacteriana, mixoma auricular, etc.

DIABETES MELLITUS

Aumenta en 1,5 a 3 veces la posibilidad de ECV, sobre todo aterotrombótica; también incrementa la gravedad y posibilidad de recidiva de los ictus.

ALCOHOLISMO

Tanto el consumo de alcohol crónico cómo la intoxicación aguda, aumentan el riesgo de ECV (isquémica o embólica), con incremento, además, de su mortalidad.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

Existen varias alteraciones como la policitemia, déficit de antitrombina III, proteína C o proteína S, trombocitémia esencial, etc, que incrementan el riesgo de ECV, sobre todo, isquémica.

TABAQUISMO

El consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente para ECV con aumento de riesgo entre 2 y 4 veces de los fumadores respecto a los no fumadores y con efecto altamente potenciador con otros factores de riesgo cardiovascular, como la HTA (un hipertenso fumador tiene 20 veces más probabilidades de sufrir una ECV que un normotenso no fumador). Al dejar de fumar disminuye la frecuencia de ECV en dos años y se iguala a la de los no fumadores en cinco años.

EDAD

Todos los tipos de ECV aumentan con la edad, que es en realidad el marcador de riesgo más importante.

SEXO

Parece existir un ligero aumento del riesgo de ECV en varones, con una relación varón/mujer de 1,3/1.

HIPERHOMOCISTEINEMIA

La concentración elevada de homocisteína en sangre es un factor de riesgo para ECV isquémico y para estenosis carotídea. Varios estudios epidemiológicos han demostrado que el nivel elevado de homocisteína en sangre constituye un factor de riesgo independiente para ECV y para otras enfermedades cardiovasculares, si bien la correlación de riesgo más alta es para la ECV. No está claro el mecanismo por el que este nivel elevado provoca arteriosclerosis y trombos, pero parece deberse a su acción sobre determinados factores de la coagulación. Además, se comporta de modo sinérgico con otras coagulopatías.

HIPERURICEMIA

La concentración elevada de ácido úrico en sangre aumenta la probabilidad de ECV de cualquier tipo.

OTROS FACTORES

La cocaína, anfetaminas y anticoagulantes orales aumentan el riesgo de ECV hemorrágica.

Los estrógenos en varones aumentan el riesgo de ECV isquémica así como los anticonceptivos orales en mujeres. Existe controversia sobre el aumento de riesgo de ECV en mujeres que consumen anticonceptivos orales de baja dosis; parece existir un incremento del riesgo para aquellos con norgestrel o levonogestrel.

Otros factores como la raza, el estatus social, la obesidad, pueden contribuir también a un incremento del riesgo de ECV, si bien se precisan estudios más concretos.

 

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