ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Diagnóstico diferencial

Desde el punto de vista clínico la expresión más común del ictus es como un déficit neurológico focal de comienzo súbito. Esto es especialmente aplicable a los infartos isquémicos cerebrales y a las hemorragias intracerebrales, que constituyen casi el 85 por ciento de las enfermedades cerebrovasculares. La hemorragia subaracnoidea debuta habitualmente como una cefalea muy brusca y de gran intensidad, siendo la focalidad neurológica menos característica.

El diagnóstico diferencial de la enfermedad vascular cerebral se basa fundamentalmente en una anamnesis y una exploración física detallada.

Hay tres criterios que ayudan a diagnosticar una enfermedad cerebral vascular de otras enfermedades y que siempre deben tenerse en cuenta en la evaluación de los pacientes:

Perfil temporal: Una historia detallada de los fenómenos premonitorios, forma de comienzo, posibles factores desencadenantes y evolución del trastorno neurológico en relación con la situación previa del paciente son fundamentales para el diagnóstico.

La enfermedad cerebral vascular tiene una instauración brusca (en segundos, minutos y muy ocasionalmente horas), los síntomas premonitorios, cuando están presentes, suelen ser neurológicos (parestesias…) y frecuentemente no hay desencadenantes.

Evidencia de enfermedad focal cerebral: La presencia de síntomas o signos compatibles con una localización topográfica cerebral es imprescindible para el diagnóstico de enfermedad vascular cerebral.

Situación clínica del paciente: Es fundamental preguntar sobre antecedentes personales médicos, especialmente sobre los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo….).

No obstante, el diagnóstico de una enfermedad vascular cerebral si la focalidad neurológica no es muy evidente puede plantear problemas de diagnóstico con otras entidades tanto neurológicas como de otra etiología:

Síncope: El síncope se define como una pérdida brusca de conocimiento, de breve duración que se recupera espontáneamente. El presíncope es una sensación de pérdida inminente de conciencia sin llegar a perderla. La etiología del síncope es múltiple, pero los más frecuentes son el síncope vasovagal y el ortostático. El síncope vasovagal suele presentarse en personas sanas y en relación con algún factor desencadenante (dolor, estrés, bipedestación prolongada, micción, hambre…). Suele haber síntomas premonitorios como sofocos, calor, náuseas o molestias abdominales. El síncope ortostático ocurre con cambios bruscos de posición de la cabeza (sobre todo al incorporarse, levantarse o agacharse…) suelen aparecer en gente sana, pero en ocasión puede ser expresión de procesos subyacentes: depleción de volumen, insuficiencia autonómica…

El síncope habitualmente se acompaña de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos…). Algunas veces, el síncope se acompaña de relajación del esfínter urinario e incluso de movimientos anormales en miembros superiores e inferiores, pero estos datos no son reflejo de enfermedad vascular cerebral. Es, sobre todo, la presencia de focalidad neurológica lo que debe hacer pensar que existe una enfermedad vascular cerebral.

Vértigo periférico: En general, el vértigo se define como una ilusión o alucinación de movimiento.

La distinción entre vértigo periférico y central se basa sobre todo en la historia clínica y en la exploración física. En el vértigo periférico, el enfermo tiene una sensación ficticia de giro o rotación de los objetos, habitualmente muy intensa. Se suele acompañar de sensación de inestabilidad y debido al cuadro vegetativo acompañante (náuseas, vómitos, sudoración…) el paciente tiene aspecto de presentar una enfermedad grave. El vértigo periférico suele ser episódico, con síntomas auditivos y empeora con los movimientos cefálicos. El nistagmo es bilateral y horizontal u horizonto-rotatorio con el componente rápido en dirección contraria al oído afectado y pulsiones del cuerpo y tendencia a caer hacia el lado del oído afecto.

El vértigo también puede tener un origen vascular central, pero el vértigo y la inestabilidad casi nunca aparecen solos sino con otros síntomas neurológicos, siendo los más frecuentes: diplopia, disartria, parestesias faciales, hemianopsia o ataxia..Es decir, que los déficits neurológicos focales están casi siempre presentes en el cuadro vertiginoso central.

Hipoglucemia: La sintomatología de la hipoglucemia depende de la intensidad y duración de la hipoglucemia, su período de instauración y la concentración previa de glucosa. El paciente suele tener sudoración, temblor, ansiedad, taquicardia, debilidad y hambre, si persiste la hipoglucemia puede haber cefalea, visión borrosa, agresividad, alteración de la concentración, un lenguaje incoherente, déficits neurológicos focales e incluso convulsiones y coma. La hiperglucemia también puede, en ocasiones, manifestarse como cuadro de disminución del nivel de conciencia.

Por este motivo, es fundamental, en todos los pacientes con deterioro del nivel de conciencia, o convulsiones, hacer una determinación de la glucemia capilar de forma inmediata que evitará diagnósticos erróneos y que el inicio de tratamiento adecuado sea de forma tardía.

Estado confusional y delirio: Es un cuadro, habitualmente de inicio agudo, caracterizado por la aparición fluctuante y concurrente del nivel de conciencia y de la atención, así como del pensamiento, memoria, percepción, ciclo sueño-vigilia. Como en otras ocasiones, la anamnesis y la exploración física son imprescindibles para un correcto diagnóstico, no obstante, habitualmente se requiere completar el estudio con pruebas complementarias (hemograma, bioquímica, ….).

Estos cuadros son especialmente importantes en ancianos, pues los cuadros infecciosos pueden pasar desapercibidos inicialmente, pueden estar afebriles y habitualmente recibiendo politerapia, por lo que frecuentemente las únicas manifestaciones de un cuadro infeccioso pueden ser disminución del nivel de conciencia, desconexión del medio, sin ser ello reflejo de enfermedad vascular cerebral.

Migraña: Es la forma más frecuente de cefalea vascular tanto en su forma común (sin aura) como en la clásica (con aura). La migraña con aura es la que puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con la enfermedad vascular cerebral ya que lo típico de esta forma de migraña es la asociación de un déficit neurológico focal transitorio, único o múltiple, que precede a la cefalea (lo más frecuente) o la acompaña.

Es fundamental para el diagnóstico una anamnesis completa y detallada. En la migraña con aura, existen ataques recurrentes de cefalea, habitualmente unilateral, pulsátil, de intensidad, frecuencia y duración variables (6-48 horas), se acompaña de náuseas, vómitos, foto y fonofobia y afecta más frecuentemente a mujeres. El aura suele ser transitoria y preceder a la cefalea, pero también puede coincidir con el dolor de cabeza. Las auras más frecuentes son visuales (escotomas, fotopsias…) seguidas de las alteraciones somatosensoriales (parestesias) y motoras. Es frecuente la migraña entre los familiares.

Esclerosis múltiple: La aparición del déficit neurológico no suele ser tan aguda en la EM como en la enfermedad cerebral vascular, no obstante, en todo paciente joven con cuadro de focalidad neurológica de inicio brusco hay que considerar la EM. La historia clínica previa del paciente puede ser muy útil para el diagnóstico.

Tumores cerebrales: Desde el punto de vista clínico pueden ser casi indiferenciables de la enfermedad vascular cerebral, aunque la clínica suele ser de instauración más lenta y la cefalea es un signo más constante, es preciso la realización de técnicas de neuroimagen para confirmar el diagnóstico. Los tumores pueden ser tanto primarios como metastáticos.

Abscesos cerebrales: Es fundamental interrogar sobre fiebre, viajes al extranjero, y forma de instauración de la focalidad neurológica, que habitualmente no es de forma aguda.

Parálisis de Bell: La parálisis facial periférica es una neuropatía del séptimo par craneal que se caracteriza por debilidad facial unilateral (dificultad para el cierre palpebral completo, desviación de la comisura bucal, alteración del músculo frontal con disminución de los pliegues…) también afecta al lenguaje y a la masticación y a otras actividades que afectan a la musculatura facial. Suele ocurrir en pacientes sanos y en el 85 por ciento de los casos la recuperación es muy satisfactoria de forma espontánea en varias semanas.

Neuropatías: La paresia o la afectación de la sensibilidad en miembros, si es aguda, puede llegar a confundirse con una enfermedad vascular cerebral. En estos casos, la exploración de la sensibilidad, fuerza y reflejos miotáticos correspondientes a una determinada localización nerviosa o radicular son orientativos para el diagnóstico

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