El Médico Interactivo: Aula Acreditada. Enfermedad de parkinson


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Como hemos comentado precedentemente, el cuadro clínico no siempre permite el reconocimiento y diagnóstico de la enfermedad de Parkinson, ya que no es enteramente específico. Algunos pacientes presentan desórdenes rígido/acinéticos de carácter simétrico, que están relacionados con enfermedades neurodegenerativas que afectan al estriado, tales como la parálisis supranuclear progresiva, atrofia de múltiples sistemas, degeneración corticobasal, etc.; en las que emergen otras manifestaciones (movimientos oculares anormales, cerebelosas, corticoespinales, etc.), que ayudan a caracterizar estos desordenes. Estos procesos neurodegenerativos se conocen como síndromes parkinsonianos atípicos o parkinsonismos-plus.

Un síndrome parkinsoniano también puede ser secundario a lesiones del sistema nervioso de carácter adquirido, tales como infecciones, traumatismos, tóxicos, desórdenes metabólicos, procesos vasculares, hidrocefalia o tumores; denominándose parkinsonismos secundarios.

En la Tabla VI se recogen las principales entidades con las que debe establecerse el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson:

Tabla VI
Diagnóstico diferencial de la enfermedad de parkinson

Parkinson-plus o parkinsonismos

• Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)
• Degeneración corticobasal (DCB)
• Demencia fronto-temporal con parkinsonismo
• Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS)
• Síndrome de Shy-Drager
• Degeneración estrio-nígrica
• Atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA)
• Parkinson-ELA-Demencia de Guam
• Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos
• Síndrome Alzheimer/Parkinson
• Variante rígida de la enfermedad de Huntington
• Enfermedad de Hallevorden-Spatz

Parkinsonismos secundarios

• Tóxicos
• Metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)
• Manganeso
• Monóxido de carbono
• Inducido por drogas:

Neurolépticos	Ciclosporina
Metaclopramida	Cimetidina
Proclorperazina	Disulfiran
Reserpina	5-fluoracilo
Amiodarona	Meperidina
Antagonistas de calcio	Perhexilina
Litio	Inhibidores de la recaptación de serotonina
Interferon-alfa	Ácido valproico

• Vasculares
• Infartos lacunares de los ganglios basales
• Encefalopatía de Binswanger
• Infartos estratégicos en ganglios basales o sustancia negra
• Hidrocefalia
• Tumores o quistes
• Endocrino/Metabólicos
• Disfunción paratiroidea
• Degeneración hepatocelular crónica
• Enfermedad de Wilson
• Infecciosos
• Postencefalítico y postvacunal
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
• Panencefalítis multifocal progresiva
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y Gerstmann-Sträussler-Scheinker
• Enfermedad de Whipple

El temblor es un signo clínico relativamente común en neurología, de presentación característica y significado muy heterogéneo; pero que puede utilizarse como un buen hilo conductor para realizar el diagnóstico diferencial de numerosos procesos.

Clínicamente se clasifican en función de sus principales circunstancias de presentación y reforzamiento, distinguiéndose entre temblor de reposo, postural, cinético simple y de acción.

Las características del temblor de reposo ya han sido previamente descritas. El temblor de acción es el que se produce por la contracción voluntaria de los músculos, incluyendo al temblor postural, al isométrico y al cinético. El temblor postural se presenta mientras se mantiene una posición voluntaria contra la gravedad (extensión de las extremidades). El temblor cinético ocurre durante cualquier movimiento voluntario, tanto guiados por la visión (dedo-nariz) como no (movimientos repetitivos de flexoextensión de las manos). El temblor cinético simple aparece durante movimientos voluntarios que no están destinados a alcanzar una meta determinada (movimientos de prono-supinación); mientras que el temblor de intención acaece en el curso de movimientos voluntarios, visualmente guiados, dirigidos hacia una diana concreta, incrementándose su amplitud durante el trayecto hasta alcanzar la meta propuesta, este término es a menudo criticado en función de que no es la intención mental la que agrava el temblor, sino la ejecución dirigida a una meta. El temblor cinético específico de tarea ocurre o se exacerba durante la realización de actividades específicas, como el "temblor de escribiente" o los temblores ocupacionales. Finalmente el temblor isométrico sucede como resultado de la contracción muscular contra un objeto rígido estacionario (apretar fuerte y sostenidamente el puño).

Para completar la caracterización fenomenológica del temor, además de sus condiciones de activación debemos intentar estimar su frecuencia, reduciéndola a términos de baja (<4Hz), media(4-7Hz) y alta(>7Hz) frecuencia y especificar la parte del cuerpo afectada: cabeza (mandíbula, cara, lengua, paladar), extremidad superior (hombro, codo, muñeca, dedos), tronco, extremidad inferior (cadera, rodilla, tobillo, dedos).

Combinando estos datos fenomenológicos simples con el resto de la información recogida en la historia clínica y la exploración neurológica del paciente, podremos integrar el temblor dentro de distintos síndromes, según se recoge en la Tabla VII:

• Acentuación del temblor fisiológico
• Temblor esencial
• Temblor ortostático primario
• Temblor específico de tarea o postura
• Temblor en la enfermedad de Parkinson
• Temblor distónico
• Temblor de Holmes
• Temblor del velo del paladar
• Temblor inducido por drogas, tóxicos y disturbios metabólicos
• Temblor en las neuropatías periféricas
• Temblor psicógeno

La acentuación del temblor fisiológico, es un temblor fácilmente visible, de poca amplitud, preferentemente postural y de alta frecuencia. Su causa es generalmente transitoria y reversible (exógena o endógena), no evidenciándose patología neurológica subyacente.

El temblor esencial es un síndrome generalmente hereditario, caracterizado por temblor postural de frecuencia media-alta, que afecta preferentemente a la cabeza y las manos. Se distinguen varios subtipos, el temblor esencial clásico, el indeterminado y el ortostático.

El temblor esencial clásico es bilateral, simétrico y persistente; afecta manos y brazos y/o cabeza. No se asocia con otros signos neurológicos (rigidez, hipocinesia, distonía, etc.), quedando específicamente excluidos del diagnóstico el temblor de inicio brusco, el temblor aislado de la voz, lengua o mandíbula, el temblor ortostático y el temblor aislado de las piernas. Se acentúa con el estrés y la cafeína, mejorando con la ingesta de alcohol y los beta-bloqueantes.

El temblor esencial indeterminado satisface los criterios nucleares del clásico, pero exhibe otros signos neurológicos de significado incierto (hipomimia, disminución de movimientos asociados, bradicinesia), cuya evolución futura no es predecible, pudiendo permanecer relativamente estacionario o desembocar en una enfermedad con cuerpos de Lewy difusos o de Parkinson idiopático.

El temblor ortostático primario sucede en personas mayores durante la bipedestación estática tras una breve latencia, percibiéndose contracciones de fina amplitud en cuádriceps y gastrocnemius, que ceden durante la deambulación. El sujeto lo experimenta como sensación de inestabilidad, aunque no llega a precipitar su caída. No se presenta en sedestación o decúbito. El diagnóstico se confirma por registro electromiográfico en musculatura paravertebral, con un patrón típico entre 13-18Hz.

Han sido identificadas varias formas de temblor específico de postura o de tarea, todas comparten como cuadro común participar de situaciones específicas de activación o en campos especializados de ejecución motora. El más frecuente es el temblor del escribiente, pero existen otros muchos ejemplos en músicos, atletas, relojeros, etc. Su fisiopatología es desconocida y se clasifican con arreglo a su sintomatología clínica.

El temblor aislado de la voz se presenta durante la vocalización, haciéndola entrecortada, no afectando a ninguna otra parte del cuerpo. Ocurre en dos variantes una considerada como una distonía de cuerdas vocales (cesa durante el lenguaje emocional) y otra como una variante de temblor esencial.

El temblor cerebeloso es de intención y a veces postural, nunca de reposo. Puede ser uni o bilateral de baja frecuencia. A menudo se asocia con dismetría, hipotonía o disinérgia. Su mayor diagnóstico diferencial se presenta con el temblor esencial y con de la enfermedad de Wilson.

El temblor tipo Holmes se aplica al temblor de reposo e intención de presentación irregular y frecuencia inferior a 4.5 Hz. A veces se asocia con algún componente distónico. Se produce como consecuencia de lesiones en cualquier punto de los circuitos dentado-rubro-talámicos, por lo que según el lugar específico de la lesión hallada en cada caso, ha sido denominado sucesivamente temblor rúbrico, mesencefálico, miorritmia o síndrome de Benedikt. Su etiología más común es la vascular y post-traumática, habiéndose descrito en relación con la esclerosis múltiple, tumores y otros procesos.

En resumen, aunque el temblor es un signo relativamente común de diagnóstico diferencial con la enfermedad de Parkinson, atendiendo pormenorizadamente sus características, circunstancias de activación o desencadenamiento, reforzamiento o acentuación y otros posibles signos asociados, no suele crear problemas de asignación en la mayoría de las ocasiones.

La dificultad es mucho mayor a la hora de diferenciar la enfermedad de Parkinson con el resto de los síndromes parkinsonianos degenerativos. Afortunadamente en los últimos tiempos se han incrementado significativamente los conocimientos sobre estas entidades, disponiéndose de unos criterios clínicos discriminativos más precisos y unas bases moleculares inmuno-histoquímicas y genéticas más exactas.

Por razones prácticas vamos a analizar brevemente los cuatro síndromes más afines: Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos, la Parálisis Supranuclear Progresiva, Degeneración Corticobasal y la Atrofia de Múltiples Sistemas.

El pronóstico funcional de los supervivientes es mejor que el de las trombosis arteriales. Un 15 a un 25 por ciento experimentan secuelas incapacitantes.

Esta entidad fue individualizada hace aproximadamente dos décadas. Está siendo cada vez más diagnosticada, estimándose, por datos de autopsia, una prevalencia entre el 15 y 20 por ciento de las demencias degenerativas, lo que la sitúa en la segunda causa de demencia. Primariamente estos pacientes pueden presentar síntomas parkinsonianos o deterioro cognitivo aislado, con o sin manifestaciones psicóticas, o combinación de ambos. La alteración estructural más sobresaliente de este desorden es la presencia de cuerpos de Lewy más allá de la sustancia negra mesencefálica, pudiendo alcanzar el diencéfalo, estructuras límbicas y corteza cerebral, aislados o asociados a lesiones típicas de enfermedad de Alzheimer. En función de su amplio espectro clínico y patológico, ha sido descrita bajo diversos términos, tales como enfermedad de cuerpos de Lewy cortical, demencia senil del tipo de cuerpos de Lewy, variante de cuerpos de Lewy de la enfermedad de Alzheimer, etc. Actualmente el nombre preferido en la literatura es el de Demencia con cuerpos de Lewy (DLB, como acrónimo de los términos en inglés). Muchos casos de DLB tienen patología sustancial de Enfermedad de Alzheimer, siendo difícil situarlos dentro de uno u otro ámbito. Semejante dificultad puede plantearse a la hora de diferenciarla del Parkinson con demencia, cuyo límite clínico de diferenciación es arbitrario, al considerar esta última posibilidad cuando los síntomas de Parkinson aparecen, como mínimo, un año antes que el deterioro cognitivo. Para muchos investigadores la enfermedad de Parkinson, el Parkinson con demencia y la demencia con cuerpos de Lewy difusos, pueden representar distintas fases de un espectro continuo, que sobre la base de las características bioquímicas de la inclusión intracelular común a todas ellas, una proteína denominada a-synucleina codificada en el cromosoma 4, quedarían englobadas bajo el término de "synucleinopatías". La presencia, en muchos casos, de placas seniles y degeneración neurofibrilar, compatibles con enfermedad de Alzheimer, podría explicarse sobre la base de dos hipótesis: una coincidencia de factores de riesgo, sobre todo la edad, o más probablemente que todos ellos son síndromes clínicos con patologías comunes, pero con etiologías múltiples, con una vía final común de neurodegeneración.

La etiología es desconocida; no habiéndose concretado aún que factores de riesgo existen. Su solapamiento con la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer han sugerido patogenias semejantes que aún están controvertidas. La observación de cuerpos de Lewy corticales en formas de Alzheimer familiar causadas por mutación en el codon de la proteína precursora de amiloide (cromosoma 21), ha sugerido relación con el metabolismo del amiloide. Por otra parte, familias con clínica típica de enfermedad de Parkinson y defectos cognitivos variables estaban asociadas con mutaciones en el gen de la a-synucleina en el cromosoma 4, aunque existen otras familias que no se asocian con estas mutaciones.

Respecto a la neuropatología, hay diferencias entre los cuerpos de Lewy clásicos de la sustancia negra y los corticales; mientras los primeros se tiñen brillantemente con la eosina, mostrando un núcleo hialino rodeado de un halo pálido, los corticales no presentan núcleo y su tinción eosinófila es pálida. Inmunohistoquimicamente la parte más central se tiñe con anticuerpos contra ubiquitina, mientras que la periférica fija los de a-synucleina. Estas inclusiones se detectan en los cuerpos neuronales y en sus prolongaciones. La a-synucleina es una proteína fibrilar, que se acumula también en algunas variantes de Alzheimer y en la Atrofia de Sistemas Múltiples. También pueden apreciarse cambios espongiformes en el hipocampo, degeneración neurofibrilar y placas seniles.

El diagnóstico clínico de estos desórdenes ha sido consensuado aprovechando la experiencia de los centros de Estados Unidos, Europa y Japón (ver Apéndice). Estos criterios establecen que los síntomas cognitivos deben ser iniciales o desarrollarse simultáneamente con los parkinsonianos. Las manifestaciones clínicas se reúnen alrededor de tres ejes fundamentales, la fluctuación de los síntomas neuropsiquiátricos, los signos extrapiramidales y las alucinaciones visuales. Los pacientes muestran una marcada variación de los síntomas cognitivos y de las habilidades funcionales, o períodos de confusión y disminución de respuesta a estímulos, alternando con otros de lucidez y de adecuada atención. La duración de estas fluctuaciones puede variar de minutos a días. Es imprescindible descartar otros factores tales como infección, reacción a medicamentos o trastornos hidroelectrolíticos. En ocasiones se observan episodios de desatención y suspensión del lenguaje de algunos minutos de duración, en los que las investigaciones para isquemia cerebral transitoria o crisis son negativas.

Las alucinaciones visuales se presentan entre el 40-75 por ciento, comparados con el 5-20 por ciento de las formas puras de enfermedad de Alzheimer. Las alucinaciones ocurren sin factores desencadenantes y típicamente están constituidas por imágenes bien configuradas de personas o animales. Son usualmente vividas por el paciente, aunque puede reconocerlas como irreales y generalmente no le originan temor ni sufrimiento. A menudo no son comunicadas por lo embarazoso que resulta para el enfermo, requeriendo un interrogatorio diplomático y discreto. Deben investigarse en estas circunstancias otras entidades como el delirio, toxicidad medicamentosa, ictus cerebral o de privación sensorial; pero en todas estas circunstancias raramente las alucinaciones son vividas, formadas y recurrentes.

El cuadro parkinsoniano, recuerda a las formas idiopáticas de enfermedad de Parkinson con bradicinesia, rigidez y alteraciones de la marcha. Contrariamente al Parkinson clásico, los síntomas suelen ser desde el comienzo bilaterales y simétricos. No suele observarse temblor de reposo, pero no es incomún el postural o de acción. Pueden presentarse también inexpresividad facial y alteraciones de la postura y del equilibrio.

Junto a estos elementos diagnósticos nucleares, se suman otros signos y síntomas acompañantes que ayudan a completar el cuadro clínico, incluyendo caídas frecuentes, disminución transitoria de conciencia, síncopes, alucinaciones auditivas, delirio sistematizado o anormal sensibilidad a neurolépticos. Esta última fue primeramente descrita tras exposición de estos pacientes a agentes antipsicóticos potentes, como el haloperidol, desarrollando cuadros clínicos que recordaban al síndrome neuroléptico maligno. Breves períodos de tratamiento con neurolépticos pueden originar marcada alteración de la cognición y del movimiento, precipitar el declive clínico e incluso la muerte. Estas reacciones, aunque posibles, son menos frecuentes con los neurolépticos atípicos. En estos pacientes, durante las fases de sueño REM, pueden aparecer "sueños vividos" con manifestaciones verbales o físicas, incluyendo gritos, puñetazos, patadas, gateo o giros en la cama. Su identificación es de interés, ya que responden bien a Clonazepan.

El diagnóstico definitivo sólo puede establecerse tras el examen cerebral postmorten, ya que se han descrito casos con clínica indistinguible de la PSP, mioclonus, distonía, acinesia pura, hemianopsia, disautonomía semejante al síndrome de Shy-Drager o síndrome de Meige11.

Los síntomas motores mejoran con tratamiento antiparkinsoniano, aunque en los pacientes con defectos cognitivos el grado de respuesta es más pobre que la media de los pacientes con enfermedad de Parkinson clásica idiopática. Estos pacientes tienen también mayor riesgo para desarrollar psicosis inducidas por drogas.

Las "taupatías" constituyen un grupo heterogéneo de desórdenes neurodegenerativos caracterizados por la presencia de inclusiones en las neuronas y en la glía de agregados insolubles de proteína tau asociada a microtúbulos. De acuerdo con la topografía de las inclusiones de tau y el correspondiente cuadro clínico, se distinguen tres entidades mayores, Demencia frontotemporal (prevalece la patología cortical), Parálisis Supranuclear Progresiva (patología preferentemente en ganglios basales y tronco) y Degeneración Corticobasal (corteza y ganglios basales). Todas ellas pueden presentar un síndrome parkinsoniano atípico y un cuadro clínico-patológico solapado. La Degeneración Corticobasal es una forma esporádica de "taupatía" que afecta preferentemente a la corteza cerebral y al sistema motor extrapiramidal. Los signos corticales incluyen apraxia ideomotriz, síndrome sensorial parietal (extinción, astereognosis, agrafestesia, levitación) y en una minoría de casos demencia. El cuadro extrapiramidal suele ser unilateral y caracterizado por la presencia de bradicinesia, rigidez y menos comúnmente temblor, resistentes a tratamiento con levodopa; junto con posturas distónicas de las extremidades con unos dedos flexionados y otros extendidos, precedidas o acompañadas por sacudidas mioclónicas reflejas desencadenadas por estímulos sensitivos locales (un ligero toque o pinchazo en los dedos de la mano inicialmente y después en cualquier parte del brazo desencadena múltiples sacudidas en flexión). La edad media de inicio es de 63 años (rango 45-75) con una supervivencia media de 8 años (2.5-12.5). La presencia inicial de un cuadro parkinsoniano amplio o de un síndrome del lóbulo frontal (demencia, desinhibición, afasia progresiva), se asocian con una supervivencia más corta.

Representa un 4 por ciento de los síndromes extrapiramidales. Los signos y síntomas de presentación difieren de los de la enfermedad de Parkinson. El comienzo es insidioso y la evolución de los síntomas variable. La edad media de comienzo se sitúa entre 55-70 años. El síntoma inicial más común (62-70 por ciento) suele ser la inestabilidad postural, con caídas frecuentes. En el cuadro clínico suele ser precoces y predominantes los cambios mentales, dificultades para el lenguaje, bradicinesia, distonía de espalda y nuca, y la rigidez. La disartria es el segundo síntoma más común, ocurriendo en un 30 por ciento de los pacientes. También ocurren en las primeras fases de la enfermedad alteraciones visuales (borrosidad visual, quemazón, fotofobia) y de los movimientos de búsqueda ocular (sacades). No suele presentarse temblor de reposo y en 15 por ciento puede observarse leve temblor postural. Un signo cardinal, no siempre presente, es la paresia de la mirada vertical particularmente hacia abajo, que sí puede ser obtenida por maniobras oculocefálicas, indicando su origen supranuclear; este signo puede manifestarse también en la enfermedad con cuerpos de Lewy, en la Degeneración Corticobasal y demencias fronto-temporales. El curso es progresivo, con una esperanza de vida desde el comienzo clínico de la enfermedad de 5-7 años. Neurofisiológicamente se pone de manifiesto la ausencia del reflejo del sobresalto. Neuropatológica-

mente incluye degeneración neurofibrilar y hebras en el neuropilo en los ganglios basales y tronco cerebral con una distribución característica. La sustancia depositada intracelular, como en la Degeneración Corticobasal, son isoformas insolubles de tau, una proteína filamentosa codificada por un gen situado en el cromosoma 17, cuya función normal es promover la polimerización de la tubulina dentro de los microtúbulos y proporcionar soporte a los mismos. La PSP se asocia con el alelo A0 de un polimorfismo dinucleótido en el intrón 9 del gen de la proteína tau, probablemente relacionado con que origina una regulación aberrante del procesamiento de empalme del exon 10 para formar el mRNA.

Es una enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida y carácter esporádico, que cursa con signos y síntomas parkinsonianos, cerebelosos, piramidales y autonómicos en diversas combinaciones. Se inicia clínicamente sobre la edad media de la vida y tiene una media de esperanza de vida, desde el primer síntoma, de unos 10 años (rango 1-18 años). Los rasgos parkinsonianos incluyen bradicinesia, rigidez, inestabilidad postural y a veces temblor, con escasa o nula respuesta a levodopa.

La disfunción cerebelosa incluye ataxia de la marcha con incremento de la base de sustentación con pasos de longitud y dirección variables; dismetría en las extremidades; disartria atáxica; nistagmus evocado por la mirada y alteraciones en los movimientos oculares finos de seguimiento.

Las alteraciones autonómicas incluyen hipotensión ortostática (descenso >20 mmHg en la presión arterial sistólica o de 10 mmHg en la diastólica), disfunción eréctil, alteraciones en la sudación y sobre todo síntomas urinarios (urgencias, nicturia, vaciado vesical incompleta, incontinencia). El 50 por ciento de los pacientes presentan afectación de la vía piramidal con respuesta plantar extensora e hiperreflexia.

Desde el punto de vista neuropatológico, lo más sobresaliente, es la presencia de pérdidas neuronales y gliosis en los ganglios basales, sustancia negra, locus ceruleus, oliva inferior, núcleos pontinos, células de Purkinje del cerebelo y núcleos autonómicos del tronco cerebral y médula espinal. Una característica asociada es la presencia de inclusiones citoplasmáticas en las células gliales, que se tiñen inmuno-histoquímicamente con anticuerpos antiubiquitina, tau y a-sinucleina.

No hay ninguna prueba de laboratorio patognomómica de la enfermedad de Parkinson, por lo que para su diagnóstico en la gran mayoría de los casos es suficiente con el cuadro clínico, no siendo necesario hacer otras exploraciones complementarias. En casos iniciales en los que el diagnóstico es dudoso y puede confundirse la enfermedad con otros cuadros o en caso de existencia de síntomas atípicos o necesidad de excluir causas de Parkinson secundario o parkinsonismos pueden solicitarse diferentes pruebas complementarias.

En los análisis de sangre y orina el interés especial se centra en los datos relativos a la función tiroidea y paratiroidea y a la función hepática. En personas jóvenes es necesario investigar la presencia de cobre en orina y ceruloplasmina en sangre para descartar la enfermedad de Wilson. En función de los antecedentes epidemiológicos pueden investigarse niveles de manganeso o solicitarse serologías a mycoplasma, virus, lúes y VIH. En casos de sospecha de encefalopatía de Hashimoto hay que incluir anticuerpos anti-tiroglobulina.

En la enfermedad de Parkinson las pruebas electrofisiológicas pueden contribuir en alguna medida al diagnostico. Los potenciales evocados auditivos y somatosensoriales son normales, mientras que los visuales presentan anomalías, probablemente en relación con la dopamina normalmente presente en la retina. Los registros neurofisiológicos pueden revelar la presencia de temblor, su frecuencia, relaciones posturales y respuesta terapéutica. También permiten cuantificar la intensidad del primer impulso muscular y las respuestas sincronizadas del paciente frente a estímulos de frecuencia variable controlada, a fin de determinar el tiempo y velocidad de reacción y la presencia de "freezing". En los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática las velocidades de conducción nerviosa y el examen electromiográfico son rutinariamente normales, no obstante su realización puede permitirnos detectar signos de neuropatía periférica o afectación de neurona motora inferior que nos indiquen la presencia de otro proceso subyacente asociado o encaucen el diagnóstico hacia un síndrome parkinsoniano degenerativo o secundario.

La investigación del reflejo del sobresalto y el registro de los parámetros autonómicos, pueden facilitar la identificación y diferenciación de algunos síndromes parkinsonianos.

Las técnicas morfológicas cerebrales (TC y RM) son poco informativas en la enfermedad de Parkinson idiopática, resultando útiles en la medida que permiten descartar otros procesos. Los estudios de neuroimagen funcional con tomografía de emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) de los sistemas dopaminérgicos cerebrales, pueden contribuir al diagnóstico y progresión de la enfermedad de Parkinson. Las imágenes generadas por los receptores D2, ayudan a diferenciar la AMS y PSP de la enfermedad de Parkinson. En los pacientes tratados con neurolépticos es posible determinar la tasa de receptores D2 del estriado bloqueados, estableciéndose una correlación paralela entre la proporción de receptores ocupados y los efectos parkinsonizantes de la droga, permitiendo seleccionar, a "priori", los neurolépticos más apropiados para tratar las psicosis inducidas por las drogas antiparkinsonianas. Las imágenes con beta-CIT SPECT o PET con dopa marcada con Fluor18, permite localizar y cuantificar la lesión dopaminérgica nigroestriada en la enfermedad de Parkinson, incluso en fases preclínicas. Estudios longitudinales con estas técnicas permiten también cuantificar la tasa de progresión de la enfermedad. Trabajos de este tipo realizados en las etapas precoces de la enfermedad han permitido vislumbrar el posible efecto neuroprotector de los agonistas de dopamina, lentificando la progresión de la enfermedad11.

Los estudios con PET en la DCB, muestran fundamentalmente, una marcada reducción asimétrica del metabolismo talámico y de la corteza motora, contralateral a los miembros afectos.

En los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática la RM cerebral puede mostrar una disminución de la anchura de la pars compacta de la sustancia negra, respecto a controles de edad semejante, que refleja la disminución selectiva de neuronas y el depósito de hierro o de otras sustancias paramagnéticas, junto con hiperseñal en secuencias T2, posiblemente por gliosis). No es patognomónica, ya que puede observarse la Encefalitis de San Louis, la Encefalitis Japonesa, Demencia con cuerpos de Lewy, en la Degeneración estrionígrica y en casos de PSP (Figura 2). La señal del putamen suele ser normal en la enfermedad de Parkinson, mientras que en los síndromes parkinsonianos la señal suele ser más hipointensa de lo esperado para la edad correspondiente.

Figura 2: RM craneal, corte axial, secuencia T2. Izquierda: sustancia nigra mesencefálica en un sujeto normal (flecha). Derecha: Síndrome de Parkinson, atrofia del mesencéfalo, incremento virtual del tamaño de la sustancia nigra por gliosis (flecha), aumento del diámetro del acueducto del Silvio.

En la PSP la RM-craneal puede mostrar atrofias focales en las estructuras del tronco cerebral, especialmente a nivel de los collículos superiores con atrofia e hiposeñal. El acueducto del Silvio aparece ensanchado con incremento de la señal periacueductal en T2 por gliosis. Los cambios en la RM se correlacionan bien con la severidad y duración de la enfermedad.

La RM cerebral es normal hasta en el 20 por ciento de los pacientes con AMS, las anormalidades más comunes en casos evolucionados pueden detectarse en el estriado, cerebelo o tronco cerebral. Cuando la atrofia del putamen es significativa, se produce un cambio de señal lineal (descrito como signo del corte o hendidura) en el margen postero-lateral del putamen e hipointensidad del putamen respecto al globus pallidus. Las anomalías infratentoriales incluyen atrofia cerebelosa y pontina y cambios de señal en la protuberancia y pedúnculo cerebeloso medio.

En la Degeneración Corticobasal, los estudios de imagen pueden revelar atrofia asimétrica de la corteza cerebral, que afectan sobre todo a la cara medial del lóbulo frontal y áreas parietales, junto con dilatación asimétrica de los ventrículos laterales.

Hay un grupo de parkinsonismos secundarios, que invariablemente se asocian con lesiones visibles en la TAC o RM cerebral. En el parkinsonismo arterioesclerótico o parkinsonismo de "la mitad inferior del cuerpo" (por perturbar preferentemente la deambulación), pueden identificarse cuatro patrones radiológicos distintos: múltiples infartos lacunares en ganglios basales, infartos aislados únicos (tálamo, estriado o sustancia negra), encefalopatía subcortical de Binswanger o espacios perivasculares dilatados "état criblé". Hay parkinsonismos asociados con calcificaciones de los ganglios basales, núcleos dentados cerebelosos e incluso cuerpo calloso o sustancia negra; tanto con carácter familiar como esporádico, a veces asociados a desórdenes paratiroideos (Figura 3). También pueden concurrir síndromes parkinsonianos con hidrocefalia, tanto comunicante como obstructiva. De forma anecdótica han sido descritas otras causas de parkinsonismo diagnosticables por imagen, entre los que se incluyen quistes de fosa posterior, aneurismas, neoplasias y hematomas.

Figura 3: TAC craneal, corte sagital. Cambios de señal secundarios a calcificaciones en ambos globus pallidus.