ENFERMEDAD DE PARKINSON

Concepto, epidemiología y clasificación de los parkinsonismos

Las enfermedades degenerativas han constituido durante décadas un misterio para la neurología. En los últimos años el descubrimiento de marcadores moleculares como la proteína beta-amiloide, proteína prion, proteína tau, a-synucleina, la neuroserpina y otros, han permitido la caracterización y clasificación de algunas de estas enfermedades tales como la enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Creuztfeldt-Jakob y otros procesos priónicos, las demencias frontotemporales, la enfermedad de Parkinson o la enfermedad con cuerpos de Lewy difusos. Estos marcadores son componentes básicos de depósitos o inclusiones cerebrales específicas como las placas de amiloide, las placas priónicas, los ovillos neurofibrilares o los cuerpos de Lewy.

La fisiopatología subyacente a la mayoría de estos desórdenes está determinada por una compleja interacción proteína-proteína. Esquemáticamente, proteínas estructurales del tejido cerebral sufren modificaciones en su configuración, determinadas por una mutación genética (enfermedades neurodegenerativas primarias) o a una noxa adquirida (enfermedades neurodegenerativas secundarias o sintomáticas), que dificulta su catabolismo o eliminación, depositándose dentro de las células o en el neuropilo. Estas proteínas aberrantes ejercen una "atracción fatal" sobre otras proteínas semejantes y desencadenan una cascada de acontecimientos inmunoquímicos deletéreos, que concluyen en la destrucción celular. En función del tipo y distribución de las proteínas modificadas existe una vulnerabilidad selectiva entre los distintos componentes celulares cerebrales, lo que determina los distintos patrones clínicos.

La enfermedad de Parkinson es el trastorno neurodegenerativo más común después de la enfermedad de Alzheimer; sus síntomas cardinales incluyen temblor, lentitud en el desarrollo de la actividad motora, rigidez y dificultad para el mantenimiento del equilibrio de carácter progresivo. Estos síntomas incapacitantes aparecen usualmente en la sexta o séptima década de la vida y son debidos, en gran medida, a la reducción del contenido de dopamina en el estriado, causada por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la "pars compacta" de la sustancia negra. Se piensa que mientras los factores etiológicos pueden ser únicos (mutaciones en los genes de la a-synucleina o parkina; mutaciones en el genoma mitocondrial, etc.), su patogénesis es el resultado de un conjunto de acontecimientos deletéreos encadenados (estrés oxidativo, depósito de hierro, oxido nítrico, acumulación de neurotóxicos, etc.). En ausencia de unas bases genéticas y neuroquímicas suficientes, la clasificación de estos procesos se establece preferentemente atendiendo a criterios clínico-patológicos.

Hay un grupo de pacientes, que desde el inicio presentan los signos cardinales, que caracterizan a la enfermedad, de forma aislada, habitualmente asimétrica y prácticamente exclusiva, denominándose Enfermedad de Parkinson primaria o idiopática. Hay pacientes con enfermedades neurodegenerativas que afectan a diversas áreas del sistema nervioso, incluido el estriado, que se manifiestan por signos piramidales, cerebelosos, deterioro cognitivo y /u otros, en los que emergen en algún momento desórdenes rigido-acinéticos, generalmente simétricos; calificándose estas entidades de Síndromes parkinsonianos o Parkinson-plus. Finalmente, los signos parkinsonianos pueden aparecer en el curso de lesiones producidas en el cerebro por intoxicaciones, traumatismos, infecciones, tumores, etc., que se identifican como Parkinsonismos secundarios.

Se dispone de varias de drogas capaces de aliviar los síntomas de enfermedad de Parkinson, pero su uso crónico a menudo se asocia con el debilitamiento progresivo de su eficacia y la aparición de efectos secundarios indeseables no controlables farmacológicamente. Este hecho y el mejor conocimiento fisiopatológico han propiciado la revitalización de los tratamientos quirúrgicos. No se dispone de ningún medio eficaz que detenga la progresión de la enfermedad, y el desarrollo de tratamientos preventivos está dificultado por el limitado conocimiento que existe sobre su etiología y patogénesis.

Tabla I Síndrome rígido acinético

Enfermedad de Parkinson primaria: Idiopático: predominio temblor rígido acinética Hereditario Juvenil Parkinsonismo secundario (ver Tabla II) Parkinsonismo-plus Esporádico: Parálisis supranuclear progresiva                   Atrofia de múltiples sistemas                   Atrofia olivopontocerebelosa                   Degeneración estrionígrica                   Parkinson-demencia-ELA                   Alzheimer-Parkinsonismo                   Hemiparkinson con hemiatrofia corporal Hereditario: Enfermedad de Huntington                   Enfermedad de Wilson                   Enfermedad de Hallevorden-Spatz                   Enfermedad de Fhar                   Heredoataxias                   Neuroacantocitosis

La enfermedad de Parkinson fue descrita por J. Parkinson en su "An Essay on the Shaking Palsy" (1817)1, donde describió de forma meticulosa la "shaking palsy" o parálisis agitante como: "....movimiento tembloroso con fuerza muscular disminuida, en miembros en reposo, incluso apoyados, con una propensión a inclinar el tronco hacia adelante y a acelerar la marcha; la sensibilidad y el intelecto permanecen intactos...". En este libro, describió además la marcha festinante, el comienzo insidioso y curso progresivo terminando en la invalidez y la caquexia, a partir de 6 casos clínicos. Todos los pacientes eran varones, con edades entre 50 y 72 años. La descripción de la enfermedad se debe sobre todo a los casos 1 y 6, pues los casos 2 y 3 provienen de la observación de dos personas en la calle, el caso 5 refiere que fue visto a distancia, no pudiendo obtenerse detalles y el caso 4 fue perdido en el seguimiento posterior. Se han hecho varias reimpresiones recientes del libro de J. Parkinson, por lo que puede consultarse fácilmente la obra original del autor, en la que se incluyen incluso figuras gráficas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Charcot y Gowers ampliaron la observación de J. Parkinson añadiendo la existencia también de rigidez muscular, bradicinesia y seborrea e incluso la aparición de deterioro de funciones superiores.

Dentro de la enfermedad de Parkinson o Parkinson primario existen varios tipos de cuadros clínicos y diferentes pronósticos por lo que algunos autores han acuñado el término "Parkinson's disease complex"2, para expresar mejor esta heterogeneidad en clínica, pronóstico y posiblemente etiología. Es preciso entonces como dicen Capildeo et al., especialmente en los estudios clínicos y epidemiológicos, definir grupos clínicamente homogéneos. Estos dos grupos principales son: una forma con temblor como signo predominante que suele aparecer en pacientes más jóvenes y otra forma que comienza en edades más avanzadas, con predominio de la rigidez y la acinesia, y con aparición más frecuente y precoz de deterioro intelectual.

Por regla general la enfermedad comienza entre los 40 y 70 años, con un pico de incidencia en la sexta década. Es muy infrecuente por debajo de los treinta años. Cuando aparece en edades inferiores a los 30 años se la denomina parkinsonismo juvenil, presentando usualmente un patrón diferente de degeneración de las sustancia negra y siendo en estas edades con frecuencia de causa secundaria o hereditaria.

La enfermedad de Parkinson es más frecuente en el varón, con una relación hombre mujer de 3 a 2. Su prevalencia varia, desde 31 a 340 por 100.000 habitantes, según las diferentes series. Por término medio se considera que tiene una prevalencia de 160 casos por 100.000 habitantes y una incidencia de 20 casos por 100.000 habitantes y año. La prevalencia y la incidencia van a variar con la edad: alrededor del 1 por ciento de los mayores de 65 años van a estar afectados por ella. Salvo variaciones menores la incidencia es similar en los países industrializados.

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