Semiología del aparato digestivo

Pruebas complementarias en aparato digestivo (Continuación)

ECOGRAFÍA ABDOMINAL (EA)

En la actualidad la ultrasonografía es el método por imagen más usado en Medicina. Sus grandes ventajas son las de tener un bajo coste, un diagnóstico de alta sensibilidad, instrumental portátil e inocuo (no se expone el paciente a radiaciones). Todo ello ha hecho que tenga un uso muy frecuente. Hoy está fuera de toda duda que esta técnica la debe hacer quien la sepa realizar, por lo que existe una amplia experiencia diagnóstica en el campo de la Medicina General con su utilización. La sensibilidad y especificidad de la ecografía en el área diagnóstica, así como la seguridad de su uso en el área intervencionista dependen del nivel de capacitación y experiencia del explorador, por lo que la base para hacer una buena ecografía radica en formación y entrenamiento.

La tecnología ecográfica está en continua evolución. Así, existen en la actualidad equipos ecográficos de dimensiones similares a un ordenador portátil para los cuales no es nada desaventurado anticipar que se podrán convertir en un accesorio tan importante para el médico como lo es el estetoscopio. Además, cada vez más la ecografía se maneja en intervenciones percutáneas, endoscópicas e intraoperatorias (convencionales y laparoscópicas).

En los últimos años la aplicación del efecto doppler (cambio de frecuencia que sufren los ultrasonidos por efecto del movimiento de los hematíes) ha permitido el estudio más exhaustivo de la patología vascular del abdomen mediante la ecografía con doppler color.

Los ecógrafos actuales se basan en equipos de alta resolución y utilizan el tiempo real. Para interpretar este estudio de imagen se requiere disponer de unos conocimientos elementales de anatomía, los cuales nos permitirán definir la estructura del órgano a estudiar así como el delimitar las relaciones de éste con sus vecinos.

Son innumerables las indicaciones de la EA. A modo de resumen y con una elemental simplificación se puede concluir que cualquier sospecha de enfermedad abdominal debe conllevar el uso diagnóstico de una EA.

Toda exploración ecográfica debe ir precedida por la recomendación de que el paciente debe estar durante un período de tiempo (6-8 horas) en ayunas, para obviar la presencia de alimento y gas que imposibilitaría realizar una buena exploración.

Son cuatro los patrones ecográficos lesionales que se pueden observar en una ecografía: 1) Isoecogénico; 2) Hiperecogénico; 3) Hipoeco-
génico; 4) Anecogénico, según sea la ecogenicidad igual, mayor, menor que la del parénquima restante, respectivamente en los tres primeros casos o que no existan ecos como ocurre en el cuarto caso.

Ecografía hepática

La EA es la técnica de elección para el estudio de cualquier enfermedad hepática.

Esta víscera tiene una longitud valorada en la línea medioclavicular derecha menor de 15-17 cm, todo lo que supere estas dimensiones se considera como hepatomegalia. En toda exploración ultrasonográfica del hígado deberemos solicitar estas dimensiones y no conformarnos con la subjetividad del explorador para concretar que existe una hepatomegalia. Recordaremos aquí que la hipertrofia del lóbulo derecho en su porción externa (lóbulo de Riedel) no tiene un significado patológico.

El parénquima hepático normal es homogéneo y se ve como un granulado fino, ligeramente más ecogénico que el parénquima renal derecho y menos que el páncreas.

Las lesiones hepáticas que podemos observar en el hígado (Tablas XI, XII, XIII) se pueden dividir en difusas y focales (líquidas y sólidas).

La esteatosis hepática es una de las alteraciones hepáticas más frecuentes. Está causada por inmunerables causas, aunque las más frecuentes son la obesidad, el alcohol y la diabetes. Su diagnóstico, aparte de la sospecha clínica, se sustenta en la EA. En ella se aprecia el denominado "hígado brillante" (Figura 18) que es reflejo de una hiperecogenicidad difusa del parénquima hepático. Según la intensidad de los ecos se ha clasificado en varios grados (de I a III o IV). En ocasiones al depóstito lipídico sigue una distribución focal o "parcheada", lo que hace tiempo inducía a la sospecha en estos casos de tumores hepáticos. En algunos pacientes con esteatosis puede aparecer en el hilio hepático una sombra hipoecogénica que se puede valorar erróneamente como una lesión tumoral.

FIGURA18

FIGURA19

En la cirrosis hepática los hallazgos dependerán del estadio evolutivo de la misma. Así en las etapas iniciales puede verse sólo una disminución del tamaño del hígado o una hepatomegalia, mientras que en los estadios avanzados pueden verse alteraciones del borde hepático (irregular por la fibrosis) así como signos de complicaciones (ascitis e hipertensión portal). La EA es el método de elección para el diagnóstico precoz de un hepatocarcinoma en el cirrótico (Figura 19), aconsejándose que se haga esta técnica cada 6-12 meses en estos pacientes.

Los quistes se visualizan como lesiones más o menos redondeadas que son hipo o anecogénicas en su interior y que dejan un refuerzo acústico posterior. Los más frecuentes en nuestro medio son los congénitos (Figura 20) y los parasitarios (hidatídico) (Figura 21).

FIGURA20

FIGURA21

La lesión sólida focal más frecuente es el angioma hepático, los cuales suelen tener una forma redondeada, son hiperecogénicos, y están situados periféricamente en la proximidad de un vaso al que no infiltran ni comprimen (Figura 22).

Ecografía biliar

 

Vesícula

Una de las estructuras digestivas que más se ha beneficiado de la EA ha sido la vesícula biliar. Se detecta como una estructura anecogénica de morfología piriforme en la vecindad del hígado, con una pared cuyo grosor no es mayor de 3 mm y sus diámetros longitudinal y transversal no superan los 8-9 cm y los 3-4 cm, respectivamente. Las alteraciones que podemos valorar en ella las podemos dividir como del contenido o de su pared (Tabla XIV).

FIGURA23 Y FIGURA24

La imagen característica de la colelitiasis es la de una lesión intravesicular desplazable e hiperecogénica que deja una sombra acústica posterior (Figura 23); en ocasiones no es posible ver la vesícula y en su lugar sólo apreciamos una imagen hiperecogénica con una sombra acústica posterior.

El barro biliar se ve como una masa intravesicular de ecos débiles que se desplaza con la gravedad y se localiza en las zonas declives, con un nivel superior horizontal y que no tiene sombra acústica posterior. Son factores de riesgo para su formación el embarazo,el ayuno prolongado en dietas o tras cirugía, la nutrición parenteral total, el tratamiento con ceftriaxona y el sida. La evolución más frecuente del barro biliar es su desaparición; no obstante, se considera como predisponente para el desarrollo de cálculos biliares, y en algunos pacientes puede ser la causa de cólicos biliares y pancreatitis agudas recidivantes, en otros pacientes puede desaparecer para en algunos casos recidivar después.

En la colecistitis aguda los datos fundamentales son el dolor a la presión sobre la región vesicular (lo que se denomina signo de Murphy ecográfico), el engrosamiento de la pared vesicular, la presencia de líquido perivesicular, la distensión de la vesícula,así como el haber material ecogénico en su interior y caso de que la causa sea una colelitiasis veremos el (los) cálculo(s) en su interior.

Una lesión vista frecuentemente en la ecografía vesicular es la existencia de un pólipo (Figura 24), que en ocasiones son múltiples. Pueden verse también con litiasis biliar. La mayor parte de ellos (60 por ciento) son pólipos de colesterol, un 25 por ciento son pólipos adenomiomatosos, el 10 por ciento son pólipos inflamatorios y el resto (5 por ciento) son adenomas. Estos tienen un potencial maligno cuando tienen un tamaño superior a los 12 mm, lo cual condiciona el tratamiento. Efectivamente, todo pólipo mayor de 1 cm debe ser una indicación de cirugía vesicular.

Vías biliares

Las alteraciones fundamentales a valorar con la ecografía son la dilatación (de las vías biliares intra y/o extrahepáticas) y la presencia de anomalías en su interior.

Se considera que existe una dilatación de la vía biliar principal (colédoco) cuando esta tiene un diámetro superior a los 8 mm; como está anterior a la vena porta se puede observar una imagen "en cañón de escopeta". La dilatación de las vías intrahepáticas es fácil de determinar pues se ven en el interior del hígado unas imágenes tubulares, con refuerzo de ecos en su pared que partiendo del hilio hepático disminuyen de calibre originando una "imagen en estrella o pulpo". Una causa frecuente de dilatación de la vía biliar principal (Tabla XV) es la cirugía vesicular o de vías biliares, pudiendo en estos casos tener un tamaño que no suele superar los 10 mm; con la edad también puede incrementarse ligeramente el calibre de la vía biliar.

FIGURA25

FIGURA26

La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de la coledocolitiasis (del 10-80 por ciento dependiendo de las series estudiadas) no es tan elevada como en el caso de la colelitiasis, lo que se debe a que en la proximidad del colédoco está el duodeno (originando gas que es el principal factor limitador de la exploración ecográfica), a que el diámetro de esta estructura tubular es pequeño, etc. La detección de estos cálculos depende de dos factores fundamentales; uno, el grado de dilatación de la vía biliar; otro, las dimensiones del cálculo, a mayor dilatación y tamaño del cálculo, mejor se ve éste. En el caso de la coledocolitiasis residual (enfermos colecistectomizados) la sensibilidad diagnóstica de la ecografía es mayor, lo que puede depender de una exploración más dirigida en estos casos. La imagen característica de la coledocolitiasis es idéntica a la de la colelitiasis (Figura 25), ésto es, una imagen hiperecogénica que deja sombra acústica posterior.

Páncreas

Este órgano de localización retroperitoneal es difícil de verse en la EA, ello se debe a ciertas limitaciones inherentes a la exploración, entre las que destacan la presencia de gas y la obesidad.

No obstante, ante cualquier enfermo en el que sospechemos una patología pancreática solicitaremos una EA como primer estudio diagnóstico (Figura 26).
En las pancreatitis agudas (PA) la EA tiene utilidad para sugerirnos su etiología, diagnóstico, pronóstico y, en algunos casos, el tratamiento y seguimiento de la misma. En lo que respecta a la causa puede evidenciar la presencia de una litiasis o barro biliar asociados o no a una coledocolitiasis, que como bien sabemos es la etiología más frecuente de las PA. También en el caso del alcoholismo, segunda causa por su frecuencia de las PA, puede darnos datos sugestivos del mismo (alteración de la morfología pancreática, signos hepáticos del mismo, esteatosis, etc.). En cuanto a su diagnóstico en las PA de severidad leve podemos observar un incremento difuso del tamaño del páncreas, una disminución de su ecogenicidad y una pérdida de nitidez de los contornos de esta glándula; en los casos graves podremos ver lesiones focales hipo o anecogéncias, ascitis, heterogeneidad pancreática, etc. La EA también nos puede aportar datos para el pronóstico, que lógicamente empeora al verse imágenes de necrosis, abcesos, o pseudoquistes. Es conveniente realizar EA periódicas en las PA que nos facilitarán una información de inestimable valor para el seguimiento de estos pacientes (formación de pseudoquistes -Figura 27- o abcesos, etc. ). En algunos casos podemos utilizar la EA para el drenaje de colecciones líquidas o abcesificadas.

En lo concerniente a las pancreatitis crónicas (PC) la sensibilidad diagnóstica de la EA está en torno a un 48-83 por ciento y su especificidad es del 80-90 por ciento. Suele ser muy difícil el diferenciar con la EA una PC de un cáncer de páncreas. Las imágenes que se suelen observar en la PC son la irregularidad del contorno del páncreas, una heterogenicidad del parénquima, un aumento difuso de los ecos en su interior, el verse litiasis ductal y la dilatación del conducto de Wirsung. En ocasiones se puede ver, así mismo, alteraciones de proximidad, como son la dilatación de la vía biliar, esplenomegalia asociada a trombosis del eje esplenoportal, etc.

La mayoría de las neoplasias pancreáticas son adenocarcinomas ductales y su localización preferencial es en la cabeza pancreática (70 por ciento). La sensibilidad ecográfica en estos casos suele ser de un 70 por ciento y la especificidad de un 90 por ciento, es mayor en los tumores de la cabeza y menor en los de la cola del páncreas. En la EA se suelen ver como lesiones nodulares de bordes no bien definidos, hipoecogénicos y con la posibilidad de comprimir los vasos paravertebrales. Además, podremos observar alteraciones de proximidad como metástasis hepáticas, ascitis, dilatación de la vía biliar, trombosis de la porta o esplénica, adenopatías retroperitoneales, etc.

FIGURA27

Otras utilidades de la ecografía abdominal

La EA puede tener un gran valor en el diagnóstico y tratamiento de lesiones abdominales usando técnicas de aguja fina o de drenaje. Mediante la punción con aguja fina (PAAF) podremos obtener material para después con la ayuda del patólogo investigar el tipo celular implicado en la lesión (sólida o líquida). También no sirve para dirigirnos al hacer una biopsia hepática.

En el estudio del tracto gastrointestinal la EA no tiene mucha utilidad, no obstante, en ocasiones puede valorar el grosor de la pared intestinal pudiendo verse una imagen en "falso riñón" (masa con ecos densos en el centro y sin ellos en la región periférica). Este hallazgo sólo debe sugerirnos la posiblidad de que exista una enfermedad digestiva, a sabiendas de que existen falsos positivos (heces en colon, etc. ).

Nos puede servir la EA asimismo para el estudio de masas abdominales que según su localización dependerán de uno u otro órgano. Es especialmente útil para valorar la existencia de lesiones retoperitoneales (adenopatías, tumores, etc) y en el estudio de aneurismas aórticos.

LA EA, usando el doppler color, tiene utilidad para el diagnóstico de las cirrosis en sus estadios iniciales, así el flujo portal está disminuido en estos enfermos en relación con los sujetos sanos, también en un 50 por ciento de los casos se ha descrito un aplanamiento progresivo del trazado de las venas suprahepáticas. Nos sirve de igual modo para valorar la función hepática, puesto que la constatación de un bajo flujo portal (<10 cm/seg) ha sido descrita como un factor de mal pronóstico; nos diagnostica con gran fiabilidad la permeabilidad de la vena porta, de la arteria hepática y de las comunicaciones portosistémicas; también para el diagnóstico de dos enfermedades hepáticas graves de origen vascular, como son el síndrome de Budd-Chiari y la enfermedad venoclusiva.

En los últimos tiempos se utiliza la EA como medio para valorar el colon mediante una técnica que se ha denominado ecografia hidrocolónica, ya que se utiliza como medio para poder visualizar mejor el intestino grueso el agua mediante enemas.

La ecografía endorrectal y endoanal se ha mostrado como la técnica de imágen más precisa en la estadiación preoperatoria de los tumores rectales y en el estudio de las enfermedades anorrectales benignas. Proporciona imágenes claras de las cinco capas anatómicas de la pared rectal y del complejo esfinteriano anal, lo que unido a su naturaleza no invasiva, sencillez, y economía la convierten en una prueba de imágen practicada de rutina en las consultas de digestivo y cirugía.

OTROS ESTUDIOS

Resonancia nuclear magnética

Esta técnica se basa en la obtención de imágenes mediante el uso de campos magnéticos, por lo que en la visualización de las mismas no se requieren medios de contraste radiológicos, lo cual confiere una gran utilidad para los pacientes que tienen alergia a ellos. La sensibilidad y especifidad diagnóstica de este método es elevada, aunque su costo está muy por encima de los reseñados previamente.

Tiene una gran utilidad para el diagnóstico de los hemangiomas hepáticos así como de los hepatomas.

Estudios isotópicos

Mediante el uso de unos isótopos determinados que se fijan a unas estructuras particulares y se detectan posteriormente con una gammacámara pueden estudiarse diversas alteraciones digestivas (Tabla XVI).

Electrocardiograma

Existen enfermedades cardiacas que debutan con síntomas digestivos; también podemos encontrar manifestaciones cardiacas de enfermedades digestivas. La electrocardiografía es una técnica de sencilla aplicación que aporta datos en la mayoría de patologías del aparato digestivo y proporciona información diagnóstica rápida y fiable, cuyos resultados pueden ser definitivamente resolutivos en muchas situaciones.

Cuadros clínicos digestivos que causan sintomatología cardiaca

- El ECG es normal en un cuadro de dolor torácico de origen esofágico y tipo angoroide, con sensación de opresión retroesternal, irra-
diación a tórax, cuello y brazos, que llega incluso a aliviarse con nitroglicerina.
- La enfermedad inflamatoria crónica intestinal puede dar lugar a manifestaciones cardiacas que en raros casos ocasionan pericarditis.
- La irritación diafragmática producirá dolor torácico de carácter isquémico en la pancreatitis aguda. Ésta, a su vez, se acompaña de una disminución del flujo coronario que se puede manifestar con alteraciones de la onda T y el segmento ST.
- El uso de anticolinérgicos en tratamientos por patología digestiva provoca en ocasiones efectos colaterales, como taquicardia y palpitaciones, mal toleradas por los cardiópatas.
- La pérdida de sangre por hemorragia digestiva en enfermos con cardiopatía previa puede precipitar una insuficiencia coronaria o isquemia cerebral.

Cuadros clínicos cardiacos que causan síntomas digestivos

- El infarto agudo de miocardio de localización inferior debuta frecuentemente con dolor epigástrico, náuseas y vómitos. Hay que hacer siempre el diagnóstico diferencial con úlcera gastroduodenal, colecistitis, pancreatitis... Son factores de riesgo edad superior a 40 años, tabaquismo, antecedentes isquémicos, hiper-
tensión arterial, obesidad, diabetes, estrés y sedentarismo. El ECG en este proceso es decisivo junto a las determinaciones enzimáticas.
- Cuando la localización del aneurisma disecante de aorta es abdominal debuta con dolor torácico o epigástrico irradiado a espalda y se acompaña de vómitos, disnea, sudoración fría y tendencia al shock. El ECG es normal y es obligado descartar infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar, cólico hepático o nefrítico, pancreatitis y trombosis mesentérica.
- Cuando se inflama la superficie externa del pericardio en la pericarditis aguda, se irrita el diafragma y provoca dolor abdominal alto e irradiación al hombro izquierdo. La presencia de roce pericárdico y las alteraciones en el ECG son de valor diagnóstico.
- Los pacientes afectos de insuficiencia cardiaca presentan con frecuencia anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal... Se trata de la consecuencia de cambios anatómicos y funcionales producidos por estasis venosa, congestión hepática y disminución de la motilidad intestinal.

ESTUDIOS ANALÍTICOS Y FUNCIONALES

En la práctica habitual del médico general el uso de las determinaciones analíticas para colaborar en el diagnóstico de las enfermedades digestivas no es excesivamente frecuente; a tal fin, al igual que ocurre en la mayoría de las enfermedades, es más importante la realización adecuada y exhaustiva de la historia clínica junto al uso de medios complementarios para el diagnóstico (técnicas endoscópicas, radiológicas, etc. ). No obstante, en algunas entidades del aparato digestivo la ayuda del laboratorio es inestimable; entre ellas podemos destacar las enfermedades hepáticas (transaminasas, entre otras) y pancreá
ticas (amilasa, entre otras).

En los últimos años han sido precisamente algunas nuevas determinaciones analíticas las que han hecho evolucionar en gran medida la Gastroenterología y Hepatología actuales. Pensemos aquí en los marcadores virales, la valoración por el laboratorio del Helicobacter pylori, etc.

En la exposición de este epígrafe consideraremos dos grandes epígrafes. Uno dedicado al estudio de los análisis más frecuentemente usados por el médico general en el estudio de las enfermedades del tubo digestivo y páncreas (Tabla XVII); y otro en el que se comentarán sucintamente las determinaciones bioquímicas y serológicas que se manejan habitualmente en la consulta para el diagnóstico de las hepatopatías por parte del médico general (Tabla XVIII). En ambos casos, con la finalidad de la brevedad y por ser habituales y muy conocidas del médico, no se exponen los detalles que tienen que ver con algunas pruebas analíticas que son de uso común, como por ejemplo la valoración de la serie roja y blanca del hemograma, la VSG, el hierro... Todas ellas son de gran relevancia para el diagnóstico de muchas enfermedades digestivas, por lo que, a pesar de no comentarlas, no debemos olvidarnos de ellas.

Consideraremos en ambos casos algunos estudios genéticos que en la actualidad tienen una especial relevancia en el diagnóstico de algunos procesos digestivos.

Por otra parte, debemos advertir que, aunque se exponen los rangos normales de las determinaciones analíticas, éstos son orientativos y su valor dependerá del método individual usado en el correspondiente laboratorio.

Análisis relacionados con las enfermedades del tracto digestivo y del páncreas

Amilasa

Es una enzima cuya principal función consiste en hidrolizar los enlaces internos alfa-1,4 del almidón. Está presente en una gran parte de órganos y líquidos orgánicos, (pulmón, trompas de Falopio, lágrimas, sudor, leche...), pero fundamentalmente en el páncreas y glándulas salivares. No existe en el hígado ni en el intestino delgado. Tampoco existen en el suero inhibidores circulantes de esta enzima y sus valores normales reflejan el balance entre la entrada a la circulación de las diferentes fuentes y su tasa de eliminación plasmática.

Dos son las principales isoenzimas de la amilasa que contribuyen a la formación de la amilasa sérica: la S (salivar) que constituye el 60 ± 10 por ciento y la P (pancreática) que equivale al 40 ± 10 por ciento restante.

Los valores normales de la amilasa sérica en el adulto son de 35 a 115 unidades/l. En menores de 18 años es de 0 a 260 unidades/l. En la orina los valores normales son 260-950 unidades Somogyi/24 horas.

Las causas de aumento de la amilasa se exponen en las Tablas XIX y XX.

En el caso de las pancreatitis agudas su aumento comienza a las 3-6 horas del debut clínico, alcanza su máximo a las 20-30 horas y puede persistir unas 48-72 horas. Puede aumentar hasta 40 veces su valor normal.

Aunque su sensibilidad diagnóstica es elevada (cerca del 95 por ciento), también lo es la presencia de falsos positivos (50 por ciento). La especificidad se incrementa en relación con los niveles plasmáticos; cuando éstos exceden en 5 veces el valor de la normalidad se pueden considerar casi diagnósticos de pancreatitis aguda.

La presencia de una hipertrigliceridemia puede originar un valor falso negativo de la amilasa. En estos casos la determinación de la amilasuria es diagnóstica, puesto que no se ve afectada por el nivel de triglicéridos.

El cociente de aclaramiento amilasa/creatinina, muy usado antes, no tiene mucha utilidad en la actualidad. Se determina mediante el siguiente cociente:
(Amilasa en orina/Amilasa en suero) x (Creatinina suero/Creatinina en orina) x 100.

Su valor normal es de 1-5 por ciento; en la macroamilasemia es menor de 1 por ciento; en pancreatitis aguda es mayor de 5 por ciento.

Varios son los factores fisiológicos que pueden influir sobre los niveles séricos de la enzima. Su actividad suele estar disminuida en niños, alcanzándose los valores del adulto a los 10 años y permanece constante hasta los 80 años. A partir de aquí sus valores disminuyen un 40 por ciento. Los individuos fumadores pueden tener un nivel doble que los no fumadores debido a incrementos de la fracción salival. Ciertos sujetos sanos pueden tener una hiperamilasemia cuyo origen se desconoce y en estos casos el incremento suele ser a expensas de la fracción salival.

Lipasa

Las lipasas son enzimas responsables de la digestión y el metabolismo de los lípidos. Existen 3 variedades, la pancreática, lingual y gástrica.

Su valor normal es menor de 2 UI/ml.

En la pancreatitis aguda, a diferencia de la amilasa, su elevación es más tardía; sin embargo, persiste aumentada durante más tiempo (hasta 14 días después de hacerse normal la amilasa).

Aumenta también en el ulcus duodenal perforado, con algunos fármacos (opiáceos, entre otros) y en otras circunstancias (Tabla XXI) y suele ser normal en las parotiditis. La determinación conjunta de la amilasa y de la lipasa eleva notoriamente la fiabilidad diagnóstica en la pancreatitis aguda, (92-96 por ciento).

Otras enzimas pancreáticas

En algunos momentos se ha propuesto la determinación de otras enzimas para el estudio diagnóstico de una pancreatitis aguda. Tal ha sido el caso de la quimiotripsina, el tripsinógeno inmunorreactivo, etc. Pero su dificultad para las determinaciones rutinarias las ha hecho en la práctica poco útiles. Como anécdota, no obstante, el saber que la elastasa 1 es la última enzima en desaparecer del suero después de un episodio agudo.

Gastrina

Esta hormona gastrointestinal se secreta por las células G del antro siendo su acción conocida la de secretar el ácido clorhídrico por las células parietales gástricas.

El valor normal gastrina es inferior a los 200 pg/ml. Se considera que está elevada cuando es superior a los 500 pg/ml.
Las principales causas de aumento plasmático de esta hormona se pueden ver en la Tabla XXII y las indicaciones para su petición se reflejan en la Tabla XXIII.

Porfirinas

Deberemos sospechar la existencia de una porfiria aguda intermitente ante un cuadro de abdomen agudo no quirúrgico y de causa no aclarada; este puede ser recurrente y, suele verse más a menudo en mujeres jóvenes. Para su diagnóstico solicitaremos la determinación del porfobilinógeno en orina de 24 horas (valor normal de 0-2 mg/24 horas). Previamente informaremos al paciente que proteja la muestra de la luz solar (lo que puede hacerse con papel de aluminio).

Test de la d-xilosa

La d-xilosa es una aldopentosa que en su mayor parte es absorbida en el intestino delgado proximal, metabolizada en el hígado y posteriormente eliminada por el riñón. Es un azúcar simple que como no requiere el proceso de digestión intraluminal nos detecta la integridad de la mucosa intestinal. Su mayor utilidad radica en diferenciar si ante una esteatorrea la enfermedad causante depende del páncreas o del intestino. En el primer caso la prueba será normal, mientras que si existe una enfermedad intestinal será patológica.

En el adulto se administran 25 gramos y posteriormente se valora su concentración plasmática (1-2 horas más tarde) y/o urinaria (se recoge orina de 5 horas). Sus valores normales en plasma son superiores a los 25 mg/dl; cifras inferiores a los 20 mg/dl indican que existe una alteración de la absorción de los hidratos de carbono por el intestino delgado. En la orina de 5 horas los valores normales son superiores a los 4 g.

En los niños menores de 12 años se deben dar 5 g de d-xilosa.

Marcadores tumorales

AntÍgeno Carcinoembrionario
(CEA)

Su valor normal en no fumadores: menor de 2,5 ng/ml; en fumadores es menor de 5 ng/ml. Es una glucoproteína de origen fetal producida por las células epiteliales secretoras de mucina que pertenece a la familia de las moléculas de adhesión.

Su determinación preoperatoria es rutinaria en casi todos los centros hospitalarios y el examen durante el seguimiento postoperatorio es un punto básico en todos los esquemas clínicos. No se ha descrito por el momento otro marcador serológico que proporcione mejores prestaciones en los tumores de colon y recto.

Su mayor utilidad se encuentra en el cáncer colorrectal. Se usa primordialmente en el seguimiento de estos pacientes en forma de monitorización postquirúrgica. Los niveles basales elevados tras tratamiento quirúrgico completo deben descender a la normalidad en un plazo de 6-12 semanas. La persistencia de niveles séricos persistentemente elevados indica la posibilidad de una exéresis insuficiente o la presencia de metástasis no identificadas hasta ese momento.

En general en el 40-60 por ciento de los pacientes con tumores colorrectales se detectan niveles preoperatoriamente elevados. En esta neoplasia a medida que sea mayor el estadio según la clasificación de Dukes más probable será que el CEA esté elevado, así en estadio A no suele estar aumentado y en el D aumenta en cerca del 80 por ciento de los pacientes. La detección de aumentos del CEA es, asimismo, mayor en tumores bien diferenciados, aunque hasta el 30 por ciento de los tumores poco diferenciados presentan CEA elevado.

No es útil en los estadios iniciales como método de cribado, puesto que tiene una baja sensibilidad y especificidad; como método diagnóstico constituye un apoyo al mismo. Valores aumentados de este antígeno pueden ser indicadores de una recurrencia tumoral.

Los valores muy elevados de este marcador (mayores de 20 ng/ml) pueden ser indicativos de un mal pronóstico (neoplasia extensa o presencia de metástasis). En cuanto a estas, es decir las metástasis, su sensibilidad es superior en las hepáticas y/o retroperitoneales que en las pulmonares.
Se debe conocer que aunque un paciente tenga una neoplasia de colon sin aumento de este marcador ello no lo exime para su determinación ulterior en el seguimiento postoperatorio.

El CEA también se ha determinado en tejido tumoral, pero no parece que esta determinación haya proporcionado una mejoría significativa en su capacidad predictiva, ni que haya mejorado la detección de recidivas durante el seguimiento.

Puede aumentar en otros tumores digestivos (estómago, páncreas, hígado) y extradigestivos (mama, ovario, próstata, vejiga, cérvix, melanoma, linfoma) así como en enfermedades no neoplásicas (cirrosis, hepatitis crónica, poliposis, colitis ulcerosa, insuficiencia renal, neumonías, etc. ). En estos últimos casos el incremento es escaso y no suele superar los 10 ng/ml.

El segundo tumor digestivo en que se puede ver un aumento del CEA es el cáncer gástrico, aunque en este caso puede estar alto este marcador, en el 20-40 por ciento de los pacientes los niveles del mismo están por debajo de los observados en la neoplasia de colon.

Antígeno Carbohidrato 19-9
(CA 19-9)

Este marcador se suele usar como ayuda para el diagnóstico y detección de recurrencias del cáncer de páncreas. Su sensibilidad es del 52 al 70 por ciento y su especificidad del 87 por ciento, con un valor predictivo positivo del 59 por ciento y un valor predictivo negativo del 92 por ciento.

Puede, no obstante, aumentar en el cáncer gástrico y hepatobiliar y en ciertas enfermedades no neoplásicas (pancreatitis crónica, enfermedades biliares, etc. ).

Su valor normal es de 0-37 U/ml.

Se ha intentado correlacionar sus niveles con la posible resecabilidad del tumor pancreático. En este sentido en algún estudio se ha visto que con niveles superiores a las 300 U/ml esta opción terapéutica no suele ser posible. También se ha visto que los pacientes tratados con quimio o radioterapia que disminuyen este marcador tienen una mayor supervivencia que los que no lo disminuyeron o lo aumentaron.

Se debe tener presente que entre un 5-15 por ciento de los pacientes no pueden sintetizar este antígeno por ser Lewis negativo, por lo que, en este caso, los valores permanecerán normales aún en caso de grandes tumores

Anticuerpos antigliadina,
Antirreticulina y Antiendomisio

Se utilizan para el cribado de pacientes con sospecha de una enfermedad celiaca y para evaluar el cumplimiento de la dieta. No sustituyen a la biopsia, sin embargo, como procedimiento diagnóstico de certeza. Su sensibilidad y especificidad varían entre los laboratorios y entre los pacientes. Son numerosos los falsos positivos (giardiasis, gastroenteritis agudas de repetición, enfermedad de Crohn, intolerancia a las proteínas alimentarias, familiares de primer grado de celíacos sin alteraciones intestinales) y falsos negativos (déficit de IgA).

La determinación de anticuerpos antigliadina constituye el método más accesible debido a que utiliza una técnica sencilla (método ELISA) y su coste es relativamente bajo. Sin embargo, su principal inconveniente radica en su bajo valor predictivo.

El test de anticuerpos antiendomisio, por el contrario, es altamente específico y sensible, pero es caro (requiere como sustrato secciones de esófago de mono) y lleva más tiempo. Resultados positivos en estos tests deben inducir al médico a obtener una biopsia de la mucosa intestinal aun en pacientes en los que el índice de sospecha de la enfermedad celiaca no sea demasiado elevado.

Diagnóstico del Helicobacter pylori

El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria gramnegativa aislada por vez primera en 1982 por Warren y Marshall. Su presencia está relacionada patogénicamente con gran parte de las enfermedades gastroduodenales. Es el principal agente etiológico de las gastritis crónicas, de las úlceras duodenales y de la mayor parte de las úlceras gástricas. Asimismo, se relaciona con la existencia de neoplasias gástricas.
Entre los métodos no invasivos para el diagnóstico de esta infección contamos con pruebas serológicas y con métodos de cuantificación de carbono marcado en aliento.

Métodos serológicos

Los métodos serológicos tienen una sensibilidad del 67-94 por ciento y una especificidad de 74-95 por ciento. En su mayor parte determinan la existencia de anticuerpos IgG contra el HP.

Su mayor utilidad se encuentra en el estudio epidemiológico de esta infección. También se pueden emplear en pacientes diagnosticados previamente de ulcus para iniciar un tratamiento erradicador. No sirven, sin embargo, para confirmar la eficacia erradicadora de un tratamiento, pues tardan mucho tiempo en hacerse negativos (unos 6 meses).

Test de urea marcada
en el aliento

El test del aliento está basado en la gran actividad ureasa del HP. Tiene una sensibilidad de 90-96 por ciento y una especificidad de 88-98 por ciento.

Consiste en la administración de urea marcada con 13C la cual es hidrolizada por la ureasa del HP en amonio y 13CO2. Este dióxido de carbono marcado se absorbe por la sangre, difunde a los pulmones y se espira. Mediante un espectroscopio de masas se registra la cantidad de 13C espirado. Es suficiente tomar una muestra basal y otra a los 20-30 minutos después de ingerir la urea marcada. Rara vez algún paciente refiere tener epigastralgia o pirosis al hacerse la prueba debido a que basalmente se suele dar a los enfermos una solución ácida (de ácido cítrico).

Como el isótopo utilizado no es radiactivo y estable, puede usarse este test en mujeres embarazadas y niños, pudiendo repetirse todas las veces que sea necesario.

Aunque los resultados falsos positivos son excepcionales, pueden ocurrir si la urea es hidrolizada por las bacterias de la boca. Puede haber falsos negativos en el caso de una toma reciente de un antisecretor, bismuto o antibióticos. Por ello se aconseja que esta prueba se efectúe al menos a las 4 semanas de la finalización del tratamiento erradicador.

La mayor utilidad de este test es confirmar la erradicación del HP después del tratamiento.

Deberemos trasladar siempre a los pacientes que se hagan esta prueba que su realización no sustituye a los métodos adecuados de diagnóstico (endoscopia, radiología, etc)

Está en estudio el método de diagnosticar el HP mediante la determinación de un antígeno en heces; hasta el momento los resultados obtenidos han sido prometedores, se ha constatado que es un método coste-eficaz y se necesita un intervalo de una o dos semanas tras usar antisecretores para su valoración sin la posibilidad de que haya resultados falsos negativos.

Vitamina B12

El valor normal es de 200-1.000 pg/ml.

Ante una deficiencia de esta vitamina se deben investigar las siguientes causas:

- Una disminución del factor intrínseco causada por una gastritis crónica atrófica o bien tras una gastrectomía.
- Una menor contribución de las enzimas pancreáticas (proteasas) que son las encargadas de la transferencia de esta vitamina a la proteína R del factor intrínseco, lo cual acaece en las enfermedades del páncreas.
- Sobrecrecimiento bacteriano, que hace que las bacterias intestinales consuman la B12.
- Enfermedades o resecciones ileales, que originan una disminución o ausencia de los receptores ileales para el complejo vitamina B12-factor intrínseco. Para estos casos es inestimable la ayuda que nos presta el test de Schilling, en el cual se administra una dosis de B12 marcada por vía oral y una dosis elevada por vía parenteral para saturar los depósitos hepáticos. Durante las 24 horas siguientes se recoge la orina; si ésta contiene menos del 5 por ciento de la B12 radiactiva, se deduce que existe malabsorción de esta vitamina. Para determinar la etiología se repite el test adicionando factor intrínseco o enzimas pancreáticas o antibióticos; si se trata de una malabsorción por una gastropatía, la prueba se normaliza; si tras estas medidas no se hace normal la prueba, podemos colegir que la causa es ileal.

Estudios fecales

Ante todo paciente digestivo que acuda manifestando síntomas que sugieran una patología intestinal será obligado solicitar un estudio de las heces.

Examen macroscópico

El estudio de las heces comenzará por interrogar al enfermo sobre las características de las mismas. Un color negro como el alquitrán o la brea nos hará pensar en una hemorragia digestiva alta, aunque también pueden producir el color negro ciertos fármacos (bismuto, hierro) o alimentos (calamares en su tinta, remolacha, etc).

Un color claro puede observarse en los pacientes con una ictericia obstructiva, o por un tránsito rápido en las diarreas crónicas o síndromes malabsortivos.
Un olor rancio de las deposiciones nos alertará sobre una posible malabsorción, así como un olor que remeda al semen es habitual en las colitis amebianas. Las heces tienen el típico aspecto de pomada en el caso de una insuficiencia pancreática exocrina. También en alguna parasitosis su examen puede conducirnos en ocasiones al diagnóstico (oxiuros, por ejemplo).

Unas heces con moco, pus y sangre son habituales en las disenterías bacterianas o amebianas; si sólo tienen moco se pensará en un colon irritable como primera posibilidad.

La presencia de sangre roja brillante nos localiza la lesión causal en los tramos distales del intestino, aunque en raras ocasiones de sangrado duodenal masivo puede evidenciarse sangre roja por tránsito rápido.

Estudios para valorar la excreción de grasa en las heces

La valoración cualitativa usando tinciones con colorantes como el Sudán III se han abandonado en la práctica clínica habitual debido a la posibilidad de falsos negativos cuando la excreción grasa es pequeña (menor de 10 g/24 horas) y falsos positivos (con el consumo de mayonesa o aceite mineral, p. ej.).

La determinación cuantitativa de las grasas en las heces se efectúa mediante el método de Van de Kamer y sigue siendo el patrón de referencia más utilizado en la práctica clínica diaria ante el estudio inicial de un síndrome malabsortivo. Después de una dieta equilibrada que contenga unos 100 g de grasa diarios durante 6 días, se recogen las heces de los 3 últimos días en las que por diversos métodos se calculan los gramos de grasa/día; el valor normal es de 7 g/día.
Este método, aunque se usa aún bastante, no permite realizar una valoración causal. No obstante, se debe recordar que, en general, la esteatorrea más intensa se suele observar en las enfermedades pancreáticas en las que suele estar por encima de los 10 g/día.

Coprocultivo

Este método es obligado en toda diarrea aguda que no responde adecuadamente o en otras circunstancias expuestas en la Tabla XXIV. La mayoría de los laboratorios examinan una batería programada de bacterias (suele ser salmonella, shigella, y campylobacter), por lo que si existe una fundamentada sospecha clínica de otros gérmenes causales se lo debemos comunicar en el correspondiente volante al laboratorio.

Cuando el resultado del coprocultivo sea reiteradamente negativo y exista la sospecha de una enfermedad potencialmente grave (shigellosis, amebiasis invasiva) podremos recoger mediante endoscopia el exudado de las ulceraciones para realizar con posterioridad el estudio microbiológico.

En los casos en que sea imposible la recolección adecuada de las heces (lactantes, etc.) podremos utilizar un hisopo rectal para su recogida y valoración ulterior, aunque este método tiene muchos resultados falsos negativos.

Leucocitos fecales

Este método se usa escasamente en nuestro medio, aunque es recomendable y fácil de hacer. Se basa en poner en contacto, bien directamente de las deposiciones, bien de una muestra obtenida por examen digital, una porción fecal en un portaobjetos que luego se diluye con salino y tras poner unas gotas de azúl de metileno y dejar unos 3 minutos de espera se examina al microscopio. La presencia de tres o más leucocitos polimorfonucleares por campo en cuatro o más campos se considera como un resultado positivo.

Con ese resultado lo que podemos decir es que existe un proceso inflamatorio que justifica la diarrea, el cual puede o no ser, obviamente, infeccioso. Por lo tanto será positivo no sólo en colitis infecciosas sino también en casos de enfermedad inflamatoria intestinal o colitis por radiación, por ejemplo.

Estudios parasitarios

Siempre es aconsejable la recolección de al menos tres muestras para descartar la existencia de una parasitosis y que dichas heces estén frescas, es decir, que el tiempo desde su recogida hasta el procesamiento por el laboratorio no sea mucho (unas dos o tres horas). Algunos autores llegan incluso a reomendar que se disponga de seis a nueve muestras en días diferentes para aumentar la sensibilidad del estudio.

Estudio de la toxina del Clostridium difficile

En ciertas situaciones, como en pacientes con antecedentes recientes (hasta un mes antes) de toma de antibióticos o que estén ingresados en el hospital o recientemente dados de alta que presenten una diarrea aguda con/sin sangre en las heces deberemos solicitar la determinación de la toxina de Clostridium difficile, germen responsable de gran parte de las colitis causadas por antibióticos y de la colitis pseudomembranosa en particular.

Hemorragias ocultas en las heces
A pesar de recientes innovaciones, el test que más se sigue utilizando para la determinación de la sangre oculta en las heces es el del guayaco (Hemoccult). El estudio se basa en que la hemoglobina tiene actividad peroxidasa por lo que reacciona de la siguiente manera:

Hb + 2H2O2 ‡ 2H2O + O2

Al añadir una sustancia cromogénica incolora (guayaco) más el O2 reacciona dando un cromógeno oxidado (coloreado).

Dos son las principales utilidades de este estudio: el cribado del cáncer de colon en todas las personas mayores de 50 años y el estudio de una anemia ferropénica de origen indeterminado.

Todo paciente en que este estudio sea positivo debe ser investigado para descartar una enfermedad digestiva alta y/o baja mediante los métodos endoscópicos adecuados (EA, colonoscopia, etc.).

Sus mayores inconvenientes son que ciertos alimentos (carnes rojas, embutidos, plátanos, espinacas, rábanos, coliflor, sandía, brécol) y el uso de algunos fármacos (salicilatos,AINES…) pueden originar falsos positivos. La vitamina C puede motivar falsos negativos. Las heces deben recogerse durante tres días consecutivos.

Otros estudios

Test de aliento de hidrógeno espirado

Se fundamenta en que una insuficiente digestión o absorción de los hidratos de carbono que ingerimos los expone a la acción de los fermentos bacterianos de la porción distal del intestino delgado o del colon. Durante este proceso se originan ácidos grasos de cadena corta y gases como el dióxido de carbono y el hidrógeno. Estos difunden a la sangre y posteriormente son espirados por los pulmones. En el aire espirado del sujeto sano el hidrógeno sólo se debe a la fermentación bacteriana intestinal de los glúcidos, por lo que la determinación de este gas nos proporcionará una medida muy sensible de la existencia de una absorción adecuada o no de los mismos.

Así estos test tienen una gran utilidad para valorar la malabsorción de lactosa, para determinar si existe sobrecrecimiento bacteriano y para realizar el estudio de la absorción de la D-xilosa.

Test de función pancreática exocrina

Múltiples son las pruebas que disponemos para valorar la función del páncreas exocrino (Tabla XXV), lo cual en sí mismo nos da una idea que todavía no disponemos del test ideal. El estudio más sensible es el test de la secretina pero es complejo de realizar y requiere sondaje duodenal. Los métodos indirectos tienen una sensibilidad diagnóstica escasa ante insuficiencias exocrinas leves que se incrementa a medida que la función del órgano se deteriora más. Esto ocurre, por ejemplo, en el caso de la quimiotripsina fecal que en la insuficiencia leve tiene una sensibilidad del 40 por ciento, 65 por ciento en las moderadas y 75-80 por ciento en las severas.

Prueba del sudor

Ante la sospecha de una fibrosis quística se hará la prueba del sudor, mediante la que estimularemos la secreción de sudor con pilocarpina y determinar en el mismo la concentración de cloro y sodio. En el caso de los adultos para considerar este test positivo se requiere una concentración superior a los 90 mEq/L, mientras que en los niños es positivo cuando la concentración de dichos iones es superior a 60 mEq/L. La sensibilidad de la prueba es elevada, pues es positiva en el 98 por ciento de los pacientes. Existen falsos negativos en enfermos con edemas, malnutridos o cuando es escasa la cantidad de sudor obtenida (menos de 50 mg). Asimismo, pueden interferir el test la cuantía del cloro y sodio ingeridos en la dieta, como la toma de algunos fármacos (diuréticos, glucocorticoides, etc. ).

Estudios serológicos en la enfermedad inflamatoria intestinal

El diagnóstico de estas enfermedades se sustenta en una combinación de estudios clínicos junto a los radiológicos, endoscópicos e histológicos. No obstante, en los últimos tiempos disponemos de otras posibilidades diagnósticas con el hallazgo de los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo del tipo perinuclear (pANCA) y los anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Los pANCA se detectan mediante immunofluorescencia indirecta y se han descrito en el suero del 60 por ciento al 70 por ciento de los pacientes con colitis ulcerosa y en el 5-10 por ciento de enfermos con enfermedad de Crohn. Los ASCA se detectan en un 60-70 por ciento de pacientes con enfermedad de Crohn y esta positividad suele correlacionarse con la afectación del intestino delgado. Aunque todavía están en las primeras fases sus aplicaciones, éstas parecen prometedoras.

Estudios genéticos

Con los avances de la genética se ha llegado a un punto donde el médico de Atención Primaria debe reciclarse especialmente en esta disciplina, pues una parte nada despreciable de enfermedades tiene una causa hereditaria cuyo conocimiento nos dará el diagnóstico de la enfermedad pero tras lo cual habrá que dar un consejo genético. Y es previsible que en un próximo futuro con los avances de esta ciencia, junto a los de la informática, la actividad médica tenga que habérselas grandemente con la genética.

Un ejemplo aplicado a la gastroenterología de lo manifestado en el párrafo precedente es el de la poliposis adenomatosa familiar (PAF), enfermedad hereditaria autosómica dominante en la que existen en su variedad clásica múltiples pólipos adenomatosos (más de 100) a lo largo de todo el colon. La posibilidad de desarrollar una neoplasia en el intestino grueso en estos casos es muy alta, de forma que si no se tratan con una colectomía estos enfermos tendrán un adenocarcinoma de colon antes de los 50 años de edad.

La PAF se debe a mutaciones del gen APC (adenomatous polyposis coli), que se sitúa sobre el brazo largo del cromosoma 5. Éste es un paradigma dentro de los genes supresores tumorales. En el estudio científico de un paciente con PAF se hará la determinación de esta mutación que posteriormente será contrastada con la de sus familiares de primer grado para realizar una prevención adecuada de los mismos y un consejo genético.

Otro ejemplo pudiera ser el de la fibrosis quística, que es la enfermedad autosómica recesiva grave más frecuente en la población de raza blanca (incidencia de 1 por 2.500 recién nacidos). Su gen responsable se localizó en el cromosoma 7q31 habiéndose identificado hasta el momento presente más de 800 mutaciones en él.

El laboratorio en el estudio de las enfermedades hepáticas

A diferencia del riñón, en el que disponemos de un estudio sencillo para investigar y valorar la función renal (acalaramiento de creatinina), esto no ocurre así en el caso del hígado, sino que en este órgano nos debemos de valer de múltiples parámetros a través de los cuales nos podemos hacer una idea más o menos sólida de su actividad funcional.

No obstante, está al alcance de cualquier médico de Atención Primaria el solicitar un perfil hepático, basado en el conjunto de unas determinaciones sencillas (transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), bilirrubina, tiempo de protrombina y proteinograma) que pueden sernos de gran valía en el estudio de casi todos los enfermos hepáticos.

Estudiaremos, a continuación, estos parámetros generales para más adelante describir algunas determinaciones de laboratorio que son más específicas de una determinada enfermedad hepática.

Pruebas generales

Transaminasas

Las únicas con valor clínico son: 1) Glutámicooxalacética (GOT) también llamada aspartato-aminotransferasa (ASAT o AST), su valor normal es de 15-40 U/l; y 2) Glutámicopirúvica (GPT), también llamada alanina-aminotransferasa (ALAT o ALT), su valor normal de 10 a 40 U/l.

Ambas requieren piridoxal fosfato como cofactor (más la GPT que la GOT). La GOT se localiza en citosol y mitocondrias de múltiples órganos además del hígado (por ello es relativamente inespecífica), mientras que la GPT está en el citosol del hígado sobre todo (por ello su aumento es más específico de una hepatopatía).

La hipertransaminasemia suele obedecer a destrucción (citolisis) de las células que las contienen. Entre las limitaciones que tiene la determinación de las transaminasas podemos citar: 1) No existe correlación entre la magnitud de su elevación y la extensión de la necrosis (fallo hepático fulminante, por ejemplo); 2) Tienen un escaso valor pronóstico; y 3) Su aumento es relativamente inespecífico, puesto que puede verse con multitud de etiologías (hepáticas y extrahepáticas). Además, la insuficiencia renal crónica, el almacenamiento del suero a temperatura ambiente y la diálisis renal pueden ser capaces de originar una disminución de dichas enzimas (falsos negativos).

En la Tabla XXVI se recogen las causas que pueden originar un aumento de las transaminasas. Nunca olvidemos ante un enfermo con hipertransaminasemia que su causa puede ser una enfermedad extrahepática, como una enfermedad cardiaca, por ejemplo. Una de las últimas causas descritas de hipertransaminasemia, a expensas de la GOT, es la presencia de una forma macromolecular de la misma (similar a la macroamilasa), sin existir hepatopatía. Las causas más frecuentes de un aumento marcado de las transaminasas (por encima de las diez veces su valor normal) son las hepatitis por virus, fármacos, toxinas y las isquémicas (shock o insuficiencia cardiaca aguda). La obstrucción aguda de la vía biliar por coledocolitiasis o colangitis puede cursar también con niveles muy elevados de transaminasas; en estos casos suelen descender rápidamente aunque no se resuelva la obstrucción o la infección.
La intensidad del aumento de estas enzimas se correlaciona con la extensión de la lesión hepatocelular, pero no existe relación con la evolución de una hepatopatía. Así, una disminución de las transaminasas puede indicar que estamos en fase de curación, pero también puede significar que estamos ante una potencial hepatopatía grave y este hecho es sólo el reflejo de la escasez de hepatocitos funcionantes.

La hipertransaminasemia moderada (3-20 veces de lo normal) suele verse en la hepatitis aguda o crónica, incluyendo la hepatitis alcohólica.

La hipertransaminasemia ligera (menor de 3 veces lo normal) suele evidenciarse en la esteatosis, esteatohepatitis no alcohólica y hepatitis crónica vírica.
El cociente GOT/GPT, que en general, es de aproximadamente 1,3, suele ser mayor que 2 en la hepatitis o cirrosis alcohólica, pero también en la cirrosis posnecrótica y enfermedad de Wilson; en la hepatopatía alcohólica ninguna supera las 500 U/l. La GPT en estos casos suele estar ligeramente aumentada o ser incluso normal. Una hipertransaminasemia con un cociente GOT/GPT superior a 2, pero con una GPT superior a las 500 U/l, debe sugerirnos una etiología diferente a la enólica.

Las hepatitis crónicas constituyen una de las principales causas de la elevación persistente de forma leve a moderada de estas enzimas. En las hepatitis agudas, la hipertransaminasemia de duración mayor que 3 meses sugieren la cronificación; en el caso de la hepatitis A, que nunca se cronifica, se observan casos de hepatitis aguda recidivante con incrementos de las transaminasas a veces hasta más de 6 meses después del primer brote.

En ciertos estudios se ha puesto de manifiesto que en un 30-50 por ciento de personas en las que se detecta un incremento aislado de la GPT, no se confirma el mismo en una nueva determinación. Por ello, es obligado repetir la extracción en estos casos para confirmar su aumento.

Uno de los errores que podemos cometer es pensar instintivamente que el aumento de las transaminasas se debe con exclusividad a lesiones hepáticas, lo cual, evidentemente, no es así (Tabla XXVI). Las causas más frecuentes de estos errores son las lesiones musculares (miositis o por ejercicio físico intenso), las hemólisis y las causas endocrinológicas (enfermedades tiroideas) o intestinales (celiaquía).

En la práctica clínica, el médico de Atención Primaria es el más capacitado para llegar a descubrir la etiología de un aumento de las transaminasas. Esto obedece a que las causas más frecuentes de hepatopatía en nuestro medio son los virus (fundamentalmente el virus C), el alcohol, los fármacos y la esteatosis hepática (Figura 28). La historia clínica y farmacológica nos confirmarán al etanol y a los medicamentos como agentes causales, mientras que una determinación serológica y una ecografía abdominal diagnosticarán al paciente de hepatitis C o esteatosis.

Fosfatasa alcalina

Su valor normal depende del método analítico utilizado (1,5-14,5 King-Amstrong; 1,0-7,1 Bodansky; 0,7-4,0 Klein, Read, Babson; 0,9-4,1 Bessey; 15-69 U/L; 40-190 U/L [optimizado]; 0,5-2 mkat/L).

Tiene varios orígenes (riñón, placenta, leucocitos), aunque las fuentes primordiales son intestino, huesos e hígado.

Para conocer el origen del aumento de la fosfatasa alcalina podremos realizar la separación electroforética de sus isoenzimas. Asimismo, otro método puede ser la determinación de las fracciones termostable (hepática) y termolábil.

En las hepatopatías la mayor elevación enzimática ocurre en las colestasis (Tabla XXVII). Este aumento se debe a una mayor síntesis de la fosfatasa alcalina (FA), la cual precisa de cierto tiempo y es inducida por los ácidos biliares. Esto justifica que, por algunos momentos, en ciertas enfermedades, como puede ocurrir en estadios tempranos de la colangitis aguda supurativa, pueda haber hipertransaminasemia sin incremento de la FA.

En la práctica clínica, para saber si un aumento de la FA se debe a una patología hepática, nos guiaremos por la presencia de aumentos de otras enzimas de colestasis (GGT). La intensidad de su elevación en una hepatopatía no diferencia entre si la colestasis es intra o extrahepática. Un aumento desproporcionado nos debe sugerir una obstrucción biliar parcial o enfermedades infiltrativas (tuberculosis, metástasis, sarcoidosis…). Una neoplasia extrahepática acompañada de elevación de la FA no siempre implica la presencia de metástasis hepáticas u óseas, puesto que en el hipernefroma se ha apreciado que es frecuente la existencia de lesiones hepáticas inespecíficas (hepatitis reactiva) y en otros tumores, como en ciertos cánceres de pulmón, se ha confirmado que pueden secretar su propia FA.

Puede estar elevada en personas sanas (causa genética) y en ocasiones revierte a lo normal tras un seguimiento. Las grandes elevaciones en ausencia de hepatopatía se suelen ver en la enfermedad de Paget o en las metástasis óseas del cáncer de próstata. A veces, no existe un aumento de esta enzima en algunas hepatopatías en las que los incrementos de la FA son característicos, de forma que, por ejemplo, el 3 por ciento de los enfermos con colangitis esclerosante tienen cifras normales.

En los enfermos con enfermedad de Wilson complicada con hepatitis fulminante o hemolisis puede haber niveles muy bajos o indetectables de esta enzima. Un cociente bajo entre la FA y la bilirrubina parece tener un mal pronóstico en el caso de un fallo hepático fulminante.

Gamma glutamil transpeptidasa

Su valor normal es de 11-34 U/l y las causas de su aumento se muestran en la Tabla XXIII. Los mayores incrementos se suelen ver en casos de tumores hepáticos (primarios o metastásicos), colestasis (intra o extrahepática) y en situaciones de inducción enzimática (alcohol, fármacos). Sin ningún género de dudas, las causas más frecuentes de esta elevación son la ingesta crónica de alcohol, las hepatopatías, la toma de algunos fármacos y la obesidad.

Entre los errores clínicos en lo concerniente a su aumento se pueden citar: 1) hacerlo sinónimo de etilismo crónico, atribución totalmente incierta, puesto que no sólo el alcohol puede influir sobre su incremento; 2) atribuirlo a patología estructural del hígado, lo cual no siempre es así, puesto que puede denotar exclusivamente una inducción enzimática por un fármaco, por ejemplo.

Por lo expuesto previamente, la interpretación del aumento de la GGT en la práctica médica habitual debe hacerse con precaución.

Objetivar en estudios analíticos habituales una elevación enzimática aislada de la GGT es una circunstancia relativamente frecuente. Así, según estudios realizados en países anglosajones en una población masculina elegida al azar, el 16 por ciento de ellos tuvo aumentos de la GGT.

La actividad sérica de la GGT aumenta prácticamente en el 90 por ciento de los enfermos con algún tipo de patología del hígado o de las vías biliares. En este hecho radica una de las mayores utilidades clínicas de su determinación, como es confirmar si un aumento de la FA se debe a una enfermedad hepática, como vimos en el epígrafe previo, o a una enfermedad de otra localización (ósea, intestinal...). Un especial interés reviste el aumento de la GGT en los niños y embarazadas, situaciones en las que, como es bien conocido, se evidencia un incremento fisiológico de la FA, el cual no se asocia con la elevación de la GGT. Por tanto, observar la GGT elevada en ambos casos indica la presencia de una hepatopatía.

En las colestasis (intra o extrahepáticas) se puede objetivar un aumento de la GGT que suele ir unido a incrementos de la FA (al menos dos veces el límite superior de su normalidad) y a elevaciones moderadas (por debajo de 5 veces su valor normal) de las transaminasas. No obstante un aumento de la FA sin incrementos de la GGT puede verse y es característico de la colestasis intrahepática recurrente y de la enfermedad de Byler.

El aumento de la GGT asociado a una elevación importante de las transaminasas con una FA normal o moderadamente elevada (inferior a dos veces el límite superior de lo normal) apoya la presencia de una necrosis hepatocitaria aguda o crónica; las causas más frecuentes de las mismas son las hepatitis crónicas (sobre todo las debidas a los virus B y C) y las hepatitis agudas virales o debidas a fármacos. Menos frecuentemente la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, las hepatitis isquémicas y la esteatosis aguda del embarazo pueden ser responsables de esas elevaciones enzimáticas.

La determinación de la GGT no sólo tiene valor para la presunción diagnóstica de una hepatopatía, sino que también puede ser útil de cara a un pronóstico sobre la posible respuesta al tratamiento. Esto es lo que ocurre especialmente en el caso de las hepatitis crónicas y las cirrosis causadas por el virus C, en las cuales se ha evidenciado que el aumento de la GGT es un indicador predictivo de mala respuesta al tratamiento con interferón.

Bilirrubina

El valor normal de la bilirrubina total es inferior a 1 mg/dl; los de la fracción directa son menores de 0,4 mg/dl.

En la Tabla XXIX se exponen las causas de aumento de la bilirrubina directa e indirecta.

Proteinograma

La cifra total de proteínas y la albúmina no suelen alterarse, salvo en estadios avanzados de una hepatopatía crónica o en el fallo hepático fulminante. En las hepatopatías la disminución de albúmina se puede deber a varias circunstancias: 1) menor síntesis; 2) localización en espacio extravascular (ascitis); 3) volumen plasmático aumentado (ascitis); 4) influencia de otras causas de hipoalbuminemia. Como la vida media de la albúmina es de unos 20 días su nivel sérico no es un indicador confiable de síntesis proteica en la enfermedad hepática aguda.

Es frecuente objetivar en las hepatopatías crónicas un aumento policlonal de gammaglobulina, debido al paso de antígenos a la circulación general, ya que no atraviesan el hígado por la existencia de anastomosis porto-cava.

Una hipergammaglobulinemia intensa nos debe poner ante la sospecha de una hepatitis autoinmune. Algunos patrones pueden ser más característicos en el proteinograma, como un aumento de alfa-2 y beta en obstrucción biliar, una disminución de alfa-2 en hemólisis intravascular y, por último, la ausencia de alfa-1 en el déficit de alfa-1-antitripsina.

Algunas alteraciones de las gammaglobulinas nos pueden alertar hacia la etiología de una hepatopatía: la IgM aumenta en la cirrosis biliar primaria, la IgG en la hepatitis crónica activa y la IgA en las hepatopatías alcohólicas.

Alteraciones lipídicas

A pesar del papel nuclear que ocupa el hígado en la génesis y metabolismo de los lípidos y lipoproteínas, éstos tienen poca trascendencia en el uso cotidiano para el diagnóstico de las hepatopatías. Sin embargo, debemos saber que el colesterol sérico, por dificultad de su excreción biliar y por un mayor estímulo de su síntesis hepática, aumenta en las colestasis. Disminuye, por el contrario, en las lesiones hepáticas agudas y severas al igual que sucede en la cirrosis hepática avanzada como consecuencia de una menor síntesis y de la malnutrición asociada.

No es infrecuente observar una hipertrigliceridemia en los enfermos con colestasis o con una hepatopatía alcohólica.

Estudios de coagulación

El hígado ocupa un papel central en la coagulación plasmática. En él se sintetizan la mayor parte de los factores de la coagulación, sirve para la eliminación de algunos factores de la coagulación activados, como la tromboplastina, y regula el metabolismo del factor VIII (globulina antihemofílica).

Tiempo de protrombina

Esta determinación valora la actividad de los factores de la coagulación VII, X, II, V y I. El valor normal es de 11-16 seg. Si se usa el INR (International Normalized Ratio) es anormal si supera 1,2. Se encuentra prolongado en caso de: 1) disminución de la síntesis de factores de coagulación que puede ser congénita (enfermedad de Christmas) o adquirida (malabsorción, hepatopatía, etc.); y 2) aumento de su consumo, como sucede en la coagulación intravascular diseminada o fibrinolisis.

Para valorar si la prolongación se debe a malabsorción de vitamina K, se inyectan 10 mg de la misma y al día siguiente se repite la determinación. Si se evidencia un aumento superior al 30 por ciento la causa es una disminución de esta vitamina.

Es uno de los indicadores más importantes de la gravedad de una hepatopatía; la reducción importante es frecuente en el fallo hepático fulminante. En las hepatitis virales agudas no suele alterarse, pero en el caso de estar disminuida y persistir esta disminución debemos sospechar la evolución a una hepatopatía crónica. En las colestasis su prolongación se debe a la malabsorción de vitamina K.

Alteraciones plaquetarias

Un hecho frecuente en las hepatopatías es la presencia de una trombopenia, que puede deberse a varias causas, como un efecto de secuestro esplénico, toxicidad directa del tóxico causal (etanol, p. ej. ). Pero también puede observarse un defecto funcional de las plaquetas en las hepatopatías avanzadas consecuencia de una deficiente adherencia y agregación plaquetarias.

Pruebas específicas

Marcadores virales

Se podrán solicitar los relacionados con los virus hepatotropos más frecuentes (A, B, C, D) y en ciertos casos podremos solicitar los de otros virus (Ebstein-Barr, citomegalovirus...). En el caso de una hepatitis aguda es obligado solicitar los IgM anti-VHA y anti-HBc. Ante una hepatopatía crónica pediremos los marcadores del VHB (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe) así como los del virus C (anti-VHC). En caso de ser positivo el HbsAg, se solicitará la determinación de anticuerpos antivirus delta. En los toxicómanos parenterales o si existen factores de riesgo se solicitará, además, la determinación del VIH.

Diagnóstico serológico del virus C

La determinación de los anti-VHC es primordial en Medicina General ante la sospecha de una hepatitis crónica o cirrosis por este virus.

El test que se suele utilizar es un enzimoinmunoensayo de tercera generación. A pesar de que es muy sensible, no es específico al 100 por ciento, puesto que puede haber falsos positivos en casos con hipergammaglobulinemia y en sueros almacenados durante mucho tiempo.

Por esa baja especificidad, antes de asumir que el virus de la hepatitis C es el causante de una determinada hepatopatía, es necesario efectuar algún test suplementario de confirmación; en la actualidad, el más empleado es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), técnica relativamente sencilla y altamente sensible por la cual una cadena de ácido ribonucleico es amplificada millones de veces de un modo rápido y preciso. Así, se puede detectar cuantías tan bajas de virus como 50-1.000 equivalentes de genoma por ml de suero. Esta determinación puede usarse también como prueba de confirmación de la presencia del virus C, para evaluar hepatopatías cuya causa desconocemos con los medios diagnósticos usados habitualmente, y para evaluar las respuestas al tratamiento (interferón). En la Tabla XXX se puede ver la interpretación de los tests serológicos en lo referente a la hepatopatía por el virus C.

En raras ocasiones puede haber una infección por el virus C sin que sean detectables los anti-VHC, como acaece en algunos enfermos inmunosuprimidos, con insuficiencia renal crónica y trasplantados.

Diagnóstico serológico del virus B de la hepatitis

La característica básica de las infecciones por el virus B de la hepatitis (VHB) es la presencia en la sangre del antígeno Australia (HBsAg). Junto a este marcador, y dependiendo del estado replicativo del virus, podemos evidenciar la existencia de HBeAg y de DNA del virus (alta replicación), o bien la presencia de anti-HBe y DNA negativo (baja replicación). El anti-HBc positivo está virtualmente presente en todos los enfermos; éste es de clase IgG, aunque en las hepatitis agudas es de clase IgM y en las crónicas puede ser también IgM, lo cual ocurre cuando existe una replicación vírica permanente.

En un 25 por ciento de los pacientes con hepatitis crónica por VHB se puede evidenciar junto a la positividad del HBsAg la del anti-HBs, hecho que no tiene ningún significado clínico.

Junto a los cuadros serológicos típicos de la infección por el VHB existen casos con serología atípica. Entre ellos el más frecuente es el caracterizado por la carencia de HBeAg y la existencia de anti-Hbe; existe una alta replicación vírica, determinada por títulos altos de DNA viral, que clínicamente se manifiestan por elevaciones de las transaminasas y una evolución frecuente a la cirrosis. La situación expuesta se da en las hepatitis crónicas causadas por un virus mutante en la región pre-core del genoma. En España esta variante pre-core es frecuente y representa el 50 por ciento aproximadamente de todas las hepatitis crónicas debidas al VHB.

En algunos casos, sobre todo en niños, puede haber infecciones por el VHB sin coexistir el anti-HBc. Parece deberse a cierto grado de inmunodeficiencia que impide la síntesis de este anticuerpo. Rara vez puede haber infecciones por el VHB sin positividad del HbsAg; en este caso son diagnosticadas por la presencia del DNA viral.

DIagnóstico serológico del virus delta

Las infecciones por el virus delta de la hepatitis (VHD) se diagnostican habitualmente por la existencia de anticuerpos anti-delta. Como bien es sabido, éste es un virus defectivo que precisa para su replicación de la existencia del VHB, por lo que sólo deberemos solicitar su determinación en los casos en que exista una infección (aguda o crónica) por el VHB. En el caso de una hepatitis aguda el título de anti-delta puede ser tan bajo que resulte indetectable, lo que ocurre sobre todo en casos de coinfección (es decir, infección simultánea por el VHB y el VHD), por lo que se deben determinar dichos anticuerpos en la fase aguda y de convalecencia.

Otros marcadores relacionados con la infección delta, como el HDAg y el RNA viral, no son fácilmente accesibles en la Medicina de Atención Primaria, aunque pueden tener un valor para el diagnóstico de esta infección.

Además de los marcadores del VHD debemos considerar los relacionados con el VHB. Habitualmente, el HBsAg es positivo, como era de esperar. En algunas situaciones, no obstante, puede ser negativo, como acaece en alguna hepatitis fulminante o en trasplantes hepáticos por virus delta en el que aparece antes el HDAg en tejido hepático que el HBsAg en suero.

Metabolismo férrico

Para su estudio se valorará la sideremia, la saturación de transferrina y la ferritina.

Ciertas circunstancias pueden aumentar la sideremia sin que ello refleje un incremento de los depósitos de hierro, como la determinación fuera del ayuno, la ingesta de vitaminas o fármacos que contengan hierro, la existencia de una necrosis hepatocelular y ser portador heterocigoto del gen de la hemocromatosis hereditaria (HH).

El parámetro más sensible para detectar una HH es la saturación de transferrina, que suele estar por encima del 70 por ciento. El hierro sérico suele estar aumentado, al igual que la saturación de transferrina y la ferritina.

La saturación de transferrina es una determinación mucho más sensible y específica que la de la sideremia, y en la HH suele estar comprendida entre 55 y 100 (normal: 15-40). Los niveles séricos de ferritina se correlacionan bien con el tamaño de las reservas corporales y hepáticas de hierro, pero no son capaces de distinguir si el depósito está en el sistema reticuloendotelial o en el parénquima y, además, esta proteína no es específica de un aumento de depósito de hierro, puesto que puede verse incrementada en enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, entre otras), neoplasias (linfomas), hepatitis crónicas virales (incrementada en el 40 por ciento), esteatohepatitis no alcohólica y hepatopatía alcohólica. Por otro lado, es conveniente saber que la ferritina puede ser normal en homocigotos jóvenes con HH.

Ante la sospecha de una HH es muy útil la evaluación de todas estas determinaciones en conjunto. Así, se sabe que la mayor sensibilidad diagnóstica (94 por ciento) la tiene la combinación de una saturación de transferrina junto a la de ferritina aumentadas. De igual manera, se sabe que su combinación con cifras normales tiene un valor predictivo negativo de un 97 por ciento.

En los últimos años disponemos de la posibilidad de realizar estudios genéticos para el diagnóstico de esta frecuente hepatopatía, pues en su forma más común ésta suele estar asociada a un trastorno del gen de la hemocromatosis (gen HFE) situado en el brazo corto del cromosoma 6 (Tabla XXXI). La herencia en estos casos es recesiva, por lo que se necesita que los dos progenitores estén afectos de la mutación del gen para expresar la enfermedad. La mutación más frecuentemente encontrada es la C282Y (sustitución de cisteína por tirosina) que se objetiva en cerca del 80 por ciento de los enfermos con HH.

En las personas heterocigotas del gen HFE sólo se aprecian alteraciones bioquímicas de un incremento de los parámetros férricos, pero no tienen lesiones orgánicas por no existir en éstos un aumento de los depósitos marciales. También debemos conocer que los homocigotos no siempre desarrollan la HH (por pérdidas secundarias a la menstruación o por donar sangre).

Ceruloplasmina y cobre

La ceruloplasmina es una alfa-2-globulina cuyo valor normal es 23-43 mg/dl. Forma parte de las proteínas que son reactantes de fase aguda; puede aumentar, por tanto, en infecciones, artritis reumatoide, neoplasias, etc.
Su mayor relevancia viene dada por ser un importante marcador diagnóstico para la enfermedad de Wilson, en cuyo caso suele disminuir a valores por debajo de los 20 mg/dl. También puede disminuir en enteropatía-pierde-proteínas, síndrome nefrótico, fallo hepático fulminante...
En la enfermedad de Wilson (de herencia autosómica recesiva) el 10 por ciento de heterocigotos tienen una ceruloplasmina baja sin desarrollar nunca la expresión clínica de la hepatopatía. También tomaremos en consideración que cerca del 15 por ciento de los enfermos homocigotos tienen una ceruloplasmina normal, lo cual puede ser un efecto de que se incremente esta proteína de forma secundaria (es un reactante de fase aguda).
La cupremia (valor normal: 80-140 mcg/dL) suele ser menor de 70 mcg/dl en la enfermedad de Wilson, salvo que coexista una hepatitis fulminante situación en la que se incrementa notoriamente. Sin embargo, la fracción de cobre libre (no unido a la ceruloplasmina), cuyo valor normal es de 5 a 12 mg/dL está aumentado.

El cobre sérico puede estar elevado en las colestasis por déficit de su excreción.

Alfa-fetoproteína

La alfafetoproteína (valor normal: inferior a 25 ng/ml) es una alfa1-globulina presente en alta concentración en la época fetal; tras el nacimiento es casi indetectable, por lo que encontrarla aumentada en la infancia o en el adulto es un indicador de un posible cáncer hepatocelular. En el niño también puede incrementarse en el hepatoblastoma.

Se debe solicitar para la detección precoz de pacientes con cirróticos sin contraindicaciones para ser sometidos a una intervención quirúrgica, trasplante hepático o tratamiento ablativo percutáneo.

La determinación de este marcador tumoral es una prueba de baja sensibilidad (39 por ciento-64 por ciento) y de un nivel predictivo positivo bajo (9 por ciento-32 por ciento). No todos los hepatomas producen alfa-fetoproteína y no existen diferencias biológicas entre los hepatomas productores o no productores de esta proteína. Su magnitud está relacionada con el tamaño tumoral y con el tiempo de evolución del tumor: es menor en tumores pequeños presintomáticos.
Su utilidad diagnóstica es superior en las regiones donde el hepatoma es frecuente, puesto que el 90 por ciento de estos enfermos tiene la alfa-fetoproteína aumentada, mientras que en las regiones donde este tumor es poco prevalente la frecuencia es menor. A partir de 400-500 ng/ml la cifra de alfa-fetoproteína se considera como diagnóstica, ya que puede haber hepatopatías agudas o crónicas no tumorales (cirrosis, por ejemplo) con valores de alfa-fetoproteína comprendidos entre los 20 y 500 ng/ml.

Con otros tumores, como teratocarcinomas, carcinomas embrionarios de testículos y ovarios, tumores de vías biliares, páncreas, colon, estómago y metástasis hepáticas, se pueden producir falsos positivos.

En la actualidad se aconseja su determinación cada seis meses junto a una ecografía en los enfermos cirróticos que puedan ser sometidos a tratamientos curativos.

Alfa-1-antitripsina

Es una proteína de fase aguda (valor normal: superior a 180 mg/dl), por lo que aumenta en inflamación y embarazo, entre otras. Tiene un gran polimorfismo genético: el 90 por ciento de la población de raza blanca corresponde al fenotipo MM. Los niveles plasmáticos varían con el fenotipo. Sospecharemos su déficit en presencia de una hepatopatía en infancia o adulto joven con/sin síntomas respiratorios, o cuando veamos una alfa-1 baja en la electroforesis.

Anticuerpos no
órgano-específicos

Ante la posibilidad de una hepatopatía de etiología autoinmune (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, entre otras), se solicitarán los anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso, anti-LKM y antimitocondriales, según corresponda.

En cualquier enfermo que tenga criterios definidos de hepatitis crónica, antes de concluir que ésta es de causa criptogenética, deberemos haber determinado la posible presencia de los anticuerpos no órgano-específicos. De igual manera, no es infrecuente que estas hepatopatías se presenten de forma aguda como si se tratara de una hepatitis viral, pero sin la positividad de los marcadores virales, por lo que también en estos casos es imprescindible confirmar o excluir que se trate de hepatitis autoinmunes (HAI) mediante la valoración analítica de estos autoanticuerpos.

Las HAI se clasifican básicamente en tres tipos y son las causas más frecuentes de hepatitis crónicas no víricas en los países anglosajones y su prevalencia disminuye en el sur de Europa. Destaca entre ellas, por su frecuencia, el tipo 1, que representa el 80 por ciento aproximadamente de estas hepatopatías.

Describiremos brevemente algunas peculiaridades útiles para nuestra práctica habitual en relación con estos autoanticuerpos. La HAI tipo 1 se caracteriza por el hallazgo en el suero de títulos positivos de anticuerpos antinucleares (ANA) y/o antimúsculo liso (SMA). La positividad de los ANA suele asociarse a la de los SMA en el 86-91 por ciento de los casos; el título medio en la presentación suele ser de 1/320, requiriéndose para su diagnóstico que sean superiores a 1/80. En la inmunofluorescencia el patrón suele ser homogéneo o moteado, y es raro que sea periférico, nucleolar o mixto. Los SMA son los autoanticuerpos más frecuentemente evidenciados en la HAI tipo 1; su positividad suele coincidir con la de los ANA, aunque pueden ser el único marcador inmunoserológico en el 26 por ciento de los enfermos. La HAI tipo 2 se caracteriza por el hallazgo en el suero de los anticuerpos anti-LKM1. Éstos se dirigen hacia un antígeno situado en los microsomas de las células renales y del hígado, que se ha identificado como el citocromo P-450-IID6. La HAI tipo 3 es aquélla en la que el autoanticuerpo objetivado es el dirigido a un antígeno soluble hepático (anti-SLA) que parece ser una citoqueratina.

En la cirrosis biliar primaria es característica la presencia habitualmente de títulos altos (superiores a 1/640) de los anticuerpos antimitocondriales, y más específicamente de los de tipo 2; éstos se dirigen contra un antígeno M2 situado en la membrana interna de la mitocondria (que representa al complejo 2-oxo-ácido-dehidrogenasa), y más concretamente contra su fracción piruvato-dehidrogenasa.

Porfirinas

La más frecuente de las porfirias hepáticas es la hepatocutánea tarda, que está causada por una menor actividad de la enzima uroporfirinógeno-decarboxilasa (Figura 29).

Ante todo enfermo con hepatopatía crónica cuya causa no sea evidente, se solicitará la determinación de uroporfirinas en orina, cuyo aumento nos pondrá en la sospecha de una porfiria cutánea tarda. En estos casos es obligado disponer de la determinación de los anticuerpos anti-VHC, puesto que son positivos en el 70 por ciento de estos enfermos.

Pruebas de función hepática

Aunque se han desarrollado métodos sofisticados para establecer la función del hígado (prueba de galactosa, test del aliento con aminopirina marcada…), en la práctica clínica rutinaria nos sigue siendo muy útil la clasificación de Child-Pugh (Tabla XXXIV).

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