Semiología del aparato digestivo

Síntomas y signos digestivos

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Se trata de un síntoma clave en la clínica gastrointestinal, ante el que es necesario actuar con rapidez e intentar llegar a un diagnóstico preciso, ya que su retraso puede aumentar sensiblemente el grado de mortalidad. Podemos establecer unos indicadores más o menos groseros que nos ayudarán a intuir la gravedad de un cuadro de dolor abdominal agudo (Tabla III) y una sistemática a la hora de valorar la clínica que presenta el paciente (Tabla IV).

Atributos del dolor abdominal

Forma de inicio

Cuanto más abrupto es el inicio, con mayor precisión se podrá señalar el origen del mismo. El dolor agudo de inicio repentino y alta intensidad indica una catástrofe abdominal, que podrá ser mecánica (como en el caso de una obstrucción o perforación visceral) o vascular (como sucede en los episodios de trombosis mesentérica o en la rotura de un embarazo ectópico).

El dolor de presentación reciente que aumenta de forma lenta y gradual indica el inicio de una lesión latente, habitualmente inflamatoria. Es el caso de la apendicitis, la diverticulitis, las gastroenteritis, la salpingitis o la pancreatitis aguda.

Duración

El dolor de corta duración es más susceptible de recibir una explicación. El continuo y que no oscila de intensidad se ve en los procesos que cursan con peritonitis o afectación vascular abdominal.

El dolor cólico es oscilante y episódico, asciende progresivamente de intensidad para luego descender. Delata lesión visceral con distensión de fibra lisa por obstrucción, inflamación o alteración de la motilidad.

Hay que tener presente que el que dura más de 6 horas sugiere un problema importante y suele ser de opción quirúrgica.
Hay personas que aquejan crisis breves de dolor sin significado patológico. Se creen debidas a contracción brusca de la musculatura toracoabdominal o diafragmática.

Intermitencia

Son característicos los intervalos libres de síntomas que separan los ataques agudos dolorosos del tracto biliar. Es clásico afirmar que los impulsos dolorosos de las vías viscerales o esplácnicas tienden a ser ondulantes, mientras que los impulsos nociceptivos trasmitidos por las vías parietales tienden a ser continuos.

Localización

El dolor visceral tiende a estar vagamente localizado y referido a la línea media, independientemente de la ubicación lateral del estímulo. En general, los dolores provenientes de las estructuras hepatobiliares y del tracto digestivo proximal hasta el ligamento de Treitz tienden a notarse en el epigastrio; los del intestino delgado tienden a ser periumbilicales y es frecuente que las afecciones originadas en el colon sean referidas al abdomen inferior por los pacientes.
Habitualmente, el paciente es capaz de distinguir si el dolor es profundo o superficial. En los casos de dolor referido, que ocasionalmente se acompañan de hiperestesia cutánea, pueden confundir y hacer pensar en una lesión de la pared.

Es útil que el paciente señale dónde siente el dolor. Si utiliza gestos vagos difícilmente se podrá saber su origen, pero si utiliza el índice para señalarlo es muy probable que exista un trasfondo físico (regla de Apley).

También es necesario preguntar si el dolor actual ha cambiado o coincide con el que sentía al inicio. Así, el que en principio es difuso y periumbilical y luego se focaliza en fosa ilíaca derecha sugiere apendicitis aguda, mientras que si lo hace en la izquierda orienta hacia una diverticulitis (Tablas V y VI).

En un dolor epigástrico siempre deberá considerarse el origen cardiaco (Tabla VII).

Intensidad

Resulta de difícil interpretación y está influida por factores ambientales y psicológicos. Es útil cuando el paciente es capaz de compararla con otros dolores sufridos.

La existencia de cuadros anteriores similares es un dato de gran valor que además nos dará margen de actuación terapéutica.

El dolor intenso o muy intenso, que afecta a la actividad cotidiana del enfermo y le despierta durante el sueño, es una situación grave que orienta hacia una perforación visceral, peritonitis, desgarro de grandes vasos o cólico (renoureteral o hepático).

Si es moderado es posible que se trate de un cuadro inflamatorio localizado o en proceso de localizarse.

Irradiación

Resulta de extraordinario valor para llegar al diagnóstico:

- Región media de la espalda: úlcera de cara posterior del estómago o su penetración en páncreas; procesos pancreáticos.
- Región media derecha: procesos de vías biliares.
- Región media izquierda: procesos esplénicos de cola de páncreas.
- Región lumbar: afectaciones de colon y ginecológicas.
- Región sacra: lesiones de recto y sigma.
- Desde espalda por flancos, fosas ilíacas y hacia hipogastrio: lesión renoureteral.
- Irradiación quemante retroesternal al cuello: esofagitis por reflujo, hernia de hiato.

Factores agravantes del dolor

El patrón ulceroso típico aparece alrededor de las dos horas después de las comidas, mientras que el dolor de la dispepsia funcional es precoz en relación con las comidas.

La pirosis de la esofagitis es postprandial y se ve agravada por el café, tabaco, alcohol, cítricos, fritos y alimentos muy dulces o salados; igualmente por el decúbito, con lo que suele ser nocturna.

También el cólico hepático es nocturno, clásicamente precipitado por una ingesta grasa. Concretamente la grasa aumenta la liberación de colecistoquinina, que dinamiza el peristaltismo intestinal, lo que puede empeorar tanto los problemas orgánicos como funcionales.

La aspirina o los AINES exageran el dolor de la esofagitis, el ulcus y la gastroduodenitis.

El alcohol puede provocar dolor de origen pancreático o hepático, o agravar una lesión previa en esófago, estómago o duodeno.

En los procesos obstructivos del colon el dolor aumenta tras la ingesta como manifestación del reflejo gastro-cólico. En la isquemia mesentérica crónica lo hace como resultado de una mayor demanda vascular tras una comida copiosa, lo que ocasiona dolores intensos, persistentes, difícilmente localizables y que duran varias horas. En ambos casos el enfermo evita comer (sitofobia) y tiende a perder peso.

La defecación empeora los padecimientos de sigmoiditis, proctitis y enfermedades perianales (abscesos, fisuras, hemorroides…).

Es preciso valorar situaciones de estrés físico o emocional precedente o concurrente con el dolor. La depresión es el cuadro mental que con más frecuencia intensifica y prolonga su angustia.

El que empeora con el ejercicio o los movimientos debe orientar a que el problema es músculo-esquelético. Sin embargo, en la enfermedad inflamatoria crónica el dolor se agrava con el movimiento y se alivia con el reposo.

La aparición de dolor nocturno que despierta al paciente sugiere origen orgánico. Hay pocos dolores de causa gastrointestinal que despierten regularmente al paciente. Los más frecuentes son la úlcera gástrica y duodenal, el cáncer de páncreas y la proctalgia fugax.

Es importante tener presente que el dolor abdominal, sea cual sea su origen, está agravado durante la fase premenstrual.

Como norma general, conviene no administrar sedantes, analgésicos o antibióticos en el dolor cuya etiología no esté clara.

Factores que alivian el dolor

Es característico que los pacientes que sufren de enfermedad ulcerosa alivien sus dolores con la ingesta de comida, del mismo modo que las lesiones que se asientan en estómago, duodeno o yeyuno se alivian con el vómito.

Los pacientes que sufren lesiones pancreáticas o retroperitoneales tienden a adoptar una posición fetal, con los muslos flexionados contra el abdomen, en un intento por aliviar los agudos dolores; habitualmente ceden con aspirina.

Si se alivia con la aplicación local de calor, la causa será espástica o por obstrucción de una víscera hueca.

El que calma o desaparece con la expulsión de gases o la defecación orienta a que el origen del problema está posiblemente en el colon. Sugiere meteorismo, enfermedad intestinal inflamatoria, afección orgánica de colon o síndrome de intestino irritable (SII).

Cuando no está relacionado ni con la ingesta ni la defecación es posible que nos encontremos ante una patología pancreática, retroperitoneal o de un órgano extraabdominal.

Alteraciones del hábito intestinal

Estreñimiento

Es lo habitual en todo dolor abdominal agudo. Cuando existe constipación y no expulsión de gases hay que pensar en un íleo abdominal:

-Íleo mecánico: Obstrucción al tránsito, sea por bridas, hernias estranguladas o tumores. Una causa no infrecuente es el vólvulo de sigmoides. En las mujeres mayores de 65 años el íleo biliar supone más del 25 por ciento de las obstrucciones.
-Íleo paralítico: Pérdida de motilidad intestinal. Sucede en las peritonitis difusas una vez exista exposición del peritoneo a sangre, pus, enzimas pancreáticas o bilis, por lo que suele presentarse tras intervenciones quirúrgicas, traumatismos abdominales, pancreatitis, abscesos o afectaciones vasculares intestinales.

Diarrea

Es obligada la pregunta acerca del color de las heces, así como la posibilidad de que se acompañe de pus o moco; es difícil que estos dos supuestos sean apreciados, a no ser que se encuentren presentes en grandes cantidades.

La alternancia del hábito, sin que se acompañe de períodos normales, sugiere un trastorno funcional (SII), mientras que las diarreas que despiertan al paciente por la noche apuntan a un cuadro orgánico.

Cuando se acompañan de vómitos y dolores cólicos abdominales es muy probable que nos encontremos ante una gastroenteritis.
La urgencia de defecar con expulsión de poca cantidad sugiere proctitis.

En las oclusiones por neoplasias y en los fecalomas puede existir diarrea por rebosamiento.

Los cambios del ritmo intestinal deben hacer pensar siempre en una neoplasia colorrectal.

Sintomatología acompañante

Fiebre

Signo inespecífico que indica la presencia de infección y/o inflamación.

Si se acompaña de escalofríos hay que pensar en infección renal, biliar o absceso intraabdominal.

Vómitos

Son uno de los síntomas más frecuentes y que más información aportan.

Relación con el dolor

- Precede al dolor: posiblemente gastroenteritis o cuadro funcional
- Al tiempo o a continuación del dolor: proceso orgánico, probablemente grave.
- Alivia el dolor: estenosis pilórica o duodenal, seguramente secundaria a úlcera péptica.

Relación con la comida

La dilación gástrica provoca vómitos precoces fáciles y copiosos. Cuanto más alta es la lesión más voluminoso y precoz es el vómito.

Aspecto

- Bilioso: Típico de los dolores cólicos. Su presencia descarta obstrucción de la vía biliar.
- Hemático: Signo de sangrado en esófago, estómago o duodeno. El 90 por ciento corresponde a gastritis, ulcus y varices esofágicas.
- Hilos de sangre fresca: desgarro mucoso por esfuerzo del vómito.
- Cantidades importantes tras paroxismos de arcadas: Síndrome de Mallory-Weiss.
- En posos de café: Sangre en contacto con el ácido gástrico; frecuente en úlcera gástrica o duodenal.
- Fecaloideo: Propio de la obstrucción intestinal.

Hipo

Si es de corta evolución se considera un equivalente del vómito.

Se debe pensar en peritonitis (por irritación subfrénica), mediastinitis o uremia secundaria a vómitos y/o diarrea.

Aspecto de las heces

La rectorragia es un dato de alto valor. Hay que tener presente que cuando una hematemesis se acompaña de melenas suele ser indicativo de patología de mayor gravedad.

- La hematoquecia es la emisión de sangre fresca de color rojo oscuro y brillante por el ano. Corresponde a sangrados de colon distal, recto y ano. Cuanto más baja es la lesión más vivo es el color de la sangre. El cáncer de colon, los pólipos rectales y la proctitis ulcerosa son las causas que con mayor frecuencia causan hemorragias por el recto, mientras que la detección de pequeñas cantidades de sangre de color rojo brillante son de forma habitual debidas a hemorroides, fístulas o fisuras anales.
- Las melenas son heces de color negro carbón y de olor desagradable, diferente al de las heces normales. Se precisa una pérdida de sangre mayor de 60 ml para que se perciba una deposición negra; tras su normalización es posible que sean positivas las determinaciones de sangre oculta en heces hasta pasada una semana. Las melenas que provienen de algún lugar superior al ángulo de Treitz son negras, brillantes, de aspecto pegajoso y alquitranado; en las que se producen en el intestino delgado o en las zonas inferiores ese aspecto no es brillante ni pegajoso y fácilmente la superficie de las heces es de color rojo oscuro. Frecuentemente las melenas aparecen en forma de diarrea por el efecto laxante de la sangre. Hay que tener en cuenta que los tratamientos con hierro - bismuto ennegrecen las deposiciones.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Aunque es indudable que las náuseas y los vómitos ejercen cierta función protectora, la importancia clínica de estos síntomas radica en la gran cantidad de trastornos que pueden asociarse a ellos y en las consecuencias que, concretamente de los vómitos, puedan derivarse.

Se reconocen tres componentes del acto de vomitar: las náuseas, las arcadas y la emesis. Cada componente puede aparecer sin los otros; en cada uno de ellos se han observado cambios característicos de la motilidad gastrointestinal, aunque no siempre están presentes.

- La náusea es una experiencia psíquica, a menudo acompañada de trastornos vasomotores y autonómicos, como sensación de debilidad, sialorrea, palidez, sudoración y ocasionalmente hipotensión y bradicardia, lo cual obliga a pensar en un tono vagal aumentado. Durante las náuseas el tono gástrico disminuye y el peristaltismo gástrico es mínimo; sin embargo, el tono del duodeno y del yeyuno proximal suelen estar aumentados y es frecuente que se produzca reflujo del duodeno hacia estómago.
- La arcada es un movimiento respiratorio espasmódico e incompleto con la glotis cerrada, en el que al movimiento inspiratorio de la pared torácica y diafragma se contraponen contracciones espiratorias de los músculos abdominales; la boca permanece cerrada. Es, por tanto, un movimiento de vómito no productivo.
- El vómito se produce cuando el contenido gastrointestinal es expulsado violentamente por la boca. Este mecanismo se produce al existir una contracción forzada y sostenida de los músculos abdominales y diafragma que provocan una apertura del cardias y fuerzan la del esfínter esofágico inferior; mientras, el píloro está contraído y actúa como barrera al paso caudal del contenido gástrico, lo que aumenta a la vez la presión intragástrica. Hay, además, un desplazamiento anterior y superior de la laringe y del hueso hioides que facilitan el paso ascendente por el esófago; a la vez, la elevación del paladar blando por los pilares posteriores de las fauces evita que el material expulsado penetre en la rinofaringe, en tanto que el cierre de la glotis impide la aspiración de dicho contenido.

Fisiopatología

Se describen dos áreas fundamentales, separadas anatómica y funcionalmente, como responsables del mecanismo del vómito:

- El centro del vómito, situado en la formación reticular del bulbo, que puede excitarse de forma refleja por impulsos recibidos por medio de nervios vagales y simpáticos aferentes (de la región antropilórica, intestinal y de otras partes del organismo) o bien por impulsos procedentes de la corteza cerebral que llegan por las vías aferentes corticobulbares y que actúan como mediadores del vómito en repuesta a los sentidos de la vista, gusto y olfato.
- La zona gatillo quimiorreceptora, situada en el suelo del IV ventrículo: Por sí sola no puede producir vómitos sin la mediación del centro del vómito. Puede ser estimulada por impulsos modulados o inducidos por fármacos, intoxicaciones, trastornos metabólicos...
Por todo ello debe considerarse al vómito como un proceso somatosensorial integrado.

Etiología

Podemos considerar, a efectos prácticos, causas de tipo:

- Cerebrovascular: reacciones emocionales, aumento de presión intracraneal.
- Viscerales: afecciones que provocan distensión por estenosis orgánica o funcional de vísceras huecas o inflamación de serosas que envuelven a vísceras macizas.
- Tóxicas: numerosos fármacos (digital, morfina, histamina, salicilatos, aminofilina...).
- Enfermedades febriles.
- Toxinas en forma de metabolitos anómalos o enfermedades que permiten la acumulación de ciertas sustancias (coma hepático, cetoacidosis diabética, fracaso renal, trastornos vitamínicos, endocrinos, ayuno, malnutrición...).
- Cinetosis: las náuseas y vómitos inducidos por los movimientos obedecen a estimulación de los órganos vestibulares, cambios posturales de cuello o cabeza, musculatura ocular, Ménière; de alguna forma son capaces de inducir alteraciones del tono y motilidad gastrointestinal.
- Otras causas: embarazo, anestesia, tratamientos onco-radioterápicos, psicógenos...

Semiología

Debemos tener en cuenta las características organolépticas y composición del material expulsado, la relación cronológica y el tiempo de evolución.

Características del vómito

Olor y sabor

- Agrio-ácido: típico del que contiene abundante secreción clorhidropéptica, como en la úlcera gastroduodenal.
- Insípido-inodoro: aquilia gástrica.
- Fecaloideo: secundario a obstrucción intestinal, peritonitis...
- Pútrido: propio de disbacteriosis, retención gástrica...
- Amargo: cuando contiene gran cantidad de bilis.

Contenido

- Sangre: sangre roja o en poso de café, sugestivos de hemorragia digestiva.
- Bilis: color amarillo-verdoso; suelen producirse tras vómitos repetidos, cirugía gástrica, cuando hay reflujo biliar o en obstrucción alta de intestino delgado.
- Heces: en casos de oclusión intestinal, íleo paralítico o fístula gastro-cólica.
- Moco: suelen ser matutinos, de escasa cuantía y típicamente aparecen en gastritis crónicas, embarazo, rinofaringitis...
- Pus: infrecuentes y deben sugerir gastritis supurativas por ingesta de agentes corrosivos, absceso gástrico o deglución de un absceso de origen pulmonar.
- Alimentos: de causa psicógena, atonía gástrica, estenosis pilórica, acalasia...
- Cuerpos extraños: ocasionalmente pueden verse parásitos (ascaris, uncinarias...); a veces cálculos biliares u otros cuerpos deglutidos.

Cronología

- Matutinos: típicos del primer trimestre de gestación, abuso de alcohol o tabaco, uremia e hipertensión endocraneal.
- Postprandial precoz: en sujetos neuróticos (durante o inmediatamente después de la ingesta) o en lesiones gástricas y/o duodenales (1-4 horas después de la ingesta).
- Postprandial tardío o retencionista: 3-10 horas después de la ingesta, orientan a estenosis pilórica (de origen péptico o neoplásico).
- Nocturno: característico de hernia de hiato, dispepsia biliar...

Tiempo de evolución

Los vómitos de comienzo reciente (horas o días) deben orientar a un proceso agudo (intoxicaciones, infecciones, inflamación visceral...). Los vómitos de duración prolongada pueden tener un origen funcional (trastornos de la motilidad, gastroparesia diabética, psicógenos) u orgánico (cuadros suboclusivos, neoplasias, procesos intracraneales).

Exploración física

Debe evaluar el estado general del enfermo, constantes vitales, coloración de la piel y mucosas, estado de hidratación, exploración de tiroides, sistema cardiovascular, abdomen, exploración neurológica y nivel de conciencia.
Hay que completar con exploraciones de laboratorio y radiología, que nos pueden dar orientación sobre las posibles causas como sobre las repercusiones que se pueden derivar (alteraciones hidroelectrolíticas, laringoespasmo, aspiraciones, síndrome de Mallory-Weiss, síndrome de Böerhaave, derrames pleurales...).

PIROSIS

Sensación de ardor, frecuentemente dolorosa, que desde la zona xifoidea asciende por detrás del esternón en dirección a la boca. Se agrava con el decúbito y con el aumento de la presión intrabdominal, se alivia con alcalinos y puede irradiarse a cuello o brazos y simular una situación de angina de pecho.

En condiciones normales el esfínter esofágico inferior (EEI) es capaz de impedir la regurgitación del contenido gástrico en situaciones de decúbito o cuando aumenta la presión intrabdominal. Sin embargo, su desencadenamiento puede ser ocasional, producido de forma fisiológica o estar en relación con transgresiones dietéticas y, con frecuencia, con el abuso de alcohol o tabaco.

Su presencia debe hacer pensar fundamentalmente en un trastorno por reflujo gastroesofágico.

METEORISMO

Posiblemente el ente clínico más socorrido, aunque no justificado, para explicar el origen del dolor abdominal de causa no esclarecida. Sin embargo, se ha demostrado que la cantidad de aire en la mayoría de los pacientes etiquetados de "acumulación de gases" es similar a la del resto de la población (alrededor de 200 cc).

El gas existente en el tubo digestivo procede principalmente de dos vías: la deglución y la producción intraluminal como consecuencia de los procesos bacterianos. Obviamente este gas aumentará en los casos de aerofagia importante, en situaciones en las que existe déficit de enzimas digestivas, en cuadros de mala absorción o cuando existen alteraciones del tránsito intestinal.

Clásicamente en la clínica podemos encontrar alguno de los siguientes:

Síndromes gastroduodenales

Producidos por la deglución de gases. Su composición es prácticamente idéntica a la del aire atmosférico y por lo tanto son inodoros.

- Eructo: Paso retrógrado del gas contenido en esófago y estómago hacia el exterior. Es normal tras las comidas que se produzca de forma involuntaria. El esfínter esofágico superior impide en situaciones normales el paso de aire al esófago, pero en personas con trastornos emocionales se puede ocasionar una relajación involuntaria que motive eructos repetitivos. También es cierto que en algunas personas la sensación de dilatación o plenitud epigástrica origina que busquen atenuar los síntomas mediante la provocación de eructos, con lo que realizan aerofagias conscientes y entran con ello en un círculo vicioso.
- Síndrome de la burbuja gástrica: Es la causa más común de plenitud, distensión epigástrica postprandial y saciedad precoz. Suele ser confundida frecuentemente por el paciente con una "indigestión". Su causa es la aerofagia con el atrapamiento de aire en estómago, agravado por la toma de alimentos y por la falta de adaptabilidad de la musculatura gástrica a la distensión cuando éstos se ingieren de forma rápida. Como consecuencia de todo ello el paciente puede experimentar durante la comida o inmediatamente después sensación de plenitud y molestia abdominal que le obliga a aflojar las prendas y a buscar en el eructo el alivio a sus molestias; no falta quien, por no conseguirlo de esta forma, recurra al bicarbonato.
- Pseudoangina: Ocasionalmente los pacientes pueden experimentar punzadas en hipocondrio izquierdo que pudieran remedar una cardiopatía isquémica, seguramente ocasionadas por la presión ejercida por el gas contra el diafragma o por reflejo frénico. En el caso de ser provocado por el gas, la clínica cederá con el eructo. En pacientes neuróticos no es infrecuente que relaten sensación de ahogo e incapacidad para realizar inspiraciones profundas. La hiperdistensión con irritación del diafragma es una causa frecuente de hipo. La complicación más grave es la dilatación gástrica aguda que puede ser mortal debido a que la burbuja estimula las terminaciones del vago, provoca una disminución del riego coronario y origina una verdadera angina de pecho.
- Síndrome de gas-bloat: Aparece en pacientes con fundoplicatura de Nissen que dificulta el eructo y da lugar a dolor y a saciedad precoz.

Síndromes intestinales

Se generan por aerofagia y por la fermentación de los restos alimentarios por parte de la flora intestinal. Contienen, además, hidrógeno y metano. Son odoríferos.

- Síndrome de la flexura hepática y esplénica: Es debido a que ambos ángulos son lugares anatómicamente propensos a la acumulación del gas. Por ello una onda peristáltica vigorosa puede motivar dolor en ambos hipocondrios y ser confundido en alguna ocasión con un cólico hepático. Frecuentemente la sintomatología se alivia con la defecación o la expulsión de gas.

- Flatulencias: El tránsito del gas a lo largo del tubo digestivo es bastante más rápido que para los alimentos; se calcula que puede tardar en recorrerlo menos de 1 hora. La clínica dependerá de la cantidad de aire acumulado, del grado de tonicidad del conducto, de su coordinación y del umbral de dolor del paciente. Como consecuencia de todo ello es posible que exista hinchazón, borborigmos, dolor espasmódico y expulsión excesiva de ventosidades. La aplicación de un enema a veces lo alivia. Gran parte de los pacientes con dolor abdominal y flatulencia crónica traducen una situación de SII sin que se objetiven lesiones orgánicas.

ESTREÑIMIENTO

Situación descrita por el paciente como cambio de su ritmo intestinal normal en el que ha apreciado alguna de las siguientes alteraciones: menor frecuencia evacuatoria, poca cantidad de heces, mayor sequedad de las mismas, sensación de vaciado incompleto o dolor para su expulsión. Todo ello va acompañado de un mayor esfuerzo para defecar. Ha de entenderse siempre como un síntoma y nunca como enfermedad.

Anamnesis

El estreñimiento crónico hace sospechar trastorno funcional; en cambio, el reciente hace pensar en patología orgánica. La modificación del ritmo intestinal, incluso en el estreñido crónico, puede indicar el inicio de una lesión.

Habitualmente el estreñimiento no se acompaña de dolor y es más habitual que se describa como una molestia o una sensación de plenitud o distensión. El dolor mal definido es típico del SII; el cólico agudo, de la obstrucción. El dolor anorrectal indica lesión de la mucosa distal.

Normalmente no hay heces en el recto, salvo inmediatamente antes de la defecación. La presencia en el tacto rectal de residuos indica proctostasia.
La sangre en heces orienta hacia un problema orgánico, aunque su causa más frecuente sean las hemorroides o un desgarro de la mucosa por sobresfuerzo, mientras que la presencia de moco se da en los procesos funcionales o inflamatorios.

Etiología

Congénito

Son causas raras y suelen diagnosticarse en edad pediátrica.

Hábitos culturales o ambientales

- Creencia muy arraigada de que es imprescindible defecar una vez al día.
- Acceso difícil al servicio por el tipo de trabajo desarrollado o por limitaciones físicas.
- Tendencia a contener el deseo de defecar, que puede llegar a provocar un megacolon funcional.
- Falta de fibra en la dieta, exceso de grasas o escasa ingesta de líquidos.
- Sedentarismo, viajes prolongados (conductores profesionales).

Factores emocionales

Situaciones de ansiedad o depresión pueden acompañarse de un retardo en el vaciamiento, que frecuentemente estará agravado por la toma de antidepresivos tricíclicos. Además, la ansiedad suele acompañar al SII cuya alternancia diarrea/estreñimiento es bien conocida.

Yatrogénico

Es muy frecuente debido al uso de codeína, analgésicos, espasmolíticos, sedantes, hierro, bismuto, carbonato cálcico, hidróxido de aluminio, diuréticos, antagonistas del calcio, antidepresivos, antiepilépticos y antiparkinsonianos.

Alteraciones en el vaciamiento

- Obstrucción o lesiones dolorosas: estenosis anal, cáncer anorrectal, hemorroides, fisuras, fístulas o abscesos.
- Alteración del reflejo de defecación que puede llevar a la impactación: lesiones neurológicas centrales, accidentes cerebrovasculares, senectud, enfermedad de Parkinson, demencia; lesiones periféricas, como la estenosis del canal lumbar; en multíparas y obesas por debilidad de la musculatura del suelo pélvico.

Alteraciones en el llenado

- Alteración metabólica que origina hipomotilidad del colon: hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipercalcemia, hipopotasemia, uremia, deshidratación, tercer trimestre del embarazo...
- Obstrucción de la luz o inflamación de la pared del colon: SII, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, pseudobstrucción, proctitis, tumores...

DIARREA

Aumento del número de deposiciones (más de 3 diarias), con un peso diario mayor de 250 g día.

El ritmo intestinal normal es de 3-20 deposiciones semanales. El contenido líquido diario de las heces proviene de la dieta (2 litros) y de la secreción intraluminal (7 litros). La mayor parte se reabsorbe en yeyuno y el resto se deseca finalmente en colon, con lo que se eliminan alrededor de 100 cc diarios en las heces normales. En la práctica clínica el peso de las heces se equipara a pérdida de agua.

Se considera aguda a toda diarrea cuya duración es menor de 3 semanas.

En la Tabla VIII aparece una aproximación al origen de una diarrea aguda en función de la clínica presentada.

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