ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Trombosis venosas cerebrales

Se denomina así a la oclusión por material trombótico de las estructuras que constituyen el drenaje venoso encefálico. Con frecuencia ocasionan infartos venosos, localizados en territorios diferentes de los arteriales y habitualmente hemorrágicos.

 

Epidemiología

Se desconoce la incidencia de la trombosis venosa cerebral. La mayoría de las series de autopsias le atribuyen una frecuencia muy baja, aunque probablemente sea mayor de la que tradicionalmente se ha apuntado Afecta a todos los grupos de edad, con predominio entre las mujeres jóvenes, en relación con factores de riesgo como la toma de anticonceptivos, el embarazo y el puerperio.

 

Etiopatogenia

Con frecuencia existe un factor predisponente (estados protrombóticos, neoplasias, enfermedades inflamatorias y otros), aunque el porcentaje de trombosis de senos cerebrales sin causa aparente sigue siendo elevado, en torno a un 20-35 por ciento. Las situaciones que se asocian a esta patología incluyen:

Infecciones:
Locales: Trauma séptico directo. Infecciones intracraneales.
Regionales: Infección de cara, senos y oídos. (estafilococo, neumococo)
Sistémicas: Septicemia y endocarditis bacteriana, TBC, Herpes, VIH, CMV, Sarampión, Hepatitis, Malaria, Triquinosis, Aspergilosis.

Embarazo y puerperio.
Enfermedades cardiacas cianógenas, congénitas y adquiridas
Fármacos: anticonceptivos orales, andrógenos, L-Asparaginasa, ciclosporina, ácido epsilon-amino caproico, heparina, cisplatino e inmunoglobulinas.

Neoplasias.
Discrasias sanguíneas: alteraciones de la coagulación y de la fibrinolisis, anemia o policitemia y trombopenia o trombocitosis
Vasculitis y otras enfermedades sistémicas: Enfermedad de Behçet, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis de Wegener, panarteritis nudosa, arteritis de la temporal, sarcoidosis.
Enfermedades digestivas: Cirrosis hepática. Enfermedad inflamatoria intestinal crónica (Crohn y colitis ulcerosa).

Traumatismos craneoencefálicos
Tumores cerebrales, primarios o metastáticos
Otras etiologías: Síndrome nefrótico, deshidratación, postoperatorio, malformaciones arteriovenosas, electrocución, inyección intratecal de corticoides, intervenciones neuroquirúrgicas, idiopática.

 

Cuadro clínico

Las trombosis venosas cerebrales cursan con un cuadro clínico muy variable que en ocasiones simula otras patologías. Por añadidura, en ocasiones aparecen el curso de otras afecciones del SNC (infecciones, tumores), lo que puede dificultar más aun el diagnóstico.

En general, el síntoma más frecuente y precoz es la cefalea, difusa, de intensidad creciente, resistente al tratamiento y puede ser más intensa por la mañana. La HIC puede incluir síntomas neurooftalmológicos sin presuponer daño orgánico de algún par motor ocular como diplopía, oscurecimientos transitorios de visión, mono o binoculares, disminución de agudeza visual y alteraciones campimétricas. El signo más frecuente de HIC es la presencia de papiledema bilateral. Puede haber signos meníngeos. Los déficits hemisféricos, la alteración del nivel de conciencia, o las convulsiones, son generalmente debidas a trombosis concomitante de venas corticales. Estas, ocasionan infartos venosos con gran tendencia hemorrágica y frecuentemente múltiples. En la actualidad su incidencia es menor probablemente por el diagnóstico más precoz.

La presentación clínica de la trombosis venosa cerebral puede incluir los siguientes cuadros:

Instauración progresiva de signos de hipertensión intracraneal (HIC). Se corresponde con el síndrome de HIC benigna.
Instauración súbita de déficits focales simulando obstrucciones arteriales con crisis epilépticas frecuentes.
Déficits focales o crisis epilépticas con o sin HIC, evolucionando en pocos días. Simula la clínica asociada a abscesos cerebrales.
Aparición de cefalea brusca. Simula la clínica asociada a hemorragia subaracnoidea.
Ataque Isquémico Transitorio. Muy infrecuente.

A los cuadros anteriores cabe añadir los dependientes de la afectación selectiva de un seno o vena en particular como la quemosis y proptosis con afectación de los pares craneales III, IV, primera rama del V y VI características de la trombosis del seno cavernoso o la paresia de predominio crural y crisis convulsivas que se observan en la trombosis del seno sagital superior. Sin embargo, lo más frecuente es la asociación de trombosis de varios senos y venas cerebrales, lo que explica la falta de síndromes topográficos bien definidos, a diferencia de las trombosis arteriales.

 

Pronóstico e historia natural

La mortalidad de la TVC se mantiene en cifras elevadas entre el 10 y el 30 por ciento, a pesar de las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento. Las tres causas de muerte son la propia lesión cerebral, las complicaciones intercurrentes y la causa subyacente. Son factores de interés pronóstico el ritmo de evolución de la trombosis, la edad del paciente con aumento de la mortalidad en edades extremas de la vida, el origen séptico, la presencia de signos focales o coma y los hallazgos en el TAC de infarto hemorrágico o signo del delta vacío. El puerperio como factor desencadenante es un factor de buen pronóstico para la supervivencia, que alcanza el 90 por ciento en la mayoría de las series.

El pronóstico funcional de los supervivientes es mejor que el de las trombosis arteriales. Un 15 a un 25 por ciento experimentan secuelas incapacitantes.

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