ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Prevención secundaria

Infarto cerebral aterotrombótico y lacunar

La piedra angular en la prevención secundaria de la enfermedad vascular cerebral de perfil aterotrombótico es el uso de antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, las reducciones de riesgo obtenidas hasta el momento no van más allá de un 20 a 25 por ciento y, por tanto, se hace necesario mantener un importante esfuerzo investigador en este campo. A ello debemos sumar la incidencia no despreciable de efectos secundarios significativos con el uso de estos fármacos.

Ácido acetilsalicílico. Es el patrón oro actual pero su uso sigue planteando importantes incógnitas. Incógnitas en cuanto a la dosis a utilizar, dosis medias-bajas frente a dosis altas. En general, existen algunos datos que favorecen el uso de dosis medias-bajas por presentar un mejor cociente entre eficacia y riesgo de efectos adversos graves.

Por otra parte, la incidencia de efectos secundarios graves, esto es, hemorragias digestivas o intracraneales, puede reducir de forma dramática la eficacia como tratamiento profiláctico de este fármaco. Además, se produce la paradoja de que este efecto aumenta con el tiempo de exposición al fármaco, justo al contrario de lo que lo hace el riesgo de nuevos ictus.

Ácido acetilsalicílico-dipiridamol: En el último ensayo realizado, la combinación fue claramente superior al uso en solitario de aspirina e incluso mostró una de las tasas de reducción más altas. El ensayo está sujeto a fuertes críticas, esencialmente de orden metodológico, por la elección de la dosis de AAS y es por esta razón por la que en estos momentos la opinión mayoritaria desaconseja tanto la asociación aspirina-dipiridamol como el uso de dipiridamol de forma aislada. Es importante recordar que la pauta posológica, así como la forma de presentación utilizados en el ensayo no están disponibles en nuestro país.

La ticlopidina produce una reducción del 33 por ciento en el riesgo de nuevos eventos vasculares cerebrales frente al 25 por ciento obtenido con Aspirina. Sin embargo este mayor efecto se acompaña de una mayor incidencia de efectos secundarios, algunos graves aunque infrecuentes como la neutropenia y otros frecuentes aunque menos graves como rash cutáneo o diarrea. Esto ha llevado al desarrollo de una nueva molécula derivada de ticlopidina, el clopidogrel. Las principales ventajas de esta molécula en fase preclínica fueron la menor incidencia de efectos secundarios sin merma de su eficacia terapéutica.

Su indicación actual se basa en el estudio CAPRIE en el que se comparó su eficacia en tres grupos de pacientes con clínica ateromatosa, pacientes con cardiopatía isquémica, con arteriopatía periférica y pacientes con ictus menor. Los resultados efectivamente muestran una baja incidencia de efectos secundarios junto a una reducción significativa del riesgo de nuevos episodios vasculares, incluida la muerte de origen vascular frente al grupo tratado con Aspirina.

El clopidogrel aporta las ventajas de la ticlopidina pero sin sus inconvenientes especialmente referido a sus efectos secundarios. Sin embargo, se trata de un fármaco caro y con un beneficio sobre ácido acetilsalicílico en términos de reducción absoluta del riesgo muy modesto. Se trataría de un fármaco de segunda elección en pacientes con ictus isquémicos e intolerancia a la aspirina, aunque sería de primera elección si el paciente tuviese, además, una arteriopatía periférica

Recientemente se han hecho públicos los resultados de un importante estudio realizado en nuestro país comparando ácido acetilsalicílico y triflusal. La conclusión fundamental ha sido la de demostrara una equivalencia terapéutica entre ambos fármacos en términos de eficacia con una reducción significativa del riesgo hemorrágico con triflusal. Las repercusiones de este trabajo están por analizar pero este aspecto debe tenerse presente en el futuro, dada la gravedad de los cuadros hemorrágicos.

 

Tratamiento hipolipemiante

Mientras que todavía no se ha podido establecer una relación epidemiológica clara entre los niveles de colesterol, colesterol-LDL o HDL y el riesgo de ictus, existen diferentes ensayos de prevención secundaria en enfermedad coronaria que han mostrado una fuerte reducción de la incidencia de ictus. Si a ello se une la evidencia epidemiológica que la enfermedad coronaria es la primera causa de mortalidad en los pacientes con enfermedad vascular cerebral, existen importantes indicios que permiten intuir un papel importante de las estatinas en la prevención secundaria del ictus.

En los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, la recomendación del uso de estatinas es de primer orden incluso en pacientes con niveles que habitualmente hubiesen considerados como normocolesterolémicos.

Considerando la enfermedad vascular cerebral como una manifestación más de la enfermedad aterosclerosa, también creemos está indicado el uso de estatinas puesto que también han demostrado su eficacia en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

 

Anticoagulantes

El uso de anticoagulantes orales en el ictus de origen aterotrombótico en el momento actual no está recomendado. Sin embargo existen datos, todavía insuficientes, que sugieren su posible utilidad en las estenosis intracraneales. A la espera de los resultados de dos estudios multicéntricos internacionales, se mantiene la "no recomendación" de su utilización.

 

Endarterectomía carotídea

La publicación de los estudios NASCET y ECST ha demostrado la superioridad de la endarterectomía frente al tratamiento antiagregante en los casos de pacientes con estenosis graves (>70 por ciento), con pequeñas discrepancias entre ellos debidas al diferente método de medida utilizado.

La endarterectomía carotídea está indicada en pacientes que han sufrido un AIT, amaurosis fugaz o infarto cerebral con secuelas mínimas que presenten una estenosis carotídeo ipsilateral entre el 70 y el 99 por ciento. A ello debe añadirse una morbimortalidad asociada al procedimiento inferior al 5 por ciento. Algunos factores a considerar de cara a considerar el riesgo quirúrgico son la edad >75 años, la sintomatología inestable, la presencia de infartos en la TC, la presencia de otras enfermedades concomitantes como hipertensión arterial, EPOC o cardiopatía, o la existencia de lesiones arteriales, bien sea carotídea contralateral grave o lesiones en tándem.

 

Angioplastia carotídea

La angioplastia carotídea sigue siendo una técnica experimental. Su uso debe reservarse a estudios adecuadamente diseñados y a aquellos pacientes en los que existen contraindicaciones para la endarterectomía carotídea. El estudio CAVATAS ha mostrado resultados prometedores aunque dada la cortedad y la heterogeneidad técnica de la serie no ha podido demostrar de forma indiscutible los beneficios de la técnica. Se ha comunicado su utilización en casos de fibrodisplasia, lesiones post-radioterapia o reestenosis postendarterectomía.

 

Infarto lacunar. Enfermedad de pequeño vaso

No existen análisis diferenciados sobre los grupos de pacientes con infartos lacunares o dependientes de vaso pequeño incluidos en la mayoría de los estudios comentados anteriormente. Por ello en el momento actual la recomendación es la misma que se ha expresado para el infarto cerebral de origen aterotrombótico.

 

Infarto cerebral embólico

En este caso el tratamiento de elección en la mayor parte de los casos es la anticoagulación oral. En la tabla 4 se recogen los principales supuestos. El grado de intensidad de la anticoagulación se indica entre paréntesis y, en general, puede decirse que se deriva del riesgo de recurrencias atribuible a cada patología.

Entre las recomendaciones mejor evaluadas se encuentra la referente a la prevención secundaria del infarto cerebral asociado a fibrilación auricular no valvular. En este caso el estudio EAFT, demostró la indicación de la anticoagulación con objetivo de INR entre 2 y 3. n el caso del infarto agudo de miocardio reciente y con trombo mural la recomendación es la de anticoagular con heparina iv o HBPM durante 7-10 días para continuar con anticoagulantes orales durante 3 meses. Posteriormente se recomienda continuar con antiagregantes plaquetarios excepto si presentan dilatación del VI y/o disfunción del VI, en cuyo caso deberá valorarse la posibilidad de seguir con anticoagulantes orales.

Por otra parte tanto en el caso de la cardiopatía reumática como en el caso de las prótesis mecánicas el tratamiento inicial es con ACO a niveles de INR de 2,5 a 3,5. En el caso de embolismos repetidos se aconseja mantener el INR en el límite alto o bien asociar antiagregantes plaquetarios. En el caso de bioprótesis la pauta es de anticoagulación a un nivel medio entre 3 a 6 meses y posteriormente antiagregación.

En el caso de las prótesis valvulares y de la valvulopatía mitral, si aparecen embolismos recurrentes se debe anticoagular con INR en el límite alto o bien asociar AAS a dosis de 300mg/día.

 

Prevención secundaria de la HSA

Dada la elevada morbilidad derivada de la isquemia secundaria al vasoespasmo, diversas sustancias con supuesta capacidad neuroprotectora como el tirilazad, el nicaraven y el ebselen se han ensayado en un intento de minimizar las secuelas de la HSA. Las dos primeras no han demostrado un mejor pronóstico. El ebselen, aunque no consiguió reducir la incidencia de isquemia retardada en los pacientes tratados si se asoció a una mejor evolución a los tres meses. Por el momento el único tratamiento que ha demostrado la mejoría de la evolución a través de una reducción de la frecuencia de isquemia cerebral a sido el nimodipino a las dosis de 60 mg/4 horas durante tres semanas.

El tratamiento del aneurisma que aun no se ha roto parece estar indicado cuando su tamaño es igual o superior a 10 mm, fundamentalmente en pacientes que han sufrido una HSA previa por rotura de otro aneurisma. También se debe plantear cuando existe evidencia clínica o radiológica de aumento de tamaño del aneurisma.

Tabla IV Prevención del embolismo cerebral de origen cardíaco

	Tratamiento de elección	Alternativas
Fibrilación auritcular sin valvulopatía asociada	Prev. primaria ACO (INR, 1,5-3)	AAS > 300 mg/día
	Prev. secundaria  ACO (INR 2-3)	Asociar AAS 300 mg/día
Cardiopatía isquémica
Infarto agudo de miocardio (< 4 semanas)	Heparina i.v. (TPTA 1,5-2)	Heparina BPM o AAS 300 mg/día
Trombo ventricular	ACO (INR 2-3)
Aneurisma ventricular	ACO (INR 2-4)
Prótesis valvular
Sin FA	Prev. primaria ACO (INR 2,5-3,5)
	Prev. secundaria ACO (INR 2,5-3,5)	Asociar AAS 300 mg/día
Con FA	ACO (INR 2,5-3,5)	Asociar AAS 300 mg/día
Valvulopatía mitral	ACO (INR 2-3)	Asociar AAS 300 mg/dá
Miocardiopatía dilatada	ACO (INR 2-3)
Mixoma auricular	ACO (INR 2-3)
Prolapso de la válvula mitral (Prev. secundaria)	AAS 325 mg/día	ACO si recidiva o asociada, FA, embolismo sistémico previo o dilatación de AI
Foramen oval permeable (prev. primaria)	AAS 325 mg/día
Aneurisma de la fosa oval (prev. secundaria)	ACO (INR 2-3)	AAS 300 mg/día
Acinesia segmentaria VI (prev. secundaria)	ACO (INR 2-3)

ACO = Anticoagulantes orales

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