Cefaleas en Atención Primaria

Cefalea crónica diaria

La cefalea crónica diaria (CCD) es una entidad frecuente en las consultas de neurología (por encima del 30 por ciento), y engloba un conjunto heterogéneo de pacientes con cefalea cuyo rasgo común es la cronicidad.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Dado que los criterios de la IHS no son útiles para diferenciar este tipo de entidades, actualmente, se acepta la clasificación propuesta por Silberstein et al. en 1994. Siguiendo ésta, se entiende por CCD aquella entidad clínica formada por distintos tipos de cefaleas primarias cuya característica común es presentar una frecuencia igual o superior a 15 días al mes durante un mínimo de 4 horas al día (sin tratamiento).

Según las características clínicas, se pueden distinguir varios subtipos de CCD:

-Migraña transformada (MT), es aquélla que aparece en pacientes con migraña, en los que el dolor disminuye de intensidad pero es cada vez más frecuente, aunque ocasionalmente presentan crisis migrañosas superpuestas.

-Cefalea de tensión crónica (CTC), pacientes con antecedentes de cefalea de tensión episódica cuya frecuencia va aumentando paulatinamente.

-Cefalea crónica de inicio reciente (CCIR) en las que el paciente debuta con una cefalea crónica.

En todos los subtipos, además, se distingue si existe o no abuso de analgésicos.

EPIDEMIOLOGÍA

No existen muchos datos epidemiológicos, pero se estima que la prevalencia en nuestro país es de un 4.7 por ciento, siendo mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres (13 por ciento frente al 2 por ciento). En las consultas de neurología suponen alrededor de 35-40 por ciento de los pacientes que consultan por cefalea.

En el caso de los varones, el máximo de prevalencia se da en el grupo de 30 a 49 años, mientras que en las mujeres lo hace en el de 60 69 años.
La distribución de los distintos subtipos de CCD es como sigue: CTC y MT prácticamente copan los diagnósticos con una frecuencia similar entre ellas, siendo muy poco frecuentes (menos del 2 por ciento) el resto.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología se desconoce en bastantes aspectos. Se han descrito distintos mecanismos fisiopatológicos, entre los que destacan:

- Alteración en la dinámica de ciertos neurotransmisores, sugiriendo la existencia de una alteración en el neurotransmisor, en el receptor o una anomalía cronobiológica de los sistemas serotoninérgicos y monoaminérgicos.

- Alteración en el sistema antinociceptivo cefálico con disminución de las b endorfinas, bien espontánea o inducida por el abuso de analgésicos. Esta alteración conllevaría una disminución del umbral doloroso.

- Factores genéticos, ya que es frecuente encontrar antecedentes familiares.

- Factores psicológicos: se conoce la asociación de la CCD con una tendencia a la presentación de alteraciones de la personalidad, sobre todo en los pacientes que presentan abuso de analgésicos.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

Habitualmente, se utilizan los criterios de Silberstein et al. para definir clínicamente los distintos tipos de CCD; sin embargo estos criterios son muy poco sensibles; sólo el 45 por ciento de las CCD los cumplen, no discriminando bien entre cefalea de tensión crónica, migraña transformada y cefalea diaria de inicio reciente. Por tanto, aunque son útiles para realizar estudios, en la práctica clínica no siempre será viable catalogar estrictamente a los pacientes.

Migraña transformada

Aparece en pacientes con antecedentes de migraña episódica con o sin aura, que paulatinamente van padeciendo crisis cada vez más frecuentes. Conforme aumenta la frecuencia, los síntomas típicos (fotofobia, fonofobia, vómitos) van disminuyendo de intensidad y si se asocia aura, ésta tiende a desaparecer. No obstante, pueden intercalar crisis típicas.

Criterios diagnósticos de la MT (1.8) (Silberstein)

- Dolor diario o casi diario (más de 15 días al mes) durante más de 1 mes.
- Duración media del dolor de 4 horas/día (sin tratamiento).

- Al menos uno de los siguientes:

1. Historia de migraña episódica según los criterios de IHS 1.1 a 1.6.
2. Historia de aumento de la frecuencia de la cefalea y disminución de la severidad de los síntomas migrañosos durante al menos 3 meses.
3. La cefalea habitual cumple los criterios de migraña de la IHS de 1.1 a 1.6 salvo por la duración del dolor.

- Al menos uno de los siguientes:

1. No aparición de indicios de procesos incluidos en los grupos 5-11.
2. Si se sospecha alguno de estos procesos, pueden descartarse con las investigaciones apropiadas.
3. Si alguno de estos procesos está presente, el inicio de la cefalea no está en relación temporal con este proceso.

MT con abuso de analgésicos (1.8.1)

- Cumple los criterios 1.8.
- Cumple los criterios de abuso de analgésicos.

MT sin abuso de analgésicos (1.8.2)

- Cumple los criterios 1.8.
- No cumple los criterios de abuso de analgésicos.

La exploración clínica tanto neurológica como sistémica es normal, pudiendo encontrar en muchos casos aumento de la sensibilidad a la presión en la musculatura temporal, occipital y masticatoria. No se precisan estudios complementarios. Se debe investigar siempre la existencia de abuso de analgésicos puesto que aparece hasta en el 31 por ciento de estos pacientes.

Cefalea de tensión crónica

Es el segundo tipo en frecuencia de CCD. Suele darse en pacientes con historia previa de cefalea de tensión, aunque puede ser crónica desde el principio. Es una cefalea de carácter opresivo, holocraneal; afectando habitualmente a la zona occipital, de intensidad moderada, que generalmente no impide realizar las actividades habituales. Al igual que en la migraña transformada, es imprescindible que no exista causa orgánica que la justifique, por lo que la exploración física es normal. Tampoco se precisa de pruebas complementarias en su estudio.

Aunque en menor frecuencia que en la MT, también se asocia a abuso de analgésicos hasta en el 19 por ciento de pacientes.

Criterios diagnósticos de la CTC (2.2) (Silberstein)

- Frecuencia media de cefalea más de 15 días/mes (180días/año), 4 o más horas/día (sin tratamiento) durante 6 meses y que cumpla los criterios B-D enunciados abajo.

- Al menos dos de las siguientes características del dolor:

1. Cualidad opresiva/tirante.
2. Intensidad moderada leve (puede inhibir pero no impedir la actividad habitual).
3. Localización bilateral.
4. No se agrava al subir escaleras o con otras actividades rutinarias.

- Historia de cefalea de tensión episódica previa.
- Historia de aumento gradual de frecuencia durante 3 meses.

- Ambos de los siguientes:

1. No vómitos.
2. Sólo uno de náuseas, fotofobia o sonofobia.

- Al menos unos de los siguientes:

1. No aparición de indicios de procesos incluidos en los grupos 5-11.
2. Si se sospecha de alguno de estos procesos, pueden descartarse con las investigaciones apropiadas.
3. Si alguno de estos procesos está presente, el inicio de la cefalea no está en relación temporal con el proceso.

CTC con abuso de analgésicos (2.2.1)

- Cumple los criterios 2.2.
- Cumple los criterios de abuso de analgésicos.

CTC sin abuso de analgésicos (2.2.2)

- Cumple los criterios 2.2.
- No cumple los criterios de abuso de analgésicos.

Cefalea crónica de inicio reciente (CIR)

En estos pacientes la cefalea es crónica desde su inicio. Aunque puedan existir antecedentes de cefalea de tensión o migraña, se debe cumplir la condición de que no aumenten en frecuencia y disminuyan de intensidad en los 3 meses anteriores. El inicio puede ser abrupto, las características similares a las de la cefalea de tensión crónica y la intensidad moderada, no interfiriendo en las actividades de la vida diaria. La prevalencia es muy baja, no superando el 0,1 por ciento.

Criterios diagnósticos de la CIR (4.7)

- Frecuencia media de cefalea más de 15 días/mes durante más de 1 mes.
- Duración media de la cefalea de 4 horas/día (sin tratamiento).
- No historia de cefalea de tensión o migraña previa que aumente en frecuencia y disminuya en severidad en asociación con el inicio de la CIR (durante 3 meses).
- Inicio agudo (se desarrolla en más de 3 días) de cefalea constante.
- Cefalea de localización constante (debe ser comprobado).

- Al menos uno de los siguientes:

1. No aparición de indicios de procesos incluidos en los grupos 5-11.
2. Si se sospecha alguno de estos procesos, puede descartarse con las investigaciones apropiadas.
3. Si algunos de estos procesos está presente, el inicio de la cefalea no está en relación temporal con el proceso.

CIR con abuso de analgésicos (4.7.1)

- Cumple los criterios 4.7.
- Cumple los criterios de abuso de analgésicos.

CIR sin abuso de analgésicos (4.7.2)

- Cumple los criterios 4.7.
- No cumple los criterios de abuso de analgésicos.

Hemicránea continua

Es una cefalea muy poco frecuente, descrita por Sjaastad y Spierings en 1984. Se caracteriza por ser unilateral, continua aunque en ocasiones puede presentar exacerbaciones punzantes, que dura desde varias horas, a días. En general, es de intensidad moderada, no interfiriendo en las actividades habituales. Puede acompañarse de síntomas autonómicos (lagrimeo, hiperemia conjuntival, congestión nasal) y su rasgo más característico es la respuesta absoluta y persistente a la indometacina.

Generalmente, se presenta en mujeres y el inicio es en la edad adulta.

El tratamiento se realiza con indometacina a dosis de 150 mg/día durante 2-3 meses.

Criterios diagnósticos de la Hemicránea Continua (4.8) (Silberstein)

- Cefalea presente durante al menos 1 mes.
- Cefalea estrictamente unilateral.
- Respuesta absoluta a la indometacina.

- Se cumplen los tres criterios siguientes:

1. Continua pero fluctuante.
2. Severidad moderada.
3. Falta de mecanismos precipitantes.

- Puede asociarse sensación de "pinchazo y sacudida".

- Al menos uno de los siguientes:

1. No aparición de indicios de procesos incluidos en los grupos 5-11.
2. Si se sospecha alguno de estos procesos, pueden descartarse con las investigaciones apropiadas.
3. Si alguno de estos procesos está presente, el inicio de la cefalea no está en relación temporal con este proceso.

HC con abuso de analgésicos (4.8.1)

- Cumple los criterios 4.8.
- Cumple criterios de abuso de analgésicos.

HC sin abuso de analgésicos (4.8.2)

- Cumple los criterios 4.8.
- No cumple criterios de abuso de analgésicos.

TRATAMIENTO

La base del tratamiento de estos pacientes es su implicación plena, por lo que es fundamental establecer una buena relación médico-paciente. Antes de indicar un tratamiento hay que descartar que sea una cefalea secundaria, investigar la existencia de abuso de analgésicos, identificar el subtipo de CCD que el paciente padece y determinar aquellos factores biopsicosociales que pudieran contribuir a la cronificación de la cefalea.

Tratamiento no farmacológico

En estos pacientes los tratamientos no farmacológicos tienen gran importancia. En el caso de detectarse alteraciones psicológicas, pueden ser de utilidad las técnicas de relajación, manejo del estrés o el tratamiento antidepresivo.

Tratamiento farmacológico

Si no se detecta abuso de analgésicos, el tratamiento tiene dos vertientes: el tratamiento de las crisis se realizará con analgésicos que no induzcan cefalea de rebote, en función del subtipo de cefalea de que se trate. En el caso de cefalea de tensión utilizaremos AINES (naproxeno sódico, 550-1.100 mg; ibuprofeno 600-1.200 mg; dexketoprofeno 25-50 mg), mientras que en el caso de migraña transformada, además de los AINES podemos utilizar agonistas 5HT (naratriptan 2,5 mg; rizatriptan 10 mg; sumatriptan 50-100 mg; zolmitriptan 2,5 mg).

El tratamiento preventivo sería el mismo que se utiliza en la migraña y en la cefalea tensional. En el caso de esta última, a la vista de la evidencia existente, parece que el tratamiento con amitriptilina es superior al resto de los que se han ensayado (otros antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina o benzodiacepinas). En cuanto al uso de benzodiacepinas, no está claro que puedan contribuir por si solas al desarrollo de cefalea crónica, aunque el modesto beneficio que pudieran suponer, no supera el riesgo de dependencia por su uso prolongado. En el caso de la migraña hay que tener en cuenta que los betabloqueantes pueden exacerbar un cuadro depresivo.

El manejo del abuso de analgésicos se verá más adelante.

Las tasas de respuesta al tratamiento varían en torno al 70 por ciento, existiendo hasta un 30 por ciento de pacientes que no mejoran a pesar de seguir un tratamiento correcto.

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