Semiología del aparato digestivo

Pruebas complementarias en aparato digestivo

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

En todo paciente con síntomas digestivos la ayuda de la radiología para determinar el diagnóstico puede tener una gran importancia.

Tórax

Nunca nos olvidaremos de la utilidad que puede tener una placa de tórax en las enfermedades digestivas. En efecto, en ella podremos ver un nivel mediastínico aire-líquido que nos sugerirá la presencia de una hernia hiatal. Además en algunos casos (pancreatitis, ascitis, etc.) podremos ver derrames pleurales que acompañan a estos procesos. En ocasiones una neumonía o un infarto pulmonar pueden cursar con dolor abdominal. Igualmente, el neumoperitoneo puede ser evidente en una radiografía de tórax.

Abdomen

Las radiografías simples de abdomen se pueden hacer en decúbito como proyección posteroanterior (proyección básica), que muestra al máximo detalle la anatomía y patología radiológica. También se puede hacer en bipedestación y en algunas proyecciones especiales de decúbito, como en decúbito lateral con el rayo horizontal para estudiar la silueta del hígado. Aparte de esta víscera podremos valorar el bazo, los riñones, la distribución del gas intestinal y la presencia de calcificaciones.

En el sujeto sano se puede ver bien las estructuras óseas, los músculos psoas, algunos órganos como el hígado, bazo y riñones. La vejiga urinaria puede evidenciarse en su polo superior si hay retención urinaria.

Este estudio puede demostrar anomalías en cerca del 10 por ciento de los casos, su mayor utilidad la tiene en los pacientes en que sospechemos una obstrucción intestinal, perforación o en la isquemia intestinal, además de los enfermos en que sospechemos una litiasis renal.

A la hora de interpretar correctamente una radiografía simple de abdomen deberemos valorar las estructuras óseas, el patrón gaseoso, las imágenes de los músculos psoas, la situación de las vísceras y sus desplazamientos caso de que existan, la presencia de ascitis, cuerpos extraños y calcificaciones.

En ocasiones un dolor abdominal se debe a una alteración ósea primaria o metastásica, por lo que deberemos observar con meticulosidad dichas estructuras.

Alteraciones de los gases intraabdominales

Deberemos saber que en el adulto sólo se reconocen imágenes de gas en el estómago, colon, recto y a veces en el bulbo duodenal. En el caso del estómago el gas se ve en bipedestación y se sitúa en el fundus en la proximidad del hemidiafragma izquierdo, siendo el espacio entre ellos de unos 5 mm. Puede verse gas en pequeña cuantía en el intestino delgado de los ancianos y en pacientes con dolor abdominal. El observar una dilatación gástrica nos debe sugerir la existencia de una estenosis pilórica o una atonía gástrica, mientras que si ocurre en el duodeno puede deberse a un tumor, al síndrome de compresión de la arteria mesentérica superior, una hernia interna en la región del ligamento de Treitz o a una enfermedad celíaca. La dilatación de las asas del delgado en forma de "caracol, espiral o escalerilla", con diámetro generalmente superior a los 3 cm, nos llevará a la sospecha de una obstrucción mecánica del intestino delgado, la cual es mayor que en los casos con íleo paralítico. Las causas más frecuentes de íleo mecánico del delgado son las adherencias postquirúrgicas y las hernias internas. En el caso del colon la localización más frecuente para su obstrucción es el colon sigmoide y la causa más prevalente el cáncer de colon (50 por ciento de las obstrucciones colónicas se deben a esta neoplasia). Igualmente, es la porción sigmoidea del intestino grueso el lugar donde es más frecuente el vólvulo de colon; en este caso la imagen que se observa es la de una U invertida y la ausencia de gas rectal.

El megacolon tóxico se asocia a una colitis ulcerosa en el 70 por ciento de los casos, su diagnóstico radiológico se hace al verse en una placa simple de abdomen un diámetro del colon transverso superior a los 6 cm (que es el diámetro máximo en sujetos normales) junto a imágenes nodulares que representan la mucosa inflamada. El enema opaco está especialmente contraindicado en estas situaciones. La neumobilia (aire en la vía biliar) suele ser un hallazgo frecuente en los pacientes que han sido sometidos a cirugía de las vías biliares, pero caso de no existir este antecente sospecharemos la posibilidad de una fístula colédoco-duodenal secundaria a un ulcus duodenal penetrante. El íleo biliar no es más que una obstrucción de intestino delgado casuada por una litiasis biliar que ha perforado la vesícula; la tríada característica en estos casos es la neumobilia, el cálculo biliar y la obstrucción del delgado. La colecistitis enfisematosa puede también evidenciarse por aire intravesicular y en la pared de la vesícula biliar. El gas portal suele deberse a una isquemia intestinal y es un signo de mal pronóstico; puede también verse en sujetos con enfermedad inflamatoria intestinal o con una diverticulitis que se han sometido a una colonoscopia. La neumatosis intestinal se caracteriza por la presencia de gas en la pared del intestino, que si adopta un aspecto quístico se denomina neumatosis cistoide la cual suele darse en algunos enfermos con enfermedad bronquial obstructiva crónica (EPOC). El síndrome de Chilaiditi se caracteriza por la interposición del colon transverso y su flexura hepática entre el hemidiafragma derecho y el hígado; aunque se puede ver en sujetos por otra parte normales y no representa patología alguna, se ha descrito asociado a pacientes psicóticos, con EPOC, cirróticos o embarazadas.

Líquido intrabdominal

La existencia de líquido libre abdominal es siempre un signo patológico. Si es intraperitoneal origina un aumento difuso de la densidad, con el borde hepático borrado, el espacio de separación del luminograma del colon respecto a los flancos está aumentado y las asas del delgado se disponen en posición central. Si la cuantía del líquido es escasa se ve en los canales (gotieras) del colon. Si el líquido se sitúa en el retroperitoneo se borrarán las estructuras localizadas en ese espacio (psoas y riñones). La coexistencia de líquido con gas origina niveles hidroaéreos que se identidfican con facilidad y pueden ser causados por múltiples causas, aunque la más frecuente es una obstrucción intestinal (Figura 1).

FIGURA1

Calcificaciones

Las calcificaciones abdominales pueden no representar patología, sin embargo en ocasiones su hallazgo nos lleva a inducirnos la sospecha de una determinada enfermedad digestiva o sistémica.

Podemos observarlas en las partes blandas en casos de esclerodermia, dermatomiositis, necrosis grasa subcutánea, zonas de inyecciones intramusculares (glúteos), tumores de la pared y cisticercosis. En ocasiones las cicatrices quirúrgicas pueden osificarse viéndose calcificaciones que pueden confundir con otras causas; este hecho debe tenerse en cuenta en el caso de las incisiones de colecistectomías. Los ligamentos pélvicos pueden, así mismo, calcificarse en pacientes con una grado elevado de inactividad (cuadraplejias, etc.) así como en traumatismos antiguos.

Las localizadas sobre el hígado pueden deberse a innumerables causas; la tuberculosis en nuestro medio es una que siempre deberemos tener en cuenta, en este caso suelen ser pequeñas (1-3 cm) y múltiples, dando imágenes en "palomitas". Los quistes hidatídicos son otra causa frecuente; se calcifican al cabo de los 5-10 años de la infección y es un error suponer que el quiste está inactivo cuando existe una calcificación; esto es cierto sólo en el caso de que la calcificación sea extensa, pero no en los que se observa una calcificación segmentaria. En los tumores hepáticos es más frecuente la calcificación en los niños (hemangioendotelioma, hepatoblastoma, etc.); sin embargo la variedad fibrolamelar del carcinoma hepatocelular se calcifica frecuentemente (50 por ciento de los casos). Se trata en ellos de una calcificación que característicamente es pequeña en relación a la masa del tumor, puede adoptar una disposición en estrella o espicular. Las metástasis hepáticas que más frecuentemente se calcifican son las procedentes de las neoplasias del colon; en esto casos son de tamaño milimétrico y pueden adoptar la forma de imágenes "jabonosas". Rara vez puede verse una calcificación difusa de todo el hígado en casos de extravasación de bario en un enema opaco por perforación colónica o ser secundaria a una hemocromatosis.

En el páncreas las calcificaciones más frecuentes son las litiasis secundarias a alcoholismo crónico, de forma que entre un 20-40 por ciento de enfermos con pancreatitis crónica alcohólica desarrollan depósitos cálcicos en esta glándula y, a la inversa, el 90 por ciento de los pacientes con calcificaciones pancreáticas tienen una historia de alcoholismo. Suelen verse en toda la glándula, aunque son más frecuentes en la cabeza. La pancreatitis biliar es rara vez causa de calcificaciones en el páncreas (2 por ciento). En los pseudoquistes puede verse alguna vez un anillo de calcificación que delimita su pared. La pancreatitis hereditaria (autosómica dominante) afecta a los niños y es muy frecuente ver calcificaciones que son de gran tamaño, a diferencia de los niños con fibrosis quística que pueden tener calcificaciones granulares. En algunos tumores endocrinos, como acaece en el insulinoma, podemos ver calcificaciones pancreáticas.

Las calcificaciones localizadas sobre el hipocondrio derecho de forma nodular son características de la litiasis biliar. Estas pueden identificarse en cualquier estudio radiológico abdominal (Figura 2).

FIGURA2 Y FIGURA3

Estudios con contraste

El medio de contraste utilizado es el sulfato de bario; caso de tener la sospecha de una perforación el medio será un contraste yodado hidrosoluble.

Estudio esofagogastroduodenal

Es la exploración radiológica clásica para valorar las lesiones del tracto digestivo alto mediante la toma de una solución radioopaca que contiene bario como medio de contraste.

Aunque su uso ha sido sustituido en gran parte por las técnicas endoscópicas que veremos posteriormente,tiene vigencia hoy día su indicación en primer término ante la sospecha de un trastorno motor (Figura 3) o en el estudio inicial de una disfagia orofaringea,en la que por medio de cinerradiografía o videorradiología podremos valorar adecuadamente los mecanismos de la deglución. En la Tabla IX podemos ver las ventajas relativas de ambas técnicas. En el caso de la radiología, además, el costo es menor y no existe riesgo de algunas complicaciones como aspiraciones y reacción a anestésicos o sedantes.

En el ulcus péptico la imagen que podemos ver en las proyecciones laterales es la de un cráter ulceroso relleno de contraste (imagen de adición) (Figura 4), mientras que en la proyección posteroanterior se aprecia un depósito redondeado en el que los pliegues convergen hacia el centro de dicha imagen. En ocasiones en el ulcus duodenal puede no verse la imagen del nicho ulceroso y sin embargo podemos observar datos indirectos del mismo, como una deformidad bulbar en trébol o en estrella con formación de pseudodivertículos.

FIGURA4

FIGURA5

FIGURA6 Y FIGURA7

Ciertos datos radiológicos pueden sugerir que una úlcera gástrica sea maligna:

1) La localización, pues las benignas se dan preferentemente en el antro gástrico y el 75 por ciento en la curvadura menor; las malignas suelen ser también antrales, pero pueden darse en cualquier lugar.

2) Los pliegues convergen hasta el borde del nicho y son normales o edematosos en las benignas y se detienen antes y se amputan o adoptan forma en maza en las malignas.

3) Las benignas se proyectan más allá de la pared gástrica mientras que las malignas no (Figura 5).

4) La posición de las benignas dentro de la lesión es en su centro y en las malignas es excéntrica.

5) Las benignas tienen forma redonda o lineal, las malignas, son irregulares.

6) Las benignas tienen un claro ribete ulceroso y las malignas lo pueden tener, pero es irregular.

7) Las benignas pueden ser múltiples en el 10-30 por ciento de los casos y asociarse a ulcus duodenal en 50 por ciento,lo que es excepcional en las malignas.

8) En las malignas existe el llamado signo del menisco de Carman que tiene una convexidad dirigida hacia la luz.

9) El ulcus maligno suele ser de dimensiones considerables (mayor de 2,5 cm) y la motilidad de la pared es anómala.

En los casos que exista una estenosis pilórica veremos un estómago de mayor tamaño que contiene restos alimentarios y jugo gástrico y que muestra un vaciamiento enlentecido (Figura 6).

En los tumores o pólipos se pueden ver defectos de replección y en el caso de las neoplasias infiltrantes se puede ver una rigidez parietal con ausencia de peristalsis y la posibilidad de una ulceración local (Figura 7).

Las caracterísiticas reseñadas en el párrafo previo tienen en la actualidad un interés más académico que práctico, pues está fuera de toda duda que ante un ulcus gástrico lo que siempre se debe hacer es una endoscopia con múltiples biopsias del mismo y toma citológica.

Una imagen que deberemos valorar siempre es la de los pliegues gástricos teniendo en cuenta las causas de su engrosamiento, que son los siguientes:

- Cáncer gástrico.
- AINES.
- Linfoma y seudolinfoma.
- Gastritis con/sin Helicobacter.
- Gastritis eosinófila.
- Enfermedad de Menetrier.
- Pancreatitis.
- Amiloidosis.
- Enfermedad de Crohn.
- Billroth I.

Tránsito intestinal (TI)

Hasta que no se concreten y estandaricen las posibilidades de la cápsula endoscópica, que posteriormente describiremos, las indicaciones del TI siguen siendo las clásicas:

- Diarrea crónica.
- Malabsorción.
- Malformaciones congénitas.
- Dolor abdominal recurrente.
- Vómitos reiterados.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Hemorragia digestiva de causa desconocida.

En los adultos sanos el tiempo de tránsito oscila entre 15 minutos y 5 horas, con un promedio de 58 minutos. Las asas intestinales muestran una opacificación uniforme, tienen un calibre homogéneo, y están en íntimo contacto.

Aunque se han introducido modificaciones en la técnica clásica, como la enteroclisis (también llamada enema de intestino delgado), en la que tras introducir el medio de contraste por una sonda nasogástrica en el duodeno se da una solución de metilcelulosa, estas novedades son más complejas y el paciente está sometido a una dosis mayor de radiaciones.

Describiremos aquí los datos más característicos de dos enfermedades paradigmáticas de esta exploración, como son la enfermedad celíaca y la de Crohn.
En la enfermedad celíaca existe una pérdida de las vellosidades con aplanamiento de la superficie mucosa, dilatación, segmentación, fragmentación y floculación del bario, signo de molde (asas rellenas de bario con aspecto del asa como un tubo) en el yeyuno, engrosamiento de la pared con mayor separación de las asas entre sí, y tránsito retardado (mayor de 6-8 horas).

En la enteritis regional (enfermedad de Crohn), que como bien es conocido afecta predominantemente al ileon terminal, se puede apreciar estenosis, ulceración, aspecto de empedrado, el intestino aparece rígido y moldeado, es característica la afectación parcheada, puede haber fenómenos de fistulización y formación de abcesos, en ocasiones por haber áreas de espasmo secundarias a irritabilidad podremos observar el denominado signo de "la cuerda" (Figura 8).
Recordemos aquí que en todo síndrome de malabsorción con radiología normal nos deberemos cuestionar sobre la existencia de una insuficiencia pancreática exocrina.

FIGURA 8

Enema opaco

En todo paciente en que sospechemos una perforación, obstrucción intestinal o megacolon tóxico, haremos antes del enema opaco una radiografía simple de abdomen para descartar dichos procesos.

En ocasiones tras evacuar el bario se puede introducir aire en el colon para realizar lo que se denomina un enema opaco de doble contraste.Con esta técnica se facilita la visualización de la mucosa, siendo de especial valor para detectar pequeñas lesiones como pólipos y neoplasias.

En la colitis ulcerosa la distribución del material fecal nos puede dar una idea de la localización lesional, así un colon completamente limpio nos debe sugerir un compromiso total. La localización preferente de esta enfermedad, como bien se conoce, es el recto. Podremos ver la granularidad de la mucosa (hallazgo radiológico más precoz), pérdida de las haustras,ulceraciones "en botón de camisa", irregularidades de la mucosa y en casos avanzados los pseudopólipos.
En las proyecciones laterales se debe identificar el espacio presacro, que en condiciones normales no es mayor a 5 mm, y en el caso de la colitis ulcerosa se considera como anormal si excede de 1 cm; este hallazgo representa el grado de inflamación perirrectal y a medida que se ensancha el calibre rectal tiende a ser menor. El uso del enema opaco en esta enfermedad nos proporciona datos para el diagnóstico, extensión y severidad de las lesiones (Figura 9). Aunque usando técnicas con doble contraste se puede realizar el diagnóstico en 83 por ciento de los enfermos y la concordancia de los datos radiológicos respecto a los endoscópicos es de un 95 por ciento, está fuera de toda duda que la exploración de preferencia es la colonoscopia y el enema opaco se utiliza cuando la colonoscopia no ha podido valorar todo el colon con la finalidad de estimar la extensión de la enfermedad.

En la enfermedad de Crohn con afectación del colon se ve una afectación parcheada con imágenes de nodularidad, rigidez, úlceras, aspecto en empedrado, estenosis y fístulas.

En el caso del cáncer de colon la mayor utilidad de esta técnica es la de poder visualizar todo el intestino grueso, lo cual es de sumo interés puesto que en aproximadamente un 20 por ciento de los casos el colonoscopio no puede alcanzar la región cecal en la que se localizan hasta el 10 por ciento de todos los cánceres de colon. Su presentación radiológica más frecuente es la presencia de lesiones polipoideas o anulares (Figura 10), siendo infrecuente la forma infiltrante con poco efecto masa, o la lesión superficial (en tapiz).

FIGURA9 Y FIGURA10

Cuando veamos un defecto de replección único la primera sospecha será la de un pólipo adenomatoso (Figura 11), si bien otras causas deben ser valoradas: Adenoma, cáncer, leiomioma, lipoma, carcinoide, linfoma, cuerpo extraño, inversión del muñón apendicular, divertículos. En el caso de que existan múltiples defectos de replección pensaremos en todos los síndromes de poliposis (poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Gardner, etc.) y en otras causas como en:

- Síndrome de poliposis.
- Neurofibromatosis.
- Seudopólipos.
- Hiperplasia nodular linfoide.
- Neumatosis quística intestinal.
- Metástasis.
- Colitis quística profunda.
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma.
- Varices.

Colecistografía oral

Con el desarrollo de la ecografía esta exploración se utiliza cada vez menos. Sólo se hace aún en aquellos pacientes que desemos valorar si la vesícula es funcionante para administrar ácidos biliares en el tratamiento de la colelitiasis de colesterol.

FIGURA11

Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Esta técnica radiológica tiene un alto rendimiento diagnóstico por su capacidad en generar imágenes axiales. Para su correcta interpretación se requiere una adecuada opacificación intestinal mediante contraste oral y, además, el uso de contraste intravenoso, por lo que debemos asegurarnos que el paciente no tenga alergia a los mismos antes de su indicación.

Dos son los signos fundamentales que proporciona el TAC en las enfermedades del tubo digestivo: 1) El engrosamiento de la pared que en condiciones normales no debe ser mayor de 3 mm; además, si se ve una línea hipodensa paralela a la luz del tubo digestivo (que representa edema submucoso) se puede excluir casi totalmente la posibilidad de una neoplasia; 2)Anomalías perientéricas que pueden demostrar modificaciones de la densidad de la grasa, colecciones líquidas, etc.

De las posibles indicaciones del TAC expuestas en la Tabla X describiremos brevemente las más útiles. En la diverticulitis esta técnica tiene una sensibilidad diagnóstica de un 93 por ciento,siendo los falsos negativos de un 2-21 por ciento. El signo más importante es la presencia de cambios inflamatorios de la grasa pericólica que puede evidenciarse en el 98 por ciento de los casos. Se puede además observar la presencia de abcesos. Es la prueba de elección para el estudio de enfermedades del páncreas y tiene una gran rentabilidad diagnóstica en otras enfermedades retroperitoneales (tumores, etc.).

ENDOSCOPIA

Esta técnica ha revolucionado la gastroenterología del último siglo.Inicialmente se usaron endoscopios rígidos los cuales nos permitían un acceso muy limitado y durante breve tiempo a algunas localizaciones antómicas (esófago, estómago, recto, etc.), pero con la introducción de los endoscopios flexibles basados en sistemas de fibra óptica (fibroendoscopios) podemos valorar prácticamente casi todo el tracto digestivo. La videoendoscopia ha permitido en los últimos años incrementar aun más nuestras posibilidades. En efecto, esta técnica que se fundamenta en la obtención de imágenes de un fibroendoscopio pero que son elaboradas mediante un sistema informático, permite realizar la endoscopia más fácilmente y, además, la posibilidad de ser valorados tras su grabación en una cinta de video o mediante archivos mpeg por otros endoscopistas.

Cuando se piensa solicitar una endoscopia lo primero a pensar por parte de quien la pide debe ser no en la prueba en sí misma y en su utilidad diagnóstica, sino en el paciente en quien se hará. Ello nos hará el evitar cometer errores como el solicitar una endoscopia alta a un sujeto no estabilizado hemodinámicamente, etc.

Por otro lado la situación en que se encuentra el médico de atención primaria respecto a sus pacientes es inmejorable para proporcionar a estos una información elemental sobre estas (y otras) técnicas con la que les liberaremos de una carga de angustia sobreañadida a la de su propia enfermedad, que la mayoría suelen tener antes de estos estudios.

Siempre que se solicite una endoscopia es conveniente disponer de unos datos hematológicos básicos (hematíes, hemoglobina, grupo sanguíneo, etc.) así como de unos estudios de coagulación mínimos (tiempo de protrombina, plaquetas, etc.) para adelantarnos a solucionar rápidamente posibles complicaciones (hemorragia, etc.) o intervenciones terapéuticas (polipectomías, p. ej.). En los pacientes que siguen tratamientos antiagregantes es recomendable que este se suspenda una semana antes y en los que están tomando anticoagulantes orales su cambio a heparina, lo cual permitirá su suspensión horas antes de hacer la endoscopia.

Las técnicas endoscópicas más usadas en la práctica clínica son:

- Endoscopia digestiva alta.
- Endoscopia digestiva baja.
- Colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP).
- Enteroscopia.
- Ecoendoscopia.
- Cápsula endoscópica.

Estas permiten no sólo su uso como medio diagnóstico, complementado en algunos casos con la realización de biopsias y citologías, sino también en el tratamiento, caso de una esclerosis de varices esofágicas, extracciones de cuerpos extraños, etc.

En el caso de la colonoscopia, la incidencia de bacteriemia es baja. Este riesgo no aumenta por la toma de biopsias o la realización de polipectomías.
Es interesante conocer cuando se debe hacer profilaxis de la endocarditis infecciosa, en este sentido se clasifican los pacientes en relación a su riesgo:

- Alto riesgo:

- Prótesis valvulares.
- Endocarditis infecciosa previa
- Shunts sistémico-pulmonares quirúrgicos
- Prótesis vasculares sintéticas (durante el primer año desde su implantación).
- Neutropenia severa (<100x109/litro)

- Riesgo intermedio:

- Valvulopatías adquiridas.
- Cardiopatías congénitas.
- Miocardiopatía hipertrófica.
- Prolapso mitral
- Derivación ventrículo peritoneal.
- Trasplante cardíaco.
- Neutropenia moderada (100-500 x 109/litro).

Se aconseja la profilaxis antibiótica en todo paciente de alto riesgo cuando se hagan técnicas con elevada incidencia de bacteriemia (escleroterapia, terapia láser, dilatación y colocación de endoprótesis esofágicas), no siendo necesaria (aunque debe individualizarse cada caso) en el resto de exploraciones endoscópicas. En los enfermos de riesgo intermedio no es necesaria la profilaxis con ninguna técnica endoscópica, aunque dependiendo de cada caso individual se podrá o no hacer.

Una pauta aconsejada es administrar amoxicilina 1g IM junto con gentamicina 1,5-2 mg/Kg peso IM antes de la endoscopia, y después de ella el dar 500 mg de amoxicilina oral 6 horas después.

Las complicaciones de estas técnicas dependen sobre todo de la pericia del explorador, siendo más frecuentes cuando la experiencia de este es escasa.

Endoscopia Digestiva
Alta (EDA)

Es una técnica de fácil realización, que está al acceso de cualquier gastroenterólogo y, en nuestro medio, en algunos sectores de médicos de atención primaria.

Las indicaciones diagnósticas (Figuras 12 a 15) de la endoscopia alta son:

FIGURA12 Y FIGURA13

FIGURA14 Y FIGURA15

 

- Hallazgos radiológicos anormales.

- Dudosos o sospechosos de malignidad.
- Pólipos.

- Disfagia, odinofagia, vómitos, ferropenia.
- Ulcus gástrico.
- Poliposis colli familiar.
- Sospecha de celiaquía.
- Caústicos.
- Seguimiento de lesiones preneoplásicas.
- Hemorragia digestiva alta.
- Dispepsia y ERGE.

- Mayores de 50 años.
- Síntomas o signos de alarma.
- Síntomas atípicos de ERGE (algunos casos).

- Estudio de hipertensión portal.

Las indicaciones terapéuticas de la endoscopia alta son:

- Extracción de cuerpos extraños.
- Tratamiento de lesiones sangrantes.
- Polipectomías.
- Estenosis.

- Dilataciones.
- Prótesis terapéuticas.

- Gastrostomías.

Las contraindicaciones de la endoscopia alta se clasifican en:

- Absolutas.

- Perforación de víscera hueca.
- Riesgo vital.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Insuficiencia respiratoria severa
(Presión parcial de oxígeno <55 o de CO2 > 50 mmHg)
- Postoperatorio digestivo reciente (<7 días).

- Relativas.

- Aneurisma aorta torácica.
- Infarto miocárdico reciente.
- Cirugía toracoabdominal
reciente.
- Subluxación atloaxoidea.
- Disfagia alta sin radiología previa.
- Falta de colaboración.
- Se puede hacer con sedación profunda o anestesia general.

El enfermo deberá permanecer unas 6 horas antes en ayunas (más si se sospecha una alteración del vaciamiento gástrico), se le quitarán las prótesis dentales y se colocará preferentemente en decúbito lateral izquierdo.

Caso de existir disfagia es de primera elección el uso de un esofagograma con bario, puesto que además de informarnos de la posibilidad de estenosis, su localización, etc, nos permitirá estudiar la motilidad esofágica y valorar la posibilidad de un divertículo faríngeo, que si lo ignoramos podría perforarse al hacer la endoscopia.

Son infrecuentes las complicaciones causadas por la EDA, se estima que estas se presentan en una de cada mil endoscopias, siendo la mortalidad de 0,5-3 de cada 10000 pruebas realizadas. Se relacionan con ellas la situación basal del paciente, la sedación, el equipo y la técnica endoscópica usada. Las más frecuentes son la depresión respiratoria, el compromiso hemodinámico, la aspiración, infección y perforación. De todas ellas son las cardiopulmonares las más frecuentes (46 por ciento de todas las estudiadas por la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva).

FIGURA16 Y FIGURA17

Endoscopia digestiva baja

Así se denomina a la exploración de los tramos distales del intestino. Según la extensión del examen se puede distinguir: 1) Anuscopia o rectoscopia, si sólo se explora el ano o el recto, respectivamente; 2) Rectosigmoidoscopia, cuando se valoran los últimos 40-60 cm del intestino; 3) Colonoscopia, cuando se examina hasta el ciego (Figuras 16 y 17), pudiendo a veces llegarse hasta el ileon terminal (ileoscopia).

Las indicaciones diagnósticas de la endoscopia baja son:

- Síntomas rectales no diagnosticados.
- Hemorragia digestiva baja.
- Anemia ferropénica de causa no conocida.
- Enfermedad Inflamatoria intestinal.
- Sospecha de neoplasia de colon.
- Diarrea o estreñimiento crónicos.
- Alteraciones del enema opaco.

Las indicaciones terapéuticas de la endoscopia baja son:

- Tratamiento de lesiones sangrantes.
- Descompresión del megacolon agudo no tóxico.
- Extracción de cuerpos extraños.
- Dilatación de estenosis.
- Polipectomías.
- Descompresión de vólvulos.

Las contraindicaciones de la endoscopia baja son:

- Absolutas.

- Diverticulitis aguda.
- Peritonitis aguda.
- Postoperatorio reciente de colon.
- Embarazo (2º y 3º trimestre).
- Perforación víscera hueca.

- Relativas.

- Falta de colaboración.
- Infarto de miocardio reciente.

Las complicaciones de la endoscopia baja son:

- Hemorragia.
- Perforación.
- Incarceración de hernias inguinales.
- Polipectomía incompleta.
- Distensión y dolor transitorio.
- Mareo de origen vasovagal.
- Exitus (1-3/10000).

Antes de hacerse la exploración el paciente debe seguir una preparación para la limpieza del colon, para lo que se usa una solución electrolítica con polietinelglicol a un ritmo de 250 cc cada 15 minutos hasta un total de 2-3 litros.

Colangiografía Endoscópica Retrógrada (ERCP)

El uso de esta técnica ha disminuído bastante en la actualidad gracias a que ha sido suplantada por la resonancia nuclear magnética (RNM) que permite una valoración bastante adecuada de la vía biliar y del páncreas. No obstante en ciertas situaciones aún está indicada:

- Hemobilia.
- Colangitis.
- Colestasis no diagnosticada.
- Pancreatitis aguda biliar.
- Pancreatitis recurrente.
- Pancreatitis crónica.
- Ascitis y fístulas pancreáticas.
- Sospecha de neo pancreática tras estudios no agresivos no concluyentes.
- Traumatismos del páncreas.
- Pre y postoperatorios del páncreas.

Las indicaciones terapéuticas de ERCp son:

- Estenosis de papila.
- Disfunción del esfínter de Oddi.
- Coledococele.
- Ampuloma no resecable.
- Drenajes en colangitis aguda.
- Prótesis o dilataciones.
- Coledocolitiasis o litiasis intrahepática.
- Hemobilia.
- Parasitosis.

En el caso de los pseudoquistes pancreáticos puede facilitar su drenaje y esta técnica puede usarse en el estudio de la disfunción del esfínter de Oddi mediante manometría. Las contraindicaciones son las siguientes:

- Riesgos mayores que beneficios de la exploración.
- Cirugía digestiva reciente (<7 días).
- Perforación viscera hueca.
- Estenosis digestiva alta.
- Falta de colaboración.

Enteroscopia y cápsula endoscópica

La enteroscopia no es más que una EDA pero realizada con un endoscopio más largo y fino de lo habitual con lo que se puede explorar el yeyuno y parte del íleon. Se tiene a disposición de escasos centros sanitarios y su indicación fundamental es la hemorragia digestiva de origen no aclarado tras haberse hecho todos los estudios habituales (endoscopias, arteriografías, radiografías, etc.)

El desarrollo de la videotelemetría electrónica ha permitido la aparición de la cápsula endoscópica que se sitúa como una aplicación novedosa en el estudio del aparato digestivo. Sus principales ventajas son:

- Fácil ingestión y eliminación.
- Durante 6-7 horas de actividad cotidiana.
- No requiere destreza manual del endoscopista.
- Sin percepción del paciente.
- Revisión de todo el tubo digestivo.
- No descritas complicaciones.
- Sistema de un solo uso.

- No existe manipulación de enfermos infecciosos.

No obstante, tiene varias limitaciones. Una su elevado coste, pues cada cápsula vale unos 500 euros; otra, la imposibilidad de recoger muestras o actuar terapéuticamente; además, las imágenes las obtenemos tras la actuación del ordenador con un software determinado por lo que no las tenemos en tiempo real; por último, al no depender su situación del explorador sino de un movimiento aleatorio, cabe la posibilidad de que no se detecte alguna lesión.

Al igual que expusimos con la enteroscopia su indicación fundamental es la hemorragia digestiva de origen no aclarado tras haberse hecho todos los estudios habituales. Con su empleo valoraremos los tramos de intestino delgado no accesibles convencionalmente.

Ecoendoscopia

La ultrasonografía endoscópica combina las ventajas de la endoscopia y de la ecografía, cada vez es más usada y sus principales indicaciones son:

- Estadiaje de tumores gastrointestinales.
- Estudio de compresiones extrínsecas.
- Estudio de tumores submucosos.
- Pliegues gástricos engrosados.
- Localización de tumores neuroendocrinos.
- Punción-aspiración de lesiones.
- Estudio de coledocolitiasis.
- Inyección de agentes terapéuticos.

Se suelen usar ecoendoscopios de tipo radial y tiene un gran valor en el estudio de los tumores (estadiaje) y adenopatías, así como en la valoración de lesiones submucosas. En estas varios datos nos pueden orientar sobre su probable malignidad: 1) Ulceración de la mucosa; 2) Un tamaño mayor de 3 cm.; 3) La presencia de focos hiper o hipoecoicos; 4) Unos márgenes mal definidos; 5) Existencia de adenopatías; 6) Crecimiento ulterior. El que haya uno o más de estos datos nos hará obligada la indicación de la cirugía.

Es la técnica de elección en el estudio de localización de tumores neuroendocrinos del páncreas, siendo superior a la TAC y la arteriografía. Su sensibilidad en estos casos es del 57-100 por ciento y su especificidad del 88-95 por ciento.

 

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