Semiología del aparato digestivo

La historia clínica en patología digestiva

Frecuentemente el médico general ha de enfrentarse en su práctica diaria a pacientes que, previamente etiquetados o atendidos de primera consulta, acuden refiriendo multiplicidad de síntomas comprendidos dentro de la esfera de la patología digestiva. En muchas ocasiones éstos serán exponentes de afecciones banales muy comunes en la clínica, pero en otras podrán corresponder a situaciones de suma gravedad que obligarán al médico a tomar decisiones inmediatas y correctamente orientadas para preservar la integridad del paciente. Constituye, por tanto, el pilar fundamental en el estudio de cualquier patología y su utilidad no ha disminuido con el paso del tiempo, al margen de que actualmente el clínico tenga la posibilidad de acceder a más y mejores estudios complementarios, lo que hace más viable un mayor acopio de información.

El registro de la información es un acto complejo y acumulativo que orienta hacia un diagnóstico concreto, mientras que la exploración física y las pruebas complementarias posteriores sirven para confirmar esta impresión diagnóstica. La primera dificultad surge al tener que determinar si la sintomatología relatada corresponde a trastornos del tubo digestivo o son el exponente de enfermedades de otros sistemas del organismo.

ENTREVISTA

Sin lugar a dudas constituye la esencia del "Arte de la Medicina". La habilidad para establecer una relación de mutuo entendimiento es algo que el clínico sólo podrá desarrollar a lo largo de su vida apostado a la cabecera del enfermo y marcará definitivamente el éxito profesional. A pesar del desembarco de la informática en las consultas, nada podrá sustituir ese momento principal donde la personalidad del facultativo y su experiencia juegan un papel fundamental.
Son múltiples las ventajas que aporta la entrevista:

- Permite relacionarse con el paciente de forma directa.
- Es el primer paso para establecer una deseable relación de empatía médico-paciente.
- Permite aproximarse a la situación de su estado general y percatarse de lesiones externas.
- Facilita extraer datos de su personalidad, útil siempre, pero más cuando lo que se sospecha son trastornos funcionales.
- A partir del relato inicial el médico realiza los primeros diagnósticos diferenciales y se aproxima a cuáles serán los estudios complementarios a solicitar.
- Debe conseguir el primer efecto terapéutico: una vez haya compartido los motivos que son objeto de su preocupación, el paciente ha de sentirse mejor que al inicio de la entrevista.

HISTORIA ACTUAL

En la práctica es útil centrar la atención en el síntoma clave (diarrea, ictericia, vómitos, ascitis...), a partir del cual se puede desarrollar una hipótesis diagnóstica que permita establecer un plan terapéutico.

En general, hay una serie de características que han de averiguarse para cualquier síntoma:

Momento y forma de comienzo

Es preciso conocer desde cuándo presenta el síntoma y la forma en que debutó; si lo hizo de un modo progresivo o si se desencadenó de forma abrupta.

Duración

Interesa saber si el síntoma es continuo o intermitente; si el enfermo viene padeciéndolo de forma crónica es obligado conocer cuál es el motivo por el que ha decidido consultar ahora.

Localización e irradiación

En el caso del dolor se debe pedir al paciente que señale la zona concreta del cuerpo e interrogarle sobre las posibles irradiaciones.

Carácter

Muy frecuentemente el paciente confunde el significado de los síntomas y recurre a expresar sus molestias con una terminología genérica como "mareo", "indigestión" y otras para referirse a un abanico muy dispar de problemas. Es preciso, por tanto, asegurarse de qué es lo que el paciente entiende por determinado síntoma en concreto.

Intensidad

Característica extremadamente subjetiva. No obstante, cuando el síntoma es capaz de interferir con el sueño, despertarle o interrumpir sus actividades habituales, ha de ser considerado como grave o muy grave.

Factores que lo agravan o mejoran

En algunas de las ocasiones constituyen el elemento orientador definitivo de la sospecha clínica.

Síntomas asociados

Hay que investigar en primer lugar los que puedan tener relación con el aparato digestivo, pero sin olvidar realizar un interrogatorio metódico en busca de cualquier otro dato que complete la hipótesis de diagnóstico. La suma de síntomas puede dar la solución.

Impacto de la enfermedad y tratamientos actuales

Es muy importante saber si ésta es la primera vez que el paciente consulta su enfermedad o si ya lo ha hecho anteriormente; si se ha sometido a pruebas complementarias o ha seguido tratamientos previos y cuál fue su respectiva eficacia.

HISTORIA PERSONAL

Edad

Muchas enfermedades intestinales mantienen una relación importante con la edad del paciente. Así, la apendicitis es más predecible en niños y jóvenes que en la edad adulta, el ulcus péptico es más prevalente entre los 30 y 40 años, los procesos malignos no son frecuentes antes de estas edades y la patología biliar y la cirrosis afecta mayormente a individuos entre los 40 y 60 años.
Los trastornos funcionales no son frecuentes en edades avanzadas y en ellas hay que pensar siempre en un problema orgánico.

Ocupación

Determinadas profesiones obligan a la persona a llevar hábitos irregulares de sueño y alimentación y hacen que sea más factible la de ulcus péptico, aerofagia y colon irritable.

Estado civil

La aparición de molestias digestivas poco después del matrimonio, divorcio o fallecimiento del cónyuge, además de todas aquellas situaciones en las que se perturba la esfera emocional, debe hacer pensar en un carácter funcional de la sintomatología.
Los antecedentes de multiparidad o dificultades en el parto pueden justificar un estreñimiento pertinaz por lesión de la musculatura del suelo pélvico. Por otro lado, es bien conocida la relación de los embarazos con la aparición de litiasis biliar.

Hábitos alimenticios

Conviene anotar el tipo, ritmo y cantidad de comida y bebida, con lo que fácilmente se pueden detectar abusos que someten a las funciones digestivas a un esfuerzo exagerado.

Una clínica de calambres intestinales, meteorismo y diarrea, en relación con el consumo de lácteos, deberá llevar a pensar en un déficit de lactasa.
En los niños, el consumo excesivo del sorbitol contenido en las golosinas y caramelos ocasiona diarrea y otros síntomas intestinales.

La ingesta rápida de alimentos o su masticación insuficiente provoca desasosiego y clínica de indigestión al igual que los trastornos emocionales con componente de ansiedad-depresión.

Habrá de tenerse en cuenta el consumo de estimulantes como cafeína, cola o té, así como de bebidas carbónicas; también el abuso de especias en la condimentación que agravan los síntomas de colon irritable.

Sabido es el efecto del tabaco en la patogenia de la úlcera péptica, las alteraciones provocadas por la modificación del tono del esfínter esofágico y la responsabilidad que tiene el alcohol en la gastritis, pancreatitis y cirrosis hepática.

Peso

Una pérdida progresiva de peso orientará hacia la existencia de un proceso maligno de cualquier tipo, a las lesiones obstructivas de esófago y estómago o a un problema de hipertiroidismo. También los procesos que cursan con diarrea crónica, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, suelen conllevar pérdida de peso. Por el contrario, un aumento de peso obligará a pensar en una retención de líquidos con edema, o en un hipotiroidismo.

Viajes al extranjero y vacunaciones

Pueden orientar hacia la posibilidad de ingestas de bebidas o alimentos contaminados o a la infestación por parásitos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Con tan sólo aproximarse al paciente comienza la recogida de información, de tal forma que la actitud del enfermo puede ser tan típica que por sí misma indique la calidad de la dolencia:

- Si está tranquilo, conversa, la molestia suele ser leve o de causa general.
- Si está inquieto, cambia de posición constantemente, se queja, podemos estar ante un dolor cólico.
- Si procura no moverse y tiene sensación de angustia, es posible que estemos ante una irritación peritoneal.

Inspección

Piel y anejos

Hay que observar el estado de hidratación, nutrición y la distribución de la grasa. La tonalidad de la piel y mucosas da información sobre el estado circulatorio con posibilidad de anemia o cianosis labial, donde, además, se buscará melanosis que orienta hacia un síndrome de Peutz-Jeghers asociado a poliposis intestinal. Conviene buscar placas de acantosis nigricans, que, cuando aparecen en la edad adulta y no están asociadas a obesidad, son sugerentes de tumores digestivos y muy en especial de estómago.

El eritema palmar reafirma la sospecha de cirrosis hepática, que también puede acompañarse de uñas en vidrio de reloj y menos frecuentemente, aunque muy típico, de las llamativas uñas blancas.

Son interesantes también las manchas, los signos de trastornos hemáticos y los de inestabilidad vasomotora, como crisis de sofocos, sudoración y telangiectasias, que harán considerar la posibilidad de un síndrome carcinoide; del mismo modo, el tipo constitucional (sabido es que el asténico se correlaciona con atonía gástrica, el pícnico con problemas de vesícula, el atlético con ulcus) y la expresión facial de algunos procesos (hipocrática, febril, ulcerosa...).

Cabeza y cuello

Dentro de este apartado los ojos constituyen quizás lo más llamativo. En ellos se pueden intuir trastornos en la bilirrubina o en el metabolismo del cobre, según veamos coloración ictérica o el famoso anillo de Kayser-Fleischer de la enfermedad de Wilson. A estos efectos conviene no confundir la ictericia conjuntival con la esclerótica grasa, muy frecuente en ancianos, provocada por la infiltración de lípidos y distinguible por su disposición irregular.

En la cavidad oral, las anomalías en cuanto a úlceras, inflamación (queilitis, gingivitis, glositis...) harán pensar en trastornos nutricionales o en una enfermedad de Crohn.

La rinofima, forma especial de rosácea, indica abuso de alcohol etílico.

El grado de reflejo o inflamación de la úvula y las glándulas salivares, respectivamente, orientará hacia algún problema relacionado con el alcohol o la cirrosis.
Una masa a la izquierda de la laringe, que aumenta de tamaño con la ingesta, es sugerente de la existencia de un divertículo. En la fosa supraclavicular izquierda puede existir una adenopatía (ganglio de Virchow-Troisier), frecuente en los tumores malignos intestinales y preferentemente en los de estómago.

Tórax

Es fundamental realizar una inspección somera y rápida, ya que algunas situaciones de dolor abdominal se traducen a este nivel por molestias o inmovilidad diafragmática derivadas del propio dolor (existe una respiración superficial).

Otras provocan la aparición de una ginecomastia bilateral con pérdida de vello axilar y torácico, causadas por un metabolismo insuficiente de los estrógenos en el hígado.

Abdomen

A efectos de la exploración, se suele dividir en cuatro cuadrantes o en nueve regiones (Tablas I y II). Cualquiera de las dos posibilidades es buena y resulta conveniente que el médico se acostumbre a visualizar mentalmente las estructuras subyacentes a medida que desarrolla la exploración. Necesariamente se ha de realizar abordando al paciente por el lado derecho.

Se verificará la coloración de la piel, bajo la cual se puede apreciar frecuentemente, y sin que traduzca patología, la existencia de una tenue red venosa. A estos efectos conviene saber que por encima del ombligo la dirección de la corriente venosa debe dirigirse hacia la cabeza y que por debajo va hacia los pies. Para comprobar la dirección del flujo se elige una vena y se presiona con los dos índices que se separan para intentar vaciarla; a continuación se suelta uno de los dedos y se observa la rapidez del llenado. El flujo lleva la dirección del rellenado más rápido. En los casos de hipertensión portal el flujo va en todas direcciones a partir del ombligo, mientras que en los casos de obstrucción de la cava inferior la circulación busca el tórax desde las regiones inferiores del abdomen.

La forma puede sugerir la presencia de determinada patología. El llamado vientre en obús, distendido en el centro, es propio de la oclusión de intestino delgado; si está distendido en la periferia (vientre en batracio) puede sugerir una oclusión de colon. Una distensión asimétrica puede hacer pensar en vólvulos. El vientre aplanado es consecuencia de una contracción muscular, propia de individuos musculosos, nerviosos o en situación de perforación. El abdomen excavado aparece en individuos delgados o hiponutridos.

Un aspecto brillante y a tensión sugiere ascitis. Las zonas enrojecidas indican inflamación. La coloración azulada periumbilical es indicativa de sangrado intraabdominal, posiblemente pancreatitis hemorrágica. Las estrías se producen por distensión abdominal y se observan tras el embarazo o el aumento de peso, pero también por ascitis o tumoraciones abdominales. Las estrías de la enfermedad de Cushing poseen un color púrpura.

La presencia de cicatrices puede alertar sobre la posibilidad de un síndrome adherencial o de una obstrucción intestinal. Además, se buscará con una visión tangencial el juego de sombras que se producen en el abdomen y los cambios que se generan con la respiración. Conviene verificar la existencia de asimetrías en los contornos de la pared o la presencia de nódulos, así como los movimientos anormales de las vísceras, percibidos como ondas visibles que frecuentemente pueden estar en relación con la presencia de obstrucción intestinal.

En condiciones normales el abdomen acompaña a los movimientos respiratorios de manera suave y uniforme; si existe peritonitis lo hace de forma rígida. No hay que olvidar que muchas veces una masa se ve más que se palpa.

Es importante comprobar la posición del ombligo y su posible desplazamiento de la línea media. Su abombamiento puede indicar la existencia de una hernia umbilical o aumento de presión intraabdominal, pero también es posible en la obesidad y en la mujer gestante. Una tumoración de aspecto inflamatorio y muy vascularizado a este nivel puede corresponder a una metástasis de un tumor interno.

La distensión simétrica del abdomen se observa en obesos o cuando existe acumulación de líquidos o gases. La distensión de la mitad superior indica dilatación de la cámara gástrica, tumoraciones o quistes pancreáticos; la de la mitad inferior alerta de la presencia de tumoraciones ováricas y uterinas, embarazo o globo vesical. La distensión asimétrica puede sugerir hernias, visceromegalia, obstrucción intestinal, quistes o tumores.

Se pedirá al paciente que realice una respiración profunda (se comprimirá el abdomen por el descenso del diagrama) y que flexione la cabeza (se podrá poner en evidencia la existencia de masas o asimetrías que de otra manera pudieran pasar desapercibidas). Si existen hernias se puede forzar su protrusión; las zonas habituales son la región inguinal o umbilical o los lugares de cirugía previa. Casi todas las hernias se pueden reducir; de no ser así, hablamos de hernia incarcerada o estrangulada y requiere tratamiento quirúrgico inmediato.

La protrusión que se observa en la línea media, cuando algunos pacientes realizan maniobras que aumentan la presión intraabdominal, es debida a la diástasis de rectos, habitual en obesos, embarazo o individuos con laxitud muscular. Carece de significación clínica.

Una pulsación vigorosa en la línea media se observa en sujetos delgados, pero también en situaciones de hipertensión arterial, aneurisma de aorta o en los casos en los que existe un latido hipercinético, como sucede en la insuficiencia aórtica.

Auscultación

Valora los movimientos intestinales y la presencia de soplos vasculares. Se realizará durante unos minutos y previa a la palpación o percusión, para que no exista actividad anómala que interfiera el estado normal.

Tras calentar la campana del estetoscopio se colocará a media distancia entre el ombligo y la xifoides, por ser éste el lugar aproximado de la bifurcación de la aorta y arterias renales. Se buscará así mismo la existencia de soplos a la altura de las arterias ilíacas y femorales, y soplos venosos suaves y continuos que son indicativos de circulación colateral portosistémica.

Se podrán escuchar 5-35 gorgoteos regulares por minuto, que ocasionalmente tienen una sonoridad prolongada (borborigmos). Tan importante es su elevada intensidad como su ausencia. En el íleo paralítico y la peritonitis existe una disminución de los ruidos intestinales, mientras que están aumentados en casos de gastroenteritis, síndrome adherencial, primeras fases de la obstrucción intestinal y estado de hambre.

Son perceptibles soplos vasculares en pacientes jóvenes, hipertensos, delgados o con enfermedades aórticas, de forma que, según la localización, se puede intuir qué territorio arterial puede estar afectado (en el centro del abdomen, aneurisma de aorta; en epigastrio e hipocondrio izquierdo, el tronco celíaco o la arteria esplénica; en la región umbilical, estenosis de arterias renales; en hipocondrio derecho, tumores hepáticos, malformaciones arteriovenosas, cirrosis...).

Percusión

Valora la densidad y el tamaño de los órganos intraabdominales y detecta la presencia de aire o líquido. Se suele realizar conjuntamente con la palpación.
Debe hacerse con el mayor silencio ambiental posible. Los dedos índice y medio de una mano golpean mediante movimientos repetidos de muñeca los dedos índice y medio de la otra mano que está apoyada sobre la pared abdominal.

Los sonidos van desde el claro pulmonar (sonido grave que se obtiene al percutir la caja torácica), al mate (sonido seco propio de un órgano macizo), pasando por el sonido timpánico (de cavidades huecas llenas de gas, como el tubo digestivo).

Lo normal es encontrar sobre todo timpanismo, ocasionado por la presencia de gas a todo lo largo del aparato digestivo. Para detectar el hígado se asciende percutiendo por la línea medioclavicular desde una zona timpánica y esperando encontrar matidez a 2 ó 3 cm por debajo del reborde costal. Un borde hepático más amplio puede sugerir hepatomegalia o desplazamiento del hígado en caso de aplanamiento diafragmático, como sucede en los enfisematosos. En inspiración forzada el hígado descenderá otros 3 cm.

Las alteraciones del bazo se buscan percutiendo en los últimos espacios intercostales izquierdos a la altura de la línea medioaxilar, donde frecuentemente encontraremos timpanismo tanto antes como después de realizar una inspiración profunda, ocasionado por la acumulación de gas en el ángulo esplénico del colon.

La matidez en hipogastrio suele estar relacionada con la presencia de un globo vesical.

Palpación

Valora la existencia de tumores, zonas dolorosas, líquido o espasmos. Es, sin duda, la maniobra de mayor importancia en la exploración del abdomen.
Se utilizan ambas manos, paralelas o superpuestas, preferentemente con las palmas, que aportan mayor sensibilidad y permiten descubrir las características morfológicas y dinámicas del abdomen. Se aborda al paciente por su derecha y con las manos templadas (para evitar la contractura abdominal); se exploran los cuatro cuadrantes. La pared abdominal en condiciones normales debe ser blanda y ceder a la palpación suave; se iniciará lejos de la zona presumiblemente dolorosa y deberá seguir un orden (aquél con el que esté más familiarizado el explorador y, por tanto, sea más preciso para él).
Se comienza con una palpación superficial buscando zonas de resistencia. Se valora la sensibilidad, grado de elasticidad e hidratación de la piel y edema (simplemente con un pinzamiento de piel y tejido celular subcutáneo). La aparición de rigidez local o generalizada es indicativa de irritación peritoneal y frecuentemente se acompaña de hipersensibilidad cutánea.

Se pasa a una palpación más profunda, en busca de masas o zonas dolorosas menos evidentes. Es importante tener en cuenta que en los individuos normales resulta dolorosa la compresión de la aorta, área del ciego y sigmoide y la región epigástrica próxima a la apófisis xifoides. Hay que valorar el grado de contracción de la musculatura, que lo hace de manera refleja cuando el proceso inflamatorio alcanza la serosa del órgano afectado (su expresión más destacada es el vientre en tabla).

Para determinar si una masa es superficial o intraabdominal se debe pedir al paciente que flexione la cabeza; si es superficial se seguirá palpando, mientras que si es interna desaparecerá por la contractura de la pared muscular. La aorta, el promontorio vertebral, el útero grávido, los rectos y el contenido fecal en ciego o sigma suelen ser considerados falsamente como tumores.

El hígado no se suele palpar en condiciones normales. Para su mejor exploración se realiza una palpación bimanual tratando de elevarlo con una mano mediante presión desde las últimas costillas derechas; con la otra mano se espera sobre el hipocondrio derecho el contacto con el borde hepático tras invitar al paciente a la realización de una inspiración profunda. La palpación hepática es firme y no dolorosa. Su sensibilidad se explora golpeando con el puño la otra mano colocada sobre el borde costal inferior. Un hígado sano no resulta doloroso.

La vesícula sana tampoco es palpable ni dolorosa. En caso contrario, indica colecistitis y se podrá evidenciar presionándola mientras se hace inspiración profunda.

El bazo sano, al igual que las estructuras anteriores, tampoco se palpa en condiciones normales. La técnica es similar a la utilizada para la exploración de hígado. Cuando se consigue palpar probablemente demuestra una esplenomegalia

La ascitis se detecta clínicamente cuando alcanza, al menos, 500 cc de líquido libre. Existen distintas maniobras para valorar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal. La más cómoda y útil es percutir el abdomen en decúbito supino; la presencia de líquido hará que el sonido sea timpánico en el centro y mate en los flancos, debido a que las vísceras llenas de aire flotan en el líquido; a continuación se coloca al paciente en decúbito lateral: la sonoridad se modifica si hay ascitis (timpanismo en flanco y mate hacia la línea media).

Es obligada la investigación de los orificios herniarios, donde no debe encontrarse ningún tipo de irregularidades. Una consistencia blanda en la zona puede indicar hernia, que en todo caso se debe tratar de evidenciar aumentando la presión intraabdominal. Cualquier punto de debilidad en la pared abdominal facilita la protrusión de vísceras abdominales. Las hernias pueden ser el resultado de incisiones quirúrgicas o coincidir con zonas anatómicas de debilidad, lo cual sucede en la línea media, el área periumbilical y en la región inguinal. Se pueden distinguir tres tipos de hernia:

- Hernia inguinal indirecta: Debilidad del anillo inguinal abdominal con dilatación del conducto inguinal. Se palpa una masa por encima del anillo inguinal, aunque se nota mejor cuando se desliza por el anillo inguinal. Para ello, con el enfermo en bipedestación, se introduce desde el escroto el dedo meñique en dirección al conducto inguinal externo; junto con la tos deberá apreciarse una masa blanda que golpea la punta del dedo. Si el conducto inguinal está suficientemente dilatado, la hernia puede convertirse en escrotal.
- Hernia inguinal directa: El abultamiento se apreciará por encima del ligamento inguinal externo y lateral al recto anterior
- Hernia crural: Provocada por la debilidad producida a la altura de la salida de la arteria femoral de la cavidad abdominal. La tumoración aparece por debajo del anillo inguinal.

Tacto rectal

Debe formar parte de la exploración de todos los padecimientos del extremo distal del tubo digestivo. Para su realización se utiliza un guante que no presione, con el dedo índice bien lubricado y con el paciente en posición de plegaria mahometana o de pie con el tronco flexionado y apoyándose en la camilla con los codos.

Esta maniobra permite:

- Realizar inspección anal para ver si hay hemorroides prolapsadas, fisuras, tumoraciones pediculadas...
- Describir la mucosa rectal, lisa en condiciones normales.
- Localizar masas o inflamaciones procedentes de la cavidad abdominal.
- Valorar la próstata, las vesículas seminales y el cuello uterino.
- Provocar dolor y orientar hacia patología apendicular, prostática, anexial...
- Conocer el grado de repleción de la ampolla rectal, características de las heces y tono del esfínter anal.

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