Patología péptica del tubo digestivo (I)

Relujo gastroesofágico

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Se considera que existe reflujo gastroesofágico (RGE) cuando hay un paso anómalo del contenido del estómago, y en ocasiones del duodeno, al esófago, sin que le precedan náuseas o vómitos. Este es un fenómeno fisiológico, pues ocurre varias veces a lo largo del día en las personas sanas durante períodos breves de tiempo, en general, menores de 5 minutos, especialmente tras la ingesta. No ocurre durante la noche, suele ser asintomático y pasa inadvertido. Es más, cualquier sujeto con buen estado de salud tiene de uno a cuatro episodios de RGE a la hora durante las tres primeras horas después de una comida.
La delimitación entre el RGE fisiológico o patológico se basa en dos aspectos cuantitativos, la frecuencia y duración del mismo, estableciéndose el límite de cinco minutos para establecer como patológico un episodio de RGE.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las enfermedades gastroenterológicas más frecuentes y se caracteriza por un conjunto de manifestaciones clínicas esofágicas y/o extraesofágicas relacionadas con la presencia de reflujo gastroesofágico patológico (Tabla I). En ella se incluye la esofagitis por reflujo, término que se debe reservar para las situaciones en que se objetiven las lesiones típicas de este proceso mediante endoscopia.
En la actualidad para definir la existencia de la ERGE se requiere que el paciente tenga dos o más episodios de pirosis a la semana, o bien, siguiendo al grupo Genval (que estudió el reflujo basándose en la evidencia), que existan complicaciones físicas derivadas del reflujo o que los pacientes sientan disminuída su calidad de vida (después de explicarles la naturaleza benigna de su proceso).

Todavía no está bien definido el espectro de la ERGE, sin embargo una clasificación reciente, que asume en ella la calidad de vida, puede sernos muy útil (Figura 1). Valiéndonos de la endoscopia, una clasificación sencilla puede ser la que diferencia los enfermos con esofagitis erosiva de aquellos pacientes que tienen una endoscopia normal, las principales características de ambos grupos las podemos ver en la Tabla II.

Un estudio reciente de Avidan B y cols. en el que estudiaba qué factores de riesgo podían influir en la severidad de las lesiones de la mucosa esofágica (presencia de una esofagitis erosiva) demostró que uno de los más importantes era la existencia de una HH, el cual influía notoriamente no solo en la aparición de erosiones, sino también sobre las complicaciones (úlceras y estenosis); otros factores que se correlacionaron positivamente con el daño mucoso fueron el sexo (más en hombres) y la raza (mayor en caucásicos). Los pacientes que tuvieron un ulcus gastroduodenal tuvieron un menor riesgo de desarrollar una esofagitis erosiva, lo cual puede obedecer a un hipotético efecto beneficioso del Helicobacter pylori (Hp) sobre la ERGE.

El síntoma más frecuente de esta entidad es la pirosis (sensación de quemazón retroesternal) y su registro es el que ha permitido efectuar la mayor parte de los estudios epidemiológicos que disponemos. La subjetividad de este método y la ausencia de un "patrón oro" diagnóstico de la ERGE es lo que debe hacernos tomar con cierta prevención los resultados de esas investigaciones.

Una de los rasgos más notables de la ERGE (Tabla III) es su gran frecuencia en la población: un 7 por ciento, aproximadamente de la población adulta norteamericana refiere pirosis diaria, el 20 por ciento lo manifiesta al menos una vez por semana y el 44 por ciento en al menos una vez al mes. De los pacientes que acuden a su médico un 45 por ciento tienen un diagnóstico endoscópico de esofagitis; el 42 por ciento no tienen esofagitis; y entre el 10-20 por ciento de los enfermos presentan complicaciones de la ERGE, fundamentalmente el esófago de Barrett. En Europa la prevalencia de la ERGE sintomática se cifra en algo más del 5 por ciento de la población, y de la esofagitis por reflujo en el 1-2 por ciento. Estos datos infravaloran la realidad pues muchos pacientes con la ERGE jamás van a su médico pues piensan que sus síntomas pueden ser normales, de hecho la mayoría de los pacientes que atendemos nos indican que llevan con sus síntomas desde hace largo tiempo (en algunos estudios el 30 por ciento los tienen desde 10 años atrás o más); por otra parte, un número elevado de pacientes con enfermedades extraesofágicas (asma, etc. ) no están diagnosticados de reflujo. Es por todo lo anterior que una de las formas clásicas de representar gráficamente la ERGE es por el denominado "iceberg" de Casttle, en el cual la punta es la porción de pacientes diagnosticados, mientras que la mayor parte de ellos, la porción sumergida, es la que desconocemos su existencia. De esta forma se considera que la ERGE es probablemente la causa de morbilidad digestiva más frecuente en la población y, es más, por parte de algunos autores se vaticina que su incidencia se irá incrementado en los próximos años, por cuyo motivo se la denomina por ellos como la "enfermedad del milenio".

Aunque la ERGE tiene una frecuencia similar en el hombre que en la mujer, las formas más severas de esofagitis, así como las complicaciones (esófago de Barrett, adenocarcinoma esofágico, etc.) son más prevalentes en el hombre. Es infrecuente en la raza negra y su mayor incidencia se da a partir de los 40 años.

El costo social que representa esta enfermedad esofágica desde el punto de vista económico es enorme. Así en Estados Unidos se gastan en su tratamiento anualmente cerca de 6000 millones de dólares sólo en fármacos antisecretores. Resulta interesante conocer, así mismo, que el 47 por ciento de estos pacientes se automedican y que sólo el 38 por ciento adquieren los fármacos mediante prescripción facultativa.


Un aspecto al cual se le está dando especial relevancia en la actualidad es a la determinación de la calidad de vida (CV) de estos pacientes, la cual está notoriamente disminuida en el 30 por ciento de los casos, siendo equiparable a la de los pacientes con enfermedades cardíacas y algo peor que los pacientes ulcerosos. Ello se refleja fundamentalmente en los frecuentes trastornos del sueño (bien por no dejar dormir o por despertar a los pacientes), en las alteraciones emocionales, alimentarias, en su sentimiento de vitalidad y de una aceptable función social y de la vida diaria. No existen grandes diferencias en los "items" de CV entre los pacientes con ERGE erosiva o no erosiva (ERGE con endoscopia normal). Las mujeres y los fumadores suelen tener peores índices de CV que los hombres y los no fumadores; también a medida que avanza la edad mejoran esos índices.
Otra circunstancia a valorar en la ERGE es su relación con el desarrollo de un adenocarcinoma esofágico. Se estima que el riesgo de esta neoplasia es de 1/10.000 en las personas que tienen pirosis alguna vez al mes; 1/4.500 si es semanal; 1/2.000 caso de ser diario este síntoma y se acentúa como veremos después este riesgo en 1/200 caso de existir un esófago de Barrett. En esta interrelación se postulan entre otros los efectos de la aclorhidria causados por los fármacos antisecretores, así como los de las radiaciones emitidas en los estudios radiológicos gastroduodenales.
Otra característica de interés en esta enfermedad es su frecuente evolución hacia la cronicidad. Aunque no se conoce mucho de su historia natural, un estudio de seguimiento mediante teléfono y correo, realizado en Irlanda sobre 101 pacientes diagnosticados de esofagitis de grados I a III durante un período medio de 11 años evidenció que el 72 por ciento de esos pacientes aún tenía episodios de pirosis (el 32 por ciento de estos diariamente) o consumía regularmente antiácidos. Dos de los 101 enfermos estudiados tuvieron estenosis y uno evolucionó hacia un esófago de Barrett. Además se constató en ellos una disminución de dos de los índices de calidad de vida valorados (función física y social).
Tomando en consideración los aspectos antes citados por parte de algunos autores se aconseja que la ERGE sea valorada por los facultativos de forma similar a como se hace con otras patologías crónicas (como la hipertensión y la diabetes, p. ej. ).

ETIOPATOGENIA

Desde un punto de vista esquemático se considera que puede existir ERGE cuando unos factores desencadenantes superan en intensidad a otros defensivos mediante una iniciación motivada por circunstancias predisponentes (Figura 2). Por consiguiente, la etiopatogenia del reflujo es multifactorial y muy probablemente la mayoría de las causas expuestas intervienen en todos los pacientes, aunque en un sujeto determinado sea una de ellas la determinante.

Factores predisponentes

Una de las regiones de mayor importancia anatomofisiológica en la ERGE es la denominada unión gastroesofágica que está constituida por el esfinter esofágico inferior (EEI), la parte crural del diafragma y el ligamento frenoesofágico (que une el difragma crural al esófago).

El EEI es en realidad un anillo de una longitud aproximada de 2,5-4 cm, está formado de unas fibras musculares transversas y unas oblicuas de músculo liso y tiene dos porciones, una intraabdominal y otra localizada en el canal hiatal. Permanece contraído en reposo debido a su tono intrínseco, manteniendo una presión de unos 12 mm superior a la presión intragástrica, por lo que se genera una barrera antirreflujo gástrico; y permanece la contracción a pesar de estar denervado. En la deglución se relaja por la peristalsis esofágica, y el jugo gástrico que puede refluir de esta forma se vacía rapidamente al estómago.
Su presión de reposo varía entre 10 y 40 mmHg. Se modifica durante el día dependiendo del ciclo fisiológico. Así, disminuye en el período postpandrial, aumenta por la noche y varios factores pueden modificarla, entre ellos: el aumento de presión intraabdominal incrementa el tono del EEI; a la inversa, la distensión gástrica lo disminuye. Algunos medicamentos y hormonas (Tablas IV y V) pueden así mismo condicionar la presión de este esfínter.

Alteraciones del EEI

Tres son las situaciones que pueden motivar una incompetencia del EEI y causar ERGE (Tabla VI). De ellas la más frecuente es la presencia de relajaciones transitorias del esfínter (RTE). Parece existir cierta relación entre la severidad de los síntomas y el mecanismo alterado,de manera que los pacientes con enfermedad más leve serían aquellos en los que existiría como factor patogénico fundamental las relajaciones transitorias,mientras que los casos más severos se asociarían con una hernia hiatal o un EEI hipotónico.

Las RTE se producen como una respuesta fisiológica, mediada por el vago, a la distensión gástrica -pueden ser parte primordial del acto del eructo- y no siempre se acompañan de reflujo ácido (dependiendo de las series estudiadas hay RGE en 15-93 por ciento de los casos). Su frecuencia aumenta así mismo por adoptar una postura erecta y al tomar comidas con elevado contenido lipídico. Se acompañan además de toda una respuesta motora integrada que consiste en una inhibición del diafragma crural y una contracción del la parte costal de este músculo.

A diferencia de las relajaciones que acaecen el el proceso deglutorio fisiológico, en los pacientes con ERGE no se acompañan de contracciones faríngeas ni de peristalsis esofágica, y duran más (suelen tardar más de 10 segundos).

Últimamente se ha demostrado en estudios realizados en el hombre y en animales que las RTE se inducen por estímulos sobre el receptor del tipo B del ácido gamma aminobutírico y que pueden inhibirse por bloqueo de dichos receptores.

Con arreglo a los estudios que disponíamos hasta la fecha, como en los sujetos sanos sólo el 35 por ciento de las RTE se relacionan con el RGE mientras que en los pacientes con ERGE esta frecuencia era del 65 por ciento, de modo tradicional se ha considerado que éste era un mecanismo destacado que nos podía explicar la génesis de la ERGE en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, estudios recientes como el de Trudgill y cols. no avalan este mecanismo, o mejor, no lo avalan de forma tan simple, puesto que usando una metodología más reciente se ha llegado a la conclusión de que no existen diferencias significativas en la frecuencia tanto pre como postpandrial de las RTE entre los pacientes con ERGE y voluntarios asintomáticos de una edad y sexo similares a los enfermos, sino que lo que ocurre es que las RTE de los enfermos con esta enfermedad péptica tienen al menos el doble de contenido ácido que las de los sanos.

Salvo en un subgrupo pequeño de pacientes, no es frecuente la existencia de un EEI hipotenso (< de 10 mm de Hg) en condiciones basales de ayuno. Sin embargo múltiples factores pueden actuar sobre el EEI disminuyendo su presión (hormonas, alimentos, tabaco, etc.). Este mecanismo actúa, no obstante, en ciertos enfermos con esofagitis severa y parece que más que depender de una hipotensión primaria del EEI es una consecuencia de la propia inflamación esofágica sobre dicho esfínter, por lo que sería una hipotonía secundaria a la esofagitis, la cual parece depender del efecto que pudieran tener sobre la presión esfinteriana los metabolitos del ácido araquidónico.

Hernia hiatal

Es un prolapso adquirido de una porción del estómago a través del hiato diafragmático en el interior del tórax. Es una alteración muy frecuente puesto que existe en cerca de la mitad de la población adulta. Su prevalencia aumenta con la edad y alcanza un punto máximo entre los 40 y 70 años. Es más frecuente en pacientes obesos, en las mujeres, y en países industrializados.

Con arreglo a su morfología se pueden distinguir tres tipos de HH:

1) Axial, por deslizamiento o tipo I: en este caso la cavidad gástrica asciende a través del canal hiatal, por lo que se produce un desplazamiento axial de la unión esofagogástrica a través del hiato esofágico hacia el tórax. Es la más frecuente (90-95 por ciento).

2) Paraesofágica o tipo II, cuando una porción del estómago se hernia a través del hiato esofágico de forma paralela al esófago, por lo que la unión esofagogástrica se encuentra en su posición normal, fijada por la membrana frenoesofágica de uno de los lados del hiato diafragmático.

3) Mixta o tipo III: es una combinación de las dos anteriores.

Se desconoce la causa de la HH. Suelen ser de origen adquirido y en el caso de las axiales se ha descrito secundariamente a traumatismos, yatrogenia y, rara vez, a malformaciones congénitas. Una teoría reciente sugiere la posibilidad de que sean una consecuencia de la esofagitis causada por el RGE. Las paraesofágicas pueden depender en algunos enfermos de intervenciones quirúrgicas sobre la unión gastroesofágica (cirugía antirreflujo, miotomía, gastrectomía parcial, etc.).

Un error común es el de asimilar la ERGE a la existencia de una hernia hiatal (HH). Aunque esta asociación es frecuente (50-94 por ciento de los enfermos con ERGE tienen HH), no siempre coexisten ambos procesos, y no es infrecuente ver a pacientes con ERGE sin HH y a la inversa, pacientes con HH sin ERGE. Así se ha demostrado en algunos estudios: sólo el 9 por ciento de los pacientes diagnosticados de HH tienen clínica de reflujo, pero en el 75-90 por ciento de los enfermos con ERGE se puede evidenciar una HH.

El tamaño de la HH se correlaciona con la presencia de ERGE a partir de una herniación de 2 cm. En estos casos la presión del EEI es menor, y los episodios de reflujo son más frecuentes y prolongados. También existe una relación con el tipo de HH: es más frecuente en la axial (asociación que corresponde con lo que vemos usualmente en la clínica), mientras que existe en el 45 por ciento del tipo III y en el 19 por ciento del tipo II.

Una HH puede originar RGE mediante diversos mecanismos que se exponen en la Tabla VII.

Factores desencadenantes

Aunque la mucosa esofágica es relativamente resistente al ácido, el daño ocurre indefectiblemente cuando el pH es menor de 2. Además el contenido duodenal (ácidos biliares y tripsina, entre otros) puede también lesionar al esófago.

Mediante estudios con pHmetría se ha podido verificar que la exposición al ácido en el esófago distal se relaciona directamente con el espectro lesional de la ERGE. Es decir, desde la ERGE no erosiva, pasando por la esofagitis erosiva, al esófago de Barrett y sus complicaciones. Por otro lado, ciertas situaciones de hipersecreción ácida (enfermos con Zollinger-Ellison) tienen la ERGE con mayor frecuencia que sujetos sanos.

A pesar de lo expuesto, la secreción ácido-péptica es similar entre los pacientes con ERGE que los controles de una edad y sexo semejante.

Por todo lo cual podemos concluir que el ácido es un factor necesario, pero no suficiente, para explicar la fisiopatología de la ERGE. Es factible, sin embargo, que en un subgrupo de enfermos pueda existir un aumento de secreción ácida.

Factores defensivos

Aclaramiento esofágico

Este depende de la contractilidad adecuada del esófago (peristalsis) y de la saliva.

La eficiencia del mecanismo motor determina el tiempo durante el que el esófago está expuesto a los agentes lesivos. En los sujetos normales la peristalsis esofágica es capaz de aclarar el ácido del esófago. Pero en el caso de los pacientes con ERGE es frecuente que existan alteraciones de este mecanismo, en el sentido de haber una ausencia de la peristalsis o una menor amplitud de las ondas, las cuales se relacionan con la progresión de la esofagitis (25 por ciento en el caso de esofagitis leve y 48 por ciento en los enfermos con esofagitis severa).

Se desconoce aún si estas anomalías son causa o consecuencia de la ERGE. Es probable que sean más bien causa de ella, pues la curación de la esofagitis no suele mejorar estos trastornos.

La saliva tiene multitud de substancias (factor de crecimiento epidérmico, etc.) que pueden influir de forma positiva en la curación de las lesiones esofágicas. Una de las circunstancias que pudiera justificar el por qué la ERGE se tiende a dar en supino en un grupo de personas pudiera depender de que durante el sueño disminuye la salivación. Por otro lado, la xerostomía crónica se asocia con frecuencia con una más prolongada exposición de ácido y con la ERGE.
Sin embargo, no se han hallado diferencias significativas en la secreción salivar de los sujetos con ERGE respecto a controles.

Resistencia mucosa

En ella se distingue una barrera preepitelial, una epitelial, y otra postepitelial. Se desconoce si una disminución de estas defensas pueden generar una mayor susceptibilidad individual a la ERGE.

En la Figura 3 se expone un esquema de los mecanismos implicados en la ERGE en el caso de que exista esofagitis.

ASOCIACIONES CLÍNICAS

Ciertas situaciones favorecen el desarrollo de la ERGE (Tabla VIII). En el gastrinoma la ERGE aparece en el 60 por ciento de los pacientes. Su causa fundamental es el gran volumen de secreción ácida que permite un mayor tiempo de contacto del ácido con la mucosa esofágica, hecho que justifica en estos pacientes un peor curso clínico con mayores posibilidades de esofagitis, úlcera esofágica,estenosis e incluso perforación. En el embarazo la aparición de la ERGE se debe al efecto relajante que tienen las hormonas femeninas sobre el EEI; en la esclerodermia existe una atrofia del músculo liso y en la diabetes se debe a la alteración neuromuscular que conlleva una hipotonía del EEI y una alteración motora del cuerpo gástrico. El uso prolongado de sondas nasogástricas interfiere con la función mecánica del EEI.

CLÍNICA

La ERGE es una de las enfermedades digestivas en que las manifestaciones clínicas son de un amplio espectro, el cual abarca desde el paciente que manifiesta una pirosis hasta aquel que se nos presenta con un hipo intratable o con un adenocarcinoma esofágico resultado de un esófago de Barrett complicado.

Bajo consideraciones didácticas consideraremos dos tipos de síntomas: unos los más frecuentes, denominados típicos o esofágicos (pirosis, regurgitación, etc); otros, los llamados extraesofágicos o atípicos.

Síntomas esofágicos

La pirosis es el síntoma más frecuente, se describe como una sensación de ardor o quemazón que se localiza desde el apéndice xifoides hasta la faringe. Presenta una duración variable desde menos de un minuto hasta más de media hora. Suele tener una clara relación postural, de suerte que es más frecuente en posición de decúbito, sobre todo en decúbito lateral derecho (por cuyo motivo puede despertar a los pacientes), al inclinarse a coger algún objeto (ponerse los zapatos, p. ej. ), y puede precipitarse con la maniobra de Valsalva. No obstante, de modo paradógico, existe alrededor de un 8 por ciento de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico que tienen reflujo diurno y no presentan reflujo cuando están en decúbito. También se manifiesta más a menudo tras comidas copiosas o con alto contenido graso o si contienen cítricos. Es agravada por las bebidas con cola o alcohólicas, el café y el té. Una cena tardía o acompañada de alcohol antes de acostarse predispone al paciente a tener síntomas nocturnos que pueden ser muy molestos.

Mejora al tomar alcalinos, al adoptar una postura erecta y en algunos casos al ingerir agua o leche. Si es muy intenso puede referirse como dolor. Se debe a irritación de las terminales nerviosas del esófago por la retrodifusión de hidrogeniones del material refluido.

Cuando este síntoma mejora o desaparece en un paciente que lo tenía a pesar de un tratamiento correcto deberemos pensar en la aparición de alguna complicación como el desarrollo de una estenosis, la cual originaría un menor paso de material refluído.

La existencia de este síntoma de forma recurrente es diagnóstico de la ERGE. Sin embargo debemos saber que no existe una buena correlación entre su presencia, el hallazgo de lesiones en la endoscopia y la presencia de una pHmetría patológica, de forma que no es infrecuente en pacientes con pirosis intensa y frecuente que tengan en la endoscopia un esófago normal (enfermedad no erosiva) y algunos de ellos una pHmetría que no difiere para nada de los sujetos sin ERGE. Ejemplo de lo anterior puede ser el de una serie en en la que sólo el 60 por ciento de los enfermos con esofagitis presentaron pirosis, regurgitación o dolor retroesternal; por el contrario, existen enfermos que tienen síntomas escasos y en la endoscopia se detecta una estenosis péptica o un esófago de Barrett.

A menudo, aunque no siempre, la pirosis se acompaña de regurgitación que consiste en la aparición sin esfuerzo del contenido gástrico en la boca que el paciente percibe como quemazón en ella o como un sabor amargo o agrio. Suele ser de escasa cuantía y no se acompaña de náuseas. Ocurre más frecuentemente con el decúbito y con cambios posturales, pudiendo despertar al paciente por la noche. Debe diferenciarse de otras situaciones, como la estenosis esofágica o la acalasia, en las que también se regurgitan alimentos, aunque en estas situaciones el contenido regurgitado no es ácido y contiene alimentos sin digerir. La presencia de regurgitación puede indicar un EEI incompetente.

Otros síntomas esofágicos que se puden manifestar en la ERGE son la disfagia, odinofagia, sialorrea, náuseas, globo faríngeo, eructación y vómitos.
La disfagia es la dificultad para la deglución, con sensación de obstáculo del bolo alimenticio. Este síntoma puede aparecer en distintos momentos evolutivos de la ERGE. En las etapas iniciales denota habitualmente una alteración motora del esófago que puede ser primaria o secundaria a las lesiones inflamatorias de la mucosa esofágica. Se manifiesta por episodios infrecuentes de disfagia alta o baja para sólidos y/o líquidos, que en ocasiones se desencadenan por la ingesta de líquidos muy fríos o muy calientes. No es progresiva y no suele alterar la vida diaria de los pacientes. Las alteraciones de la motilidad esofágica en la mayor parte de los casos se trata de una reducción de la amplitud de las ondas peristálticas o alteraciones inespecíficas de su secuencia. Recientemente se ha señalado la implicación del RGE en otros trastornos mejor caracterizados como el peristaltismo sintomático o formas de espasmo esofágico difuso y que no difieren significativamente en sus características de las formas idiopáticas.

Por el contrario, en estadios avanzados de la enfermedad, la aparición de una disfagia progresiva, que perturba significativamente la vida del enfermo, a veces acompañada de una disminución de la pirosis, debe hacernos sospechar el desarrollo de una estenosis, ya sea péptica o maligna.
La odinofagia o dolor a la deglución es poco frecuente en la ERGE.

Su presencia suele significar que existe un reflujo intenso y de larga evolución y nos hace sospechar la existencia de lesiones en el esófago como erosiones o ulceraciones. Cuando ocurre abruptamente y se acompaña de disfagia se debe a la impactación alimentaria sobre una estenosis previamente asintomática. Con todo, la rareza de este síntoma en la ERGE debe alertarnos hacia la sospecha de otra enfermedad esofágica en un paciente cuyo síntoma de presentación sea la odinofagia, en concreto nuestra orientación diagnóstica inicial debe sugerirnos una esofagitis infecciosa (cándidas, herpes, etc.) o una lesión esofágica causada por fármacos (tetraciclinas, alendronato, etc. ) o bien una esofagitis por radiación.

La hipersalivación se produce por una respuesta vagal secundaria al paso de contenido ácido en el esófago distal. Es un mecanismo defensivo ante el RGE, pues induce a la deglución amén del efecto beneficioso descrito previamente que tiene la saliva. Es un síntoma poco frecuente y es excepcional que se presente como único síntoma de la ERGE. No obstante se han descrito pacientes en que la sialorrea ocupa un lugar destacado entre sus manifestaciones clínicas, pudiendo secretar hasta 10 ml por minuto de saliva como respuesta al reflujo.

Aunque las náuseas son un síntoma de esacasa relevancia se han publicado casos de pacientes con náuseas incoercibles como forma de presentación de la ERGE que cedieron con el tratamiento de esta enfermedad.

El denominado globo faríngeo o histérico consiste en la sensación de un obstáculo en la faringe o esófago alto independientemente de la deglución. Aunque se ha relacionado con la ERGE, el papel de ésta no está demostrado. En algunos casos se piensa que obedece más que a la presencia de RGE a un esfínter esofágico superior hipertensivo. Este es motivo de consulta a los ORL de un 0,7-4 por ciento de sus pacientes. Además de la posibilidad en estos casos del reflujo, se deben descartar causas inflamatorias locales, neoplasias y muy a menudo alteraciones psicopatológicas.

Síntomas extraesofágicos

Generalidades

El estudio de las manifestaciones extrraesofágicas de la ERGE está en constante evolución pues son numerosas las presentaciones clínicas que se van atribuyendo a la ERGE. En la mayoría de ellas se confirma que, en efecto, se relacionan causalmente con esta entidad péptica; en otros casos, no obstante, no se puede atribuir con total certeza esta interrelación, caso por ejemplo de la halitosis.

La mayor parte de los pacientes que presentan síntomas extraesofágicos de la ERGE no tienen los síntomas característicos de la misma (pirosis o regurgitación). Así sucede en el caso del 40-60 por ciento de los pacientes con asma; en el 57-94 por ciento de los pacientes con síntomas ORL y en el 43-75 por ciento de los enfermos con tos crónica relacionados todos ellos con la ERGE. Por ello, la ausencia de estos datos clínicos tradicionales del RGE en estas enfermedades complica el diagnóstico de estas entidades no esofágicas y en cada paciente que se nos presente con cualesquiera de estos síntomas deberemos pensar siempre en la posibilidad de que puedan ser motivados por la ERGE.

Por otro lado, en estos pacientes la prevalencia de esofagitis en la endoscopia es baja. Así en la mayoría de las investigaciones realizadas al efecto se ha objetivado esofagitis (habitualmente leve) en sólo 10-30 por ciento de estos enfermos, mientras que su prevalencia en los pacientes con los síntomas carcterísticos de la ERGE es de un 47-79 por ciento. Esto justifica que en estos pacientes tengamos que acudir no pocas veces a estudios complementarios para realizar el diagnóstico (pHmetría, p. ej.). Pero este estudio puede dar falsos negativos en 20-50 por ciento, lo cual representa que aunque en un paciente determinado la pHmetría de 24 horas sea negativa no podamos descartar con certeza la ERGE como causante de la enfermedad extraesofágica. Además es muy importante que tengamos en cuenta que un resultado positivo nos indica solamente que existe un RGE con síntomas no esofágicos, sin aportarnos una relación causal con la ERGE, lo cual sólo es demostrable si la clínica extraesofágica mejora notoriamente o desaparece al aportar al paciente determinado el tratamiento oportuno de la ERGE.

También debemos conocer que la especificidad y la predecibilidad de la respuesta terapéutica difiere de más a menos según consideremos a los pacientes con esofagitis erosiva o aquellos con enfermedades extraesofágicas (Figura 4)

Un resumen de las principales características de la ERGE en estos pacientes puede verse en la Tabla IX.

Dolor Torácico Idiopático (DTI)

Este es un síntoma con el que frecuentemente se las tiene que haber el médico de atención primaria. Se calcula que en el 30 por ciento de los pacientes con DTI la angiografía coronaria es negativa. Por otra parte el 75 por ciento de pacientes ingresados en un hospital por este motivo son diagnosticados inicialmente de una causa extracardíaca. No siempre el diagnóstico es fácil en estos casos pues la ERGE puede desencadenarse por el ejercicio al igual que el dolor coronario.

Ciertas manifestaciones clínicas pueden sugerirnos el origen esofágico del dolor, como son la presencia de síntomas relacionados con la ERGE (pirosis, regurgitación, etc.) así como que se precipiten por la ingesta de algunos alimentos (chocolate, grasa, etc. ). También la existencia de dolor durante más de 2-3 horas de irradiación no lateral, el remitir con antiácidos o el despertar al paciente. Sin embargo el objetivar datos clínicos de ERGE no confirma que el DTI sea causado por esta enfermedad esofágica. De hecho en el 50 por ciento de los enfermos diagnosticados de coronariopatía se confirma que tienen síntomas de ERGE, lo que denota que no es infrecuente la asociación entre la cardiopatía isquémica y la ERGE, lo cual puede obedecer a que algunos fármacos utilizados comúnmente en las cardiopatías (nitratos o antagonistas del calcio, p. ej.) son capaces de precipitar episodios de RGE al reducir la presión del EEI. Es frecuente también en los pacientes con prolapso mitral la coexistencia con algún trastorno motor esofágico, circunstancia que acaece hasta en el 80 por ciento de estos pacientes.

No se conoce bien la etiopatogenia del DTI en estos pacientes, aunque se postulan varios mecanismos que pudieran asociarse (Figura 5). En unos casos, el reflujo gastroesofágico produce una estimulación de los quimiorreceptores (esófago quimiosensible). En otros, la causa pudiera ser una alteración motora secundaria al estímulo de los mecanorreceptores (esófago mecanosensible). Otros receptores no tan bien estudiados son los termorreceptores, los cuales justificarían la frecuente asociación clínica de la aparición del dolor motivada por la ingesta de alimentos o bebidas muy calientes o muy fríos. Además se ha relacionado con el dolor un no bien definido reflejo cardíaco o viscerocardíaco, que explicaría la aparición de dolor coronario con descenso del segmento ST en el electrocardiograma tras utilizar el test de Bernstein en algunos pacientes. Pero debemos saber que existen otra serie de factores implicados como la isquemia esofágica o las alteraciones en el sistema nervioso, en forma de ansiedad o depresión, y con tendencia a la somatización de las mismas. Y en algunos casos el umbral de sensibilidad dolorosa está disminuido lo que puede justificar que algunos estímulos fisiológicos puedan ser susceptibles de manifestarse como dolor. En estos casos se ha acuñado el término de esófago irritable que sería una consecuencia de la denominada hipersensibilidad visceral, situación similar a la que ocurre en el síndrome del intestino irritable o en la dispepsia funcional, la cual puede estar motivada por diversos factores (genéticos, procesos neonatales, activación del sistema nervioso simpático, etc. ).

Enfermedades pulmonares

Se ha relacionado a la ERGE con frecuentes enfermedades neumológicas (Tabla X). Expondremos a continuación las más características.

Asma

Es un hecho bien conocido que la ERGE es uno de los desencadenantes del asma; su presencia afecta a un 80 por ciento de los pacientes asmáticos y con frecuencia es asintomática. Su tratamiento puede mejorar notoriamente a un 70 por ciento de estos enfermos.

La relación existente entre la ERGE y el asma es bidireccional (Figura 6). En efecto, aunque a través mecanismos no bien conocidos, el asma puede ser causante de reflujo mediante las pequeñas aspiraciones de material refluido que pueden provocar episodios de broncoespasmo. También se ha demostrado la existencia de un mecanismo reflejo que mediante vías vagales puede producir una broncoconstricción en respuesta a la presencia de ácido en el esófago. Este mecanismo puede ser especialmente importante a sabiendas de que el esófago y el árbol bronquial comparten la misma inervación. En los pacientes sensibles parece que incluso una pequeña cantidad de ácido puede ser suficiente para desencadenar un broncoespasmo. Esta hipersensibilidad al ácido puede explicar el porqué en algunos enfermos el tratamiento antirreflujo por sí solo no puede controlar el asma. Recientemente se ha podido evidenciar, así mismo, que los episodios de reflujo ácido incrementan la reactividad bronquial a desencadenantes alérgicos (caspa de gato, p. ej.). En estudios experimentales se ha objetivado la inflamación de las vías respiratorias, comprobándose un aumento de la liberación de sustancia P y de taquicininas. En algunos casos pudiera depender el efecto adverso del RGE no de una broncoconstricción, sino de un incremento de la ventilación-minuto y de la frecuencia respiratoria.

También el asma puede favorecer el RGE. En este caso la influencia del trabajo respiratorio, el aumento de los cambios de presión transdiafragmática y el estiramiento de los receptores vagales del árbol bronquial debido a la hiperinsuflación pulmonar que produciría una relajación refleja del esfínter esofágico inferior es probablemente escasa. El factor más relevante en estos casos parece depender del efecto inhibidor sobre el tono del esfínter esofágico inferior causado por los fármacos comúnmente utilizados en su tratamiento y fundamentalmente los agonistas beta-adrenérgicos y las teofilinas.

Algunas peculiaridades clínicas de un determinado paciente asmático pueden hacernos pensar en la existencia de una ERGE asociada al asma (Tabla XI)

Tos crónica

Se considera que existe una tos crónica cuando dura más de 3 semanas. La ERGE es la tercera causa más frecuente de este síntoma en todos los grupos de edad tras el síndrome de goteo postnasal y el asma. Se manifiesta más durante el día y en posición ortostática, auqnue algunos enfermos pueden tenerla durante la noche. En su etiopatogenia los mecanismos más importantes son la aspiración con irritación de la laringe o de las vías respiratorias bajas y el reflejo vagal esófago-bronquial. Al igual que ocurre con otros síntomas no esofágicos, entre el 43-75 por ciento de los enfermos con tos causada por la ERGE no manifiestan síntomas típicos de la patología esofágica. Y el resto presenta síntomas de pirosis antes o sólo después de la aparición de la tos. En algunos pacientes pueden coexistir síntomas de la esfera ORL (disfonía, dolor faríngeo, etc. ) o anomalías laringoscópicas.

De modo similar a lo que vimos en el asma, la tos puede ser también un factor precipitante de la ERGE, circunstancia a tener en cuenta siempre que veamos a un paciente con este frecuente síntoma, pues en otro caso corremos el riesgo de que la tos se autoperpetúe.

Enfermedades ORL

Desde el punto de vista de la prevalencia, se estima que de un 4-10 por ciento de los enfermos que acuden a un ORL tienen síntomas debidos a la ERGE. De todos los expuestos en la Tabla XII la manifestación clínica más frecuente es la conocida como "laringitis por reflujo". Se asocia a síntomas como ronquera, afonía, carraspeo crónico, exceso de mucosidad, tos crónica, disfagia y sensación de globo faríngeo.

En su etiopatogenia actuarían como factores predisponentes aquellos que son de riesgo para una laringitis (uso en exceso de la voz, tos, vómitos, carraspeo crónico, etc. ) y como desencadenantes la lesión directa ácido-péptica motivada por el reflujo esófago-faríngeo y/o el estímulo mediado por las fibras vagales. Además en algunos pacientes puede observarse una respuesta anómala del esfínter esofágico superior en el sentido que se precisan en estos pacientes volúmenes importantes de material refluído para provocar una contracción defensiva de este esfínter.

La ERGE es muy prevalente en los pacientes con cáncer faringolaríngeo (36-58 por ciento) y en estudios recientes se ha podido determinar que el riesgo de estas neoplasias está aumentado en los enfermos con RGE, siendo este de 2,31 y es independiente de la edad, tabaquismo, sexo e ingesta de alcohol.

Erosiones dentales

Se definen así a las pérdidas de estructura dental causadas por mecanismos químicos en los que no hay implicados agentes bacterianos. Su prevalencia entre los pacientes con ERGE oscila según las series estudiadas entre un 17-68 por ciento. A la inversa entre un 25-83 por ciento de pacientes con erosiones dentales tienen ERGE. En su patogenia se barajan tanto la influencia lesiva ácido-péptica como una baja capacidad tamponadora de la saliva en un subgrupo de estos enfermos.

Hipo

De todas las causas de hipo persistente, la ERGE representa más del 50 por ciento de los procesos causantes este síntoma y siempre debenos sospechar su existencia en estos casos aunque el paciente no tenga los síntomas y/o datos endoscópicos propios de la enfermedad esofágica. Se desconoce la patogenia del hipo secundaria al RGE si bien se postula que una factor puede deberse a irritación diafragmática mediada por reflejos nerviosos. Este mecanismo acontece, igualmente en otros procesos como la necrosis miocárdica o la pericarditis.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes de la ERGE son el esófago de Barrett y la estenosis esofágica (Tabla XIII).

Esófago de Barrett

Es la complicación más grave de la ERGE. Se caracteriza por la sustitución de la mucosa estratificada del esófago por epitelio columnar que exhibe características morfológicas similares a las del estómago e intestino.La trascendencia que supone su diagnóstico es la de que se considera como una entidad preneoplásica,pudiendo surgir del mismo un adenocarcinoma esofágico en cerca del 10 por ciento de los casos,circunstancia por la que reviste un especial interés su conocimiento por parte del médico general.

Desde el punto de vista epidemiológico es interesante saber que su frecuencia en los enfermos con reflujo lo bastante intenso como para solicitarles endoscopia es de un 6-12 por ciento. Se estima que aproximadamente de 1-2 por ciento de todos los pacientes en que se efectúa una endoscopia tienen un EB. No obstante, mediante estudios de necropsia se sabe que una proporción importante de los pacientes con EB no tiene antecedentes de síntomas de ERGE en su historia clínica, estimándose que por cada caso diagnosticado hay 20 en la población general que pasan inadvertidos. Su incidencia se ha incrementado desde la década de los 70, pero esta parece que, además de otras causas como el envejecimiento de la población, denota sobre todo el uso más frecuente de la endoscopia en estos últimos años.

Predomina más en los hombres adultos de edad media. No obstante, también se ha diagnosticado en niños, en ocasiones incluso con un adenocarcinoma esofágico.

Aunque inicialmente se pensó que su causa era congénita, mediante la presencia de un esófago corto, en la actualidad está bien determinado que su origen es adquirido y que suele deberse a la existencia de una ERGE en la mayoría de los casos.

Varios son los hechos que apoyan al reflujo gastroesofágico como causante del EB:

1º) Estudios epidemiológicos, puesto que se evidencia el EB con más frecuencia en los enfermos con síntomas de reflujo gastroesofágico en que se hace una endoscopia que en otros pacientes sin reflujo. Por otro lado, esta metaplasia es más frecuente en los enfermos con esclerodermia, conectivopatía que como bien sabemos se asocia a un RGE intenso.

2º) Se ha comprobado experimentalmente que el RGE inducido en animales puede ser la causa del EB.

3º) En el hombre puede ser extrapolable lo observado en los animales si tomamos en consideración que el EB es muy prevalente en los pacientes intervenidos de achalasia esofágica mediante una miotomía del esfínter esofágico inferior, y también es muy frecuente en los enfermos operados mediante una esofagogastrectomía.

Pero no sólo es el RGE el único factor potencialmente causal del EB (Tabla XIV). Así el uso de quimioterapia se ha relacionado con su génesis, como la ingesta de algunos caústicos (lejía). La existencia del EB en algunas familias ha sugerido, asimismo, el que puedan operar en su etiopatogenia cierta predisposición genética, aunque hasta el momento se desconoce el gen candidato.

El reflujo biliar puede ser una causa relevante en algunos casos de EB. Así se pone de manifiesto por las descripciones existentes en la literatura de enfermos en que después de ser operados mediante una gastrectomía (con el reflujo biliar consiguiente) desarrollaron un EB. Se ha sugerido que las lesiones severas asociadas al EB pudieran relacionarse más que con un reflujo gastroesofágico ácido con uno alcalino, por haberse evidenciado en algunos estudios una mayor concentración de ácidos biliares en el contenido gástrico de estos casos, el cual se ha achacado a la existencia de un reflujo duodenogástrico muy frecuente.
Un punto importante, en la actualidad muy debatido y que se relaciona con su futura prevención, es el del porqué en unos enfermos el RGE sólo origina una esofagitis y en ciertos casos se origina un EB. Algunos autores mencionan que la diferencia puede depender de factores genéticos; otros, que es debido a que los pacientes con EB tienen un RGE más intenso y continuado que los que sólo tienen esofagitis; que puede depender de la existencia y cuantía de reflujo biliar; finalmente, otros investigadores relacionan esta diferente evolución a factores ambientales. Lo evidente hasta la fecha es que todavía no hay una respuesta unánime a esta cuestión.

Se conoce, sin embargo, que el EB se relaciona de forma especial con un RGE severo, siendo en estos enfermos notoriamente superior la exposición distal al ácido (de día y de noche); también se han descrito alteraciones motoras en estos pacientes, entre las que se pueden citar: bajas presiones del EEI, tránsito esofágico prolongado y disfunción peristáltica. Así mismo, estos enfermos suelen tener HH de mayor tamaño que los controles con esofagitis. Estas alteraciones se correlacionan con la longitud del segmento afecto en el EB, de forma que los sujetos con EB corto (menor de 3 cm de longitud) tienen alteraciones intermedias entre los sujetos normales y los que tienen un EB largo.

En los últimos tiempos se le está dando una especial importancia al papel que pueda desempeñar la expresión de la ciclooxigenasa tipo 2 en la evolución de esta enfermedad, puesto que se ha determinado que a medida que avanza evolutivamente la displasia a carcinoma aumenta también la inmunoreactividad de este marcador.

Los síntomas con los que se manifiesta el EB suelen ser indistinguibles de aquellos originados por una esofagitis por reflujo, es decir, pirosis, regurgitación y disfagia. En algunos casos, como expusimos previamente, incluso se puede presentar como formas asintomáticas en las que la mucosa ectópica es un hallazgo casual en el curso de una exploración endoscópica practicada por otro motivo o en una necropsia de un paciente que nunca tuvo síntomas de una
ERGE.

Se ha tratado de objetivar diferencias clínicas que permitieran distinguir a los enfermos que tienen una ERGE con/sin esofagitis y los que pueden tener un EB. La realidad es que no hay grandes diferencias significativas entre ambos grupos, y el caso tipo de un paciente con EB es el del enfermo que acude a consulta debido a los síntomas característicos de la ERGE. En otras ocasiones los pacientes con EB pueden tener como síntoma de presentación una disfagia, la cual puede ser debida a un adenocarcinoma esofágico que estenosa la luz del mismo. Anecdóticamente, en algunos estudios se ha referido que los enfermos con EB tienen una menor frecuencia de pirosis y de regurgitaciones que los que sólo tienen una esofagitis no complicada con EB, hecho que puede deberse a una menor sensibilidad al ácido de este epitelio metaplásico. Los pacientes con EB tienen mayor frecuencia de complicarse con una estenosis péptica, una úlcera o con hemorragia esofágica, lo cual puede denotar la mayor severidad de estas lesiones.

La mayor frecuencia de la disfagia en estos enfermos puede ser debida a la presencia de estenosis esofágica, a la de la coexistencia con un adenocarcinoma o bien a trastornos motores asociados.

No suele ser frecuente ver en la consulta a enfermos con EB que manifiestan dolor torácico. Cuando ello ocurre deberemos pensar en la presencia de una úlcera en el epitelio columnar metaplásico.

Una de las cuestiones más planteadas en la actualidad es el saber si existe algún síntoma diferencial que sea predictivo de EB en los pacientes con ERGE. En este sentido hay tres trabajos interesantes. Uno, el publicado por Eloubeidi y cols. en el que evidencian que los rasgos diferenciales más destacables en los pacientes con un EB respecto a los que no tienen esta entidad son por un lado una edad superior a los 40 años, por otro el tener pirosis más de una vez a la semana, aconsejando estos autores la realización de una endoscopia en estos pacientes. Otro estudio de interés es el de Gerson y cols., autores que usando un cuestionario simple pudieron identificar como predictores de EB el sexo masculino, la intensidad de la pirosis, el dolor nocturno, y la odinofagia. Paradógicamente a lo expuesto por nosotros previamente, la existencia de disfagia en su estudio fue un predictor negativo. Finalmente resumen sus resultados de una forma práctica mediante un normograma que nos permite obtener unas determinadas puntuaciones en cada paciente en particular. Si se realizara el cribado de los pacientes con ERGE con una puntuación del test de 375 ó más la sensibilidad del test sería del 77 por ciento y la especificidad del 63 por ciento. Finalmente, Campos y cols. han determinado la existencia de 7 factores predictivos de EB en un estudio realizado en 502 pacientes con ERGE. Estos fueron un reflujo biliar anormal, una hernia hiatal mayor de 4 cm, un EEI hipotenso, sexo varón, contracciones distales esofágicas defectuosas, un número anormal de episodios de reflujo con mayor duración de 5 minutos y síntomas de reflujo a lo largo de más de 5 años.

Hasta el momento de que se puedan generalizar otras recomendaciones, sigue vigente en la clínica la opinión expuesta en la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) por Cryer en el sentido de que deberemos sospechar la posibilidad de una EB en todo paciente que tenga una historia de síntomas de ERGE de larga duración (superior a 5 años). Además es razonable su despistaje en los pacientes que tengan alteraciones radiológicas sugestivas, ante los pacientes con síntomas de alarma que posteriormente veremos y en aquellos que tengan un riesgo elevado de ERGE (gastrinoma, esclerodermia).

Estenosis esofágica

Además de los procesos neoplásicos, la ERGE es la causa más frecuente de estenosis del esófago. La prevalencia estimada varía mucho en los distintos estudios, entre un 1-10 por ciento de los pacientes con esofagitis, aunque debido al uso de los potentes fármacos antisecretores que disponemos en la actualidad su frecuencia está disminuyendo. El 25 por ciento de los enfermos con estenosis no presentan síntomas previos de ERGE.

Suele debutar en el curso evolutivo de una enfermedad presente durante mucho tiempo antes, aunque se han descrito casos de progresión rápida en pocos días. Por consiguiente es una complicación de pacientes de edad avanzada con clínica de ERGE severa de muchos años de evolución.

Aparte del tiempo de evolución, se ha postulado que algunos factores, como la existencia de una hernia de hiato o la metaplasia intestinal, podrían predisponer a la estenosis. También las alteraciones motoras del esófago como la aperistalsis, y un tono del EEI inferior a 8 mmHg han demostrado ser factores potenciales de una evolución estenótica. No obstante desconocemos todavía las circunstancias que definirían los grupos de riesgo de desarrollar una estenosis esofágica.

Las estenosis se suelen localizar en la parte más distal del esófago y suelen ser cortas y anulares (característicamente, de 1-4 cm de longitud, aunque pueden tener tan sólo 2-3 mm). Raras veces pueden ser de mayor tamaño, excéntricas y pueden detectarse en segmentos más proximales; en estos casos sospecharemos su asociación con una metaplasia columnar. Representan desde el punto de vista etiopatogénico el proceso de curación de una esofagitis, siendo clave el depósito subepitelial de tejido colágeno que posteriormente se contrae generándose de esta manera la estenosis péptica. Además de esta fibrosis suele ser evidente en el esófago fibrótico cierto grado de edema y de inflamación.

Siempre que diagnostiquemos una estenosis esofágica es obligada la realización de una endoscopia con toma de biopsias y citología para descartar la posibilidad de una neoplasia esofágica.

El síntoma paradigmático en estos casos es la presencia de disfagia a sólidos. En su aparición pueden influir tres causas: la disminución del diámetro esofágico, el tamaño del bolo ingerido y en algunos pacientes las alteraciones motoras asociadas. Es un síntoma que en estos enfermos, salvo que tengan una impactación esofágica, tiene una progresión lenta. No le dan una gran importancia los pacientes al principio, pues se ayudan con agua, y se adaptan a ingerir cada vez alimentos con menor consistencia o incluso líquidos, lo cual motiva que vayan perdiendo peso de forma progresiva. Junto a la disfagia, los pacientes suelen manifestar una reducción de la frecuencia y/o intensidad de la pirosis, lo cual puede ser debido a que las estenosis actúan como una barrera para la pirosis. En algunos pacientes el inicio de las estenosis coincide con la toma de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. De los mecanismos lesivos potenciales de estos medicamentos (efecto tóxico local e inhibición de la síntesis de prostaglandinas) el más relevante en estos pacientes parece ser el primero. Además de la disfagia estos enfermos pueden presentarse clínicamente también por odinofagia y por una impactación alimentaria.

Hemorragia digestiva

Se puede presentar de forma aguda o crónica. Se produce hasta en un 2 por ciento de los pacientes y ocasiona hematemesis o sangrado oculto en heces, lo que puede conducir a estados anémicos. La ERGE no es una causa frecuente de hemorragia digestiva alta, oscilando según las series de un 0 a un 8 por ciento. La esofagitis suele originar una anemia por pérdida de sangre en forma de hemorragias ocultas por lesión de pequeños vasos, mientras que la aparición de una hematemesis clara suele ser secundaria a una úlcera esofágica.

Perforación esofágica

Es una complicación rara de la ERGE. Al igual que se describió en la hemorragia digestiva caso de existir es una consecuencia de una úlcera esofágica. Es una complicación que si no se trata con prontitud puede poner en peligro la vida del enfermo por originar una mediastinitis.

CURSO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL

Comenzaremos con una obviedad clínica, como es que la mortalidad asociada con la ERGE es mínima, así en el caso de la esofagitis se estima de 0,1 por 100.000.

La mayoría de estos pacientes sepresentan en la consulta después de períodos variables de tiempo, pero por término medio es de 1-3 años antes de buscar ayuda médica, mientras tanto se alivian mediante el uso de antiácidos o cambios en su dieta.

El pronóstico de los pacientes con ERGE siempre que se traten es excelente, así en un período de 10 años en el 80 por ciento de ellos mejoran o desparecen los síntomas.

En el caso de los pacientes con esofagitis la gran mayoría siguen un curso crónico y recidivante, tanto es así que el 80 por ciento de ellos tienen una recurrencia a los 6 meses de suspender el tratamiento. Esta suele corresponder al mismo grado de severidad que tenían inicialmente según los estadios de Savary-Miller y rara vez progresan a una complicación.

Aunque hasta hace poco se consideraba que los pacientes con una ERGE endoscopia-negativa tenían un curso clínico mucho mejor que los enfermos con una esofagitis, la realidad actual no es tan optimista en cuanto a cronicidad de los síntomas y repercusión sobre los índices de calidad de vida. En estos casos, no obstante, existe un bajo riesgo de complicaciones. Por otro lado, la evolución de formas no erosivas a erosivas es infrecuente, dándose sólo en el 15 por ciento de los casos.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Introducción

A pesar de la proliferación existente en la actualidad de medios diagnósticos tanto como de laboratorio como de imagen, la historia clínica es de vital importancia en el diagnóstico de la ERGE. En efecto, cuando la pirosis o la regurgitación ácida son los síntomas dominantes, su especificidad para el diagnóstico de esta enfermedad ácido-péptica es lo suficientemente elevada (89 y 95 por ciento, respectivamente) para poder diagnosticar con relativa confianza este proceso. Es bien conocido, sin embargo, que la sensibilidad diagnóstica de estos síntomas es baja, por lo que su ausencia no descarta en absoluto la existencia de ERGE.

Por parte del grupo Genval se aconseja que se utilizen cuestionarios basados en síntomas para administrarlos a lo pacientes los cuales, caso de validarse, nos serán muy útiles para perfeccionar aun más el diagnostico de la ERGE. Uno de ellos recomendado por Galmiche se expone en la Tabla XV.

La mayor parte de los pacientes que atiende el médico de atención primaria en su actividad habitual relacionados con la ERGE pueden ser diagnosticados con arreglo a esos argumentos clínicos, reservándose los estudios diagnósticos que expondremos a continuación en las situaciones expuestas en la Tabla XVI.

Test del omeprazol

En los últimos años se ha propuesto un método terapéutico para el diagnóstico de la ERGE. Este es el conocido como el "test del omeprazol" o, usando la terminología anglosajona, el "PPI test". En este se utiliza el omeprazol a dosis elevada (40-60 mg/día) durante un período corto de una o dos semanas. Se considera positivo, es decir indica un diagnóstico de ERGE, cuando se observa una mejoría de los síntomas de un 50-75 por ciento. Aunque en algunos estudios la sensibilidad y especificidad de este test es superponible a la obtenida con la pHmetría, no en todos se han obtenido estos resultados tan satisfactorios. Ello puede obedecer a la amplia heterogeneidad de las poblaciones estudiadas. Además, en estos pacientes pueden darse resultados positivos utilizando placebo, cabe la posibilidad de enmascarar otros diagnósticos (caso de un ulcus duodenal), y a pesar de una mejoría sintomática pueden existir una displasia o un esófago de Barrett. Se ha propuesto para mejorar los resultados de este test el incremento de las dosis del fármaco inhibidor de la bomba de protones (IBP) a 80 mg/día. En definitiva, todavía no se puede recomendar el uso generalizado de este método diagnóstico hasta que no dispongamos de unos estudios completamente validados mediante los cuales tengamos a nuestra disposición una dosis y un período de tiempo estándar. Su mayor utilidad sería su uso en los pacientes que se nieguen, o no puedan por sus circunstancias específicas, a hacerse los test más específicos que veremos a continuación.

Otra circunstancia distinta es el uso de este test empírico o una pauta terapéutica completa en los pacientes que se hayan hecho una endoscopia (la cual, obviamente ha descartado otras posibilidades diagnósticas distintas de la ERGE), en este caso, la utilización del test o terapéutica inicial, siguiendo la opinión del grupo Genval, sí que parece razonablemente específico para el diagnóstico de la ERGE.

Teniendo en cuanta sus características expuestas en la Tabla IX es en los pacientes con síntomas atípicos en los que nos puede servir más el tratamiento empírico. Así en el caso de los enfermos con síntomas ORL el uso de IBP durante 8-12 semanas a dosis altas ha demostrado una eficacia diagnóstica igual o incluso superior a los estudios diagnósticos habituales.

Estudios radiológicos

En ocasiones una radiografía de tórax puede sernos útil para sugerirnos una posible hernia hiatal al verse una burbuja de aire (nivel hidroaéreo) situada a nivel mediastínico.

En el estudio esófagogastroduodenal (EGD) puede verse la HH (Figura 7) y en ocasiones una apariencia granular o nodular del esófago distal con imágenes radiolucentes de 1-3 mm; engrosamiento de pliegues, que pueden remedar unas varices esofágicas; úlceras o erosiones; estenosis, generalmente concéntricas, en el tercio distal del esófago. También puede ser evidenciable el paso retrógrado de bario desde el estómago al esófago (reflujo), que se puede provocar mediante cambios posturales o a través de la maniobra de Valsalva. Este hecho se puede ver en un 25-71 por ciento de pacientes con
ERGE y también en el 20 por ciento de controles normales. Por otra parte la sensibilidad diagnóstica de esta técnica difiere según exista una esofagitis severa (98,7 por ciento), moderada (81,6 por ciento) o ligera (24,6 por ciento).

figura7

Los datos anteriores limitan la utilidad para el estudio rutinario de la ERGE por parte del EGD.

Puede tener su utilidad clínica en el paciente que sospechemos una estenosis o un trastorno de la motilidad esofágica causante de disfagia.

Endoscopia

Las principales aportaciones de la endoscopia en la ERGE se esquematizan en la Tabla XVII. Especial énfasis en cuanto a la indicación de esta exploración deben merecer los denominados síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, anemia-hemorragia digestiva, pérdida de peso). Estas manifestaciones sugieren la presencia de un daño importante y potencialmente progresivo de la mucosa esofágica. Mediante la endoscopia valoraremos con gran precisión el grado de lesión (Figura 8) y excluiremos otros procesos más graves (neoplasias).

figura8

Debemos saber que es una exploración con una relativamente baja sensibilidad, pues más de la mitad de los pacientes con ERGE tienen una endoscopia normal, pero con una elevada especificidad (de aproximadamente el 95 por ciento). Debe ser utilizada como primer método diagnóstico en la valoración inicial de pacientes seleccionados con la ERGE. Sus principales indicaciones se exponen en la Tabla XVIII.

Como en todas las técnicas, en la endoscopia existe una gran variabilidad interobservador, según el endoscopista que la haga. Para obviar este sesgo inter-
observador se han establecido una serie de clasificaciones (hasta más de 80), pero de ellas las más usadas en la clínica son las de Savary-Miller (Tabla XIX) y la más reciente de Los Ángeles (Tabla XX).

La realización de biopsias sólo está indicada ante la sospecha de malignización, de un esófago de Barrett, para el diagnóstico diferencial de una esofagitis infecciosa, y en toda estenosis esofágica.

Aunque en algunos pacientes con ERGE y endoscopia normal pueden objetivarse lesiones microscópicas en la biopsia (hiperplasia del estrato basal, infiltración epitelial por neutrófilos y eosinófilos, elongación de las papilas, etc. ) estos hallazgos no son constantes en todos los pacientes y, además, pueden verse estos mismos cambios en un porcentaje de voluntarios sanos, por lo cual no se suelen hacer ni es obligado el uso de biopsias en estos casos.
La citología es imprescindible en los pacientes con estenosis que impidan el paso del endoscopio.

El diagnóstico del esófago de Barrett se efectúa mediante endoscopia y biopsia. En la endoscopia es fácil distinguir el epitelio columnar, que es de color rojizo, del escamoso, que tiene un color rosa pálido (Figura 9). Caso, no obstante, de existir dudas se pueden usar algunos colorantes vitales, como el lugol, el cual es absorbido por el epitelio escamoso y no por el columnar. Para confirmar el diagnóstico del EB se requiere observar la presencia de metaplasia intestinal en la biopsia.

figura9

En el seguimiento de esta entidad es primordial el uso de la endoscopia. Caso de no existir displasia se deberán hacer endoscopias anuales hasta demostrar en dos la ausencia de la displasia. Posteriormente se hará una endoscopia cada 2-3 años.

pH-metría de 24 horas

La monitorización de 24 horas del pH intraesofágico es el "patrón casi oro" de todos los estudios diagnósticos de la ERGE. Efectivamente, su sensibilidad se cifra en un 76-95 por ciento, la especificidad del 86-100 por ciento y la reproducibilidad es superior al 85 por ciento.

Hemos usado el término "casi oro" puesto que una pHmetría normal no descarta la posibilidad de que un determinado paciente tenga una ERGE.

Puede diagnosticarse además de la existencia de un RGE ácido la de un RGE alcalino, aunque se ha puesto en duda su fiabilidad en este caso.

Se basa en situar un electrodo por encima del EEI, cuya localización previa se determina por manometría, determinando las modificaciones de pH a lo largo de 24 horas. En otras ocasiones se pueden usar más de un electrodo, como es el caso para valorar si existen cambios de pH en faringe o para interrelacionar el pH del esófago con el del estómago, etc.

Existe un episodio de reflujo ácido cuando se registra un descenso de pH esofágico a un valor igual o inferior a 4. Este punto de corte se utiliza por ser el más discriminativo, aunque algunos sujetos pueden tener síntomas con menores descensos de pH, lo que denotaría una mayor sensibilidad esofágica.

De los diversos parámetros mensurables por esta técnica, el tiempo total con pH menor de 4, expresado porcentualmente, es el que consigue el mejor rendimiento diagnóstico, circunstancia lógica pues la frecuencia de los síntomas del RGE se correlaciona muy positivamente con el grado de exposición ácida (Figura 10), siendo sólo superado por un sistema de puntuación compuesto de seis variables (el conocido como el "DeMeester").

También es muy útil la pHmetría en establecer si los síntomas del paciente se correlacionan con un episodio de RGE. A tal fin se han establecido diversos índices sintomáticos, como el número de síntomas relacionados con el RGE/número total de síntomas x 100, etc.

Esta técnica ha permitido definir ciertos subgrupos de pacientes según que los episodios de RGE se presenten en bipedestación, en supino o en ambos casos (RGE combinado). Su frecuencia relativa es del 9-25 por ciento, 25-35 por ciento y cerca del 50 por ciento, respectivamente. En general, el RGE en supino suele asociarse a una mayor severidad de los síntomas y de la esofagitis. A la inversa, los pacientes con esofagitis tienen episodios de RGE más prolongados y mayor tiempo total y en supino con un pH menor de 4. Las principales diferencias entre estos pacientes pueden verse en las Tablas XXI y XXII.
La pormenorización de los detalles de esta técnica debe corresponder a los gastroenterólogos, por lo que no no extenderemos más en sus detalles. Sí que es de interés, sin embargo, saber cuáles son sus principales indicaciones (Tabla XXIII)

Finalmente en la Figura 11 se muestra el registro pHmétrico de un paciente con ERGE.

Manometría esofágica

Esta técnica permite determinar la presión del EEI y su capacidad de relajarse tras la deglución, además de la capacidad contráctil del cuerpo esofágico.
Las alteraciones más frecuentes de la motilidad del cuerpo esofágico son un aumento de ondas terciarias (no prepulsivas), ondas de baja amplitud, peristalsis interumpida, degluciones ineficaces, espasmo esofágico secundario, etc. Todo ello motiva una disminución del aclaramiento esofágico, lo cual influye como un factor predictivo de refractariedad al tratamiento médico.

Hay que tener en cuenta que los valores de presión del EEI son poco discriminativos entre sujetos con y sin reflujo patológico. Muchos pacientes con reflujo tienen presiones basales del esfínter dentro del rango normal. Solamente los valores inferiores a 6 mmHg son indicativos de la existencia de reflujo. También una longitud igual o inferior a 2 cm o una longitud intraabdominal menor de 1 cm pueden revelar la existencia de RGE patológico en cerca del 80 por ciento de los enfermos. La manometría es útil también para controlar el efecto de los fármacos procinéticos sobre la motilidad esofágica y para determinar la técnica quirúrgica a utilizar.

Un aspecto de especial interés en el pronóstico de los enfermos con ERGE es el identificar una presión de reposo del EEI muy baja en un paciente con esofagitis; en estos casos suele haber una respuesta pobre al tratamiento médico y una gran frecuencia de recurrencias, por lo que debemos esperar en estos pacientes que necesitarán una dosis elevada de fármacos antisecretores y durante largo tiempo o un tratamiento quirúrgico.

En la actualidad sus principales indicaciones son tres: 1) Guiar la cirugía antirreflujo y valorar la respuesta postoperatoria; 2) Determinar el lugar donde se coloca el electrodo de la pHmetría; 3) Estudio de la ERGE en pacientes con enfermedades sistémicas.

Test de Bernstein

Explora la sensibilidad de la mucosa esofágica al ácido clorhídrico. Consiste en instilar este ácido en el esófago distal, mediante una perfusión a ritmo de 7 ml/min durante 10-30 minutos. A la par se instila también suero fisiológico para evitar obtener resultados falsos positivos. En la actualidad su indicación fundamental es en el dolor torácico no cardíaco sin evidencia de RGE en la pHmetría de 24 horas. Tiene una baja sensibilidad (32 por ciento) y una elevada especificidad (83-94 por ciento). Por consiguiente, un resultado negativo no excluye el reflujo ácido como causante de los síntomas. Este test identifica a los enfermos con una sensibilidad de la mucosa al ácido y no necesariamente confirma o descarta la existencia de una ERGE.

Otros estudios diagnósticos

La gammagrafía isotópica es una técnica de escasa utilidad en la práctica clínica habitual. Consiste en la toma de un líquido marcado con un isótopo (suele ser de tecnecio) con posterior valoración a través de una gammacámara de la radiactividad en la región a estudiar. Tiene tres posibles aplicaciones:

1) El diagnóstico del RGE.

2) La detección de aspiraciones pulmonares.

3) Valora el vaciamiento gástrico.

Su principal uso es en el estudio de niños con síntomas pulmonares potencialmente relacionados con la ERGE; sin embargo, su principal limitación es el tener una baja sensibilidad diagnóstica.

La ultrasonografía endoscópica es una técnica sensible y certera, con utilidad clínica demostrada, pero que no se ha comparado con otras técnicas alternativas ni se ha evaluadado si es rentable económicamente.

Otros estudios como los de impedancia, electromiografía etc, se usan más con fines de investigación por lo que aquí no los detallamos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las principales entidades con las que debemos diferenciar la ERGE son:

1) Enfermedades gástricas, caso de las gastritis o el ulcus péptico gastroduodenal.

2) Alteraciones de la motilidad digestiva como los tratornos motores esofágicos (TME).

3) La dispepsia funcional.

4) Colelitiasis.

5) Otras esofagitis.

6) Otras causas de dolor torácico.

Las enfermedades gastroduodenales de identifican fácilmente mediante endoscopia digestiva alta.

Algunos TME pueden en ciertos momentos sugerirnos la presencia de una ERGE. Entre ellos en especial la achalasia y el espasmo esofágico difuso. En el caso de la achalasia sus síntomas dominantes son la disfagia y la regurgitación no siendo llamativa la pirosis; es más frecuente en pacientes jóvenes y tanto los estudios radiológicos como los endoscópicos pueden ayudarnos al verse el típico "pico de pájaro" en el estudio gastroduodenal y la ausencia de relajación de la región cardial en la endoscopia. El diagnóstico definitivo de ambos TME nos lo proporciona la manometría.

En la dispepsia funcional la pirosis no forma parte de sus síntomas. Un término que debe abandonarse como incluído entre las dispepsias es el conocido como dispepsia tipo reflujo. En efecto, ese proceso se considera hoy incluído dentro del espectro clínico de la ERGE.

En la litiasis biliar el síntoma característico es el del cólico biliar, el cual es notoriamente diferente (por su localización, relación temporal con la ingesta, duración, etc.) al dolor que puede darse en la ERGE. El diagnóstico, es obvio, se establece mediante una ecografía abdominal.

Otras esofagitis pueden hacernos pensar en la posiblidad del RGE como su causa. La causada por fármacos suele obedecer a dos causas:

1) La ausencia de una ingesta de líquidos adecuada coincidiendo con la toma del fármaco.

2) La ingesta del medicamento en decúbito supino inmediatamente antes de dormirse. Ambas circunstancias hacen que el fármaco permanezca durante mucho tiempo en contacto con el esófago. Durante las horas de sueño la salivación y el número de degluciones disminuyen, lo cual unido a la posición de estar tumbado, incrementan de forma notoria el riesgo de estas reacciones adversas. Los síntomas más comunes son el dolor retroesternal y la odinofagia, que se suelen presentar de forma aguda relacionándose directamente con la ingesta del fármaco causal, aunque se pueden observar a las horas, días o semanas. El dolor torácico suele ser continuo, aunque puede incrementarse con la ingesta de alimentos o de otras medicaciones. Rara vez el dolor se localiza en epigastrio. La pirosis y la disfagia no suelen ser frecuentes, dándose en un 20 por ciento de los casos. La presencia de disfagia debe sugerirnos la formación de una estenosis o de una gran masa inflamatoria. El período de la toma de los medicamentos nocivos es variable y oscila entre los 1-42 días, mientras que la duración de los síntomas está comprendida en un rango entre los 1 y 17 días. La endoscopia nos confirmará el diagnóstico pues se suele objetivar la existencia de una mucosa enrojecida y edematosa o, más frecuentemente, úlceras, que suelen ser múltiples, con tamaño que puede variar desde puntiformes a grandes lesiones circunferenciales, que pueden tener los márgenes inflamados y un exudado; a veces se pueden ver fragmentos de la cápsula o tableta ingerida. Estas son las alteraciones que se suelen observar con los antibióticos y antiinflamatorios. En ocasiones es la presencia de estenosis (con o sin úlceras) lo que más destaca de la exploración endoscópica, siendo habitualmente causantes de este tipo de lesiones el cloruro potásico o la quinidina. En cuanto a la localización anatómica, el sitio más común donde se evidencian las lesiones es el esófago medio, a la altura del arco aórtico. La compresión del arco aórtico, la transición de músculo estriado a liso y la menor amplitud de las ondas peristálticas esofágicas que existen en esta región son los factores que pueden influir en la mayor frecuencia de esta localización.

Las causas infecciosas de esofagitis suelen afectar al esófago de modo circunferencial, se localizan más a menudo en el esófago proximal y las erosiones o ulceraciones causadas son múltiples y puntiformes, a diferencia de las que se pueden ver en la esofagitis péptica (únicas, distales y de gran tamaño). La odinofagia es el síntoma clave en estos procesos.

Algunas enfermedades sistémicas (enfermedad de Crohn, de Behcet, sarcoidosis, etc.) pueden manifestarse por su afectación esofágica.

La esofagitis tras radioterapia en su forma precoz (a partir de las dos semanas desde el inicio del tratamiento) cursa con odinofagia y/o disfagia que son secundarias a la mucositis habitual de este tratamiento. Igualmente ocurre en la esofagitis caústica, en la cual aparte del antecedente de la ingesta voluntaria o accidental de estos tóxicos se presenta en la clínica por odinofagia, disfagia y vómitos.

Ante cualquier paciente que se nos presente con dolor torácico lo primero a descartar será una causa cardiológica. A tal fin nos serán útiles la historia clínica, el examen físico, un EKG, enzimas y otros estudios de la esfera del cardiólogo. Investigaremos, así mismo otras causas de dolor torácico (condritis, enfermedades pulmonares, etc.). Entre los pacientes con dolor torácico de origen no coronario la etiología más frecuente viene representada por las enfermedades psiquiátricas (fundamentalmente las crisis de pánico), la costocondritis y las causadas por enfermedades del esófago que originan el 40-60 por ciento de los casos, siendo la ERGE la más frecuente.

Ante la sospecha de que el paciente tenga una ERGE relacionada con el dolor y no refiera sus síntomas típicos seguiremos los pasos diagnósticos indicados en la Figura 12. En este caso el test de omeprazol se puede realizar con 40 mg antes del desayuno y 20 mg antes de la cena durante 7 días si el DTI es diario, si es menos frecuente lo podemos dar durante 2-3 semanas; en este caso la sensibilidad del test es de un 78,3 por ciento y la especificidad del 85,7 por ciento siendo el valor predictivo positivo del 90 por ciento. Se ha usado en un estudio reciente el lansoprazol a dosis de 60 mg por la mañana y 30 mg por la noche durante 7 días alcanzándose con él una sensibilidad de 78 por ciento, especificidad del 82 por ciento y valor predictivo positivo del 80 por ciento.

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