Cefaleas en Atención Primaria

Evaluación del paciente con cefalea

En las consultas de Atención Primaria, la mayoría de los pacientes que consultan por cefalea, tendrán una cefalea primaria, de modo que los métodos diagnósticos fundamentales serán una buena anamnesis y una exploración física (incluyendo la exploración neurológica) normal.

ANAMNESIS

El primer paso de una buena anamnesis es escuchar al paciente, permitiendo que éste describa el episodio de cefalea y sus características. Es importante determinar cuantos tipos de cefalea reconoce el paciente, puesto que no es infrecuente con en un mismo paciente coexistan cefalea de tensión y migraña. Aunque se dispone de algunos cuestionarios para aplicar al paciente con cefalea, cualquiera que utilicemos debe recoger una serie de cuestiones básicas:

- Edad de comienzo de la cefalea: la migraña suela comenzar en la infancia tardía o en la juventud; la cefalea de tensión en la edad adulta. La edad de comienzo superior a los 60 años nos harán sospechar una cefalea secundaria (hasta 15 por ciento de las cefaleas que comienzan a esa edad no son benignas).

- Antecedentes familiares: en los pacientes migrañosos es frecuente la existencia de otros miembros de la familia afectados, aunque no se ha demostrado que intervengan factores hereditarios.

-o Antecedentes personales: se debe investigar la presencia de enfermedades (neumopatías, cardiopatías...), traumatismos previos que pudieran ser la causa de la cefalea.

- Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, otras drogas...

- Consumo de fármacos: muchos fármacos pueden causar cefalea, por ejemplo, nitritos, anticonceptivos orales, calcioan-
tagonistas...

- Frecuencia de la cefalea: la cefalea de tensión suele presentarse de forma episódica o crónica, mientras que son típicamente episódicas la migraña o la cefalea en racimos. Las cefaleas secundarias (por procesos expansivos o hipertensión intracraneal) suelen ser progresivas en intensidad. Cualquier aumento o modificación en la frecuencia nos obliga a revisar el diagnóstico y las pautas de tratamiento, y en el caso de la migraña o de la cefalea de tensión, a analizar la posible evolución a cefalea crónica diaria.

- Intensidad de la cefalea: este aspecto es difícil de cuantificar, puesto que los pacientes tienen distinta tolerancia al dolor, pero es importante preguntar si es incapacitante , puesto que la cefalea de tensión suele ser bien tolerada y permite realizar las actividades habituales y no interrumpe el sueño, mientras que las crisis de migraña y de cefalea en racimos son más intensas e incapacitantes, estando el paciente asintomático entre crisis. La aparición brusca de una cefalea de gran intensidad en un paciente sin antecedentes nos debe hacer pensar en una hemorragia subaracnoidea, infección meníngea o hematoma cerebral. Asimismo, el aumento progresivo de la intensidad de la cefalea, obliga a descartar una lesión cerebral (tumor, hematoma, hipertensión intracraneal).

- Duración del episodio: se debe precisar si es de segundos (neuralgia), minutos a horas (cefalea en racimos), varias horas a 1-2 días (migraña) o varios días (cefalea de tensión. En el caso de una cefalea que se prolonga semanas y de intensidad creciente, hay que pensar en un proceso intracraneal.

- Instauración de la cefalea: el comienzo súbito es típico de la hemorragia subaracnoidea, el agudo de la migraña y el paulatino de la cefalea de tensión.

- Localización del dolor: la cefalea de tensión suele tener una localización difusa y casi siempre bilateral. La migraña suele ser unilateral (aunque en un 30 por ciento de casos es bilateral) y la cefalea en racimos es siempre unilateral. Ante cefaleas muy localizadas se deben excluir causas no neurológicas (glaucoma, sinusitis, disfunción de la articulación témporomandibular...).

- Calidad del dolor: es de las características más difíciles de definir, no obstante, la cefalea de tensión suele ser de carácter opresivo, mientras que la migraña es pulsátil y en la de racimos es profundo e intenso. En cualquier caso es importante investigar si las características cambian en distintas crisis, para poder identificar distintos tipos de cefalea.

- Factores modificadores del dolor: la cefalea de tensión suele desencadenarse o agravarse con relación a ansiedad, depresión, conflictos vitales. En el caso de la migraña, suelen desencadenarla menstruación, anticonceptivos orales, cambios meteorológicos, alimentos... El agravamiento con las maniobras de valsalva y al acostarse nos obliga a descartar hipertensión intracraneal y malformaciones de la unión cráneocervical. El alivio de la cefalea con el sueño nos orienta a una cefalea primaria. Las cefaleas que aparecen o se agravan con los esfuerzos, precisan una valoración muy cuidadosa, y estudio de neuroimagen, ya que globalmente casi un 50 por ciento de estos pacientes serán portadores de una patología intracraneal.

- Síntomas asociados: náuseas, vómitos, sono o fotofobia son síntomas asociados a la migraña y excepcionalmente a la cefalea de tensión. La presencia de otros síntomas (fiebre, artralgias, lagrimeo, etc.) obliga a descartar causas secundarias de cefalea. La presencia de síntomas neurológicos prolongados obliga a descartar lesiones intracraneales.

- Consumo de analgésicos y otros fármacos: es importante conocer cuantos y qué tratamiento ha seguido para tratar su cefalea, para poder reconocer la cefalea por abuso de analgésicos, así como si ha realizado algún tratamiento profiláctico.

EXPLORACIÓN FÍSICA

A todos los pacientes con cefalea se les debe realizar una exploración neurológica y una general, donde destacamos:

- Inspección: estado general del paciente, estado de piel y mucosas (descartar anemia), descartando lesiones cutáneas como neurofibromas o angiomas.

- Presión arterial, descartando la hipertensión arterial como causa de cefalea.

- Auscultación cardiaca (descartar soplos) y craneal, ya que la existencia de un soplo obliga a descartar malformación arteriovenosa.

- Otras exploraciones: si la anamnesis sugiere alguna causa especial, se realizaran aquellas que creamos oportuno. En cualquier caso es conveniente no olvidar:

- Exploración de la articulación temporomandibular.
- Percusión de senos paranasales.
- Palpación de arterias temporales en pacientes mayores de 60 años.

Exploración neurológica

Debe realizarse de manera sistemática y ordenada, evaluando los siguientes aspectos:

- Conciencia y estado mental: se realiza mientras realizamos la entrevista y la anamnesis al paciente, evaluando orientación, lenguaje, memoria, etc. El estado del nivel de conciencia tiene más interés al valorar las cefaleas de instauración brusca y con indicios de gravedad.

- Pares craneales: se deben explorar especialmente los relacionados con la visión, realizando campimetría por confrontación, ptosis, miosis (cefalea en racimos) o midriasis (signo indirecto de aneurisma de la arteria comunicante posterior) y oftalmoplejias (lesiones del III o IV par). Además se deben explorar el territorio de la lengua y del velo del paladar para descartar alteración de los pares bulbares (IX, X, XI).

- Fondo de ojo: es una exploración absolutamente obligada en el estudio de una cefalea. La presencia de un fondo de ojo normal, prácticamente descarta la existencia de una alteración endocraneal, mientras que la existencia de papiledema sugiere hipertensión endocraneal y por tanto estudio inmediato.

- Signos de irritación meníngea: deben realizarse en toda cefalea de instauración brusca y si la cefalea se asocia a fiebre o deterioro del estado de conciencia.

- Signos de déficit neurológico focal: en ocasiones son ligeros o aislados, pero deben buscarse porque su presencia es signo de alteración orgánica cerebral.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En la mayoría de las ocasiones, los datos de la anamnesis y una exploración neurológica normal, incluyendo fondo de ojo serán suficientes para poder catalogar la cefalea como primaria, no precisando exploraciones complementarias.

Los estudios complementarios que se pueden realizar y sus indicaciones son:

- Analítica de sangre: Generalmente no es de utilidad en el estudio de una cefalea, pero hay ocasiones en que nos puede ayudar al diagnóstico de procesos que cursan con cefalea (Tabla II).

- Electroencefalograma: actualmente no está indicado en el estudio de rutina de una cefalea, excepto en ele estudio de pacientes con cefalea asociada a síntomas que sugieran epilepsia (aura migrañosa atípica o pérdida episódica de conciencia).

- Punción lumbar: En el caso de realizar una punción lumbar, ésta debe precederse de alguna prueba de neuroimagen (CT o RMN), excepto en casos de alta sospecha de meningitis aguda sin lesiones focales. Las indicaciones de la punción lumbar serían: cefalea con fiebre u otros síntomas o signos que sugieran causa infecciosa, una cefalea subaguda o progresiva (ej. en pacientes VIH o con carcinoma) y una cefalea crónica atípica.

- Pruebas de neuroimagen:

Aunque habitualmente no son pruebas accesibles a las médicos de Atención Primaria, es conveniente conocer sus indicaciones:

- Cefalea de novo en paciente > 65 años.
- Una cefalea intensa de inicio agudo, o empeoramiento
- Cefaleas subagudas que aumentan en frecuencia o intensidad.
- Cefalea crónica diaria
- Unilateralidad estricta.
- Cefaleas que no responden al tratamiento
- Cefalea de reciente aparición en pacientes con cáncer o VIH positivos.
- Cefaleas asociadas a fiebre, náuseas o vómitos.
- Cefalea distinta a la migraña con aura que se asocia a focalidad neurológica.
- Cefaleas asociadas a papiledema, deterioro cognitivo o cambios en la personalidad.

La prueba que elegiremos en primer lugar es la Tomografía Axial Computerizada (CT), aunque hay situaciones en que la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es más sensible: detección de lesiones en la fosa posterior y cervicomedulares, isquemia, alteraciones de la sustancia blanca, trombosis venosa cerebral, hematoma subdural y epidural, afecciones meníngeas, cerebritis y absceso cerebral.

- Otras pruebas:

La radiología simple de cráneo, la radiología de senos paranasales o de columna cervical, sólo estarían indicadas si se sospechan alteraciones a dicho nivel. Los signos degenerativos a nivel de columna cervical son muy frecuentes con la edad, y su hallazgo no justifica detener el estudio.

 

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