El Médico Interactivo: Aula Acreditada. Enfermedad vascular cerebral


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Aunque el título general hace referencia a la enfermedad vascular cerebral, el uso del término en singular constituye un error frecuente. Las enfermedades vasculares que afectan al SNC son variadas y engloban desde la afectación de los grandes troncos arteriales a la rotura de aneurismas arteriales pasando por la afectación de la microcirculación cerebral que puede producir cuadros isquémicos o hemorrágicos. Por tanto, deberemos ser conscientes de lo poco adecuado, por inespecífico, del mero diagnóstico de Accidente vascular cerebral o ictus. Es importante intentar precisar al máximo el tipo de lesión (isquémica o hemorrágica), el probable origen etiopatogénico (ateromatoso, embólico, lacunar, etc.…) o el territorio vascular afectado (carotídeo, vertebrobasilar…) en cada caso para que la información ofrecida sea relevante desde el punto de vista médico. En cualquier caso, el término ictus es útil e interesante su conocimiento y difusión entre la población general, de forma similar a la del "infarto" cardíaco para permitir la popularización de esta patología con la finalidad de que el acceso de estos pacientes hasta centros adecuados para su tratamiento sea cada vez más rápido.

Las enfermedades vasculares cerebrales se sitúan, por su frecuencia e importancia, a la cabeza de los trastornos neurológicos que afectan a los adultos. Alrededor del 50 por ciento de los pacientes con problemas neurológicos que ingresan en un hospital general tienen problemas de este tipo. Todo médico en ejercicio tendrá que atender a pacientes con enfermedades vasculares cerebrales en alguna de las fases del proceso. Por otro lado, en la inmensa mayoría de los casos, los mecanismos etiopatogénicos y los factores de riesgo de las enfermedades vasculares cerebrales son sistémicos, extracerebrales (hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, etc..) por lo que el papel del médico de atención primaria en el control de esos factores, a los que más adelante nos referiremos, es crucial.

Enfermedad vascular cerebral: Indica cualquier anormalidad cerebral secundaria a un proceso patológico de los vasos sanguíneos. El proceso patológico incluye, en este caso a cualquiera de los componentes de los vasos sanguíneos así como de su contenido, la sangre circulante y variaciones en su anatomía. Así, estos procesos pueden afectar a la pared vascular (dilatación, disección, rotura, ulceración, aterosclerosis..), a la oclusión de la luz por un trombo o un émbolo, a una alteración de la permeabilidad vascular o a una alteración de la sangre, como cambio en su viscosidad o en sus propiedades de coagulación. La enfermedad vascular puede ser asintomática o dar lugar a dos tipos principales de lesiones: la isquemia, con o sin infarto tisular y la hemorragia. Rara vez, la enfermedad vascular cerebral se manifiesta con síntomas de efecto de masa expansiva (como ocurre en un aneurisma gigante de la arteria carótida interna en el seno cavernoso con un cuadro de evolución progresiva de lesión de pares craneales), cefalea (vg.: arteritis de la temporal, aneurisma sacular), encefalopatía progresiva (hipertensión maligna, arteritis), síndrome de hipertensión intracraneal (como puede verse en la encefalopatía hipertensiva o en la trombosis de senos venosos) o deterioro intelectual, como en los distintos tipos de demencia vascular. Sin embargo, la forma más distintiva de presentación es con el síndrome del ictus.

Ictus cerebral: término general que etimológicamente hace referencia a un suceso que acontece de forma brusca. Actualmente su uso se reserva para referirnos a un déficit neurológico focal, de instauración brusca y cuya etiología más probable está en relación con un problema en el sistema vascular encefálico. Por parte del grupo de estudio de enfermedades vasculares cerebrales de la SEN se propone su promoción como término genérico de cara a la divulgación de la patología vascular cerebral entre la población general, por equivalencia al término inglés stroke.

El síndrome del ictus tiene dos componentes fundamentales. El primero es la aparición y reconocimiento de un déficit neurológico focal cuya severidad puede oscilar desde un cuadro devastador de una severa hemiplejia con coma y progresión rápida a la muerte, hasta un cuadro trivial, de pocos minutos de duración y totalmente reversible sin secuela alguna. El segundo componente es el perfil temporal característico que incluye un comienzo brusco, súbito, una progresión del déficit durante un periodo, generalmente corto, de segundos, minutos u horas, la detención de la progresión del déficit y, finalmente la mejoría de la sintomatología, que ocurre en todos los casos con la obvia excepción de los fatales.

El déficit neurológico refleja la localización y la extensión del proceso patológico (infarto o hemorragia). La hemiplejía es el prototipo de déficit neurológico focal producido por los ictus, pero las manifestaciones clínicas pueden ser variadísimas según la combinación de los dos factores citados.

AIT (Accidente Isquémico Transitorio): Déficit focal neurológico reversible en un tiempo inferior a 24 horas. Es importante considerar que algunos síntomas deben ser excluidos como la progresión de un déficit sensitivo, incontinencia vesical o rectal, pérdida de visión asociada a pérdida de conciencia, síntomas focales asociados a migraña, y, en caso de aparecer de forma aislada, el vértigo, el mareo, la disfagia, la disartria, la diplopía, los episodios confusionales, episodios de amnesia o episodios de dropp-attack.

Aunque por definición se considera AIT a los déficit reversibles en 24 horas, es importante considerar que los más prolongados se acompañan, generalmente, de lesiones en la neuroimagen. La mayoría de los AIT rara vez duran más allá de una hora. La clínica más frecuente en ellos es la motora.

AVC ó ACV: Son las iniciales de accidente vascular cerebral (cerebrovascular), y equivalen al término ictus.

Son múltiples los criterios que podemos utilizar para clasificar los distintos cuadros que conforman la patología vascular cerebral.

Tabla I Correlación entre tipo de infarto isquémico, clínica y causas
TIPO DE INFARTO	SÍNTOMAS Y SIGNOS	TERRITORIO	CAUSAS
TACI: Infartos completos en territorio anterior	Disminución cerebral cortical Hemianopsia homónima Déficit motor y/o sensitivo en por lo menos dos regiones	Territorio superficial y profundo de ACM y ACA	Cardioembólico Ateromatoso (vaso grande) Por estenosis Por embolia arterio-arterial
PACI: Infartos parciales de la circulación anterior	Dos o tres compoenetes del subtipo TACI Disfunción cerebral cortical Déficit sensitivo-motor en una extremidad	Porción superior e inferior de la ACM	Cardioembólico Ateromatoso (vaso grande) Por estenosis Por embolia arterio-arterial Hemodinámico
LACI: Infartos lacunares	Hemisíndrome motor puro Hemisíndrome sensitivo puro Hemisíndrome sensitivo- motor Ataxia-hemiparesia Disartria-mano torpe	Arterias perforantes	Lipohialinosis Microateromas
POCI: Infartos de circulación posterior	Parálisis de nervios craneales con déficit uni o bilateral Alteraciones oculomotoras Síndrome cerebeloso Hemianopsia homónima aislada Déficit motor/sensitivo	Territorio vertebrobasilar	Aterotrombosis Cardioembólico