ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Evaluación diagnóstica de la EVC

a) Localización con estudios de neuroimagen

Los estudios de neuroimagen permiten determinar la localización de las lesiones, su naturaleza vascular y hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías en función de la ubicación, la evolución en el tiempo y el comportamiento tras la administración de contraste.

 

Tomografía axial computerizada (TAC)

Está indicado en fase aguda en todos los pacientes con clínica de ictus. Su utilidad e interpretación en cada uno de los tipos de lesión vascular cerebral se resumen de la siguiente manera:

En el AIT permite descartar la presencia de pequeños infartos, hemorragias u otras lesiones que pueden producir síntomas transitorios.

En el ACV isquémico permite detectar el infarto, a las 24-48 horas de evolución, como un área hipodensa confinada a un territorio arterial. Hasta ese momento el TAC suele ser normal, aunque pueden encontrarse algunos signos sutiles como hipodensidad de los ganglios basales y borramiento de su contorno, efecto masa por edema incipiente con borramiento de surcos corticales y pérdida de la densidad normal de la corteza e hiperdensidad de la arteria trombosada u ocluida por un émbolo. Entre el 2º-4º día se observa un descenso de la densidad radiológica de la lesión y delimitación del área de infarto. A partir de los 10 días la lesión tiende a hacerse isodensa sobre todo en el córtex, por lo que en ocasiones puede pasar desapercibida. A partir de la tercera semana la hipodensidad vuelve a aumentar, se forma una cavidad quística y se observa retracción del tejido adyacente.

El edema de origen vascular afecta tanto a la substancia blanca como a la substancia gris, lo cual permite distinguirlo del edema tumoral, que afecta únicamente a la substancia blanca, lo que le confiere el típico aspecto digitiforme. Habitualmente la administración de contraste intravenoso no es necesaria para el diagnóstico del ictus. Sin embargo puede ser útil en dos circunstancias: cuando existen dudas de diagnóstico diferencial y en fase subaguda, durante la segunda y tercera semanas de evolución. En ese momento el tejido infartado cobra una densidad similar a la del parénquima normal y la administración de contraste intravenoso puede ponerlo de manifiesto.

Cuando se produce la transformación hemorrágica de un infarto isquémico en el TAC se observa que el sangrado afecta preferentemente a la sustancia gris, tanto cortical como profunda.

En la hemorragia cerebral la sangre es visible en el TAC desde el momento en que se produce la hemorragia. Los hematomas intraparenquimatosos se ven como una masa hiperdensa de forma y tamaño variables, rodeada de un halo hipodenso fino con escaso edema perilesional. A lo largo de su evolución el hematoma va reduciendo su densidad, desde la periferia hacia el centro, hasta que hacia las tres o cuatro semanas es isodenso con el parénquima circundante, aunque persiste el efecto de masa. A partir de ese momento la lesión se hace progresivamente más hipodensa y se va reabsorbiendo hasta dejar una cavidad residual rellena de LCR, de tamaño mucho menor que el del hematoma. Es importante tener en cuenta que los hematomas intraparenquimatosos presentan captación de contraste intravenoso en anillo a partir de la primera semana de evolución, y esta captación se mantiene hasta las seis u ocho semanas. La imagen resultante se asemeja a la de una lesión tumoral. Las características clínicas del paciente y la evolución de la lesión nos darán el diagnóstico correcto en estos casos. Si persisten las dudas se debe realizar una RM.

En la HSA: La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo es detectable en el TAC en el 90 por ciento de los pacientes cuando se realiza en los primeros cinco días tras una HSA. La distribución de la sangre extravasada puede orientar hacia la localización del aneurisma roto fundamentalmente en dos casos: en los aneurismas de la comunicante anterior, en los que se acumula sangre en la fisura interhemisférica frontal, y en los de la cerebral media, que se abren en la fisura de Silvio. El TAC sin contraste permite también visualizar aneurismas gigantes, sobre todo aquellos que se encuentran parcialmente calcificados o trombosados. Aunque la administración de contraste intravenoso puede demostrar la existencia de aneurismas de menor tamaño, son exploraciones más adecuadas para tal fin la RM, Angio-RM y la angiografía cerebral.

 

Resonancia magnética (RM)

Al contrario que el TAC, la RM no utiliza radiaciones ionizantes. La imagen se obtiene a partir de la energía que liberan los átomos tras ser sometidos a un campo magnético. Actualmente las secuencias que se pueden utilizar para el estudio cerebral son diversas, y complementarias unas de otras. Algunas secuencias son especialmente útiles para la detección de determinadas patologías.

Imágenes en T1: hemorragia subaguda o crónica, trombosis vascular, edema de las circunvoluciones cerebrales. Las imágenes en T1 obtenidas tras la administración de contraste paramagnético (gadolinio) se utilizan fundamentalmente para el diagnóstico diferencial con lesiones inflamatorias y tumorales.

Imágenes en T2: lesiones parenquimatosas, edema e infarto.

Imágenes en densidad protónica: distinguen infartos próximos a la superficie cortical o a los ventrículos, que en T2 pueden pasar desapercibidos por la proximidad del lcr.

FLAIR (fluid attenuated inversion recovery): suprime por completo el lcr.

Eco-gradiente: detección de pequeñas hemorragias agudas o crónicas.

Resonancia de difusión y perfusión: permite el estudio de la isquemia cerebral en fase hiperaguda, inmediatamente después de su instauración.

En el ictus isquémico la RM ofrece una mejor definición anatómica de la lesión que el TAC, especialmente en la fosa posterior, en la que muchas lesiones pasan desapercibidas. Ofrece la posibilidad de detección precoz del infarto, con las implicaciones que esto puede conllevar desde el punto de vista del tratamiento del ictus en fase aguda.

La hemorragia tiene unas características evolutivas muy bien definidas en la RM, lo que permite diagnosticar con precisión su presencia y tiempo de evolución así como distinguir un hematoma de un infarto hemorragizado. La sangre sigue produciendo una alteración de señal en las cisternas subaracnoideas en la RM cuando el TAC ya se ha normalizado tras una HSA, transcurridos más de 15 días.

Mediante RM se pueden visualizar malformaciones arteriovenosas, cavernomas y aneurismas de más de 0.5 mm. Es la técnica de elección para demostrar la presencia de trombosis de senos venosos cerebrales y la disección de las arterias carótidas y vertebrales.

 

b) Pruebas complementarias para determinar la etiopatogenia del ictus

La heterogeneidad de los síndromes vasculares cerebrales refleja en parte sus distintos causas y mecanismos de producción. Es muy deseable determinar el origen y la fisiopatogenia del ictus en cada paciente, para la toma de decisiones terapéuticas. Para ello se debe llevar a cabo un plan diagnóstico orientado en dos sentidos. Por un lado, dirigido al estudio de la vasculatura cerebral y por otro a la evaluación global del paciente, incluyendo la exploración física general y neurológica y la existencia o no de patología cardíaca concomitante, trastornos de la coagulación, consumo de fármacos u otras sustancias y enfermedades sistémicas.

 

Evaluación del árbol vascular cerebral

Neurosonología

Las técnicas de ultrasonidos se utilizan para el estudio de los troncos supraórticos y de la circulación intracraneal. El estudio de los troncos supraórticos se puede llevar a cabo mediante las siguientes técnicas ecográficas:

Doppler continuo: permite medir velocidad de flujo en el vaso. Detecta estenosis de la luz arterial superiores al 30 por ciento basándose en el hecho físico de que cuando el diámetro de un vaso se reduce la velocidad de la sangre que circula por él, aumenta. Es decir: las estenosis se manifiestan ecográficamente como aceleraciones del flujo sanguíneo.

Modo B: ofrece una visión anatómica de la pared de la arteria y de sus lesiones. Detecta la presencia de calcificación en las placas de ateroma.

Doppler color: muestra una representación del flujo sangíneo en la luz del vaso, con variaciones del color en función de la velocidad y la dirección del mismo.

Dúplex: es una combinación de los anteriores y permite la evaluación más completa de la presencia de lesiones de arteriosclerosis, sus características y el grado de estenosis que producen.

Hay dos situaciones en las que es aconsejable realizar el estudio carotídeo de forma urgente: en el infarto cerebral progresivo y cuando se producen AIT de repetición.

El hallazgo mediante doppler carotídeo de una estenosis susceptible de tratamiento quirúrgico obliga a la realización de una arteriografía de troncos supraórticos para confirmar el grado de estenosis, si bien en manos expertas el grado de concordancia entre ambas técnicas es superior al 90 por ciento.

El diagnóstico de oclusión carotídea también se debe confirmar por arteriografía para evitar la posibilidad de no diagnosticar una estenosis de alto grado que sí se beneficiaría de tratamiento quirúrgico y que en ocasiones pasa desapercibida en el doppler.

Para evaluar la circulación intracraneal se utiliza el doppler transcraneal (DTC) en virtud de su capacidad para determinar la velocidad de flujo y la pulsatilidad (resistencia) de los vasos del polígono de Willis, la presencia de asimetrías sugestivas de estenosis intra o extracraneales, la valoración del sistema venoso profundo cerebral, la existencia de circulación colateral, la cuantificación del vasoespasmo tras la HSA, para realizar estudios de reserva hemodinámica cerebral, es decir de la capacidad de adaptación de la circulación cerebral a situaciones que puedan comprometer la circulación cerebral, para la detección de la existencia de microembolias en el contexto de diversas patologías (cardiopatías valvulares, estenosis carotídea) y para realizar estudios de comunicación derecha-izquierda por foramen oval permeable o fístulas arteriovenosas pulmonares.

Las arterias vertebrales se valoran tanto en su tramo cervical como intracraneal, mediante las técnicas expuestas.

Con el uso de ecopotenciadores aumenta el rendimiento diagnóstico del DTC y del doppler carotídeo.

Técnicas radiológicas no invasivas.

Angio-RM: las técnicas más modernas alcanzan grados de concordancia entre la ARM con contraste y la arteriografía, de casi el 100 por ciento para enfermedad carotídea. Se podría utilizar como prueba de screening previa a la arteriografía, evitando la morbimortalidad de ésta. Los problemas de la ARM son que tiende a sobrestimar la estenosis y que, como el doppler, puede reconocer erróneamente estenosis de alto grado como oclusiones completas.

La ARM es una técnica muy sensible para la detección de estenosis intracraneales, aunque es poco específica para la distinción entre lesiones estenóticas y oclusivas intracraneales. Resulta de utilidad también para el diagnóstico de trombosis de senos venosos, aneurismas y malformaciones arteriovenosas (MAV).

Angio-TAC: requiere la utilización de contraste i.v. Puede ser más eficaz que la angio-RM para el estudio de segmentos postestenóticos de bajo flujo. Algunos trabajos muestran que puede ser un test complementario en el estudio de la HSA cuando una primera angiografía no muestra la presencia de aneurismas.

Arteriografía cerebral

No se debe llevar a cabo si no es para tomar una decisión terapéutica. Se debe realizar para una valoración exacta de las lesiones estenosantes de las arterias carótidas previamente a la cirugía, para demostrar la localización del aneurisma responsable de una HSA, o de aneurismas no rotos de cuya existencia se sospecha. Otra indicación es la búsqueda de MAV subyacentes a lesiones hemorrágicas.

Aunque la mortalidad de la arteriografía es inferior al 0,1 por ciento, se acompaña de un grado de morbilidad que comprende la aparición de reacciones anafilácticas, hipotensión, crisis convulsivas y cuadros de isquemia cerebral (en el 0,3 por ciento de los pacientes), edema agudo de pulmón, insuficiencia renal y complicaciones locales de la técnica en la zona de punción (hematomas, pseudoaneurismas)

Evaluación cardiológica

ECG: es indispensable en la valoración inicial de todos los pacientes, para descartar la presencia de alteraciones cardíacas embolígenas como la fibrilación auricular, el infarto agudo de miocardio y el infarto en fase crónica con formación de aneurisma ventricular. Suele mostrar alteraciones secundarias al ictus, consistentes en trastornos del ritmo y, en la HSA, de la repolarización

Holter-ECG: está indicado cuando la historia sugiera la presencia de arritmias paroxísticas y también cuando estudios más elementales no lleguen a descubrir la causa del ictus.

Ecocardiograma transtorácico (ETT): es la técnica de elección para el estudio de las cardiopatías valvulares, la movilidad de la pared miocárdica, las miocardiopatías, la endocarditis infecciosa, descartar la presencia de trombos intracavitarios, mixomas, permite diagnosticar la presencia de un aneurisma disecante de aorta. Cuando la historia clínica sugiera la existencia de alguna de estas cardiopatías está indicada la realización de un ETT. También se debe realizar para descartar la presencia de cardiopatía embolígena en sujetos jóvenes con ictus, aunque la probabilidad de encontrar patología cardíaca por la ecografía en individuos sin alteraciones clínicas ni electrocardiográficas previas es muy baja. Existen algunas zonas de difícil acceso para el ETT: la orejuela de la AI, el tabique interauricular y la raíz aórtica.

Ecocardiograma transesofágico (ETE): Se debe realizar en ayunas para evitar la aspiración bronquial de contenido gástrico. La posibilidad de encontrar trastornos ecográficos por ETE en pacientes sin datos de enfermedad cardíaca es mayor que en el ETT, por lo que está indicado en aquellos pacientes para los que no se encuentra una causa para el ictus, habiéndose descartado otras patologías. Mejora la capacidad de detección de cardiopatía embolígena de la TT en aquellas estructuras que se valoran mal por la TT como el aneurisma del tabique interauricular, foramen oval permeable, trombos y tumores en la aurícula izquierda, diagnóstico de endocarditis cuando se tenga la sospecha clínica y no se vea en ETE, prolapso de válvula mitral, disección aórtica y enfermedad ateromatosa aórtica.

RM cardíaca: permite caracterizar la naturaleza de las masas cardíacas (mixoma, trombo, liposarcoma, hipertrofia lipomatosa del tabique)

Estudios hematológicos y de laboratorio

El protocolo de estudio debe incluir siempre el hemograma, estudio básico de coagulación, velocidad de sedimentación globular y proteinograma.

Los ictus asociados a coagulopatía son menos del 0,5 por ciento de todos los ictus. La existencia de un trastorno de la coagulación no implica que éste sea el responsable del ictus. La mayoría de los trastornos primarios de la coagulación dan lugar a la aparición de trombosis venosas, aunque se han descrito algunos casos de trombosis arteriales e ictus isquémico en relación con estos trastornos. Por esta razón, debe realizarse una selección de los pacientes subsidiarios de un estudio exhaustivo de la coagulación, según los siguientes criterios: pacientes de menos de 55 años con ictus de etiología no demostrada, pacientes de cualquier edad con ictus recurrentes de causa desconocida, pacientes con episodios previos de trombosis sin causa aparente, trombosis en pacientes en tratamiento anticoagulante, pacientes con historia familiar de trombofilia, livedo reticularis, migraña o abortos de repetición. Dicho estudio debe incluir la determinación de la antitrombina III, proteínas C y S, factor V Leiden y resistencia a la proteína C activada, anticuerpos antifosfolípido y electroforesis de hemoglobina.

Es importante tener en cuenta que durante la fase aguda del ictus se produce un consumo de factores de la coagulación que pueden inducir a una interpretación errónea de los estudios, por lo que se recomienda no hacer el estudio hasta pasados 2 o 3 meses. Es conveniente realizar el estudio sin tratamiento anticoagulante oral (proteínas C y S), y sin heparina para el déficit de AT III.

La determinación de la homocistinemia puede llevar al diagnóstico de homocistinuria severa en sujetos jóvenes y niños con arteriosclerosis precoz, retraso mental y alteraciones óseas y oculares. Se ha encontrado una relación entre la presencia de niveles elevados de homocisteína en sangre y el desarrollo de enfermedad cerebrovascular. Sin embargo aun no se ha determinado si la reducción de los niveles séricos de la misma a través de la administración de ácido fólico y vitamina B reduce el riesgo de nuevos ictus e pacientes con niveles elevados de homocisteina.

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