ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
Y VASCULITIS SISTÉMICAS
Enfermedad del tejido conectivo
Las enfermedades del tejido conectivo son un
grupo heterogéneo de entidades que se caracterizan por tener una base etiopatogénica de
naturaleza autoinmune. Son el prototipo de enfermedad sistémica, puesto que casi todos
los órganos del cuerpo humano pueden verse involucrados a lo largo de su evolución, ya
sea de forma simultánea o sucesiva. Aunque el control clínico de los pacientes con
enfermedades del colágeno suele ser responsabilidad del médico internista, su carácter
generalizado requiere en ocasiones la participación de otros especialistas, entre ellos
reumatólogos, con un papel protagonista en algunas entidades como la artritis reumatoide.
La visión integral del enfermo es importante desde la aparición de sus primeros
síntomas y signos, y debe realizarse desde la Atención Primaria. El enfoque correcto de
las pruebas diagnósticas iniciales, el reconocimiento precoz de las complicaciones con
potencial de gravedad, y el inicio de una terapéutica adecuada en los casos que no
requieren atención especializada inmediata, son labores que el médico general debe
conocer y manejar.
En este tema se tratarán los aspectos más importantes de la
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia sistémica,
dermatopolimiosistis, síndrome de Sjögren, y enfermedad mixta del tejido conectivo.
Artritis reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria crónica y
multisistémica, de etiología desconocida, que afecta fundamentalmente a las
articulaciones, pero que también puede causar numerosas alteraciones en otros órganos.
Se caracteriza por poliartritis inflamatoria persistente que afecta a las articulaciones
periféricas de las manos y de los pies, con una distribución bilateral y simétrica, y
que produce destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares en
fases tardías. La evolución es variable, desde procesos oligoarticulares breves con
lesiones articulares mínimas, hasta poliartritis progresiva con importantes deformidades.
La artritis reumatoide (AR) afecta alrededor del 1 por ciento
de la población caucasiana, y la prevalencia aumenta con la edad (5 por ciento en mujeres
mayores de 65 años). La incidencia aproximada es de 30 casos por 100.000 habitantes. Es
tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, aunque la diferencia entre sexos
disminuye en la población de edad avanzada. El 80 por ciento de los pacientes debuta
entre los 30 y 55 años.
Etiopatogenia
La etiología es desconocida y es probable que tenga un
origen multifactorial. Se han implicado diversos mecanismos etiopatogénicos:
• Factores genéticos: existe tendencia a la agregación
familiar y se ha demostrado una asociación significativa con el HLA-DR4, concretamente
con los subtipos DRB1*0401 (DW4) y DRB1*0404 (DW14), y con el DRB1*0101 (DR1) en enfermos
caucasianos. De cualquier forma, sólo el 15-20 por ciento de los gemelos monocigotos son
concordantes para la AR, lo que pone de manifiesto la intervención de otros factores
además de los genéticos, probablemente ambientales.
• Agentes infecciosos: se ha sugerido que la AR es una
enfermedad causada por un germen que afecta a individuos genéticamente predispuestos.
Múltiples estudios han mostrado asociación con agentes infecciosos como mycoplasma,
virus de Ebstein-Barr, parvovirus B-19, citomegalovirus y rubeola, pero hasta el momento
no hay ninguna prueba definitiva que confirme esta posibilidad. Las observaciones más
recientes sugieren que el agente desencadenante podría ser un retrovirus del grupo de los
lentivirus. También se discute el papel de los "superantígenos" (proteínas
con capacidad de unirse a las moléculas HLA-DR y estimular células T), producidos por
estafilococos, estreptococos o mycoplasma arthritidis.
• Factores hormonales: existe mayor incidencia en el
sexo femenino, atenuación e incluso remisión de la enfermedad durante el embarazo, mayor
posibilidad de rebrotes en el período postparto, y déficit relativo de andrógenos en
mujeres que padecen AR.
• Alteración del sistema inmune del huesped: la AR es
un proceso mediado inmunológicamente. Sea cual sea el antígeno desencadenante, éste
origina una respuesta inmune que da lugar a la reacción inflamatoria responsable de las
manifestaciones anatomopatológicas y clínicas de la enfermedad. Se sabe que los
macrófagos y otras células sinoviales activan a los linfocitos T mediante la
interleucina 1 (IL1). Los linfocitos T activados fomentan la proliferación y
diferenciación de células B hacia células formadoras de anticuerpos. Entre los
anticuerpos formados destaca el factor reumatoide (FR). Al mismo tiempo, la activación de
los linfocitos T motiva la producción de otras citokinas como la interleucina 2 (IL2), el
interferón gamma, el factor de necrosis tumoral (TNF), el factor inhibidor de la
migración de los macrófagos, el factor quimiotáctico de los monocitos y el factor
inhibidor de la migración de los leucocitos. Como consecuencia de esta cadena
inmunológica, el interferón gamma estimula el sistema mononuclear-fagocítico, y las
linfokinas resultantes son las principales responsables del daño articular.
El mecanismo por el que se produce la destrucción
ósea-cartilaginosa no está claro, aunque parece deberse principalmente al pannus o
tejido de granulación vascular que se extiende hasta cubrir el cartílago articular. Las
citokinas IL-1 y FNT estimulan las células del pannus (fibroblastos, vasos y
mononucleares) con activación de condrocitos y liberación de enzimas proteolíticas.
Manifestaciones clínicas
En la mayoría de los pacientes la enfermedad comienza con
astenia, anorexia y artromialgias vagas. La fase inicial se caracteriza por sinovitis
poliarticular en pequeñas articulaciones de manos y pies, de manera simultánea o
aditiva, casi siempre simétrica y con una evolución lentamente progresiva. En otros
casos, la enfer-
medad puede ser oligoarticular o monoarticular durante
semanas o meses antes de que se generalice, y en un 10 por ciento el inicio es agudo con
sintomatología general como fiebre, linfadenopatía y esplenomegalia.
Afectación articular
Las articulaciones más afectadas son las muñecas, las
articulaciones interfalángicas proximales y las metacarpofalángicas. Hay que destacar la
escasa frecuencia de afectación de las interfalángicas distales de las manos y de las
interfalángicas de los dedos de los pies, excepto la del primer dedo. La sinovitis se
manifiesta por dolor articular, tumefacción sinovial y rigidez.
El síntoma más característico de la AR es la rigidez
dolorosa matutina, presente al despertarse el paciente y que va desapareciendo a lo largo
del día con la actividad. Para que tenga significación clínica en el diagnóstico de la
AR, su duración ha de ser superior a 1 hora.
Al cabo de algunos meses de evolución se aprecia atrofia en
los músculos próximos a las articulaciones afectas, y en la fase de secuelas aparecen
deformaciones articulares.
Las deformaciones más características en la mano son: a)
deformidad en "Z" con desviación radial de la muñeca, desviación cubital de
los dedos y a menudo subluxación palmar de las falanges proximales; b)
deformidad en "cuello de cisne" con hiperextensión de la interfalángicas
proximales y flexión compensadora de las distales; c) deformidad "en
ojal" con flexión de las interfalángicas proximales y extensión de las distales);
y d) flexión de la primera metacarpofalángica e hiperextensión de la
interfalángica con pérdida de movilidad del pulgar y de su capacidad de prensión.
En la rodilla, la deformación más frecuente es la actitud
en flexión. La inflamación sinovial puede extenderse hacia la zona poplítea formando el
quiste de Baker. En ocasiones, el derrame sinovial en el hueco poplíteo aparece tenso y
duro, dificultando la flexión y provocando molestias difusas en la pantorrilla por
compresión venosa y nerviosa. La rotura de estos quistes puede ocasionar un cuadro
inflamatorio doloroso en la pantorrilla con edema, enrojecimiento y signo de Homan
positivo, conocido como "síndrome pseudo-tromboflebítico", que se diferencia
de la trombosis venosa profunda mediante ecografía doppler.
La afectación axial se limita a la columna
cervical; nunca se afectan otros segmentos vertebrales. En los casos de larga duración y
enfermedad periférica grave no es rara la subluxación atlantoaxoidea anterior, provocada
por la rotura o laxitud del ligamento transverso del atlas y debida a la inflamación de
la bolsa serosa situada entre el ligamento y la apófisis odontoides. La inflamación de
la articulación cricoaritenoide se manifiesta por odinofagia con disfonía episódica de
predominio matutino.
Manifestaciones extraarticulares
Pueden ser el signo principal de la enfermedad. Son más
frecuentes en pacientes con títulos altos de factor reumatoide (FR).
Son característicos de la AR y se observan en torno al 20
por ciento de los pacientes en algún momento de la evolución, casi exclusivamente en los
seropositivos. Aparecen en el tejido subcutáneo sobre estructuras periarticulares,
superficies extensoras o zonas sujetas a presión mecánica, siendo el olécranon la
localización más habitual. Son más frecuentes cuanto más grave es la enfermedad y
cuanto más altos son los títulos de FR. Casi siempre son asintomáticos, aunque a veces
se rompen o se infectan, y en ocasiones es necesaria la exéresis si son dolorosos. Con el
paso del tiempo desaparecen o involucionan. También se han descrito nódulos en zonas de
fricción como la pleura, pericardio, miocardio, anillo aórtico o columna vertebral. Las
alteraciones histológicas son características (granuloma reumatoide).
Más frecuente en la AR grave y en pacientes con HLA-DR4. Es
una complicación rara que suele aparecer tras más de 10 años de evolución de la
enfermedad. Se asocia a títulos altos de factor reumatoide y disminución del complemento
sérico. También es común la presencia de crioglobulinas, inmunocomplejos circulantes,
aumento de la velocidad de sedimentación globular, anemia y trombocitopenia. Pueden
aparecer diversos tipos de vasculitis: vasculitis leucocitoclástica que se expresa por
púrpura palpable; proliferación obliterante en arterias digitales con infartos
hemorrágicos en el pulpejo de los dedos; e incluso arteritis necrotizante difusa de vasos
de tamaño medio y grande similar a la panarteritis nodosa. Cualquier vaso del organismo
puede verse afectado, ocasionando diversas manifestaciones isquémicas como fenómeno de
Raynaud, úlceras isquémicas en miembros inferiores, erosiones de la mucosa
gastrointestinal, arteritis de vasos mesentéricos y coronarios. La afectación
neurovascular puede presentarse con neuropatía sensitiva distal leve o mononeuritis
múltiple. La vasculitis renal es rara.
- Manifestaciones pleuropulmonares
Son más frecuentes en varones. Consisten en pleuritis,
nódulos, fibrosis pulmonar, neumonitis y arteritis.
La pleuritis suele ser asintomática. Es la forma
más frecuente de afectación pulmonar en la AR, estando presente hasta en el 80 por
ciento de los pacientes. Puede coincidir con el inicio de la artritis, con alguna de sus
agudizaciones o aparecer en fases avanzadas. El líquido pleural se caracteriza por
niveles bajos de glucosa y de complemento. Su duración es variable, pero en general se
resuelve en menos de 3 meses.
Los nódulos pulmonares pueden aparecer aislados o
en grupo. Tienen un tamaño variable, localización periférica, pueden cavitarse y causar
derrames pleurales, neumotórax o fístulas broncopleurales. Las características
histológicas son idénticas a las de los nódulos subcutáneos. En los mineros de carbón
con artritis reumatoide se ha descrito una silicosis nodular con opacidades redondeadas
que se denomina síndrome de Caplan; se trata de un proceso fibrosante nodular y difuso en
el que existen partículas de carbón en el centro de los nódulos reumatoides.
La neumonitis intersticial está causada por aumento
de reactividad de las células mesenquimales en el pulmón, de forma similar a lo que
ocurre en la esclerodermia, y suele ser asintomática. Los pacientes con AR que fuman
tienen mayor riesgo de desarrollar fibrosis pulmonar. La radiografía muestra un patrón
difuso reticular o retículo-nodular de predominio en campos basales. Las pruebas
funcionales respiratorias revelan una alteración de tipo restrictivo y constituyen un
indicador más sensible que las radiografías. Con el estudio del lavado broncoalveolar o
con pruebas funcionales respiratorias se pueden demostrar alteraciones pulmonares
subclínicas hasta en el 80 por ciento de los pacientes con AR, pero sólo el 5 por ciento
presentarán manifestaciones clínicas. Actualmente se dispone de la tomografía axial de
alta resolución, con una especificidad y sensibilidad elevada en el diagnóstico de la
afectación intersticial pulmonar. Sin embargo, el grado y tipo de actividad inflamatoria
sólo puede establecerse con el estudio del lavado broncoalveolar o con la biopsia
pulmonar.
Otras manifestaciones pulmonares raras son la bronquiolitis
obliterante con o sin neumonía organizada (más frecuente en mujeres, se manifiesta
en forma de obstrucción de pequeños bronquios y bronquiolos, a menudo mortal en el curso
de pocos meses), y la hipertensión pulmonar (asociada a hiperviscosidad sérica, fibrosis
intersticial y vasculitis pulmonar).
- Manifestaciones cardíacas
La cardiopatía es rara, y aparece en dos formas
principalmente: pericarditis y miocarditis. La vasculitis de los vasos coronarios es
excepcional. Se detecta una pericarditis asintomática en el 30 por ciento de los
ecocardiogramas y en el 50 por ciento de las autopsias realizadas a pacientes con AR. El miocardio
puede afectarse en forma de nódulos granulomatosos o por lesiones fibrosas difusas, y
también suele ser asintomático, aunque en ocasiones da lugar a bloqueos
auriculoventriculares.
- Manifestaciones neurológicas
Pueden tener tres orígenes: a) polineuropatía o
mononeuritis múltiple relacionada con la vasculitis de los vasa vasorum; b)
compresión de nervios periféricos que están situados cerca de una sinovial engrosada
(en la muñeca es frecuente el síndrome del tunel carpiano); y c)
manifestaciones derivadas de las alteraciones cervicales (subluxación atloaxoidea).
Entre el 10 y el 35 por ciento de los pacientes con AR
presentan queratoconjuntivitis seca, aislada o formando parte del síndrome de
Sjögren completo. Otras manifestaciones oculares menos frecuentes (menos del 5 por ciento
de los casos) son la epiescleritis y la escleritis. La lesión que produce la escleritis
es similar al nódulo reumatoide. Suele aparecer en enfermos de larga evolución, sin
relación con la actividad de la AR, y puede causar adelgazamiento y perforación del
globo ocular (escleromalacia perforante).
- Otras manifestaciones clínicas
Síndrome de Felty. Consiste en la asociación de AR
crónica, esplenomegalia y neutropenia. En la mayoría de los enfermos esta tríada
sintomática se acompaña de otras manifestaciones como anemia, trombocitopenia, úlceras
cutáneas en miembros inferiores y fiebre. El problema principal es la alta incidencia de
infecciones oportunistas debido a la neutropenia. Es más frecuente en la AR evolucionada
con niveles altos de FR, a menudo con anticuerpos antinucleares, crioglobulinas,
disminución del complemento sérico, nódulos subcutáneos y afectación sistémica. La
VSG suele estar muy elevada. En ocasiones se detecta afectación hepática por hiperplasia
nodular regenerativa que conduce a hipertensión portal y varices esofágicas.
Dentro de este cuadro se incluye el síndrome de los
linfocitos grandes granulares o pseudo-Felty. Se caracteriza por la presencia de
linfocitos grandes granulares circulantes, neutropenia, esplenomegalia e infecciones. Se
diferencia del síndrome de Felty en que empeora tras la esplenectomía y en la tendencia
a evolucionar a leucemia que se observa en el 3 al 14 por ciento de los pacientes.
Nefropatía. La AR per se raramente afecta al
riñón, y cuando lo hace es en forma de glomerulonefritis focal, glomerulonefritis
membranosa y vasculitis reumatoide. Mucho más frecuente es la afectación renal de origen
farmacológico o en relación con las posibles complicaciones de la enfermedad. Las causas
más frecuentes son amiloidosis, glomerulonefritis membranosa asociada a d-penicilamina
y sales de oro, ciclosporina, intoxicación por fenacetina y otros analgésicos, acción
de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) o disfunción tubular propia del síndrome
de Sjögren.
Síndrome de Sjögren. El diagnóstico de síndrome
de Sjögren secundario a AR se realiza en presencia de: a) evidencia objetiva de
una queratoconjuntivitis seca; b) evidencia objetiva de disminución de
secreción por las glándulas salivares; y c) factor reumatoide positivo y un
diagnóstico establecido de AR. La mayoría de los autores están de acuerdo en la
necesidad de biopsiar una glándula salivar menor para confirmar la presencia de
infiltrados focales de linfocitos, y descartar otros trastornos como linfoma o
sarcoidosis.
Amiloidosis. Es una complicación común de la
artritis reumatoide avanzada. Se detecta hasta en el 60 por ciento de las autopsias,
aunque la expresión clínica es mucho menos frecuente. Se manifiesta en forma de
insuficiencia renal con proteinuria. La biopsia renal es la técnica más fiable para el
diagnóstico, pero es más accesible la biopsia rectal con una fiabilidad casi idéntica.
Infecciones. Son frecuentes en casos de varios años
de evolución, con tratamiento esteroideo prolongado y en personas de edad avanzada. La
articulación más afectada es la rodilla y el germen más frecuente el Staphylococcus
aureus. Es una complicación grave y potencialmente mortal.
Datos del laboratorio
No existe ninguna prueba específica. En 2/3 de los pacientes
adultos se detectan anticuerpos dirigidos contra la porción Fc de las moléculas IgG; son
los denominados factores reumatoides (FR). Hay FR de tipo IgM, IgG e IgA, pero el se ha
medido tradicionalmente por las pruebas clásicas de Waaler-Rose y del látex es el IgM.
El 5 por ciento de la población sana y hasta el 20 por ciento de los mayores de 60 años
tienen FR positivo. Otras enfermedades con FR positivo son el lupus eritematoso
sistémico, el síndrome de Sjögren, hepatopatías crónicas, sarcoidosis, fibrosis
pulmonar, mononucleosis infecciosa, hepatitis por VHB, tuberculosis, lepra, sífilis,
endocarditis bacteriana subaguda, leishmaniasis visceral, esquistosomiasis, paludismo,
enfermedad de Waldenström, mieloma, leucemias, crioglobulinemia mixta, púrpura
hipergammaglobulinémica y tumores malignos. La presencia de FR no establece el
diagnóstico de AR, pero tiene importancia pronóstica. Los pacientes sin FR (AR
seronegativa) tienen mejor pronóstico. Por el contrario, los pacientes con títulos
elevados tienen una enfermedad más grave y mayor afectación extraarticular, con nódulos
y vasculitis.
Otros datos analíticos relacionados con la actividad de la
enfermedad incluyen: anemia de enfermedad crónica, trombocitosis, cifras de leucocitos
variables y aumento de reactantes de fase aguda (VSG y la proteína C reactiva). En el
15-40 por ciento se hallan anticuerpos antinucleares, generalmente a títulos bajos, con
patrón homogéneo. El complemento sérico total sólo se encuentra disminuido en casos
graves, seropositivos, con serositis o vasculitis.
El líquido sinovial es inflamatorio, opaco, con disminución
de la viscosidad, aumento de proteínas y glucosa normal o ligeramente disminuida. El
recuento de células suele estar entre 5.000 y 50.000/mcl, con predominio de
polimorfonucleares. El complemento está disminuido respecto al plasma.
Radiología
En fases iniciales sólo muestra tumefacción de partes
blandas y no es útil para el diagnóstico. En la mayoría de los casos hay alteraciones
radiológicas entre los primeros 3 y 6 meses, pero los signos inequívocos aparecen más
tarde. Entre los signos radiológicos que podemos encontrar destacan: a) aumento
de partes blandas; b) osteoporosis yuxtaarticular; c) pinzamiento de la
interlínea articular; d) erosiones; y e) deformidades y anquilosis, en
los casos evolucionados. Cuando se sospecha la enfermedad es obligado realizar, como
mínimo, una radiografía de manos y pies.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de la AR es fundamentalmente clínico. No hay
ninguna prueba complementaria, ni alteración que sea patognomónica. Con el fin de dar
uniformidad a los estudios que se realizan en esta enfermedad, se han establecido varios
criterios diagnósticos. Los más difundidos e internacionalmente aceptados son los del American
College of Rheumatology (ver Tabla I), revisados en 1987, con una sensibilidad del
91-94 por ciento y una especificidad del 89 por ciento. Se necesitan 4 de los 7 criterios
para el diagnóstico.
Tabla I
Criterios para la clasificación de la
artritis reumatoide
(American College of Rheumatology, 1997) |
Rigidez matutina durante al menos de 1 hora, presente
durante un mínimo de 6 semanas.
- Artritis de 3 o más articulaciones durante un mínimo de 6
semanas observadas simultáneamente por un Médico.
- Artritis de las articulaciones de las manos durante un
mínimo de 6 semanas en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca,
metacarpofalángicas o interfalángicas proximales.
- Artritis simétrica.
- Nódulos reumatoides subcutáneos.
- Factor reumatoide sérico, por un método que sea positivo
en menos del 5% de los controles normales.
- Alteraciones radiológicas típicas de la AR que debe
incluir erosiones o descalcificaciones óseas inequívocas junto a las articulaciones
afectas.
|
| (Arnett FC, Edworrthy SM, Bloch DA,
et al. The American Rheumatism Association 1987. Revised criteria for the classification
of Rheumatoid Arthritis.Arthritis Rheum 1988, vol 31:315-323). |
Además del diagnóstico, y con el fin de
plantear el tratamiento más adecuado, es importante establecer el gra-
do de actividad de la enfermedad. De forma resumida, la AR se
divide en leve, moderada y severa:
- Enfermedad leve: caracterizada por la presencia de
artralgias, al menos 3 articulaciones inflamadas, ausencia de enfermedad extraarticular,
FR negativo, VSG o PCR elevada y sin evidencia de lesiones radiográficas.
- Enfermedad moderada: entre 6 y 20 articulaciones
inflamadas, ausencia de enfermedad extraarticular, VSG o PCR elevada, FR positivo, y
evidencia radiológica de osteopenia y/o inflamación periarticular, sin erosiones.
- Enfermedad severa: se encuentran uno o más de los
siguientes datos: más de 20 articulaciones persistentemente inflamadas, rápido deterioro
de la capacidad funcional global, VSG o PCR elevada, anemia de enfermedad crónica,
hipoalbuminemia, títulos altos de factor reumatoide, erosiones óseas demostradas en
radiografía y enfermedad extraarticular.
Evolución y pronóstico
La mayoría del daño articular se produce en las primeras
fases de la enfermedad. El 70 por ciento de las erosiones articulares detectadas en las
radiografías de manos y pies ocurren en los dos primeros años de la enfermedad. A los
10-12 años, el 20 por ciento de los pacientes tienen signos de incapacidad o deformidad
articular, y a los 20 años, el 60 por ciento se encuentran en clase funcional III ó IV,
con requerimiento de ayuda diaria para las principales actividades.
La actividad inflamatoria puede evolucionar con
exacerbaciones y remisiones, generalmente parciales, y con el paso de los años tiende a
estabilizarse. Las remisiones son más probables en el curso del primer año y la
progresión más rápida ocurre en los 6 primeros años. Para considerar que un paciente
ha entrado en remisión deben cumplirse al menos cinco de los siguientes criterios,
durante dos meses consecutivos: a) rigidez matutina no mayor de 15 minutos; b)
ausencia de fatiga; c) ausencia de dolor articular; d) ausencia de dolor
a la presión y al movimiento; e) ausencia de tumefacción articular y de las
vainas tendinosas; y f) VSG menor de 30 mm/hora en la mujer y de 20 mm/hora en el
hombre.
La esperanza de vida se acorta en 3 a 7 años, siendo las
causas principales de mortalidad las infecciones, hemorragias digestivas y efectos
secundarios del tratamiento. La enfermedad tiene peor pronóstico cuando existen uno o
más de los siguientes factores: a) edad avanzada al inicio de la enfermedad; b)
títulos elevados de FR, VSG, PCR o haptoglobina; c) presencia de nódulos
reumatoides; d) erosiones óseas en la radiología en el momento de la
valoración inicial; e) actividad mantenida durante más de 1 año; f)
más de 20 articulaciones inflamadas; g) afectación sistémica y otros procesos
patológicos asociados; h) nivel socio-económico bajo; e i) presencia
de HLA-DRß1*0401 o -DRß*0404.
Tratamiento
No existe ningún tratamiento definitivo. El objetivo no es
la curación de la enfermedad, sino el alivio de signos y síntomas: la disminución del
dolor, la mejoría funcional y la prevención de secuelas. La tendencia actual es el
tratamiento precoz y agresivo. Se sabe que la mayoría del daño articular ocurre en fases
tempranas de la enfermedad, incluso en las primeras semanas, por lo que todo paciente con
enfermedad activa debe ser tratado desde el momento del diagnóstico con fármacos capaces
de inducir la remisión de la enfermedad, y evitar con ello el daño estructural de las
articulaciones. Además del tratamiento analgésico con fármacos del tipo del
paracetamol, la terapia se basa en 3 medidas generales.
Antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs)
Son rápidos para controlar los signos y síntomas
inflamatorios, pero no modifican la evolución de la enfermedad a largo plazo. Son
necesarios en prácticamente todos los casos de enfermedad activa para conseguir un alivio
rápido del dolor, disminuir la inflamación y mejorar la calidad de vida. La
administración de un supositorio de 100 o 50 mg de indometacina cada noche es útil para
disminuir la rigidez matutina, pudiendo añadirse una o dos cápsulas de 25 mg durante el
día, según las necesidades del enfermo. En caso de ineficacia o intolerancia a la
indometacina, puede utilizarse cualquiera de los demás AINEs. En todos los casos se debe
proporcionar protección gástrica para evitar efectos indeseables. Los nuevos inhibidores
selectivos de los COX-2 se recomiendan si existen antecedentes de ulcus péptico,
hemorragia gastrointestinal o intolerancia digestiva a los AINEs.
Glucocorticoides
Si no se obtiene respuesta adecuada tras un mínimo de 2
semanas de tratamiento con AINEs, o si éstos están contraindicados, se pueden utilizar
dosis bajas de glucocorticoides (sin sobrepasar la dosis de 7,5 mg/día de prednisona o
equivalentes). También se utilizan para el control agudo de la enfermedad al inicio del
tratamiento con fármacos de segunda línea, en espera de que éstos inicien sus efectos
terapéuticos.
Fármacos antirreumáticos de
acción lena o inductores de remisión
En este grupo se incluyen: metotrexato, sales de oro,
ß-penicilamina, antipalúdicos, sulfasalazina, leflunomida, ciclosporina y azatioprina.
Los fármacos de segunda línea deben emplearse en cuanto se haya establecido el
diagnóstico de AR, excepto en los casos leves que remiten satisfactoriamente con AINEs.
Más de la mitad de los enfermos experimenta una remisión con el uso de estos fármacos,
aunque raras veces es total, y con recaídas al suprimir el tratamiento, por lo que se
recomienda su uso indefinido. Su principal inconveniente es la toxicidad. Los efectos
beneficiosos no suelen apreciarse hasta pasados 2-3 meses, a excepción del metotrexato,
que tiene una acción más rápida.
El arte en el manejo de los pacientes con AR se basa en el
orden en que se usan los fármacos, en la dosis empleada y en las distintas combinaciones
posibles entre ellos. En pacientes con enfermedad inicial y poco activa se aconseja
iniciar el tratamiento con un AINE. En caso de ineficacia se puede sustituir por un
segundo fármaco de este grupo, o comenzar con los fármacos de segunda línea menos
tóxicos (aunque también menos eficaces) como son la sulfasalazina o los antipalúdicos.
El sulfato de cloroquina es el antipalúdico de síntesis disponible en el
mercado español. Se administra por vía oral a dosis de 250 mg al día. Como efecto
secundario destacan las alteraciones oculares como la queratopatía o la afectación
retiniana. La sulfasalazina se administra por vía oral con una pauta de
administración progresiva hasta alcanzar una dosis de 2-3 g/día. Los efectos secundarios
más frecuentes son los gastrointestinales, seguidos de los mucocutáneos. Los beneficios
terapéuticos de estos agentes se observan a los dos meses de iniciar el tratamiento, y en
el caso de la cloroquina puede requerir hasta 6 meses.
Los pacientes con actividad moderada o en aquéllos con
enfermedad menos activa pero con persistencia de signos inflamatorios tras 3 a 6 meses con
el tratamiento descrito, son subsidiarios de un tratamiento más agresivo. En la
actualidad el metotrexato se ha convertido en el tratamiento de elección. Se usa a dosis
baja e intermitente (7,5 a 20 mg una vez/semana). Como efectos secundarios se pueden
observar alteraciones hematológicas y de las pruebas de función hepática, pero se ha
comprobado que los suplementos de ácido fólico disminuyen la toxicidad sin afectar su
eficacia. A largo plazo está descrita la fibrosis hepática y una complicación rara es
la neumonitis aguda por hipersensibilidad.
Si el metotrexato está contraindicado o es inefectivo
después de 6 meses de tratamiento, hay que considerar otros fármacos de segunda línea,
bien solos o bien en combinación. El uso de sales de oro o d-penicilamina ha pasado a un
segundo escalón por sus efectos secundarios. Recientemente, se ha introducido la terapia
anticitokinas en el manejo de los pacientes con AR. Los fármacos disponibles en la
actualidad son dos antagonistas del factor de necrosis tumonal alfa (TNFa): etanercept
(receptor soluble del TNFa) e infliximab (anticurpo monoclonal anti-TNFa), ambos
con resultados prometedores.
Tratamiento de las
manifestaciones sistémicas
Enfermedad intersticial pulmonar. Está indicado el
uso de esteroides a dosis de 1,0 a 1,5 mg/kg al día. La respuesta al tratamiento se
monitoriza con los test de función respiratoria, especialmente con la difusión de
monóxido de carbono (DLCO) y la radiología torácica. En los no respondedores se puede
ensayar el tratamiento con ciclofosfamida o azatioprina, aunque no hay evidencia clara de
que ninguno de estos agentes retrase la progresión a fibrosis. El metotrexate no se debe
usar en estos paciente por la posibilidad de causar neumonitis intersticial aguda de
origen idiosincrásico.
Osteoporosis. El tratamiento es similar al que se
realiza en otras formas de osteoporosis. Las mujeres en edad menopaúsica o
postmenopaúsicas deben recibir terapia hormonal sustitutiva si no existen
contraindicaciones. Los pacientes que reciben tratamiento con esteroides se suplementan
con 1.000 a 1.500 mg de calcio al día más 400 a 800 UI de vitamina D3. En casos de
osteopenias marcadas o si se usan dosis altas de esteroides de forma mantenida se debe
iniciar tratamiento con bisfosfonatos.
Síndrome de Felty. La esplenectomía está indicada
si existen infecciones graves y recurrentes, dolor persistente en hipocondrio izquierdo
causado por el crecimiento esplénico, varices esofágicas, úlceras en miembros
inferiores y cuando las cifras de leucocitos son inferiores a 0,5 x 10 9 /L. Sin embargo,
el efecto beneficioso de la esplenectomía es sólo temporal y la neutropenia suele
recurrir. Se han utilizado la testosterona, los glucocorticoides y las sales de litio con
el fin de estimular la granulopoyesis. El efecto de los esteroides es también transitorio
y puede aumentar el riesgo de infección. Actualmente, se considera que las drogas de
elección son las sales de oro y el metotrexate.
Otras: Cuando existe vasculitis necrosante
se trata con bolos intermitentes de ciclofosfamida junto con prednisona a dosis de 1
mg/kg/día. La pleuritis y la pericarditis remiten habitualmente con
dosis moderadas de glucocorticoides. La episcleritis puede remitir
espontáneamente o tras tratamiento local con glucocorticoides. La escleritis requiere la
administración de glucocorticoides sistémicos (prednisona a dosis iniciales de 30-60
mg/día, que luego se reducen).
Lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico (LES) es el prototipo de las
enfermedades autoinmunes. Se define como una enfermedad crónica multisistémica de
etiología desconocida, caracterizada por una respuesta inmunológica alterada con
producción de autoanticuerpos e inmunocomplejos que inducen lesión tisular y
citológica. Es un trastorno frecuente, con una prevalencia de 15 a 50 casos por 100.000
habitantes, y una incidencia de 3 a 8 casos/100.000 habitantes. Predomina claramente en la
mujer, con un ratio 10:1 respecto al sexo masculino. La mayoría de los casos aparecen en
la segunda y tercera décadas de la vida.
Etiopatogenia
En la etiología están implicados múltiples factores:
• Predisposición genética. Se ha demostrado
la asociación del LES con HLA-DR2 y HLA-DR3. Además, existe mayor frecuencia de HLA-A1,
B8, DR3, alelos nulos de C4 y déficits homocigotos de componentes iniciales del
complemento. Existe una concordancia en el 25-60 por ciento de gemelos monocigóticos, lo
que demuestra la naturaleza poligénica de esta predisposición genética, así como la
contribución de factores ambientales.
• Factores hormonales (hiperactividad estrogénica).
Se demuestra por la preponderancia en mujeres en edad fértil, la alta incidencia de la
enfermedad en el síndrome de Klinefelter, y la agudización en puerperio o tras la toma
de anticonceptivos hormonales. Se sabe que los estrógenos inhiben la actividad de los
linfocitos T supresores con aumento de la síntesis de autoanticuerpos por las células B.
• Factores ambientales. Se ha relacionado al
LES con la recepción de radiaciones ultravioleta (desnaturalizan el DNA modificando su
antigenicidad), con determinados fármacos (hidralazina, procainamida, isoniazida,
interferón alfa y estrógenos) y con algunos agentes infecciosos como retrovirus, aunque
no se ha demostrado una asociación definitiva.
• Trastornos de la inmunorregulación. La
asociación entre una susceptibilidad genética y determinados factores ambientales
desencadena una respuesta inmunológica anormal, con hiperactividad de los linfocitos T y
B, y producción excesiva de autoanticuerpos. Existe además una regulación anómala de
dicha hiperactividad por hipofunción de la población supresora CD8 y de las células
citotóxicas natural killer, menor eficiencia del sistema mononuclear fagocítico y
deficiencia en los receptores del complemento. La producción de autoanticuerpos no es
indiscriminada, sino que existe selectividad ante las moléculas de proteínas y ácidos
nucleicos. Estos autoanticuerpos son los responsables de la respuesta inflamatoria local y
la lesión tisular en los órganos afectos, bien directamente o bien uniéndose a su
antígeno específico y formando inmunocomplejos.
Manifestaciones clínicas
Son extraordinariamente variables, desde una enfermedad aguda
y fulminante, hasta formas insidiosas, casi asintomáticas. La enfermedad tiene un curso
fluctuante, con fases de exacerbación y remisión. En el momento del diagnóstico, el 80
por ciento de los pacientes tienen afectación cutánea o articular en forma de rash
malar, fotosensibilidad, alopecia, artralgias o artritis. Algunos pacientes pueden debutar
con fiebre y afectación de un órgano aislado como pleuritis, glomerulonefritis,
trastorno neuropsiquiátrico o alteraciones hematológicas (anemia hemolítica autoinmune
o trombocitopenia, por ejemplo). En raras ocasiones la enfermedad debuta de forma
fulminante con afectación multiorgánica grave que compromete seriamente la vida del
paciente.
Manifestaciones generales
Malestar general, astenia, fiebre y adelgazamiento son
síntomas habituales. La astenia se describe en el 90 por ciento de los casos,
generalmente acompañada de artralgias y mialgias. Su presencia no siempre está
relacionada con la actividad de la enfemedad, y hay que descartar otros trastornos
asociados como depresión, fibromialgia, trastornos del sueño, hipotiroidismo o efectos
secundarios del tratamiento, sobre todo esteroides. Puede aparecer fiebre en más de la
mitad de los pacientes con LES. Es importante diferenciar entre fiebre por brote de
actividad lúpica e infección, ya que ésta es la complicación más frecuente y la
primera causa de muerte en estos pacientes. Para ello es crucial la historia clínica y
pueden resultar de ayuda algunos datos complementarios. La presencia de hipoalbuminemia,
hipocomplementamia, elevación de ANA y anti-DNAn sugieren actividad lúpica, mientras que
la leucocitosis y la proteina C reactiva elevada sugieren infección. La fiebre debida a
enfermedad activa suele responder bien a paracetamol y antiinflamatorios.
Manifestaciones
musculoesqueléticas
Ocurren en más del 90 por ciento de los casos. Las
manifestaciones más típicas son mialgias y artralgias. Cuando aparece artritis
suele ser migratoria y asimétrica, afectando a pequeñas articulaciones de las manos,
muñecas y rodillas, con rigidez matutina. Pueden existir signos inflamatorios similares a
la artritis reumatoide, pero las erosiones radiológicas son raras. El 10 por ciento
pueden presentar deformidades en las manos por hiperlaxitud ligamentaria, lo que se conoce
por artritis de Jaccoud. Otras manifestaciones incluyen: miopatía inflamatoria o
secundaria al tratamiento con esteroides o hidroxicloroquina, y necrosis avascular de las
grandes articulaciones de carga asociado a corticoterapia o a síndrome antifosfolípido.
Manifestaciones mucocutáneas
Están presentes en el 80 por ciento de los pacientes. Las
más características son el eritema facial o "en alas de mariposa"
y el exantema máculopapuloso difuso en áreas de exposición solar, ambas con
gran fotosensibilidad y con frecuencia asociadas a brotes de actividad lúpica. El eritema
facial del lupus típicamente respeta el surco nasolabial, a diferencia del que aparece en
la dermatomiositis. Otras entidades que pueden presentar un eritema facial similar son la
fotosensibilidad por drogas, la dermatitis seborreica o el acné rosácea. Son frecuentes
la alopecia (50 por ciento), las aftas orales (30 por ciento) y el fenómeno de
Raynaud (30 por ciento). Otras manifestaciones incluyen: paniculitis o lupus
profundo, lesiones vasculíticas, urticaria y angioedema.
El lupus discoide (LED) aparece en el 25 por ciento
de los casos, y en un 10 por ciento pueden ser la primera manifestación del LES. Sin
embargo, sólo el 5 por ciento de los pacientes con LED aislado acaban presentando LES.
Consiste en placas cutáneas, hiperqueratósicas con borde eritematoso elevado, de
predominio en cuero cabelludo, cara y zonas fotoexpuestas, que con el tiempo producen
atrofia y cicatrización central.
El lupus cutáneo subagudo aparece en el 10 por
ciento de los pacientes y se caracteriza por pápulas superficiales que se distribuyen de
forma simétrica en hombros, cuello y tórax, y que pueden evolucionar hacia una forma
pápuloescamosa (lupus psoriasiforme) o anular. Puede asociarse con LES clásico o con
lupus con ANA negativo y antiRo positivo. No suele producir afectación renal ni del
sistema nervioso central.
En el estudio histológico de las lesiones cutáneas del
lupus se puede ver degeneración de la capa basal de la epidermis, alteración de unión
dermoepidérmica e infiltración mononuclear en la dermis superior. En el LED hay
taponamiento folicular e hiperqueratosis. Mediante inmunofluorescencia se pueden detectar
depósitos de inmunoglobulinas y complemento en los vasos de la unión dermoepidérmica,
lo que se conoce como banda lúpica, pero esta prueba carece de especificidad.
Manifestaciones renales
La afectación renal se manifiesta clínicamente en el 50 por
ciento de los casos, pero puede demostrarse afectación subclínica por biopsia renal en
un porcentaje mucho mayor. Es la segunda causa de muerte después de las infecciones. Para
evaluar la posible nefropatía lúpica es imprescindible realizar análisis periódicos de
creatinina sérica, sedimento urinario y proteinuria. Tienen riesgo de afectación renal
los pacientes con anomalías persistentes en el sedimento, títulos elevados de antiDNA-n
e hipocomplementemia. La presencia de factor reumatoide parece tener un efecto protector
sobre la incidencia de nefropatía lúpica.
La glomerulonefritis lúpica se caracteriza por el
depósito de inmunocomplejos. La localización de los depósitos inmunes y el patrón
histológico permiten identificar 5 grupos (clasificación de la OMS), que determinan el
pronóstico:
• Tipo I. Riñón morfológicamente normal
o con cambios mínimos (25 por ciento).
• Tipo II. Glomerulonefritis mesangial (25 por
ciento). El sedimento de orina puede mostrar proteinuria transitoria y/o microhematuria.
Es excepcional la evolución a insuficiencia renal. La microscopía óptica muestra un
riñón normal o con discreta proliferación mesangial. La inmunofluorescencia y
microscopía electrónica revelan depósitos de IgG y complemento en mesangio.
• Tipo III. Glomerulonefritis proliferativa
focal (15 por ciento). Además de las alteraciones mesangiales descritas en la tipo
II, presentan áreas de proliferación endocapilar y/o extracapilar en menos del 50 por
ciento de los glomérulos renales. La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica
muestran depósitos subendoteliales y mesangiales. La proteinuria y la microhematuria son
frecuentes y, ocasionalmente, desarrollan un síndrome nefrótico. Si existe insuficiencia
renal, suele ser moderada.
• Tipo IV. Glomerulonefritis proliferativa
difusa. Es el tipo más frecuente (40 por ciento), y en él se encuentran afectados
más del 50 por ciento de los glomérulos. La esclerosis supone un pronóstico grave. El
cuadro clínico se caracteriza por proteinuria, generalmente en rango nefrótico,
hematuria e insuficiencia renal. Puede aparecer hipertensión arterial deteriorando aún
más la función renal.
• Tipo V. Glomerulonefritis membranosa (15
por ciento). Engrosamiento homogéneo, difuso y generalizado de la membrana basal
glomerular, con escasa proliferación celular. Por inmunofluorescencia y microscopía
electrónica se detectan depósitos subepiteliales. Los enfermos presentan proteinuria
importante, en la mayoría de los casos de rango nefrótico, sin otras alteraciones en el
sedimento. El pronóstico suele ser bueno.
El exámen histológico incluye también la valoración de
los signos de actividad y/o cronicidad, ya que de ello depende la terapéutica y en
último caso el pronóstico. No existe paralelismo estricto entre el síndrome clínico y
los cambios histológicos, por lo que es imprescindible la biopsia renal en el menor plazo
posible desde que se detecta el deterioro de la función renal, proteinuria significativa
o alteraciones en el sedimento urinario. No son candidatos a biopsia los pacientes con
mínimas alteraciones en el sedimento o proteinuria leve estables a lo largo del tiempo.
Otras formas de afectación renal son la nefritis
tubulointersticial, la vasculitis necrotizante o la trombosis de la vena renal en
relación con síndrome nefrótico o síndrome antifosfolípido.
Manifestaciones cardiovasculares
La pericarditis aparece en el 40 por ciento de los
pacientes, pero se puede encontrar afectación silente en el 80 por ciento de las
necropsias. Puede haber miocarditis con lesión del sistema de conduccción, muerte
súbita e insuficiencia cardíaca. La endocarditis de Libman-Sacks es una
endocarditis verrucosa no bacteriana, que asienta sobre todo en la válvula mitral y
aórtica, y se asociada con el síndrome antifosfolípido. Suele ser asintomática y
también se descubre con frecuencia en estudios necrópsicos. En ocasiones produce
embolización coronaria o cerebral. En el lupus eritematoso neonatal es característico el
bloqueo cardíaco congénito. Se considera que la causa del síndrome es el paso
de la madre al feto, por vía placentaria, de anticuerpos anti-SSA/Ro. Estos
autoanticuerpos sólo serían lesivos para el sistema de conducción en una fase de la
embriogénesis, concretamente, en la semana 18.
La prevalencia de arterioesclerosis es mayor que en
la población general, debido a degeneración vascular derivada del propio trastorno
inmunológico, por el tratatamiento esteroideo, y por la hiperlipemia que acompaña a los
casos con síndrome nefrótico. Actualmente se están reconociendo las implicaciones que
tiene la autoinmunidad en la génesis de la arterioesclerosis. Puede existir infarto agudo
de miocardio por enfermedad degenerativa o, menos frecuente, por vasculitis. Las trombosis
arteriales y venosas se asocian al síndrome antifosfolípido.
Manifestaciones pleuropulmonares
La más relevante es la pleuritis. Ocurre en el 50
por ciento de los casos y puede cursar con o sin derrame. Si hay derrame suele ser
pequeño o moderado, bilateral, linfocitario, con glucosa normal, disminución de
complemento, ANA positivo y LDH elevada. La neumonitis lúpica es una
complicación poco frecuente que causa fiebre, disnea, tos e infiltrados radiológicos
difusos migratorios, sobre todo en campos inferiores. Existen formas agudas y graves, en
ocasiones con hemorragia pulmonar concomitante, con mortalidad cercana al 50 por ciento.
En general responde al tratamiento con esteroides. La causa más frecuente de infiltrados
pulmonares es la infección pulmonar. Ocasionalmente se produce neumonitis
intersticial con fibrosis. Otras manifestaciones menos frecuentes son la
hipertensión pulmonar, la hemorragia alveolar o en síndrome de "pulmón
encogido", que consiste en debilidad muscular del diafragma con defecto
restrictivo y atelectasias basales.
Manifestaciones
neuropsiquiátricas
Son muy frecuentes (50-60 por ciento de los pacientes), desde
cambios sutiles de personalidad hasta importantes perturbaciones de las funciones
cerebrales superiores, que pueden confundirse con una psicosis esteroidea. La cefalea es,
con diferencia, el problema neurológico más común en el lupus, a menudo con hallazgos
típicos de migraña. Los esteroides pueden ser útiles en las cefaleas refractarias,
aunque su aparición no se relaciona con la actividad de la enfermedad. Las crisis
comiciales aparecen en el 15-35 por ciento de los pacientes, y pueden estar presentes
antes del desarrollo de otros síntomas o durante cualquier momento de la enfermedad. Hay
que tener en cuenta que pacientes sin lupus con epilepsia pueden desarrollar un lupus
inducido por fármacos. En estos pacientes se pueden detectar anticuerpos anti-histona y
la supresión del fármaco se sigue de la desaparición de los síntomas en unos pocos
meses.
Otras complicaciones neurológicas son: cuadros trombóticos,
mielitis trasversa, síndromes orgánicos cerebrales, demencia, meningitis aséptica,
cuadros esclerosis múltiple-like, o neuropatías periféricas.
En el líquido cefalorraquídeo existe elevación de las
inmunoglobulinas y descenso del complemento, pero con escaso valor diagnóstico. Se ha
demostrado la relación de determinados anticuerpos y la afectación lúpica del SNC. Los
anticuerpos antineuronales se encuentran en el 75 por ciento de los lupus
neuropsiquiátricos, y los antiproteína P ribosomal en el 45-90 por ciento, sobre todo en
manifestaciones difusas. Pero estos anticuerpos también se presentan en el 25 por ciento
de pacientes con LES no seleccionados, por lo que hay que interpretarlos con cautela.
Otros mecanismos patogénicos implicados son la vasculitis y la hipercoagulabilidad por la
existencia de un síndrome antifosfolípido asociado.
Manifestaciones hematológicas
Se pueden encontrar alteraciones en las tres series. Es
común la leucopenia, menor de 4.000 células/ml, con linfopenia absoluta. La
mayoría tienen anemia de enfermedad crónica. La anemia hemolítica aguda coombs
positiva es característica del LES, pero afortunadamente poco frecuente. En la serie
plaquetaria es frecuente la trombopenia leve, que puede ser grave en el 5 por
ciento de los casos con hemorragia y púrpura. Es obligado en estos casos descartar la
presencia de anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico. La púrpura
tombocitopénica autoinmune puede ser la forma de debut de la enfermedad o bien puede
aparecer en el curso evolutivo.
Manifestaciones oculares
Aparecen en el 15 por ciento de los pacientes e incluyen:
queratoconjuntivitis seca por síndrome de Sjögren secundario, uveítis, iridociclitis,
epiescleritis, exudados blanquecinos en la retina y enfermedad vascular retiniana por
vasculitis oftálmica que puede provocar ceguera. Los pacientes tratados con
antipalúdicos pueden presentar una retinopatía tóxica o depósitos corneales
reversibles, en relación con la dosis total acumulada.
Manifestaciones
gastrointestinales
Las más frecuentes son nauseas, diarrea y molestias
inespecíficas. Se han descrito pancreatitis agudas e infartos con perforación intestinal
consecutivos a la vasculitis de los vasos mesentéricos. Es frecuente el aumento de
transaminasas, pero en general no se asocia a lesión hepática.
Pruebas de laboratorio
Analítica general
Ante la sospecha clínica de LES debe solicitarse hemograma,
VSG, análisis de orina, bioquímica general, coagulación y anticuerpos. Las alteraciones
que cabe esperar incluyen anemia de enfermedad crónica, anemia hemolítica, leucopenia,
linfopenia o trombocitopenia. La presencia de anticoagulante lúpico se ponen en evidencia
mediante la demostración de un tiempo parcial de tromboplastina prolongado. En los brotes
de actividad se detectan reactantes de fase aguda como la VSG. La proteína C reactiva
raramente presenta títulos altos durante las fases de actividad, pero sí aumenta en
casos de infección intercurrente. La hipoalbuminemia, hiperlipidemia, alteración de la
función renal y del sedimento urinario sugieren glomerulonefritis.
Pruebas inmunológicas
Células LE. Consiste en la demostración en
el suero de leucocitos polimorfonucleares que han fagocitado núcleos de linfocitos.
Actualmente está en desuso.
Estudio de autoanticuerpos (ver Tabla II):
Tabla
II
Anticuerpos en el lupus
eritematoso sistémico
Asociaciones clínicas y prevalencia |
| Especificidad
antigénica |
Asociación
clínica |
Prevalencia |
| dsDNA |
Marcador de actividad.
Asociación con nefropatía. |
40-60% |
| ssDNA |
No específico, sin utilidad
clínica. |
70% |
| Ro/SSA |
Lupus cutáneo subaguo
(75%), fotosensibilidad, lupus neonatal, deficiencia de complemento. |
40% |
| LA/SSB |
Baja prevalencia de
enfermedad renal, lupus neonatal (75%). |
10-15% |
| RNP |
Generalmente asociado con
Sm. Imprescindible para diagnóstico de EMTC. |
30-40% |
| Sm |
Marcador de enfermedad,
asocia afectación del SNC. |
20% |
| Fosfolípidos |
Hipercoagulabilidad,
trombopenia, abortos. |
20-30% |
| Histonas |
LES secundario drogas (95%). |
|
| P Ribosomal |
Psicosis, depresión. |
10-40% |
| PCNA |
|
3% |
• Anticuerpos órgano-específicos: Dirigidos contra elementos celulares del
sistema hematopoyético o contra determinados tejidos como el tiroides, la pared
gástrica, el músculo o las glándulas adrenales.
• Anticuerpos antinucleares (ANA). Positivos en el 95
por ciento. Se distinguen 3 grandes grupos en función del antígeno diana:
1) anti-DNA. Los anticuerpos anti-DNA nativo o bicatenario
son muy específicos de LES. Se detectan en el 40-60 por ciento y su título varía con el
grado de actividad.
2) anti-histonas (proteínas básicas presentes en el
núcleo). Son característicos del lupus inducido por fármacos.
3) anti-ENAs (proteínas no histonas presentes en el núcleo
y citoplasma). Se han catalogado más de 20 tipos específicos, pero los que tienen más
interés práctico son los anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-RNP y anti-Sm (este último es
el más específico de LES).
Con inmunofluorescencia se identifican 5 patrones: homogéneo
(no es específico, aparece en pacientes con anticuerpos anti-desoxirribonucleoproteínas
e histonas), periférico (muy específico de LES, detecta anticuerpos contra DNA-n), centromérico
(anticuerpos anti-centrómero), moteado (anticuerpos anti-ENA) y nucleolar
(anticuerpos anti-ARN nucleolar, muy poco frecuente en el LES). Son poco específicos y
pueden aparecer en individuos normales (hasta un 25-40 por ciento), en particular, de
edades avanzadas, en procesos virales agudos, procesos inflamatorios, hepatopatía
crónica, trastornos linfoproliferativos y por fármacos.
• Anticuerpos antifosfolipídicos. Se detectan por
ELISA.
La serología luética falsamente positiva es un marcador
indirecto de estos anticuerpos. Se asocian con fenómenos trombóticos, especialmente los
del isotipo IgG y con títulos altos o moderados.
Otras determinaciones inmunológicas. La
concentración baja de C3 y C4 se utiliza como marcador de actividad lúpica. La
disminución de CH50 (complemento hemolítico total) con valores normales de C3 sugiere la
presencia de defectos hereditarios, y es frecuente en casos de LES con ANA negativo. La
presencia de factor reumatoide indica menor probabilidad de afectación renal.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en criterios clínicos y
serológicos (ver Tabla III). La multiplicidad de síntomas, así como de alteraciones
bioquímicas y serológicas es tan grande que, para homogenizar las series y con
propósitos de investigación, la American Rheumatism Association formuló los
criterios diagnósticos de LES. La presencia de cuatro de estos criterios, siempre que no
existan otras causas a las cuales atribuirlos, permite hacer el diagnóstico de la
enfermedad.
Los principales problemas a la hora de utilizar estos
criterios como diagnóstico son: a) existen formas de inicio monosintomáticas, que por
tanto no reunirán los 4 criterios exigidos; b) interpretación difícil de ciertas
manifestaciones clínicas como las cutáneas o las neuropsiquiátricas, y c) los subgrupos
clínicos con presentación clínica inhabitual. Por tanto, los criterios no deben
reemplazar el proceso diagnóstico ni un tratamiento adecuado en casos con alta sospecha
clínica, aun cuando no se cumplan los 4 criterios.
Tabla III
Diagnóstico del lupus eritematoso sistémico.
Criterios de la ARA (modificados en 1997) |
- Eritema malar.
- Lupus discoide.
- Fotosensibilidad.
- Ulceras orales.
- Artritis no erosiva.
- Serositis (pleuritis o pericarditis).
- Enfermedad renal:
Proteinuria >0'5 gr/día o
Presencia de cilindros celulares o hemáticos.
- Trastornos neurológicos (crisis convulsivas o psicosis)
- Trastornos hematológicos:
Anemia hemolítica o
Anemia hemolítica o
Leucopenia (< 4.000/ml en 2 o más ocasiones) o
Linfopenia (< 1.500/ml en 2 o más ocasiones) o
Trombopenia (< 100.000/ml)
- Trastornos inmunitarios:
Anticuerpos anti-DNAn o
Anticuerpos anti-Sm o
VDRL falsamente positivo-ac antifosfolípido positivos.
- Anticuerpos antinucleares.
|
| (Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The
1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum 1982; 25: 1271-7) (Hochberg MC. Updating the The American College of Rheumatology
revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthitis Rheum
1997; 40: 1725). |
El 10 por ciento de los pacientes con LES debuta
después de los 50 años de edad. La edad avanzada modifica la expresión de la enfermedad
en cuanto a su presentación clínica y gravedad. Existe menor preponderancia femenina
(ratio mujer:hombre de 5:1), menor incidencia de manifestaciones típicas como eritema
malar, fotosensibilidad, artritis o nefropatía, y mayor incidencia de síndrome seco y
miositis.
- Síndrome antifosfolípido secundario
La incidencia de síndrome antifosfolípídico está elevada en el
LES (aparece en el 10-20 por ciento de los pacientes). El síndrome consiste en la
asociación de trombosis arteriales y/o venosas, abortos recurrentes y trombocitopenia, en
presencia de anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico o anticuerpos
anticardiolipina). Otras manifestaciones descritas incluyen lesiones valvulares
cardíacas, lívedo reticularis, corea o anemia hemolítica. Estos anticuerpos se
detectaron hasta en el 25 por ciento de una serie de 1.000 pacientes con LES. La presencia
de anticuerpos sin clínica trombótica no justifican el diagnóstico o tratamiento
profiláctico, pero sí obliga a mayor vigilancia.
- Asociación de lupus y embarazo
El embarazo es un riesgo potencial de exacerbación de la
enfermedad, especialmente en el puerperio. La tasa de fertilidad en mujeres lúpicas es
normal, pero existe una frecuencia alta de abortos (30 por ciento), muertes fetales
(50 por ciento) y prematuridad en asociación con el síndrome antifosfolípido. Los datos
analíticos que predicen complicaciones obstétricas son la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos, anti-Ro, anti-La y la hipocomplementemia persistente. Se recomienda una
inactividad clínica y analítica como mínimo de 6 meses antes de aconsejar el embarazo.
Si hay positividad de anticuerpos antifosfolípido e historia previa de abortos, es
necesario establecer un tratamiento profiláctico con ácido acetil-salicílico (AAS) y/o
anticoagulación. Deben suspenderse los fármacos potencialmente teratógenos como la
ciclofosfamida y los anticoagulantes orales, pero pueden emplearse los corticosteroides,
azatioprina, hidroxicloroquina y la heparina por vía subcutánea.
El lupus neonatal es producido por la trasmisión de
anticuerpos anti-Ro maternos a través de la placenta, y se manifiesta por una erupción
cutánea transitoria y, raramente, bloqueo cardíaco permanente. También se ha descrito
trombocitopenia transitoria por anticuerpos antiplaquetarios maternos.
- Lupus inducido por fármacos
Los más frecuentes son la procainamida y la hidralazina. Otros
fármacos implicados son: isoniazida, clorpromacina, d-penicilamina, hidantoínas y
anticonceptivos orales. Los síntomas consisten en afectación general, artralgias, y en
ocasiones artritis y pleuropericarditis. La afectación renal y del SNC es rara. Todos los
enfermos tienen ANA y la mayoría anticuerpos antihistonas. Son raros los anticuerpos anti
DNAn y la hipocomplementemia. Los síntomas no suelen durar más de 6 meses, aunque los
ANA se mantienen durante años. El tratamiento consiste en la retirada del fármaco y
glucocorticoides en casos severos.
Existe mayor incidencia de serositis como manifestación inicial, y
es menos frecuente que durante el curso de la enfermedad se desarrolle artritis o lesiones
cutáneas. El resto de las manifestaciones clínicas y parámetros serológicos son
similares a las del sexo femenino.
- LES con anticuerpos antinucleares negativos
En aproximadamente un 5 por ciento de los pacientes lúpicos no se
detectan ANA en ningún momento de la evolución. Estos pacientes presentan con mayor
frecuencia lesiones cutáneas discoides o de lupus eritematoso subagudo, y fenómenos
trombóticos.
Pronóstico
El 25 por ciento tienen una enfermedad leve.
La supervivencia a los 10 años alcanza el 90 por ciento. Tienen peor pronóstico los
enfermos de raza negra, bajo nivel socioeconómico, afectación grave renal, cerebral,
pulmonar o cardíaca, HTA, hipocomplementemia, anemia, trombocitopenia, síndrome
antifosfolípido e hipoalbuminemia. Las principales causas de muerte son las infecciosas,
la insuficiencia renal y la enfermedad tromboembólica.
Tratamiento
El tratamiento debe guiarse por la actividad
de la enfermedad. La estrategia terapéutica se basa en el tipo y la gravedad de la
afectación. No existen dos pacientes iguales, por lo que el tratamiento es difícil de
protocolizar.
Medidas generales
Es importante advertir al paciente acerca de
la naturaleza crónica de su enfermedad y adiestrarle para que aprenda a identificar los
signos y síntomas de activación. Se deben evitar acciones nocivas como la exposición a
la luz solar (recomendar la aplicación de cremas fotoprotectoras con factor de
protección máximo o pantalla total) o la toma de fármacos inductores como anovulatorios
o terapia hormonal sustitutiva. En general se desaconseja el uso de vacunas. El efecto
perjudicial de los tintes para el cabello está discutido.
Tratamiento farmacológico
En las formas leves con afectación cutánea
y/o articular se usan los antipalúdicos (en España la cloroquina, a dosis habituales de
250 mg/día). Es preciso realizar revisiones por Oftalmología cada 6 meses por el riesgo
de retinopatía.
Los esteroides tópicos están indicados en el lupus cutáneo. En la
cara se aconsejan preparados de baja potencia; mientras que en las lesiones del cuerpo,
palmas y plantas, pueden usarse preparados de mediana o alta potencia. En las lesiones
mucosas funciona bien el acetónido de triamcinolona al 0’1 por ciento.
La artritis, la serositis y la fiebre suelen ceder con AINEs, aunque
hay que vigilar la aparición de efectos secundarios como la elevación de transaminasas y
la nefritis intersticial. Si con AINEs no se controlaran los síntomas se aconseja asociar
AINE-cloroquina, o administrar pequeñas dosis de corticoides (menos de 10 mg de
prednisona al día). Cuando exista afectación de órganos vitales es inexcusable la
atención especializada para tratamiento con altas dosis de corticoides y/o
inmunosupresores.
Los inmunosupresores más empleados son la azatioprina,
ciclofosfamida, ciclosporina y metrotexato. La ciclofosfamida se usa en forma de bolos
endovenosos en las nefropatías proliferativas o en manifestaciones graves de la
enfermedad que comprometan la vida del paciente, siempre asociados a esteroides en dosis
altas al inicio del tratamiento. Recientemente, se han introducido nuevos tratamientos con
resultados alentadores en las manifestaciones severas del lupus, como el micofenolato
mofetil. La azatioprina tiene un efecto inmunosupresor menor que la ciclofosfamida y sus
efectos son más tardíos. Se usa como ahorrador de esteroides en pacientes que necesitan
dosis mayores de las aconsejadas, y en el tratamiento de mantenimiento después de los
pulsos de ciclofosfamida. En caso de síndrome antifosfolipídico se usan antiagregantes o
anticoagulantes.
Esclerodermia sistémica
La esclerodermia (ES) es un proceso sistémico
de etiología desconocida caracterizado por fibrosis de la piel, vasos sanguíneos y
ciertos órganos internos como aparato gastrointestinal, pulmones, corazón y riñones. La
incidencia anual es de 14 casos por millón de personas. Es rara en la infancia y la
incidencia aumenta con la edad, siendo máxima entre la 3ª y 5ª décadas de la vida.
Afecta a las mujeres 3 veces más que a los hombres, y esta proporción se incrementa
durante los años fértiles (hasta 15:1).
Etiopatogenia
Los factores familiares o géneticos
pueden jugar un papel en la tendencia a la producción de anticuerpos. Se han descrito
casos familiares y existe asociación con HLA DR1, DR3 y DR5. Sin embargo, es necesario un
elemento primario o exposición ambiental para el desarrollo de la enfermedad. Se
han implicado la exposición a disolventes orgánicos, agentes inorgánicos como el polvo
de sílice, agentes físicos como la vibración, y diversos agentes terapeúticos como
bleomicina, pentazocina, metisergida, anorexígenos anfetamínicos o silicona. En los
últimos años se han descrito dos episodios de enfermedades similares a la esclerodermia
asociadas con agentes ambientales. En 1981, el síndrome del aceite tóxico afectó en
España a 20.000 personas (neumonitis intersticial con eosinofilia, artralgias, artritis,
miositis, contracturas articulares, engrosamiento cutáneo, Raynaud, hipertensión
pulmonar, síndrome seco y reabsorción de las puntas de los dedos). En Estados Unidos se
describió otro proceso similar por la ingestión de determinados lotes de L-triptófano
(síndrome eosinofilia-mialgia).
La patogenia no está clara. Existe hiperproducción y acumulación
de colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular en la piel y otros órganos. Las
alteraciones fundamentales se producen a 3 niveles:
1. Endotelio vascular. El episodio inicial es la lesión de
las células endoteliales de vasos pequeños con proliferación de la íntima, fibrosis y
obliteración vascular. Se origina un aumento del factor VIII (Von Willebrand), con
activación plaquetaria y estímulo de la síntesis de colágeno.
2. Sistema inmune (celular y humoral). Existe un aumento de
células T-CD4 activadas y de mastocitos, que estimulan la síntesis de colágeno por los
fibroblastos. El 95 por ciento de los casos tienen ANA y se encuentran anticuerpos contra
el colágeno tipo IV y la laminina.
3. Tejido conectivo. Los fibroblastos se encuentran en un
estado de activación permanente por el estímulo que ejercen las citokinas.
En más del 90 por ciento de los pacientes con esclerodermia se han
detectado alteraciones cromosómicas, cuyo significado se desconoce por el momento.
Clasificación
Según el grado de extensión del proceso se
divide en:
1. Esclerodermia sistémica.
• Esclerodermia con engrosamiento cutáneo difuso. Se
caracteriza por fibrosis cutánea simétrica que afecta a la piel de las porciones
proximal y distal de los miembros, la cara y el tronco, riesgo de afectación visceral,
ausencia de anticuerpos anticentrómero y presencia de anticuerpos anti-SCL-70 en el 30
por ciento de los casos.
• Esclerodermia con engrosamiento cutáneo limitado.
Es una fibrosis cutánea restringida a las porciones distales de los miembros y a la cara.
La progresión de los cambios cutáneos es más lenta que en la forma difusa. Dentro de
este grupo se incluyen las manifestaciones del síndrome CREST (Calcinosis, Raynaud,
dismotilidad Esofágica, eSclerodactilia y Telangiectasias). El pronóstico es favorable,
con aparición tardía de afectación visceral como hipertensión pulmonar y cirrosis
biliar primaria. Hay anticuerpos anticentrómero en el 70-80 por ciento.
• Esclerosis sistémica sin esclerodermia: afectación
de órganos internos sin afectación cutánea.
2. Esclerodermia localizada (afecta exclusivamente a la piel)
• Morfea: una o múltiples placas de induración
cutánea.
• Esclerodermia lineal: bandas de fibrosis en una
extremidad o en la cara. Incluye la forma en coup de sabre (golpe de sable): esclerodermia
lineal de un lado de la frente y el cuero cabelludo que puede asociarse a hemiatrofia
facial.
Manifestaciones clínicas
En la mayoría de los pacientes los primeros
síntomas son el fenómeno de Raynaud y la tumefacción de los dedos. En el 20 por ciento
puede haber un síndrome de Sjögren asociado.
Fenómeno de Raynaud
Aparece en el 90 por ciento de los pacientes,
y se estima que el 5 por ciento de las personas con fenómeno de Raynaud desarrollarán ES
al cabo de 2 años. La evolución a ES puede predecirse por capilaroscopia en el lecho
ungueal: mientras que en el Raynaud primario los capilares se disponen en empalizada
perpendiculares a la lúnula con escasa o nula disminución numérica, en la esclerodermia
cutánea difusa existe franca disminución del número total de capilares. La presencia de
anticuerpos como ANA, anticuerpos anticentrómero o anti-SCL-70, son frecuentes en el
Raynaud que evoluciona a ES, y no aparecen en el primario.
Alteraciones
cutáneas
Están presentes en el 98 por ciento de los pacientes con ES. Se
distinguen 3 fases evolutivas.
• Fase inicial o edematosa. Tumefacción difusa de las
manos, pies y cara, bilateral y simétrica, que se inicia distalmente y avanza en
dirección proximal.
• Fase indurativa. Engrosamiento y de la rigidez de la
piel. Cuando la evolución es rápida (2-3 años) se asocia a riesgo de afectación
visceral.
• Fase de atrofia cutánea. Desaparece el
engrosamiento dérmico y la epidermis y los anexos cutáneos se atrofian. Como
consecuencia, se producen contracturas de los dedos en flexión, úlceras en el pulpejo de
los dedos y las prominencias óseas. En la cara existe pérdida de la expresión normal,
desaparición de los pliegues, microstomía, y en la forma limitada, numerosas
telangiectasias.
Manifestaciones osteomusculares
El 50 por ciento tienen dolor, tumefacción y rigidez en dedos de
manos y rodillas. La forma de afectación más frecuente es la contractura articular
secundaria al engrosamiento dérmico. Puede haber poliartritis simétrica similar a la AR,
reabsorción ósea de falanges distales (acroosteólisis) y síndrome del tunel carpiano
por engrosamiento fibrótico de las vainas tendinosas. La afectación muscular más
frecuente es la atrofia por desuso. Puede existir una miopatía sin elevación de enzimas
musculares y con histología característica, o bien de tipo inflamatorio indistinguible
de la polimiositis.
Manifestaciones gastrointestinales
Es la manifestación visceral más frecuente. Puede existir
alteración a diferentes niveles. La afectación esofágica más frecuente es la
disfunción motora del tercio distal con disminución del tono del esfinter
gastroesofágico. La traducción clínica de esta afectación es la disfagia,
especialmente a sólidos, reflujo y esofagitis. Se diagnostica mediante manometría
esofágica, estudios de tránsito esofágico y esofagoscopia.
La hipomotilidad puede afectar también al estómago e intestino
produciendo dilatación gástrica con dispepsia, dolor abdominal, diarrea,
seudoobstrucción y malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano. La afectación de colon
puede causar estreñimiento e impactación fecal con episodios obstructivos.
La forma limitada de esclerosis sistémica puede complicarse a largo
plazo con cirrosis biliar primaria y puede haber hemorragia digestiva por telangiectasias
en tubo digestivo.
Manifestaciones pulmonares
Aparece en dos tercios de los casos y supone la primera causa de
muerte. Puede adoptar varias formas, siendo las más importantes la afectación
intersticial y la hipertensión pulmonar no asociada a alteración parenquimatosa. Existe
ma-
yor incidencia de carcinomas broncogénicos y de células
alveolares. El síntoma más frecuente es la disnea de esfuerzo seguida por la tos no
productiva. La radiografía de tórax muestra un patrón reticulonodular de predominio
basal. Las fases precoces pueden detectarse mediante TAC de alta resolución, lavado
broncoalveolar (macrófagos alveolares asociados a neutrófilos y eosinófilos) y pruebas
de función pulmonar (disminución de la capacidad vital, de la distensibilidad pulmonar y
de la difusión de CO). La hipertensión pulmonar grave en ausencia de fibrosis
significativa es más frecuente en la forma cutánea limitada (>10 por ciento), por
estenosis de arterias pulmonares y con supervivencia media de 2 años.
Manifestaciones cardíacas
La afectación histológica es frecuente, pero sólo el 10 por
ciento de los pacientes tienen alguna manifestación clínica: miocarditis, pericarditis,
insuficiencia cardíaca y arritmias. Puede haber lesión coronaria por vasoespasmo
intermitente desencadenado por frío. El cor pulmonale crónico aparece tardíamente como
consecuencia de la afectación pulmonar.
Manifestaciones renales
La crisis renal esclerodermiforme era la causa de muerte más
frecuente hasta la introducción de los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAs). Se caracteriza por HTA maligna que puede evolucionar hacia
insuficiencia renal rápidamente progresiva. El cuadro aparece generalmente al inicio de
la enfermedad. El diagnóstico se realiza por la asociación de una TA diastólica de 110
mmHG o mayor, y 2 o más de los siguientes: retinopatía hipertensiva grado III o IV,
proteinuria, hematuria, convulsiones, anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia
renal o hiperesplenismo. El mecanismo es vasoespástico sobre una lesión vascular previa,
lo que genera hipoperfusión renal y la activación del sistema renina-angiotensina.
Datos de laboratorio
En la analítica general se encuentra VSG elevada y anemia. La
anemia puede ser de enfermedad crónica, ferropénica (por hemorragia digestiva),
megaloblástica (por sobrecrecimiento bacteriano intestinal) o microangiopática (asociada
a insuficiencia renal por depósito de fibrina en las arteriolas renales).
Entre las pruebas inmunológicas se detecta FR positivo en el 25 por
ciento y ANA positivos en el 95 por ciento, a menudo con patrón moteado. Los más
específicos son los anticuerpos antitopoisomerasa 1 o Scl-70 (20-40 por ciento) y el
anticentrómero (60-80 por ciento de las formas limitadas-CREST y 10 por ciento de la
difusa), anti RNA polimerasa I y III, y anti U3-RNP.
Diagnóstico
Se basa en la existencia de un cuadro clínico compatible con
Raynaud, lesiones cutáneas típicas y afectación visceral. Es importante descartar otras
causas de Raynaud como: síndrome del estrecho torácico-superior, enfermedad arterial
oclusiva (Buerger, arteriosclerosis, trombosis), distrofia simpático-refleja, farmacos
(ß-bloqueantes, ergotamina, anticonceptivos, bleomicina), crioglobulinemia, síndrome de
hiperviscosidad y otras enfermedades de tejido conectivo.
También hay que realizar el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades esclerodermiformes distintas de la ES como el escleredema, el escleromixedema
o la amiloidosis primaria.
En 1980 la ACR publicó los criterios para la clasificación de la
ES. Para establecer el diagnóstico se exige el criterio mayor o dos menores (ver Tabla
IV), con una sensibilidad del 91 por ciento y especificidad superior al 90 por ciento.
Tabla IV
Criterios de clasificación de la esclerodermia sistémica
American College of Rheumatology (1980) |
Criterio mayor:
Cambios esclerodermiformes (engrosamiento o induración no
puntiforme) en
cualquier localización proximal a las articulaciones
metacarpofalángicas y
metatarsofalángicas, excluyendo las formas locales de
esclerodermia.
Criterios menores:
Esclerodactilia.
Cicatrices puntiformes en los pulpejos de los dedos.
Fibrosis pulmonar bibasal. |
| (Subcommittee for scleroderma of the
American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary
criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980;
23: 581-590) |
La mortalidad y la incapacidad son mayores en los pacientes con
esclerodermia difusa. En los pacientes con forma limitada, la aparición de hipertensión
pulmonar, malabsorción intestinal o cirrosis biliar primaria se asocia con mal
pronóstico.
Tratamiento
No hay ningún tratamiento específico ni curativo.
Existen numerosas terapias para cada una de las manifestaciones de la enfermedad:
Fenómeno de Raynaud.
Medidas generales como protegerse del frío y del estrés, abstenerse del tabaco y
del café, y evitar fármacos que producen vasoespasmo como beta-bloqueantes,
anfetamínicos o ergotamínicos. Los fármacos recomendados son los antagonistas de los
canales del calcio (principalmente nifedipino, pero también diltiazem o amlopinino) y
antiagregación. En caso de que éstos sean insuficientes se aconseja añadir bloqueantes
de la vasoconstricción simpática como prazosín. En los casos de isquemia severa se usan
infusiones de PGE1 y del análogo de prostaciclina iloprost, perfusión intraarterial de
fentolamina, bloqueo simpático cervical intermitente y simpatectomía digital.
Tratamientos modificadores de la enfermedad.
Ninguno con eficacia definitiva. Se ha usado la d-penicilamina por su
efecto inhibidor en la síntesis de colágeno y sus propiedades inmunomoduladoras.
Disminuye el engrosamiento cutáneo e impide la afectación visceral, pero el problema
principal es la elevada incidencia de efectos secundarios (glomerulonefritis, anemia
aplásica, leucopenia, trombopenia y miastenia gravis). No hay acuerdo general sobre la
eficacia de los inmunosupresores. Los corticoides están indicados en la fase
inicial edematosa, para el control de la artritis refractaria a AINEs y en pacientes con
miositis inflamatoria o pericarditis. Se aconseja el uso de antiagregantes
plaquetarios que disminuyen la adherencia de las plaquetas a los vasos lesionados. No
está claro el papel de la colchicina, pero se puede usar para reblandecer la
piel rígida.
El tratamiento de las afeciones viscerales incluye
IECAs si existe hipertensión arterial, antiH2 u omeprazol si esofagitis, anibióticos en
caso de disbacteriosis intestinal con malbsorción, laxantes y AINEs si artritis. En la
afectación pulmonar severa se puede ensayar el tratamiento con ciclofosfamida en bolos
intravenosos, con resultados dispares. Cuando aparece fibrosis es irreversible.
Dermatomiositis/polimiositis
La dermatomiositis (DM) es un proceso autoinmune de
etiología desconocida, que se caracteriza clínicamente por debilidad muscular de
predominio proximal y simétrico con lesiones cutáneas características. Junto con la
polimiositis (PM) y la miopatía por cuerpos de inclusión, forma parte del grupo de
miopatías inflamatorias idiopáticas. La tercera parte de los casos se asocia a
enfermedades del tejido conectivo, y un 10 por ciento a neoplasias malignas. La incidencia
es de 2-3 casos por 100.000 habitantes, y son más frecuentes en el sexo femenino. La DM
se puede manifestar a cualquier edad, pero existen dos picos de máxima incidencia, uno en
la infancia (generalemente en menores de 10 años), y otro entre los 45 y 60 años. La PM
rara vez comienza antes de la tercera década.
Etiopatogenia
La etiología es desconocida y todavía se desconoce cuál es
el mecanismo patogénico exacto, pero se han implicado múltiples agentes causales,
incluyendo factores genéticos, agentes infecciosos, drogas, productos químicos y
mecanismos autoinmunes. Los pacientes con DM tienen una incidencia elevada de HLA-B8 y
HLA-DR3. Entre los agentes infecciosos se han sugerido las infecciones por Coxsackie, el
virus de la parotiditis, adenovirus, virus linfotropos T, toxoplasmosis y el VIH, pero no
se ha demostrado la presencia de genoma vírico en el músculo inflamado. En relación con
otros factores exógenos, se ha descrito asociación con la exposición a radiaciones
ultravioletas o la ingesta de algunas drogas como la d-penicilamina, etanol, cimetidina o
clofibrato.
Existen diversas razones que avalan la patogenia autoinmune.
Entre ellas cabe destacar la asociación de DM con otras enfermedades que cursan con una
respuesta inmune alterada, la producción de autoanticuerpos, la respuesta inflamatoria en
los órganos diana o el efecto beneficioso de la terapéutica inmunosupresora. En la PM se
ha demostrado que la necrosis de las fibras musculares se debe a activación de linfos T
CD8+, acompañados de células T CD4+ y macrófagos. Por otro lado, en la DM existe
estimulación de la células B por las células T, con depósito en los vasos
intramusculares de inmunoglobulinas y del complejo de ataque del complemento C5b-9. Lo
más probable, al igual que ocurre en otros procesos autoinmunes, es que la enfermedad sea
el resultado de una respuesta inmune aberrante, desencadenada por un agente externo, en un
individuo genéticamente predispuesto.
Clasificación
La clasificación más ampliamente utilizada es la de Bohan y
Peter de 1975. Esta clasificación está basada en aspectos fundamentalmente clínicos, y
divide las miopatías inflamatorias en las siguientes categorías:
Grupo I: Polimiositis idiopática primaria (30 por
ciento).
Grupo II: Dermatomiositis primaria idiopática (30
por ciento).
Grupo III: DM o PM asociada a neoplasia (8 por
ciento).
Grupo IV: DM o PM infantil asociada a vasculitis
(8.20 por ciento).
Grupo V: PM o DM asociada a enfermedades del tejido
conectivo (síndromes de solapamiento) (20 por ciento).
La clasificación no incluye un subgrupo reconocido de
pacientes con manifestaciones cutáneas de DM en ausencia de afectación muscular, que se
conoce como dermatomiositis amiopática. Muchos autores consideran que las diferencias
entre DM y PM son más académicas que prácticas, y que ambas entidades constituirían
formas de expresión diferentes de un mismo proceso patológico, en uno de cuyos extremos
se encuentran los enfermos con afectación exclusivamente muscular (PM), en el polo
opuesto los pacientes con lesiones cutáneas sin miopatía (DM amiopática), y en el
centro aquéllos con una combinación de ambos problemas (DM). Por el contrario, hay otros
autores que defienden que las diferencias clínicas, morfológicas e inmunopatogénicas de
la DM y PM indican que se trata de dos procesos diferentes.
Manifestaciones clínicas
Grupo I. Polimiositis idiopática primaria.
El dato fundamental es la debilidad muscular de predominio proximal y simétrico,
que se desarrolla de forma subaguda en el curso de semanas a meses. Primero suele
afectarse la musculatura de la cintura pelviana, con dificultad para incorporarse desde
una posición en cuclillas o un asiento bajo, o para subir escaleras. Posteriormente, se
afecta la cintura escapular, y los pacientes refieren dificultad para peinarse o colocar
objetos en un altillo. A veces el cuadro está restringido a músculos del cuello, hombro
y cuádriceps. La atrofia muscular, las contracturas y la disminución de ROT son poco
frecuentes en fases iniciales. Nunca se afecta la musculatura ocular y rara vez la facial.
El compromiso de la musculatura estriada faríngea se manifiesta por disfagia. Pueden
existir arritmias cardíacas e insuficiencia cardíaca por miocarditis, y en algunos casos
se detecta afectación respiratoria con neumonía linfocitaria, bronquiolitis obliterante,
edema pulmonar o fibrosis.
Grupo II. Dermatomiositis idiopática primaria.
Las alteraciones cutáneas pueden aparecer antes o después de la afectación
muscular. Existen 4 tipos de erupción: 1) eritema localizado o difuso; 2) erupción
maculopapular; 3) dermatitis eccematoide descamativa; y 4) dermatitis exfoliativa. Las
lesiones más específicas son el exantema heliotrópo y las pápulas de Gottron. El
primero consiste en una erupción violácea, a veces con edema, en párpados, nariz,
mejillas, frente y tórax. Típicamente ocupa el surco nasogeniano, a diferencia del
eritema malar del lupus en el que no suele estar afectado. Las pápulas de Gottron son
placas eritematosas o violáceas sobre los nudillos o en la superficie de extensión de
los codos y las rodillas. Las lesiones pueden ulcerarse y en niños puede haber
calcificaciones subcutáneas. El prurito puede ser intenso. La piel de las palmas de las
manos y de los dedos puede presentar una textura áspera y agrietada, con líneas de
aspecto sucio («manos de mecánico»), frecuentes en los enfermos con síndrome
antisintetasas. El síndrome antisintetasas se caracteriza por miositis, mayor frecuencia
de neumonitis intersticial, artritis, fiebre, «manos de mecánico», anticuerpos anti-Jo1
y escasa respuesta al tratamiento.
Grupo III. Polimiositis o dermatomiositis asociada a
neoplasia.
Predomina en mayores de 60 años y es poco frecuente en casos infantiles y
asociados a otras conectivopatías. Los tumores más comunes son pulmón, ovario, mama,
tracto gastrointestinal y trastornos mieloproliferativos. La neoplasia puede preceder o
seguir al comienzo de la miositis hasta en 2 años. El screening de neoplasia en pacientes
con DM debe incluir una historia clínica y exploración física completa (incluyendo
mamas, tacto rectal y exámen ginecológico), hemograma, perfil bioquímico, sedimento de
orina, electroforesis e inmunofijación de proteínas plasmáticas, sangre oculta en
heces, radiografía de tórax, citología de esputo, mamografía, ecografía
abdomino-pélvica y Ca-125 en mujeres (marcador tumoral de la neoplasia ovárica).
Grupo IV. Polimiositis o dermatomiositis infantil
asociada con vasculitis.
Los primeros síntomas suelen ser el rash heliotropo con erupción en la
región nasomalar que aparece tras exposición al sol y se confunde con quemadura solar.
Posteriormente aparece debilidad y febrícula. Los signos y síntomas que tiene como
sustrato patológico una vasculitis son más frecuentes que en adultos, como úlceras o
perforación intestinal. La calcinosis subcutánea también es más frecuente que en el
adulto.
Grupo V. Polimiositis o dermatomiositis asociada con
enfermedad del tejido conectivo.
Las más frecuentes son artritis reumatoide, lupus sistémico, síndrome de
Sjögren, esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo. Para incluir a un
paciente en este grupo es necesario CPK elevada, además de EMG y biopsia muscular
compatible.
Diagnóstico
Se establece por la existencia de un cuadro clínico típico,
elevación sérica de enzimas musculares, alteraciones miopáticas en el electromiograma
(EMG) y biopsia muscular.
• Enzimas musculares. La más sensible es la
elevación de la creatinfosfocinasa (CPK); también aumentan aldolasa, GOT, LDH y GPT. En
la miositis asociada con enfermedades del tejido conectivo pueden ser normales.
• Autoanticuerpos. Se detectan ANA en el 25-30
por ciento, especialmente en los casos asociados a otras enfermedades del tejido
conectivo. Podemos encontrar anti-Mi-2 (DM-PM clásica), anti-PmScl (asociado a
esclerodermia), anti-RNP (asociado a enfermedad mixta del tejido conectivo y LES), anti-SM
(LES), anti-Ro y anti-La (LES y síndrome de Sjögren). El 30-40 por ciento tienen
anticuerpos contra unas enzimas citoplasmáticas denominadas RNA-sintetasas. Son
característicos de la DM y PM, pero no exclusivos, ya que también aparecen en pacientes
con fibrosis pulmonar idiopática. El más frecuente es el anti-Jo-1, que se asocia con
enfermedad pulmonar intersticial y con el síndrome antisintetasas.
• Electromiograma. El estudio
electrofisiológico es útil para confirmar la existencia de una miopatía. En las
miopatías inflamatorias idiopáticas demuestra un patrón miopático inespecífico, con
aumento de la actividad de inserción, descargas repetitivas de alta frecuencia y, durante
la actividad voluntaria, presencia de potenciales de unidad motora con escasa amplitud,
polifásicos y con reclutamiento anormalmente precoz.
• Biopsia muscular. Es la prueba definitiva
para establecer el diagnóstico. Hay que elegir los músculos más afectados clínicamente
para obtener mayor rendimiento, y evitar los analizados en la EMG por la posibilidad de
falsos positivos. Recientemente se ha demostrado la utilidad de la resonancia magnética
nuclear para identificar los grupos musculares afectados. Hasta un 10 por ciento de los
casos presentan biopsias normales. Los hallazgos histológicos consisten en un infiltrado
inflamatorio endomesial mixto que se distribuye por áreas perivasculares y septos
interfasciculares, destrucción de fibras musculares y reacción fagocitaria.
La erupción cutánea de la DM es tan típica que se puede
realizar el diagnóstico incluso si la biopsia no demuestra miositis. Además, si un
paciente presenta el cuadro típico de DM, con erupción cutánea, debilidad proximal y
CPK francamente elevada, puede diagnosticarse la enfermedad sin necesidad de biopsia.
Los mismos autores que elaboraron la clasificación de la
DM-PM en 1975, son los que establecieron los criterios diagnósticos que permanecer en
vigor (ver Tabla V).
Tabla V
Criterios diagnósticos de la dermatopolimiositis/polimiositis |
- Debilidad simétrica de grupos musculares proximales, con evolución progresiva en el
curso de semana o meses.
- Biopsia muscular compatible.
- Elevación plasmática de enzimas musculares.
- Hallazgos característicos en el EMG.
- Manifestaciones cutáneas de dernatomiositis
.
Diagnóstico definitivo:
DM: 3 o 4 criterios (debe incluir manifestaciones cutáneas)
PM: 4 criterios (excluyendo las manifestaciones cutánesas).
Diagnóstico probable:
DM: 2 criterios (debe incluir manifestaciones cutáneas)
PM: 3 criterios (excluyendo las manifestaciones cutánesas).
Diagnóstico posible:
DM: 1 criterio (manifestaciones cutáneas)
PM: 2 criterios (excluyendo las manifestaciones cutánesas). |
(Bohan A, Peter JB.
Polymiositis and dermatomyositis. N Eng J Med 1975; 292: 344-348) |
Diagnóstico diferencial
Miositis por cuerpos de inclusión
La miositis por cuerpos de inclusión (MCI) forma parte del
grupo de miopatías inflamatorias idiopáticas junto a la DM y la PM. El diagnóstico se
realiza por microscopia electrónica, donde se observa la presencia típica de
tubulofilamentos. Las manifestaciones clínicas son similares a la PM idiopática, excepto
en que suele iniciarse a una edad más avanzada, en la mayoría de los casos existe una
debilidad de la musculatura distal además de la proximal, puede ser asimétrica hasta en
el 30 por ciento, y la evolución es más crónica. Es 3 veces más frecuente en el
varón. El EMG muestra un patrón miopático y la CPK suele estar elevada, aunque a
títulos más bajos que en la PM-DM. Responde mal al tratamiento con esteroides, con
imposibilidad para deambular a los 5-10 años del debut.
Otras enfermedades que cursan con miopatía:
sarcoidosis, infecciones (toxoplasma, virus, enfermedad de Lyme, triquinosis, VIH),
síndrome eosinofilia-mialgia, fascitis eosinofílica, síndrome de fatiga crónica,
polimialgia reumática, distrofias musculares, hipotiroidismo, miopatías metabólicas,
amiotrofia diabética, y secundaria a múltiples fármacos (anfotericina B, heroína,
diuréticos, fibratos, cloroquina, colchicina, estatinas, AZT, etc)
Pronóstico
La tasa de mortalidad es 4 veces mayor que la población
general por complicaciones pulmonares y cardíacas, con una supervivencia a los 5 años
del 75 por ciento. La mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento. El 50 por
ciento se recupera y puede suspender la medicación a los 5 años, y el 30 por ciento
queda con debilidad residual estando la enfermedad inactiva.
Tratamiento
Los corticoides son el tratamiento de elección. En la DM se
inician a dosis de 1 mg/kg/día durante 2-3 meses y cuando mejora la debilidad disminuir 5
mg/mes. El tratamiento es prolongado, en ocasiones hasta años. El control evolutivo se
hace con los niveles séricos de CPK. Hay que tener en cuenta que los corticoides en dosis
altas producen una miopatía con debilidad muscular similar a la de las miopatías
inflamatorias idiopáticas, pero sin elevación de las enzimas ni debilidad de los
músculos flexores del cuello. En la PM el tratamiento es menos enérgico, con dosis de
20-30 mg/día de prednisona. La erupción cutánea de la DM es fotosensible, por lo que se
deberá evitar la exposición al sol, usar filtros solares y tratamiento con
antipalúdicos. En los casos asociados a neoplasia, el tratamiento de ésta mejora la
DM-PM, pero también suelen responder a los esteroides.
Síndrome de Sjögren
Enfermedad autoinmune crónica y progresiva, caracterizada
por infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas, especialmente las glándulas
salivares y lacrimales. El síndrome fue descrito por Henrik Sjögren en 1933. Es más
frecuente en mujeres de edad media, con una prevalencia del 0'5-1 por ciento. Puede ser un
trastorno primario, o asociado a otra enfermedad. De hecho, el 30 por ciento de los
pacientes con enfermedad reumática autoinmune, sobre todo aquellos con artritis
reumatoide, asocian un síndrome de Sjögren (SS) secundario.
Etiopatogenia
Se produce infiltración linfocitaria en los órganos
afectados, fundamentalmente en las glándulas exocrinas, con predominio de linfocitos
T-CD4 (colaboradores/inductores). Además, existe hiperactividad de linfocitos B y
numerosas células plasmáticas que secretan inmunoglobulinas, muchas de ellas
oligoclonales. Como consecuencia de la activación policlonal de linfocitos B, se detecta
hipergammaglobulinemia y varios anticuerpos séricos contra antígenos no específicos,
como el factor reumatoide y los ENAs Ro/SS-A y La/SS-B. Estudios recientes indican que el
factor iniciador del proceso inmunitario puede ser un virus (en especial Ebstein-Barr y
retrovirus), y que las células epiteliales de las glándulas exocrinas son las que
actúan como células presentadoras de antígeno. Determinadas citokinas como en IFN gamma
y la IL2 tienen un papel mediador importante en la cadena inflamatoria. También se ha
descrito ha descrito asociación genética con el haplotipo HLA B8, DR3 y DRw52.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas mayores que definen la enfermedad son la
sequedad bucal y ocular. Un tercio de los pacientes presentan además afectación de otros
órganos extraglandulares, y en ocasiones este transtorno benigno puede transformarse en
un síndrome linfoproliferativo monoclonal de células B (linfoma no Hodgkin).
Afectación glandular
- Glándulas salivales: Se produce sequedad bucal o
xerostomía con atrofia de papilas filiformes en el dorso de la lengua. Las parótidas y
otras glándulas salivales están agrandadas en 2/3 de los pacientes en la forma primaria,
pero es raro en la secundaria. El 65 por ciento desarrollan caries dentales, y en un 30-70
por ciento se complica con candidiasis oral. Las pruebas complementarias incluyen la
sialometría, sialografía y gammagrafía. La biopsia de glándulas salivares menores
confirma el diagnóstico.
- Glándulas lacrimales. Sequedad ocular con
sensación de arenilla por queratoconjuntivitis seca. Sjögren describió el término
"queratoconjuntivitis seca" para diferenciarlo de la sequedad ocular secundaria
a otras causas, en especial el déficit de vitamina A, que se conoce como xeroftalmía. El
diagnóstico se realiza midiendo el flujo lagrimal (prueba de Schirmer), determinando la
composición de la lágrima (tiempo de disolución y contenido en lisozima), y con
lámpara de hendidura tras tinción con rosa de Bengala para descubrir erosiones
puntiformes y filamentos corneales.
- Afectación de otras glándulas exocrinas como el
arbol superior respiratorio (xerotraquea), tubo digestivo (atrofia esofágica o gástrica,
aclorhidria, disfagia y pancreatitis subclínica), piel y genitales externos.
Manifestaciones extraglandulares
Son raras en el SS asociado a artritis reumatoide. La tercera
parte de los pacientes con SS presentan manifestaciones extraglandulares sistémicas, en
especial astenia, febrícula, mialgias, artralgias con o sin artritis no erosiva y
neumopatía intersticial difusa subclínica. El fenónemo de Raynaud se detecta en el 30
por ciento.
- Afectación pulmonar. La forma más frecuente es
la enfermedad intersticial pulmonar, con deterioro de la capacidad de difusión, que suele
ser asintomática. El signo más precoz es la aparición de crepitantes secos en las bases
pulmonares, y los primeros síntomas pueden ser la tos y la disnea de esfuerzo. La
fibrosis aparece hasta en el 8 por ciento de los pacientes. El análisis del lavado
broncoalveolar revela un alto porcentaje de linfocitos, compatible con alveolitis
linfocitaria. La afectación pulmonar es poco importante.
- Vasculitis. Es común la vasculitis
leucocitoclástica que se manifiesta como púrpura palpable en las extremidades
inferiores, siendo más frecuente en pacientes con anticuerpo anti-Ro/SSA y anti-La/SSB,
crioglobulinas o factor reumatoide positivo.
- Afectación gastrointestinal y hepática. Es
frecuente la disfagia por disminución de la producción de saliva y también por
dismotilidad esofágica, similar a la que ocurre en la esclerodermia sistémica. También
son frecientes la gastritis atrófica con aclorhidria y la presencia de anticuerpos
anticélula parietal gástrica, aunque la anemia perniciosa sólo se detecta en un 3 por
ciento. Existe asociación demostrada con enfermedades hepáticas como cirrosis biliar
primaria, fibrosis portal o hepatitis crónica activa. Sin embargo, en todo paciente con
síndrome de Sjögren y alteración de la analítica hepática debe descartarse antes la
infección por el virus de la hepatitis C. El VHC produce un síndrome de Sjögren-like
con sialoadenitis e infiltrado linfocitario, y en ocasiones se detecta factor reumatoide.
Sin embargo, los anticuerpos antiRo/SS-A y La/SS-B están ausentes.
- Afectación neurológica. El 10 por ciento de los
pacientes padecen una neuropatía periférica "en guante y calcetín",
simétrica y mixta, con predominio de síntomas sensitivos. Puede encontrarse neuropatía
de pares craneales (la más común es la del V par), y afectación medular con mielitis
transversa o mielopatía crónica progresiva, y ocasionalmente afectación del sistema
nervioso central con lesiones focales o difusas, que se manifiestan como meningitis
aséptica, encefalopatía y alteraciones cognitivas que pueden evolucionar a demencia.
- Afectación renal. La afectación renal típica es
una nefritis intersticial con trastornos en la función tubular (acidosis tubular renal
tipo I), que se observa en el 25 por ciento de los casos. La glomerulonefritis es rara en
ausencia de vasculitis, crioglobulinemia o lupus asociado.
- Linfomas y pseudolinfomas. Existe un riesgo
aumentado de desarrollar una enfermedad linfoproliferativa maligna (linfomas no Hodgkin),
con una prevalencia aproximada del 2’5 por ciento. Se dice que el risgo de LNH está
incrementado 44 veces respecto a la población normal, con un riesgo individual del 6 al
10 por ciento. Debe sospecharse la transformación a linfoma en pacientes con hipertrofia
parotídea persistentes, linfadenopatía regional o generalizada, hepatoesplenomegalia,
infiltrados pulmonares, vasculitis, hipergammaglobulinemia, anemia, VSG elevada y/o
presencia de crioglobulinas monoclonales.
Diagnóstico
Existen varias propuestas de criterios diagnósticos para el
SS (criterios europeos, criterios de Copenague, criterios de California, criterios
japoneses), pero ninguna de ellas está globalmente aceptada. En la práctica clínica
parece razonable establecer el diagnóstico en un individuo con queratoconjuntivits seca y
xerostomía, sin otras causas que lo justifiquen, en quien se demuestra la presencia de
autoanticuerpos o signos histológicos compatibles en una biopsia glandular. Se debe
objetivar la xerostomía midiendo el flujo lagrimal con la prueba de Schirmer o con
lámpara de hendidura tras tinción con rosa de Bengala. La biopsia de glándulas
salivares se realiza en el labio inferior, y está indicada para confirmar la sospecha
diagnóstica, especialmente en pacientes jóvenes con afectación sistémica o
extraglandular, y para excluir otras causas de xerostomía o hipertrofia glandular (ver
diagnóstico diferencial). En la actualidad se está introduciendo la ecografía como una
técnica diagnóstica útil para detectar áreas de inflamación glandular. La
correlación con los resultados de la biopsia parece ser excelente, y se trata de una
técnica menos cara y no invasiva.
Entre los diferentes criterios que existen en la actualidad
hemos seleccionado los Criterios Europeos (ver Tabla VI). Para el diagnóstico de SS se
requieren 4 criterios y con 3 criterios el diagnóstico es probable.
Tabla VI
Diagnóstico del Síndrome de Sjögren Criterios Europeos |
Síntomas oculares (1 de ellos)
Sensación de boca seca durante más de 3 meses.
Tumefacción recurrente de las glándulas salivares.
Necesidad de beber líquidos para deglutir alimentos secos.
Síntomas oculares (1 de ellos)
Sequedad ocular diaria durante más de 3 meses.
Sensación de arenilla ocular recurrente.
Necesidad de usar lágrimas artificiales más de 3 veces al día.
Signos oculares (1 de ellos)
Prueba de Schirmer < 5 mm en 5 minutos.
Puntuación de 4 o más en la tinción de rosa de Bengala.
Alteración de glándulas salivares
(1 de ellos)
Gammagrafía parotídea con déficit difuso de captación.
Sialografía con alteraciones difusas ductales y acinares.
Flujo salival sin estimular de 1'5 ml o menos en 15 minutos.
Histopatología
Biopsia de glándula salival menor con proliferación focal de linfocitos (se
requiere más de un foco/4 mm2).
Inmunología (1 de ellos): ANA
o FR o Anti-Ro/SS-A o Anti-La/SS-B.
|
Fox RI, Saito I. Criteria
for diagnosis of Sjögren’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: 391-407 |
Diagnóstico diferencial
El síndrome seco es una queja frecuente en las consultas del
médico generalista. Cerca del 40 por ciento de la población anciana refieren sensación
de sequedad bucal u ocular, en parte por atrofia glandular fisiológica asociada la edad.
Sin embargo, sólo el 10 por ciento de estos pacientes tienen evidencia objetiva de una
producción salivar o lacrimal disminuida. En términos extrictos y objetivos, se calcula
que el 3’5 por ciento de la población presenta xeroftalmía o xerostomía. El
diagnóstico diferencial en este grupo de pacientes incluye todas las causas de síndrome
seco, fundamentalmente la hipovitaminosis A, fármacos (antidepresivos, antihistamínicos,
anticolinérgicos, diuréticos y neurépticos), diabetes mellitus mal controlada, y otras
enfermedades sistémicas como sarcoidosis, amiloidosis y la sialoadenitis linfocitaria de
la infección VIH. Entre las causas de hipertrofia parotídea bilateral hay que destacar
las infecciones virales (virus Ebstein Bar, citomegalovirus, parotiditis y coxackie A),
amiloidosis, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis o lepra), infección
VHC, liperlipidemia, cirrosis y alcoholismo, acromegalia o anorexia.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y evitar
complicaciones. Se aconseja el uso de lágrimas artificiales e ingesta de líquidos
frecuentes. Los chicles sin azúcar con sabores cítricos y las bebidas de zumo de limón
estimulan la secreción de saliva. Se deben evitar los fármacos que empeoren la función
salival y lagrimal como los diuréticos y antidepresivos. Es aconsejable realizar visitas
frecuentes al dentista (cada 6 meses) para controlar la caries. Los agentes mucolóticos
como la bromexina o la acetilcisteína pueden aliviar los síntomas aumentando la
producción de moco. La pilocarpina oral puede usarse en casos severos de xerostomía a
dosis de 5 mg 3 veces al día, pero los efectos secundarios muscarínicos limitan su uso.
La hidroxicloroquina es eficaz en las artralgias y disminuye las gammaglobulinas, los
anticuerpos anti-La/SSB y la VSG. Las manifstaciones extraglandulares graves se tratan con
esteroides e inmunosupresores.
Enfermedad mixta del tejido conectivo
La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) fue descrita
hace 25 años. Se caracteriza por la presencia de títulos elevados de anticuerpos contra
una ribonucleoproteína nuclear (U1-RNP), en asociación con rasgos de lupus eritematoso,
esclerodermia y polimiositis.
La presencia de anticuerpos anti-U1-RNP a títulos altos es
el dato principal que diferencia esta enfermedad de los síndromes de solapamiento y la
enfermedad indeferenciada del tejido conectivo. El síndrome de solapamiento (overlap)
consiste en la asociación en un mismo paciente de dos o más enfermedades del tejido
conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis y artritis reumatoide (cada
una de las cuales con criterios suficientes para establecer el diagnóstico). Hablamos de enfermedad
indiferenciada del tejido conectivo en pacientes con manifestaciones clínicas que
sugieren diferentes conectivopatías, y que, sin embargo, no se ajustan a un patrón de
enfermedad determinado. Se ha visto que en el seguimiento evolutivo de estos pacientes
pueden aparecer criterios suficientes para clasificarlos en una enfermedad determinada,
permanecer en una indefinición persistente o incluso remitir.
El hecho de que los anticuerpos anti-U1-RNP puedan
encontrarse en otros pacientes (sobre todo con LES) ha llevado a algunos autores a dudar
de la existencia de la EMTC como una enfermedad con entidad propia. Sin embargo, los
pacientes con EMTC parecen tener características clínicas y pronósticas diferenciales.
La enfermedad es más común en mujeres, en la segunda o
tercera década de la vida. El único agente ambiental que se ha asociado a su presencia
es el sílice y el cloruro de vinilo; no se conoce asociación con fármacos ni con la
exposición solar.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas iniciales son inespecíficos. Puede presentarse
en forma de fiebre de origen desconocido. En la evolución pueden afectarse la mayoría de
los órganos. Los datos clínicos característicos de la EMTC incluyen alteraciones
cutáneas (fenómeno de Raynaud, que suele ser un síntoma precoz, y manos edematosas
con esclerodactilia), músculo-esqueléticas (miositis, sinovitis y artritis más
severa que en el LES, con deformidades características de la artritis reumatoide), digestivas
(alteración de la motilidad esofágica en el 70 por ciento), y cardio-pulmonares
(alteración de la capacidad de difusión pulmonar, serositis o hipertensión pulmonar).
La incidencia de nefritis y afectación severa del SNC es escasa o nula, aunque puede
aparecer en casos de evolución prolongada. También, en el curso de la enfermedad, pueden
presentarse síndrome de Sjögren o datos definidos de esclerosis sistémica.
El único dato de laboratorio específico es la presencia de
anticuerpos anti-U1RNP, especialmente los dirigidos contra la proteina 68kD. Los títulos
de anticuerpos antinucleares son muy elevados, con patrón moteado en la
inmunoflourescencia, y los anti-DNA están ausentes o en niveles bajos. Se detecta factor
reumatoide en el 50-70 por ciento y la mayoría tienen hipergammaglobulinemia.
Diagnóstico
Entre los criterios diagnósticos existentes, los más
aceptados son los de Alarcón-Segovia (ver Tabla VII), con una sensibilidad del 63 por
ciento y una especificidad del 86 por ciento. El criterio serológico es imprescindible.
Si existen además 3 ó más criterios clínicos se puede establecer el diagnóstico.
Tabla VII
Criteros diagnósticos de la EMTC
(Alarcón-Segovia, 1987) |
Criterio serológico
Anticuerpos anti-U1RNP > 1:1600
(hemaglutinación).Criterios clínicos
Manos edematosas.
Miositis.
Sinovitis.
Acroesclerosis.
Fenómeno de Raynaud. |
| (Alarcón-Segovia D, Villareal M.
Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. In: Mixed
Connective Tissue Disease and Antinuclear Antibodies. Kasukawa R, Sharp GC (Eds).
Elsevier, Amsterdam 1987:33). |
Pronóstico y tratamiento
La enfermedad puede evolucionar hacia el mantenimiento de los
síntomas mixtos, hacia la resolución, o hacia la expresión clínica dominante de una
alteración específica, como la miositis, la artritis, la esclerodermia o el compromiso
pulmonar.
El tratamiento depende del problema predominante. Los AINEs
pueden ser suficientes para el tratamiento de la artritis, los vasodilatadores para el
fenómeno de Raynaud, los antipalúdicos para las alteraciones cutáneas, los corticoides
para la serositis o las alteraciones musculares, y los inmunosupresores, como ahorradores
de corticoides (azatioprina) o para manifestaciones mayores (ciclofosfamida).
| Sumario
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