CIRROSIS HEPÁTICA

Hepatocarcinoma

Introducción

El carcinoma hepatocelular (CHC) representa el 80-90 por ciento de los tumores hepáticos primarios en nuestro medio. Aparece en el 90 por ciento de los casos en pacientes cirróticos en los que supone la primera causa de muerte. Un 5 por ciento de los pacientes con cirrosis compensada son portadores de un CHC, porcentaje que alcanza el 15-20 por ciento en pacientes con hemorragia por varices esofágicas, peritonitis bacteriana espontánea o encefalopatía hepática. Cualquier enfermedad hepática inflamatoria tiene el potencial de producir CHC cuando alcanza el estadio de cirrosis. En nuestro medio la infección por el virus C de la hepatits (VCH) esta implicada en el 75 por ciento y el virus B de la hepatitis (VBH) en el 10 por ciento. El alcohol no parece que posea un efecto carcinogenético directo. Otros tóxicos como la aflatoxina B, importante en lugares como China y Mozambique, y enfermedades metabólicas y hereditarias como la hemocromatosis y el déficit de a1-antitripsina se han relacionado en distinta medida con un mayor riesgo de padecer CHC. La enfermedad es unas cuatro veces más frecuente en varones, con una edad media de presentación entre los 40 y los 60 años. Según recientes estudios, en EEUU y Europa Occidental existe un aumento en la incidencia de CHC en las últimas décadas cuyas causas aun no están aclaradas.

 

Patología

Histológicamente puede encontrase un abanico de morfologías entre el nódulo de regeneración y el tumor maligno. La displasia celular es un estadio premaligno que se encuentra en el 60 por ciento de los hígados cirróticos con CHC por solo un 10 por ciento de los CHC sobre hígados normales. Existen tres patrones de crecimiento: Expansivo (con márgenes delimitados y a veces encapsulado), multifocal y difuso. La diseminación a distancia aparece con la afectación vascular, produciendo depósitos tumorales en cualquier localización pero especialmente en hueso y pulmón. La presencia de bilis o glucógeno en una metástasis suele indicar que el tumor primario es hepático. Los linfáticos del hílio hepático están frecuentemente infiltrados, al igual que los mediastínicos y cervicales. Puede afectar al peritoneo y provocar una ascitis hemorrágica que suele ser un evento terminal.

El carcinoma fibrolamelar es un subtipo histológico raro que ocurre casi exclusivamente en mujeres jóvenes sin cirrosis. Suele tratarse de un tumor único, no encapsulado, que no suele producir metástasis ni elevación de la a-fetoproteina y cuyo pronóstico es bastante más favorable.

 

Manifestaciones clínicas

Los pacientes que desarrollan CHC no suelen tener otros síntomas que los relacionados con su hepatopatía crónica. Debe sospecharse CHC en aquellos pacientes cirróticos compensados que desarrollan una descompensación como ascitis, EH, ictericia o hemorragia por varices. Estas complicaciones a menudo están asociadas con extensión del tumor hacia la vena porta o las suprahepáticas. Algunos pacientes pueden presentarse con síntomas poco específicos como malestar general, dolor abdominal, pérdida de peso, saciedad precoz, vómitos, disnea o febrícula y cuando esto sucede con frecuencia la enfermedad se encuentra demasiado avanzada.

La exploración física pone de manifiesto los signos de la enfermedad hepática subyacente. Además puede encontrarse una masa abdominal o un soplo en hipocondrio derecho. La valoración analítica básica debe incluir un hemograma, bioquímica con perfil hepático y tiempo de protrombina. Existe hipoglucemia en un tercio de los casos, raras veces sintomática, relacionada con el tamaño tumoral y con sustancias insulin-like. La hipercalcemia, la eritrocitosis y la diarrea secretora son otros síndromes paraneoplásicos producidos por la secreción de péptidos por el tumor.

 

Diagnóstico y estadificación

El diagnóstico del CHC se basa en la cito-histología aunque puede asumirse el diagnóstico por la coincidencia de dos técnicas de imagen junto a una a-fetoproteína mayor de 100 pg/ml. Ecográficamente el CHC es una lesión pobremente definida, de patrón heterogéneo, hipoecogénico cuando el tumor es pequeño haciéndose hiperecogénico conforme crece, puede ser difícil de distinguir del parénquima circundante, sobre todo en pacientes obesos, en presencia de gas abdominal y en lesiones subdiafragmáticas. La sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de la ecografía en un estudio diseñado a tal fin, fue del 71, 93 y 15 por ciento respectivamente. El TC Abdominal se realiza con frecuencia para evaluar anormalidades detectadas en la ecografía. Recientemente el TC helicoidal con contraste incrementa la sensibilidad hasta el 90 por ciento, de forma similar a la RMN que permite además diferenciar el CHC de otras lesiones pseudotumorales como la infiltración grasa focal, los nódulos de regeneración y las lesiones vasculares como el hemangioma.

El lipiodol inyectado en la arteria hepática mediante arteriografía es captado y "lavado" por los hepatocitos normales, pero persiste después de tres semanas en los tumorales, siendo capaz de detectar hasta el 96 por ciento de los CHC. La necesidad de confirmación histológica del CHC es objeto de controversia, la biopsia hepática guiada conlleva un pequeño riesgo de diseminación tumoral por el trayecto de la aguja y la aspiración con aguja fina tiene demasiados falsos positivos.

La clasificación de Okuda, además del TNM clásico, es el sistema de estadiaje más aceptado. La enfermedad se cataloga como estadio I, II o III según que el paciente presente ninguno, hasta 2 o hasta 4 de los siguientes signos: Más del 50 por ciento del volumen hepático ocupado por el tumor, albúmina Inferior a 3 g/dl (+), Bilirrubina superior a 3 mg/dl y ascitis.

 

Detección y prevención

En el momento del diagnóstico del CHC la mediana de supervivencia es de 6-20 meses, debido a que cuando el tumor se manifiesta ha alcanzado un tamaño demasiado grande y produce ya invasión vascular y diseminación a distancia. Con el fin de detectar la enfermedad en estadios mas precoces y tratables se han instaurado programas de detección en muchos países.

En pacientes cirróticos es generalmente aceptada la realización de a-fetoproteína y ecografía abdominal cada seis meses, aunque esta estrategia no ha demostrado mejorar los resultados a pesar de que realizadas conjuntamente alcanzan una sensibilidad diagnóstica del 80 por ciento.

Una elevación de la a-fetoproteína debe suscitar la sospecha de CHC, si bien niveles superiores a 20 pg/ml ofrecen una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo del 64, 91 y 9 por ciento respectivamente. Desgraciadamente, hasta un 40 por ciento de pacientes con un CHC pequeño no producen a-fetoproteína. La a-fetoproteína además se encuentra elevada en el embarazo, los tumores gonadales y durante los brotes de replicación en las hepatopatías virales.

La profilaxis primaria consiste en evitar la transmisión del VCH y VBH mediante las medidas de prevención que deberían ser universales y las campañas de vacunación contra el VBH.

 

Tratamiento

Actualmente el tratamiento del CHC es un tema de debate y un área de extensa investigación clínica. No existen aún estudios controlados que comparen las distintas modalidades terapéuticas. Los principales factores pronósticos de supervivencia son la extensión tumoral, el deterioro funcional de la hepatopatía de base y el estado general del paciente. Solamente un 15-20 por ciento de pacientes se podrán beneficiar de tratamientos potencialmente curativos (resección quirúrgica, trasplante hepático y tratamientos locales). Para los restantes no existe ninguna evidencia de que los tratamientos paliativos tengan algún impacto sobre la supervivencia.

 

Resección quirúrgica

Se considera la primera opción terapéutica en pacientes con buena función hepática, tumor resecable y ausencia de factores pronósticos de recidiva; se considera tumor resecable al nódulo único inferior o igual a 5 cm. Las recurrencias postoperatorias son frecuentes y representan lesiones "de novo", afectación de los márgenes quirúrgicos o tumor multicéntrico no reconocido en el momento de la resección. Los factores que se asocian con un mayor riesgo de recidiva son la existencia de invasión microvascular, ausencia de pseudocápsula con márgenes positivos y la presencia de nódulos satélite. Cuando se comprueba en la pieza quirúrgica la presencia de estos datos los pacientes pueden ser individualmente considerados para trasplante hepático. La mortalidad asociada con la resección en pacientes cirróticos aconseja que se limite ésta a pacientes sín cirrosis o con cirrosis compensadas (grupo A de Child-Pugh) sin hipertensión portal (presión portal <10 mm Hg) ni aumento de la bilirrubina. Utilizando estos criterios se consigue una tasa de supervivencia del 80-90 por ciento al primer año y del 37-50 por ciento a los 5 años con una mortalidad operatoria inferior al 5 por ciento.

La quimioterapia, quimioembolización o radioterapia adyuvantes no han reducido la tasa de recurrencia ni mejorado la supervivencia después de la resección hepática. Los controles postoperatorios se realizan con ecografía y/o TC cada tres meses el primer año y cada seis meses los siguientes. Ante la sospecha de recidiva se establecerá la misma pauta diagnóstico-terapéutica que con el tumor primario. El principal inconveniente de la resección quirúrgica y de los tratamientos de ablación local es el alto riesgo de desarrollar CHC metácrono, ya que no se modifica el potencial neoplásico del hígado cirrótico.

 

Trasplante hepático

Los datos actuales sugieren que el trasplante hepático está indicado en pacientes menores de 65 años con CHC único menor de 5 cm o en caso de 3 o menos lesiones, todas ellas menores de 3 cm. Con estos criterios se han conseguido resultados muy superiores a los de las primeras series, con supervivencias del 70 por ciento a los 5 años y una tasa de recidiva insignificante. Desde un punto de vista oncológico ofrece las mayores posibilidades de curación ya que elimina el tumor así como el potencial neoplásico del hígado cirrótico. Sin embargo presenta el problema de la cirugía, la inmunosupresión a largo plazo y la falta de órganos que obliga a los enfermos a estar en lista de espera. Durante esta espera hasta un 25 por ciento de los pacientes fallecerán o se considerará contraindicada la intervención por no cumplir los criterios iniciales de inclusión. Ningún tratamiento coadyuvante durante este periodo hasta el trasplante hepático ha demostrado, hasta la fecha, mejorar estos resultados.

 

Tratamiento percutáneo

La inyección percutánea de etanol guiada por ecografía es el método mas extendido dentro de esta categoría, dada su eficacia, bajo coste, seguridad y relativa sencillez. Puede realizarse de forma ambulatoria dos veces por semana con 2-12 cc de alcohol durante 3-15 sesiones. Se considera indicado en pacientes con nódulo único de localización favorable, menor o igual a 3 cm, que no son candidatos a resección o trasplante hepático. Con estos criterios la supervivencia a 1 y 3 años es del 90 y 63 por ciento respectivamente con una tasa de complicaciones del 1,7 por ciento. No hay estudios controlados que comparen la inyección percutánea de alcohol con la resección quirúrgica o con la ausencia de tratamiento. No está indicado en pacientes con ascitis masiva, riesgo elevado de sangrado (actividad de protombina menor del 40 por ciento o menos de 40.000 plaquetas), ictericia obstructiva o lesiones muy superficiales en las que es probable la extravasación de etanol al peritoneo y la necrosis tumoral de los bordes es incompleta. El mejor método diagnóstico para evaluar la eficacia del tratamiento es el TC Abdominal, ya que la captación de contraste en la fase de bolus se correlaciona con la presencia de tumor residual viable.

La criocirugía, coagulación por microondas y ablación por radiofrecuencia son nuevas modalidades de tratamiento local que no se han mostrado superiores a la alcoholización.

 

Tratamientos paliativos

La radioterapia convencional no es una técnica aplicable al CHC dada la mala tolerancia del hígado a la radiación. Nuevas técnicas como la radioterapia con protón beam y la infusión intra-arterial con lipiodol-I131 están siendo ensayadas.

La oclusión de las ramas arteriales del tumor mediante la embolización transcateter con diversos materiales produce necrosis parcial y retraso de la progresión tumoral sin causar efecto sobre la supervivencia. La indicación mas clara de embolización es el hemoperitoneo secundario a rotura del tumor; con ello se consigue la hemostasia en la mayoría de los casos. La asociación de un agente quimioterápico (adriamicina, cisplatino) aumenta la tasa de complicaciones sin obtener mejores resultados.

| Sumario |