Cefaleas en Atención Primaria

Cefalea por abuso de analgésicos

Se trata de un grupo de cefaleas crónicas diarias en las que la ingesta excesiva de sustancias analgésicas tiene un papel etiológico importante, siendo imprescindible para su diagnóstico que ésta desaparezca al suspender las sustancias supuestamente implicadas.

No se conocen datos exactos de prevalencia, pero se estima que entre el 40 y el 80 por ciento de los pacientes con CCD presentan abuso de analgésicos; en la población general la prevalencia se sitúa en torno a 1-2 por ciento y puede alcanzar hasta el 30 por ciento de los pacientes que se atienden en una consulta de neurología.

Es más frecuente en mujeres, y parece ser más frecuente la migraña transformada que la cefalea de tensión crónica.

También se sabe que en estos pacientes hay una mayor prevalencia de trastornos mentales (depresión, trastorno de pánico, fobia social y ansiedad), bien porque el dolor crónico se asocia a éstos o bien porque estas alteraciones podrían desempeñar algún papel en la patogenia de la cefalea por abuso de analgésicos.

PATOGENIA

Aunque en un principio se asoció al abuso de ergotamínicos, posteriormente se ha conocido que son muchos los tipos de analgésicos implicados. El uso continuado de analgésicos para aliviar otro tipo de dolores no se asocia al desarrollo de cefalea, por lo que se supone que la CAA sólo se produce en individuos que tienen una predisposición especial a sufrir dolores de cabeza. El mecanismo que explica esta predisposición así como el mecanismo por el que actuaría el abuso de analgésicos es desconocido.

Se ha propuesto que en estos pacientes existiría una disminución del poder inhibidor del circuito modulador del dolor, situado en la región rostral ventro-
medial, involucrando a la serotonina como neutransmisor clave. La ingesta excesiva de analgésicos produciría una alteración en los receptores postsinápticos de la serotonina, de manera que la vía inhibitoria del dolor quedaría disminuida.

En principio, cualquier analgésico puede inducir una cefalea por analgésicos, y en la mayoría de estudios se demuestra que se abusa de diversos fármacos habitualmente combinados en un mismo preparado. Los más frecuentemente utilizados son: cafeína, pirazolonas, barbitúricos, ergotamina, AAS, derivados del paraaminofenol, indometacina, codeína, fenotiacinas, opiáceos, espasmolíticos, ansiolíticos y antihistamínicos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico y se basa en la anamnesis. Debemos sospecharlo ante toda cefalea diaria que mejora sólo parcialmente con un determinado fármaco, pero que reaparece y persiste a pesar de la ingesta de cantidades cada vez mayores del medicamento. Es típico que aparezca la cefalea por la mañana, como manifestación del "rebote" al no haber tomado analgésicos durante la noche. Suelen ser pacientes que han consumido muchos tipos de medicación, no siendo ninguna plenamente efectiva. Con frecuencia se descubren trastornos mentales asociados, los cuales deberán abordarse para un correcto tratamiento.

Los criterios diagnósticos del IHS de 1988 posteriormente fueron ampliados por Silberstein et al., flexibilizándolos para acercarlos más a la práctica diaria (Tabla XI).

Los puntos clave a investigar en el estudio de una cefalea, que tienen implicaciones en el posterior tratamiento de ésta son los siguientes:

- Tipo (s) de sustancia (s) implicada (s) y dosis habitual.
- Sintomatología tras el cese de la (s) sustancia (s).
- Tipo de cefalea episódica previa.
- Tiempo de evolución de la CAA.
- Existencia de problemas psicosociales.

Las exploraciones complementarias no suelen ser necesarias, aunque con frecuencia se recurre a ellas para aliviar la angustia del paciente y reforzar su confianza hacia el médico que le atiende. En cualquier caso, el diagnóstico sólo se confirma cuando desaparece o mejora significativamente la cefalea tras suspender la medicación causante.

MANEJO TERAPéUTICO

El tratamiento de la CAA es complejo y tiene una doble vertiente: por un lado el tratamiento más efectivo es la prevención y por otro, una vez establecida la CAA, el objetivo final sería, no tanto su desaparición como su control. En ambos casos, el médico de familia tiene un papel fundamental, ya que la accesibilidad y el contacto longitudinal con el paciente nos coloca en una posición de privilegio.

Prevención

La mejor estrategia para prevenir la CAA es realizar un correcto diagnóstico y tratamiento de las cefaleas primarias. Es muy importante la educación del paciente en su enfermedad, informándole de los riesgos de ingerir cantidades elevadas de analgésicos, evitando fundamentalmente aquellos que contengan cafeína, barbitúricos u opiáceos. En el tratamiento del dolor, se deben elegir aquellos fármacos que son adecuados y a las dosis correctas.

Se debe instaurar un tratamiento profiláctico en aquellas cefaleas episódicas que lo precisen.

Otra medida de prevención consiste en la detección lo más precoz posible de la CAA, puesto que cuanto menor tiempo de evolución del cuadro, más fácil será su manejo.

Tratamiento

La CAA es un cuadro crónico con gran tendencia a las recaídas, por lo que la meta que debemos plantearnos es más la mejoría y el control de la cefalea que la total desaparición de ésta.

El abordaje debe ser doble: psicosocial y farmacológico para conseguir el objetivo primordial, el abandono de la o las sustancias implicadas en la cefalea. En la actualidad se recomienda que la suspensión de los analgésicos se haga de forma brusca, excepto en algún caso de abuso de barbitúricos o tranquilizantes. Por otro lado, en la mayoría de los casos se realiza de forma ambulatoria, aunque en ocasiones se requiera la hospitalización (fracaso de la deshabituación ambulatoria, abuso de dosis altas de opiáceos o ergóticos).

Tratamiento no farmacológico

En primer lugar se debe conseguir una buena relación médico-paciente, puesto que le vamos a pedir al paciente que abandone aquellos medicamentos que le alivian su cefalea. Para ello, es imprescindible que se le explique de manera inteligible en qué consiste su problema y la necesidad de abandonar la medicación que consumía. Se le debe alertar de los síntomas de la posible cefalea de rebote; ésta suele aparecer a las 24-48 horas del abandono de la medicación y dura aproximadamente una semana. Es fundamental el apoyo tanto de la familia como de los profesionales sanitarios, ofertándole durante los primeros días accesibilidad y consejo.

También resultan útiles las técnicas de retroalimentación que fomentan el autocuidado, por ejemplo la realización de un calendario de cefaleas antes y después del tratamiento.

Por último, no debemos olvidar el manejo de aquellos problemas psicológicos o sociales que pudieran influir, como depresión, distimia, ansiedad, insomnio, etc.

Tratamiento farmacológico

a) Tratamiento de la cefalea de rebote: suele cursar con un cuadro de cefalea intensa acompañada con frecuencia de náuseas, vómitos, ansiedad y de otros síntomas menos habituales como taquicardia, temblor, calambres, diarrea o dolor abdominal. La intensidad del cuadro viene condicionada por la dosis, el tiempo de utilización y el tipo de fármaco.

Los fármacos más utilizados son los AINES, bien por vía oral o rectal, siendo el más utilizado el naproxeno (500-550 / 8-12 horas) y el ketoprofeno (50 mg/8 horas). En caso de abuso de sustancias que producen una clínica intensa (ergóticos, opiáceos, cafeína) se utilizan corticoides orales (prednisona 60 mg/día; dexametasona 4 mg/día). El tratamiento se debe mantener un mínimo de 1-2 semanas a una pauta fija, sin permitir la toma "a demanda" del paciente. Pasado este intervalo se intentará reducir la dosis.

En el caso de asociarse ansiedad, se han utilizado neurolépticos como el tiapride o la levopromacina y con menos frecuencia benzodiacepinas. La presencia de náuseas o vómitos determina la necesidad de utilizar antieméticos como la clorpromacina o la domperidona.

En el caso de tratarse de una migraña transformada, se ha utilizado sumatriptan a dosis de 6 mg por vía subcutánea, pudiendo repetir la dosis sin sobrepasar 12 mg/24 horas o bien por vía oral a dosis de 50 mg y si a las 2 horas no ha mejorado, una segunda toma de 50-100 mg (máximo 300 mg/24 horas). Se debe tener en cuenta que si el paciente consumía ergóticos se debe esperar un mínimo de 24 horas para tomar sumatriptan.

A menudo es recomendable añadir antidepresivos desde el inicio de la supresión, siendo el más utilizado la amitriptilina a dosis de 10-75 mg/día.

Probablemente, los inhibidores de la recaptación de serotonina también serían útiles, aunque se dispone de menos experiencia.

b) Inicio de tratamiento preventivo: se debe plantear pasadas 2 semanas del inicio de tratamiento. La elección del fármaco dependerá de la cefalea de base.
En el caso de una migraña se utilizan betabloqueantes (propanolol, nadolol) o antagonistas del calcio (flunarizina o nicardipino) durante 4-6 meses. En la cefalea de tensión se recomiendan los antidepresivos, fundamentalmente amitriptilina.

PRONóSTICO

Los resultados de distintas series de pacientes con CAA muestran una mejoría (reducción de más del 50-75 por ciento en la frecuencia de cefaleas) entre el 48-91 por ciento de los pacientes.

Sin embargo, lo resultados a largo plazo son peores, puesto que la tendencia a recidivar existe, aunque no se conoce con exactitud la proporción.

Parecer ser que los casos en que la cefalea primaria era la cefalea de base, los resultados son mejores que cuando se trata de cefalea de tensión o mixta.

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