Cefaleas en Atención Primaria

Migraña

La migraña es una entidad de prevalencia familiar que consiste en ataques recurrentes de dolor de cabeza muy variables en cuanto a intensidad, frecuencia y duración, comúnmente de localización unilateral, usualmente asociados a náuseas y vómitos.

Junto a la cefalea de tensión, representa el 90 por ciento de las cefaleas primarias, y hasta 70 por ciento de los pacientes que consultan por cefalea.

Es una enfermedad de gran impacto no sólo médico, sino también social y económico, dado que a su alta prevalencia se añade, el deterioro en la calidad de vida de los pacientes migrañosos y los gastos tanto sanitarios como por absentismo laboral.

La prevalencia de la migraña no se conoce con exactitud. Los estudios epidemiológicos que hasta el momento se han realizado plantean dudas: por un lado la propia definición de la migraña no se ha unificado hasta la aparición en 1988 de los criterios de la IHS; por otro lado se mezclan estudios de prevalencia a lo largo de la vida de los individuos con prevalencia el año anterior a realizarse el estudio, y por otro lado, muchos de los estudios se han realizado en consultas de neurología, lo cual puede suponer un gran sesgo de selección. Con todas estas limitaciones, se estima que la prevalencia en nuestro país se sitúa en torno al 12 por ciento de la población general, referida a la prevalencia de por vida.

Es más frecuente en las mujeres (2-3/1) sobre todo a partir de la pubertad, porque hasta entonces, la prevalencia es ligeramente superior en niños varones. La media de edad de inicio se sitúa en la segunda década de la vida, debutando el 85 por ciento de los migrañosos antes de los 30 años, alcanza un máximo de prevalencia hacia los 40 años y tiende a remitir con la edad.

No se han podido demostrar diferencias en cuanto a raza, clase social o hábitat, aunque se han descrito asociaciones con ciertas alteraciones neuropsiquiátricas (epilepsia, ansiedad, trastornos depresivos) así como antecedentes de migraña en familiares de primer grado hasta en el 70 por ciento de los pacientes con migraña.

FISIOPATOLOGÍA

Los datos conocidos hasta ahora sugieren que la base de la migraña es un trastorno molecular de ciertos canales iónicos de las membranas neuronales.
El mecanismo patogénico de la crisis de migraña asienta en el sistema trigéminovascular, estructura clave en la modulación de la cefalea.

Este sistema se activaría por estímulos procedentes de la corteza cerebral, del sistema límbico o del hipotálamo, que llegan a estructuras del tronco cerebral (locus coeruleus, con actividad noradrenérgica y núcleos del rafe con actividad serotoninérgica). Estos núcleos desempañarían un papel importante en la génesis de la migraña. Desde aquí se originaría un estímulo de vasoconstricción de ciertas áreas corticales iniciándose desde la región occipital y propagándose hace delante ( depresión propagada) generando una reducción en el flujo cerebral responsable del fenómeno del aura.

A través de estos estímulos procedentes de las estructuras del tronco cerebral se produciría la activación del sistema trigéminovascular, lo cual genera 2 tipos de respuesta: una respuesta aferente responsable de la sensación de dolor (activación del córtex) y de las manifestaciones vegetativas (activación de núcleos troncoencefálicos) y una respuesta eferente a través de los terminales presinápticos perivasculares del nervio trigémino, que liberaría distintos péptidos que originarían la inflamación estéril y de la dilatación de las arterias craneales extracerebrales responsables de la sensación dolorosa. Estos fenómenos estarían controlados por el sistema de neurotransmisión serotoninérgica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La migraña es una enfermedad crónica y episódica de manera simultánea que se manifiesta en forma de ataques entre los que el paciente está asintomático. Las crisis comienzan en las dos primeras décadas de la vida, siendo la frecuencia de éstas variable, aunque el promedio de un migrañoso tipo varía entre una crisis cada 2 meses y una crisis por semana.

Podemos distinguir cinco fases dentro de la migraña, pero no aparecen en todos los pacientes ni en todas las crisis:

a) Fase prodrómica: son un conjunto de síntomas vagos e inespecíficos que pueden aparecer hasta 48 horas antes de la crisis de dolor, y que a menudo pueden pasar inadvertidos. Aparece aproximadamente en un tercio de pacientes. Tienen poco valor predictivo sobre la intensidad o duración de la crisis. Entre los más frecuentes está sensación de hambre, sobre todo por dulces, cambios en el estado de ánimo como irritabilidad, depresión, somnolencia, bostezos, retención hídrica, etc.

b) Fase de aura: son una serie de síntomas de disfunción neurológica focal que aparecen inmediatamente antes del dolor (93 por ciento) o coincidiendo con su aparición (5 por ciento). La presentan un 10-20 por ciento de las migrañas. Los síntomas más frecuentes del aura son visuales (95 por ciento): visión borrosa, escotomas centelleantes, pérdida de visión en parte del campo visual, seguidos de los sensitivos (30-40 por ciento): parestesias periorales y menos frecuentes (< 20 por ciento) son los motores o del territorio vertebrobasilar: debilidad hemicorporal, afasia, ataxia, vértigo, etc. Por definición estos síntomas deben ser reversibles en menos de 60 minutos (Tabla III).

c) Fase de cefalea y síntomas acompañantes: es la fase más constante, de echo, muchos de los pacientes es la única fase que presentan.
La duración del dolor oscila entre 4 y 72 horas (mediana de 12-24 horas), salvo en los niños, que puede durar menos de 4 horas. Si sobrepasa las 72 horas se denomina estado migrañoso y se considera una de las complicaciones de la migraña.

El dolor es de carácter pulsátil e intenso. Aunque es estrictamente hemicraneal sólo en el 50 por ciento de casos, en la mayoría de los casos en que es bilateral, se puede reconocer un lado más doloroso que otro. Es muy característico que la cefalea empeore con los esfuerzos y típicamente con las actividades de la vida diaria, y que se agrave por la luz (fotofobia) y el sonido (sonofobia).

Además del dolor, son muy típicos los síntomas acompañantes, en general de corte digestivo, sobre todo náuseas y vómitos (Tabla IV).

d) Fase de resolución y recuperación: la primera es una fase en la que el dolor va cediendo de forma progresiva. Puede durar unas 72 horas. Posteriormente el paciente puede experimentar una fase similar a la de pródromos que suele durar unas 24 horas de media.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de migraña es puramente clínico y positivo, es decir en el 90 por ciento de los pacientes lo realizaremos basándonos en una anamnesis cuidadosa y en una exploración física y neurológica normal (Tabla V).

En distintos estudios se han evaluado estos criterios diagnósticos y se ha concluido que para distinguir migraña de cefalea tensional tienen una especificidad global del 94 por ciento y un valor predictivo positivo del 99 por ciento. Los síntomas más predictivos para migraña son las náuseas, foto y fonofobia y la exacerbación con la actividad física.

Los estudios complementarios generalmente no son necesarios, pero en algunas ocasiones están indicadas las técnicas de neuroimagen (TAC o RMC):

- Aura siempre localizada en el mismo sitio del cuerpo.
- Aura de desarrollo extremadamente corto (< 5 minutos) o demasiado prolongada (> 60 minutos).
- Aura sin cefalea.
- Cambios repentinos en las características de la migraña.
- Aumento brusco de la frecuencia de las crisis.
- Aparición en mayores de 50 años.
- Fiebre alta.
- Exploración neurológica anormal.

Como se comentó anteriormente, el electroencefalograma no tiene ningún valor en el estudio de este tipo de cefalea.

COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA

- Status migrañoso: episodio de migraña que cursa con cefalea que dura más de 72 horas a pesar del tratamiento, pudiendo coexistir intervalos sin cefalea pero de duración inferior a 4 horas. Habitualmente se asocia a abuso de analgésicos.

- Infarto migrañoso: migraña que cursa con uno o más síntomas de aura que no revierten completamente al cabo de 7 días, o bien migraña asociada a infarto cerebral confirmado mediante técnicas de neuroimagen.

TRATAMIENTO

A pesar de no disponer de un tratamiento curativo, hasta en el 90 por ciento de casos se puede controlar la enfermedad. Hablamos de control de la enfermedad si se consiguen los siguientes objetivos: alivio del dolor lo antes posible (generalmente menos de 2 horas), alivio de los síntomas acompañantes, disminución del número y severidad de las crisis y mejoría de la calidad de vida del paciente.

Los aspectos fundamentales en el tratamiento de la migraña son:

a) Identificación y evitación de los factores desencadenantes: se han descrito múltiples factores, la mayoría particulares para cada enfermo y difíciles de evitar. Por tanto, en el caso de no poder identificar ningún factor evitable, se suelen hacer una serie de recomendaciones generales como son evitar el ayuno y ciertas medicaciones y mantener unos hábitos de vida saludables (Tabla VI).

b) Tratamiento de las crisis: es obligatorio en todos los pacientes migrañosos. Las medicaciones utilizadas incluyen medicación no específica, como los analgésicos o los AINES y específica como ergotamínicos y los agonistas de los receptores 5HT1B/D, habitualmente conocidos como triptanes.

- Analgésicos: Generalmente menos del 19 por ciento de pacientes responden adecuadamente a este tipo de medicaciones. Además su utilización conlleva 2 importantes consecuencias: fracaso de la relación de confianza médico-enfermo y la elevada capacidad de estos fármacos para producir una cefalea crónica por abuso de analgésicos, sobre todo cuando se utilizan analgésicos compuestos y opiáceos. Por lo tanto estos fármacos no se deberían de utilizar en el tratamiento de los pacientes migrañosos. El paracetamol estaría indicado en los niños.

- AINES: están indicados en el tratamiento de las crisis de migraña de carácter leve- moderado. Se aconseja utilizarlos precozmente en el inicio de la crisis, porque después son menos eficaces, y asociados a antieméticos-procinéticos. Otra ventaja es que, si se han utilizado sin éxito, en la misma crisis se pueden utilizar ergóticos o triptanes. Las dosis y los fármacos efectivos se describen en la Tabla VIII.

- Ergóticos: son los medicamentos específicos más utilizados en nuestro país, aunque hay que recordar que sólo se dispone de presentaciones que utilizan combinaciones con otras sustancias. Los efectos adversos son frecuentes, fundamentalmente náuseas y vómitos, calambres, adormecimiento y dolores musculares. También se han descrito aumento de presión arterial, angina/infarto de miocardio e isquemia en miembros inferiores. La utilización crónica puede provocar claudicación intermitente, acrocianosis, fibrosis retroperitoneal, miocárdica y pleural, y se asocia a cefalea de rebote y cefalea por abuso de analgésicos.

Por todo ello, actualmente se considera que no estarían indicados en pacientes migrañosos "de novo", pero podrían mantenerse en pacientes que los lleven utilizando bastante tiempo con buena respuesta, no presenten contraindicaciones y que tengan una baja frecuencia de crisis. Otra posible indicación serían las crisis prolongadas con elevada recurrencia del dolor, ya que su efecto es más prolongado que el de los triptanes.

- Triptanes: son agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D. Se diferencian en cuanto a su farmacocinética. Aunque actualmente no conocemos el perfil de paciente ideal para cada uno de ellos, es frecuente que un paciente que no responde o no tolere uno lo haga perfectamente con otro. Serían fármacos de primera elección en las crisis moderadas-severas. Todos ellos están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial severa o mal controlada y enfermedad arterial periférica. Debido a que comparten mecanismo de acción con los ergóticos, se recomienda no utilizarlos en las 24 horas siguientes a la toma de éstos, porque podrían inducir vasoconstricción severa. También se recomienda no utilizar conjuntamente con los triptanes, fármacos serotoninérgicos (IMAO, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, litio), por el riesgo de producir un síndrome serotoninérgico.

En una reciente revisión sistemática, se concluye que sumatriptan subcutáneo y rizatriptan entre las formulaciones orales son los de mayor rapidez de acción. En cuanto a su efectividad, el más eficaz es sumatriptan subcutáneo y entre los orales, rizatriptan parece ser el más eficaz, aunque las diferencias son pequeñas, a excepción de naratriptan que sería el de menor eficacia. Rizatriptan sería el que alivia los síntomas acompañantes (náuseas y vómitos) antes y mejor. Alrededor de un 40 por ciento de pacientes con migraña presentan recurrencias (empeoramiento del dolor una vez que éste había mejorado o desaparecido), siendo naratriptan en que presenta menor tasa de recurrencias.

¿Con cual triptan comenzar? Es una respuesta difícil de responder, depende de las características de la crisis, la experiencia previa y las preferencias del paciente. Si la crisis es severa de rápidamente progresiva, sumatriptan subcutáneo sería la primera opción, o entre los orales rizatriptan. Una crisis de comienzo y desarrollo más lento se podría tratar con naratriptan que tiene una mayor duración de acción. Los pacientes que presentan vómitos deberían utilizar vía no oral (subcutánea o nasal) mientras que los que presentan náuseas sin vómitos se podrían beneficiar de las presentaciones en liotabs. Los pacientes que han experimentado efectos adversos con los triptanes, deberían intentar naratriptan, que es el que tiene mejor perfil de efectos adversos (Tabla VII).

En el año 2000 la US Headache Consortium publicó una serie de recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de las crisis de migraña. Dentro de estas recomendaciones se daban una serie de principios generales del tratamiento:

- Se debe educar a los pacientes en su propia enfermedad, y tratamiento, alentándolos a que participen en su propio manejo.

- Se recomienda el uso de agentes específicos (triptanes, ergóticos) en los pacientes con crisis más severas que no hayan respondido a AINES o a combinaciones de analgésicos.

- Evitar la vía oral en pacientes que presentan náuseas y vómitos, o administrar antieméticos en estos casos junto al tratamiento del dolor.

- Considerar la autoadministración de medicación de rescate en los pacientes con crisis severas que no han respondido bien a otros tratamientos.

- Alertar y evitar la sobreutilización de fármacos que puedan producir cefalea de rebote.

Las dosis de los distintos fármacos recomendados en el tratamiento sintomático de la migraña se resumen en la Tabla VIII.

El esquema de tratamiento que actualmente se puede utilizar en el manejo de las crisis en doble:

- Terapia escalonada: en estos casos se comenzaría utilizando tratamientos menos intensos (analgésicos o AINES) y se iría aumentando la intensidad en sucesivas crisis en el caso de que no hubieran sido efectivos en la/ las crisis previas.

- Tratamiento estratificado: en este caso, los fármacos a utilizar desde un primer momento se eligen en función de la severidad de las crisis. En un reciente ensayo clínico publicado, este esquema de tratamiento ha demostrado mejores resultados clínicos que las terapias escalonadas. El esquema recomendado sería el de la Figura 1.

c) Tratamiento preventivo:

Las indicaciones de tratamiento preventivo actualmente son:

- Migraña complicada.
- Frecuencia de crisis. 3 o más al mes.
- Crisis invalidantes por su duración o intensidad aunque sean poco frecuentes.
- Consumo excesivo de fármacos abortivos de las crisis, especialmente ergotamina, a dosis superiores a 12 mg a la semana.

El objetivo del tratamiento profiláctico es reducir el número de crisis como mínimo a la mitad, utilizando la menor dosis posible de medicación y minimizando los efectos secundarios de ésta. Antes de comenzar el tratamiento, es importante investigar sobre causas de comorbilidad asociada, como depresión, ansiedad, o aquellas enfermedades que pudieran condicionar el tratamiento. Los puntos clave en el tratamiento preventivo de la migraña son (tomado de Pascual J, 2001):

1. El objetivo realista de este tratamiento es reducir la frecuencia de las crisis de migraña a la mitad.

2. La dosis necesaria de tratamiento preventivo ha de alcanzarse de forma progresiva.

3. El tratamiento puede tardar hasta mes y medio en demostrar su eficacia.

4. La causa principal de ineficacia del tratamiento es el incumplimiento.

5. Como norma general, se ha de mantener un mínimo de 3 y un máximo de 9 meses. La retirada debe ser progresiva (especialmente con betabloqueantes y antagonistas del calcio).

Las opciones de tratamiento actualmente recomendadas son:

- Betabloqueantes: son los fármacos de elección si no hay contraindicaciones (asma, diabetes, arteriopatía periférica). Los mejores son propanolol (20-40 mg/8 horas), nadolol (40-80 mg/24 horas) y atenolol (100 mg/24 horas). Están indicados como tratamiento de elección en migrañosos hipertensos. Los efectos secundarios más frecuentes son la intolerancia al ejercicio, hipotensión y broncoespasmo. Se deben vigilar periódicamente la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. El uso de propanolol aumenta la biodisponibilidad y los niveles plasmáticos de rizatriotan y zolmitritan, aunque parece que sólo en el caso del rizatriptan es clínicamente significativo. Por tanto en pacientes que toman propanolol, la dosis de zolmitriptan es de 5 mg vía oral.

- Antagonistas del calcio: la flunaricina (2.5-5 mg/día en toma única nocturna) es el más utilizado de este grupo. Sus efectos adversos más habituales son aumento de peso, somnolencia y síntomas extrapiramidales. También se ha utilizado con éxito verapamilo (240-320 mg/día) y nicardipino (60 mg/día). Está contraindicados en casos de depresión, insuficiencia cardiaca, trastornos de la conducción e insuficiencia renal o hepática.

- Antidepresivos: la amitriptilina ha demostrado especial utilidad en pacientes que combinan cefalea tensional y migraña o abuso de analgésicos. La dosis recomendada es de 20-50 mg/día en toma única nocturna. Los efectos secundarios más habituales son estreñimiento, aumento de peso, somnolencia, palpitaciones. Está contraindicada en caso de glaucoma o adenoma de próstata.
Se han utilizado los inhibidores de la recaptación de serotonina, no habiendo demostrado hasta este momento su utilidad.

- Acido Valproico: está indicado en pacientes resistentes a los tratamiento previamente comentados, siendo de elección en los casos de crisis frecuentes de migraña con aura. Las dosis utilizadas son 400-1.000 mg/día. Se deben realizar controles de transaminasas. Puede producir náuseas, sobrepeso, temblor postural en manos y alopecia.

- AINE: aunque han demostrado su eficacia, la intolerancia gástrica limita su utilización prolongada. Se utilizan en tandas cortas, de varios días, en la profilaxis de la migraña (pre)menstrual.

- Metisergida: su utilidad indudable que limitada por los graves efectos secundarios, como la fibrosis retroperitoneal. Está indicada en pacientes con ataques severos que no responden a otros tratamientos.

- Medidas no farmacológicas: terapias como el biofeedback térmico, el entrenamiento en relajación y las terapias cognitivas y de modificación de conducta han demostrado en diversos ensayos clínicos que son efectivas en la profilaxis de la migraña, bien solas o asociadas a tratamientos farmacológicos como betabloqueantes, aumentando la efectividad de éstos. En general precisan entrenamiento por personal especializado, por lo que se requiere motivación por parte del paciente y recursos económicos.

El esquema de tratamiento que se propone en general es el de la Figura 2.

d) Tratamiento en situaciones especiales:

Embarazo:

Durante el embarazo, el 60 por ciento de las migrañosas mejoran. Sin embargo, un 30 por ciento siguen presentando crisis y hasta 10 por ciento pueden debutar durante la gestación.

En el tratamiento de las crisis está indicado el paracetamol, codeína y meperidina. El analgésico de elección durante el parto es la meperidina porque es el que menos grado de depresión respiratoria produce. Se deben evitar dosis superiores a 400 mg/día para evitar dependencia.

No se debe instaurar tratamiento preventivo, excepto en casos excepcionales de crisis frecuentes muy incapacitantes. En este caso, es de elección el propanolol, que debe suspenderse dos semanas antes del parto, puesto que puede provocar alteraciones en el recién nacido.

- Migraña infantil:
Una vez realizado el diagnóstico, es importante una correcta educación al niño y a la familia. Es fundamental evitar los factores desencadenantes. En el tratamiento sintomático son de elección paracetamol y aspirina (en niños mayores de 12 años).

No están recomendados los ergóticos antes de los 10 años. En cuanto al tratamiento profiláctico se aconseja el propanolol y el pizotifeno, este último sobre todo en casos de migraña con síntomas abdominales.

- Migraña menstrual:

Hasta un 50 por ciento de las paciente migrañosas relacionan sus crisis con la menstruación. En estos casos es habitual que respondan peor a los tratamientos abortivos.

Los fármacos más efectivos son los AINES (naproxeno, ibuprofeno, ketoprofeno), que deben comenzar a tomarse entre 3 y 7 días antes de la menstruación hasta el final de ésta. También se han utilizado con éxito los triptanes, bien solos o en combinación con AINES.

 

|Sumario |