Cefaleas en Atención Primaria

Cefalea de tensión

El término cefalea de tensión define una sensación dolorosa similar a una banda compresiva que rodea la cabeza.

Es la cefalea más prevalente, ya que se considera que la prevalencia a lo largo de toda la vida es cercana al 90 por ciento en las mujeres y al 80 por ciento en los varones, disminuyendo en ambos casos con la edad. La prevalencia máxima se alcanza entre los 40 y 49 años sin diferencia entre sexos.

La IHS establece una clasificación en 2 grupos, episódica o crónica en función de la duración y además en otros 2 grupos en función de que se asocie o no a alteraciones en la musculatura pericraneal.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA

1. Cefalea de tensión episódica.

A. Al menos 10 episodios que cumplan los criterios B-D.

Número de días con cefalea inferior a 180 al año (menos de 15 al mes)

B. Duración de 30 minutos a 7 días.

C. El dolor ha de tener al menos dos de las siguientes características:

Cualidad opresiva.
Intensidad leve
Localización bilateral
No se agrava al subir las escaleras o con la actividad física rutinaria.

D. Ha de cumplir las características siguientes:

Ausencia de náuseas o vómitos.

Ausencia de fono y/o fotofobia.

E. Debe cumplir al menos uno de los siguientes:

Historia clínica y exploración física no sugieren alteración orgánica subyacente.

En caso de sugerirlo, ésta queda descartada por las exploraciones complementarias.

En caso de estar presente dicha alteración, la cefalea no aparece por primera vez en relación temporal con dicho trastorno.

2. Cefalea de tensión episódica asociada a alteraciones de los músculos pericraneales

Cumple los criterios de la cefalea de tensión episódica.

Al menos una de las siguientes:

Sensibilidad incrementada en los músculos pericraneales demostrada mediante palpación manual o algómetro de presión.

Aumento del nivel de actividad electromiográfica en los músculos pericraneales en reposo o durante las pruebas fisiológicas.

3. Cefalea de tensión episódica no asociada a alteraciones de los músculos pericraneales

Cumple los criterios de cefalea de tensión episódica.

No hay aumento de sensibilidad de los músculos pericraneales. Al realizar un electromiograma se observa actividad normal.

Esta entidad tiene un perfil clínico peor definido que la migraña, de modo que el diagnóstico se basa, más que en datos positivos, en la ausencia de síntomas propios de la migraña. En algunos estudios se ha establecido que la ausencia de náuseas, foto y fonofobia y la falta de exacerbación por la actividad física serían las características con mayor poder predictivo en el diagnóstico. En cualquier caso no debemos olvidar que en un mismo individuo pueden coexistir los 2 tipos de cefalea; de hecho, un 63 por ciento de migrañosos presenta cefalea tipo tensión episódica y hasta un 25 por ciento de personas con cefalea tensional sufren migraña.

Esta proximidad epidemiológica y clínica explica que se haya planteado la hipótesis de que ambas entidades sean un mismo proceso diferenciados en aspectos cuantitativos; algunos estudios basados en potenciales evocados así lo sugieren.

La fisiopatología es desconocida. Aunque se han postulado hipótesis basadas en las anomalías de los músculos pericraneales, hoy en día la teoría más aceptada es la miogénica-vascular-supraespinal, según la cual el núcleo caudal del nervio trigémino recibe estímulos nociceptivos tanto de las arterias craneales como de la musculatura pericraneal, estando además sometido a un control supraespinal doble y de expresión antagónica, excitadora e inhibitoria. Las neuronas de este núcleo pueden estar sensibilizadas por una activación neuronal intensa cuya procedencia puede ser central o periférica. Esta hipersensibilización provoca que estímulos no nociceptivos que recibe se conviertan en estímulos dolorosos. En el caso de cefalea de tensión con alteración de la musculatura pericraneal, el estímulo nociceptor sería miofascial, y en el resto habría una hipersensibilización de las neuronas del núcleo caudal del trigémino.

El diagnóstico se basa por tanto en la clínica. No obstante, dadas las características poco definidas de la cefalea de tensión, y que algunas cefaleas secundarias pueden tener características similares (ej. : arteritis de la temporal, procesos expansivos intracraneales), no es de extrañar que precisemos de exámenes complementarios más frecuentemente que en la migraña.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con la migraña en al caso de la cefalea de tensión episódica y con la cefalea crónica continua (Tabla IX).

El tratamiento debe cumplir 3 objetivos fundamentales:

1. Identificar, y si es posible, eliminar los aspectos desencadenantes, que suelen ser ansiedad, angustia, estrés.

2. Instaurar un tratamiento adecuado de las crisis de dolor.

3. Tratamiento preventivo en función de la intensidad, incapacidad y frecuencia de los episodios dolorosos.

El tratamiento de la crisis se puede realizar con analgésicos simples o con antiinflamatorios no esteroideos en función de la intensidad del dolor asociados o no a un ansiolítico (Tabla X).

El tratamiento profiláctico se debe considerar si aparecen crisis recurrentes, aumento en la intensidad, la frecuencia o duración de las crisis y cuando se precisan analgésicos más de 8 días al mes. Los fármacos más utilizados son los antidepresivos tricíclicos: la amitriptilina a dosis de 25 a 150 mg diarios en toma nocturna. Se debe comenzar con dosis bajas y aumentar progresivamente en función de la respuesta clínica y la tolerancia. También se han mostrado útiles los inhibidores de la recaptación de serotonina.

En cuanto al tratamiento no farmacológico, se han mostrado efectivas las técnicas de relajación, biofeedback y las terapias cognitiva-conductuales. También en ocasiones pueden ser útiles masajes, estimulaciones nerviosas transcutáneas o las manipulaciones.

 

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