ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Prevención primaria

La enfermedad vascular cerebral es una enfermedad con una alta prevalencia en la población mayor de 60 años, ocasiona secuelas incapacitantes en muchas ocasiones y tiene unos elevados costes socio-económicos. Una vez instaurado el ictus y producida la muerte del tejido cerebral, las opciones terapéuticas son muy limitadas, por lo que la prevención de la aparición del ictus es de la máxima importancia e incumbe, muy especialmente, a los médicos de Atención Primaria.

 

Modificación de los factores de riesgo

Como hemos comentado con anterioridad, los factores de riesgo para el ictus son múltiples. Algunos, no son modificables (edad, sexo, raza, localización geográfica, factores hereditarios…), pero muchos otros sí lo son, por lo que su detección, modificación y tratamiento es fundamental para la prevención de la enfermedad vascular cerebral

Dentro de los factores de riesgo modificables tenemos:

Hipertensión arterial: Es el principal factor de riesgo modificable del ictus. La hipertensión arterial aumenta el riesgo relativo del ictus en unas 3 veces en hombres y en mujeres, y es tan importante la presión arterial sistólica como la diastólica; incluso cifras de tensión arterial frontera entre la normalidad y la hipertensión tienen un riesgo aumentado de sufrir un ictus. Aproximadamente el 65 por ciento de la población entre 65-89 años tiene una hipertensión sistólica aislada y dado que la mayoría de los ictus ocurren en esta edad, hay que intentar hacer detección precoz de la hipertensión arterial y recomendar los hábitos dietéticos adecuados. Se recomienda mantener cifras de presión arterial no superiores a 140/85.

Tabaquismo: La asociación entre tabaquismo y riesgo aumentado de ictus isquémico y hemorragia subaracnoidea es clara. El tabaquismo es un significante e independiente contribuidor a la incidencia del ictus, aumentando el riesgo en un 50 por ciento. El riesgo de ictus, en general, y específicamente el ictus isquémico aumenta al incrementarse el número de cigarrillos fumados por día, tanto en hombres como en mujeres incluso en 4 veces. Acelera la aterogénesis, aumenta el fibrinógeno y la agregación plaquetaria. Estudios observacionales han demostrado que a los 5 años de dejar de fumar el riesgo de ictus disminuía considerablemente alcanzando el nivel del que no había fumado previamente.

Enfermedades cardiacas: La coronariopatía, la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG, la cardiomegalia en la radiografía de tórax, la insuficiencia cardiaca congestiva y la fibrilación auricular se asocian con un riesgo aumentado de ictus isquémico, así como la estenosis mitral y el infarto agudo de miocardio por lo que el diagnóstico precoz de estas enfermedades es fundamental para la prevención del ictus.

Estenosis carotídea asintomática: El hallazgo de una estenosis carotídea asintomatica (soplo carotídeo, demostración de estenosis por Doppler o técnicas de imagen), debe ser seguido de una evaluación neurológica completa. Si se confirma la existencia de una estenosis severa, existe un equipo quirúrgico con una morbilidad aceptable y no existen contraindicaciones, debe considerarse la realización de una endarterectomía. En el resto de casos, aparte del tratamiento de los factores de riesgo, está indicado un tratamiento con un fármaco antiagregante.

Existen otros factores de riesgo menos documentados, pero que parecen también importantes en la profilaxis primaria de una enfermedad vascular cerebral.

Alcoholismo: La ingesta elevada de forma continuada de alcohol y la intoxicación etílica son factores de riesgo para el ictus, especialmente para la hemorragia parenquimatosa. El impacto está relacionado con la cantidad de alcohol consumido. Parece que el consumo de alcohol a grandes dosis aumenta el hematocrito y que en cantidades diarias menores de 60 mg se eleva el colesterol-HDL, con lo que decrecería el riesgo de ictus.

Diabetes mellitus: Incrementa el riesgo de padecer enfermedad cerebro vascular entre 1.5 y 4 veces, pero no está claro si su control disminuye el riesgo de ictus.

Inactividad física: La actividad física moderada realizada de forma regular disminuye en riesgo de ictus. El ejercicio reduce la presión arterial elevada, favorece la pérdida de peso, y eleva el HDL- colesterol.

Otras: Hay que considerar consumo de drogas, uso de anticonceptivos orales, hipercolesterolemia e hiperlipidemia.

 

Intervenciones farmacológicas

Control de la hipertensión arterial con fármacos hipotensores adecuados:

Tratamiento de cardiopatías predisponentes. La fibrilación auricular tiene una prevalencia en la población general del 1 por ciento y en la población mayor de 75 años del 10 por ciento. Es un marcador de riesgo del ictus con un incremento de 5 veces. Diversos estudios han demostrado que la anticoagulación oral conlleva una significativa disminución del riesgo relativo del ictus del 42-86 por ciento con un riesgo anual de hemorragia grave del 0.4 al 1.7 por ciento, por lo cual la anticoagulación oral a largo plazo debe ser utilizada en pacientes elegibles para anticoagulación, excepto en pacientes menores de 60 años que no tienen enfermedad cardiovascular asociada. La anticoagulación también es útil en la reducción del riesgo de la enfermedad cerebro vascular después del infarto de miocardio, en la enfermedad valvular reumática, prótesis valvulares mecánicas, aneurisma ventricular y miocardiopatía dilatada.

Reducción del LDL-colesterol con estatinas: Las estatinas son fármacos inhibidores de la HMGCoA, en consecuencia disminuyen el LDL-colesterol, estabilizan la placa de ateroma, mejoran la función endotelial y tienen un efecto beneficioso en la anticoagulación. Fármacos eficaces son: pravastatina, simvastatina, lovastatina…

 

Técnicas invasivas

Endarterectomía carotídea: La prevalencia de la estenosis carotídea aumenta con la edad y está presente en casi el 50 por ciento de los pacientes mayores de 65 años.

La estenosis de la arteria carótida es un claro factor de riesgo de infarto de miocardio y de muerte cardiaca. Los pacientes tienen un riesgo mayor de ictus isquémico en relación con aquellos pacientes sin enfermedad carotídea, pero el riesgo de ictus es mucho más bajo que en pacientes con estenosis carotídea sintomática. Se recomienda tratamiento antiagregante, pero en ocasiones es la endarterectomía el tratamiento adecuado.

La endarterectomía carotídea disminuye el riesgo de ictus isquémico ipsilateral en los pacientes con estenosis moderada-severa de la arteria carótida interna extracraneal, según el Stroke Council of the American Heart Association, la endarterectomía está indicada en:

Pacientes con riesgo quirúrgico menor de 3 por ciento y expectativa de vida superior a 5 años, se considera indicación probada para lesiones estenóticas mayores de 60 por ciento, con o sin ulceración, independientemente del estado de la arteria contralateral.

Pacientes con riesgo quirúrgico del 3-5 por ciento: No existen indicaciones probadas, y se considera aceptable la endarterectomía en estenosis mayores del 75 por ciento.

Angioplastia transluminal percutánea: En la actualidad, es una técnica experimental, que debe practicarse dentro de estudios correctamente diseñados, a pacientes con contraindicaciones para la endarterectomía carotídea aunque existen datos positivos sobre su utilización en fibrodisplasia, lesiones post-radioterapia, y re-estenosis post-endarterectomía.

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