CIRROSIS HEPÁTICA
Insuficiencia
hepática aguda grave (IHAG)
Es un síndrome clínico que se caracteriza por una
alteración de la función hepática grave y súbita que cursa con alteración del estado
mental (Encefalopatía Hepática) y coagulopatía (actividad de protrombina inferior al 40
por ciento) en pacientes sin evidencia previa de daño hepático.
En niños y adultos jóvenes, menores de 35 años, hay que
tener en cuenta que la insuficiencia hepática aguda puede ser la primera manifestación
de una enfermedad de Wilson o de una hepatitis autoinmune.
Clásicamente se diferencian dos cursos distintos:
Fulminante
Cuando la encefalopatía hepática se desarrolla en menos de
2 semanas tras la aparición del primer síntoma de la enfermedad hepática, generalmente
ictericia.
Subfulminante
Se aplica para describir a una minoría de pacientes en los
que la encefalopatía se desarrolla entre las 2-8 semanas tras la aparición de la
ictericia.
Se define como insuficiencia hepática de comienzo tardío
cuando la encefalopatía aparece entre la 8ª semana y el 6º mes tras el inicio del
cuadro.
Recientemente ha aparecido otra clasificación cuyo autor es
O’Grady, que divide los casos de IHAG en:
Hiperagudo: intervalo entre los síntomas y la
encefalopatía menor de 7 días.
Agudo: intervalo entre los síntomas y la
encefalopatía de 8 a 28 días.
Subagudo: intervalo entre los síntomas y la
encefalopatía de 29 a 72 días.
El pronóstico a corto plazo de la insuficiencia hepática
aguda es peor que el de la insuficiencia hepática crónica, pero en la IHAG la lesión
hepática es potencialmente reversible y los supervivientes se recuperan completamente.
Las complicaciones derivadas del cuadro, incluidas infecciones bacterianas y fúngicas,
inestabilidad circulatoria, alteración hidroelectrolítica, edema cerebral, insuficiencia
respiratoria o renal, pueden llevar a la muerte a estos pacientes.
Es importante reconocer a los pacientes con esta patología
para trasladarlos a hospitales que dispongan de unidades de cuidados intensivos y programa
de trasplante hepático para efectuar el mismo. Gracias a estas medidas, se ha conseguido
elevar la supervivencia del 20 por ciento en 1970, al 60 por ciento en 1990 y al 80 por
ciento en el año 2.000.
Etiología
Las causas más frecuentes de IHAG son las hepatitis virales
y las inducidas por toxinas o fármacos. Existen grandes diferencias en la incidencia
dependiendo los países. En EEUU las más frecuentes son las hepatitis virales VAH, VBH,
VCH; mientras en Gran Bretaña es la intoxicación con paracetamol con fines autolíticos.
En nuestro país son también los virus la causa más frecuente.
Hasta el 70 por ciento de los casos de IHAG son causados por
hepatitis virales, si bien la hepatitis vírica conduce a fallo hepático en solo el 1 por
ciento de los casos.
Hay cinco virus hepatotropos principales A, B, C, D y E
involucrados en IHAG, aunque VCH es una causa rara fuera de Japón y Taiwán.
El pronóstico de la IHAG asociado a VAH es mejor que para
otros virus (62 por ciento de supervivencia) La infección aguda por VHB puede conducir a
IHAG en el 1 por ciento de los pacientes con una incidencia del 70 por ciento en países
como Grecia. Aunque algunos pacientes con hepatitis aguda B tienen un período de viremia
prolongado, varias semanas, la mitad de los que desarrollan insuficiencia hepática
negativizan el antígeno de superficie en pocos días. Este rápido aclaramiento del virus
es consecuencia de una respuesta inmune masiva y se sabe, actualmente, que estos pacientes
tienen una recuperación más favorable (tasa de supervivencia del 47 por ciento).
La infección por VDH aparece normalmente en pacientes
adictos a drogas por vía parenteral, que son portadores del VBH o se infectan
simultáneamente con el VBH. Aunque el VDH es responsable de menos del 10 por ciento de
todos los casos de hepatitis aguda relacionada con el VBH, más de la mitad de los casos
de IHAG en pacientes con VHB, son debidos al virus delta.
La hepatitis E se produce en brotes epidémicos y tiene un
índice de mortalidad muy elevado en embarazadas.
La segunda causa más frecuente de IHAG son los fármacos. El
paracetamol causa IHAG debido a la producción de un metabólico tóxico (Acetaminofen),
después de que las reservas de glutation hepático se hayan agotado. La toxicidad es
dosis dependiente, pero su efecto es potenciado por la ingesta de fármacos o sustancias
que inducen el citocromo P 450, especialmente el alcohol. Algunos fármacos como las
sulfonamidas, fenitoina y halotano, pueden conducir a insuficiencia hepática aguda grave
como resultado de reacciones idiosincráticas.
En la tabla XI figuran los diferentes agentes etiológicos
implicados en el desarrollo de la IHAG:
|
Tabla XI
Agentes etiológicos implicados en el desarrollo de la IHAG |
INFECCIONES
Virus Hepatotropos: A,B,C,D y E
Virus herpes simples
Citomegalovirus
Virus Epstein-Barr |
TOXINAS O FÁRMACOS
Paracetamol (acetaminofen)
Halotano
Isoniacida-Rifampicina
Antidepresivos
AINES
Ácido Valproico
Amanita phalloides
Tetracloruro de carbono
Fósforo |
ISQUEMIA
Hepatitis isquémica
Shock quirúrgico
Síndrome de Budd Chiari |
METABÓLICA
Enfermedad de Wilson
Síndrome de Reye
Hígado graso agudo del embarazo (tercer trimestre) |
MISCELÁNEA
Infarto agudo de miocardio
Omfiltración maligna masiva
Infección bacteriana severa |
Manifestaciones clínicas propias de la IHAG
Es típico que pacientes previamente sanos comiencen a
desarrollar síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos y malestar general
acompañados de ictericia y encefalopatía hepática.
La ictericia es un signo precoz y rápidamente progresivo,
siendo la hiperbilirrubinemia de predominio conjugado; excepcionalmente puede aparecer
después de la encefalopatía hepática.
La encefalopatía hepática, que constituye un criterio
diagnóstico, es clínicamente similar a la que aparece en la hepatopatía crónica. Su
progresión del grado I al IV puede ser rápida o tener un curso insidioso (tabla X).
Manifestaciones clínicas derivadas de las complicaciones
aparecidas en el curso de la IHAG
Edema cerebral
La IHAG se asocia con edema cerebral, que clínicamente se
manifiesta como hipertensión intracraneal y puede conducir a la herniación cerebral y
muerte. Es poco frecuente en la encefalopatía grado I y II, y se estima que ocurre en el
75-80 por ciento de los pacientes que progresan a encefalopatía grado III-IV; siendo la
causa principal de muerte. El edema cerebral eleva la presión intracraneal, con lo que
disminuye la presión de perfusión cerebral, apareciendo isquemia cerebral cuando esta
última cae por debajo de 40-50 mm Hg.
Los datos clínicos (incremento del tono muscular, rigidez de
descerebración y reflejos pupilares anormales) pueden aparecer tardíamente. Dado que el
TAC de cráneo no es válido para detectar aumento de la presión intracraneal, se
considera que la forma más sensible de determinar el mismo es el uso de transductores
subdurales y epidurales a pesar del riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Diátesis hemorrágica
Se producen graves trastornos de la coagulación debido a una
disminución de los factores de síntesis hepática. Se objetiva prolongación del tiempo
de protrombina a consecuencia de la disminución de los factores II, V, VII, IX y X,
asociándose disminución y alteración de la función plaquetaria.
Estos trastornos favorecen el sangrado en diversas
localizaciones, siendo la más frecuente la del tracto digestivo superior por lesiones
agudas de la mucosa gástrica.
La actividad de protrombina y los niveles de factor V son los
parámetros más utilizados para medir la coagulación, siendo factores pronósticos y uno
de los criterios para asentar la indicación de trasplante.
Insuficiencia renal
Aparece en el 30-75 por ciento de los casos, puede tratarse
de un fallo renal funcional o síndrome hepatorrenal o de una necrosis tubular aguda. La
ingestión de acetaminofen puede causar fallo renal por efecto tóxico directo. La
insuficiencia renal se asocia a peor pronóstico y debe tenerse en cuenta que la cifra de
urea es un falso indicador de la función renal, ya que su síntesis hepática está
disminuida.
Alteraciones metabólicas
Aparece hipoglucemia en el 40 por ciento de los casos,
pudiendo causar deterioro neurológico o agravarlo. Es debido a un incremento de los
niveles circulantes de insulina y al fallo de las funciones metabólicas del hígado
(gluconeogénesis). Es habitual la alcalosis respiratoria a excepción de los casos
secundarios a intoxicación por paracetamol, donde la acidosis metabólica es frecuente y
constituye el principal criterio pronóstico.
Alteraciones cardiocirculatorias
Los cambios circulatorios simulan un shock séptico con
hipotensión, hipovolemia, gasto cardíaco elevado y resistencia vascular periférica
disminuída; existiendo una baja extracción tisular y bajo consumo de oxígeno. Esta
hipoxia tisular conduce a una acidosis láctica con fallo multiorgánico.
Infecciones
Los pacientes con IHAG desarrollan infecciones frecuentes,
bacterianas y fúngicas, debido a una disminución de la actividad opsónica en el suero,
disfunción de leucocitos polimorfonucleares y disminución de la inmunidad humoral y
celular.
Las vías más importantes de entrada son el tracto digestivo
y la piel; por ello predominan los microorganismos Gram - (entéricos) y entre los Gram +
los estafilococos.
La presencia de numerosos catéteres (sondaje nasogástrico y
vesical, intubación orotraqueal, vía central...) y la utilización de tratamiento
antibiótico de amplio espectro puede favorecer las infecciones.
Alteraciones respiratorias
Más de la mitad de los pacientes presentan hipoxemia
arterial secundaria a neumonía, atelectasia, edema pulmonar no cardiogénico, distress
respiratorio del adulto y cortocircuito arteriovenoso intrapulmonar; por ello debe
practicarse asiduamente una radiografía de tórax.
Diagnóstico
El diagnóstico IHAG exige descartar enfermedad hepática
previa y por otro lado, confirmar la presencia de signos clínicos y analíticos de
insuficiencia hepatocelular grave como son la encefalopatía hepática y una actividad de
protombina inferior al 40 por ciento.
El proceso diagnóstico ante un posible cuadro de IHAG debe
incluir:
1.- Historia clínica detallada: Preguntando exposición a
tóxicos, ingesta de fármacos o antecedentes de exposición potencial a virus.
2.- Exploración física cuidadosa.
3.- Exploraciones complementarias. Que deben incluir:
Hematología
Hemoglobina, plaquetas, leucocitos, actividad de protrombina
y grupo sanguíneo.
Bioquímica
Niveles de glucosa, bilirrubina, transaminasas, albúmina e
inmunoglobulinas.
Urea, creatinina, sodio, potasio, bicarbonato, cloro, calcio,
fósforo, fosfatasa alcalina. Amilasa.
Microbiología, virología
Serología, VBH(HBsAg, HBeAg, Anti-core, IgM Anti-core,
Anti-E, Anti-S, DNA Virus B, PCR Virus B) VAH (IgM Anti-A), VCH (Anti-C, PCR Virus C), VDH
(Anti-Delta), Herpes, CMV, VEB, HIV.
Cultivos de sangre para aeróbios y anaeróbios
Cultivos de esputo, orina y heces
Otros
Electroencefalograma, electrocardiograma, radiografía de
tórax y gasometría arterial.
Estudios adicionales
Niveles en sangre de alcohol y tóxicos (paracetamol), cobre
en plasma y en orina, ceruloplasmina, iones en orina. Fibrinógeno.
TAC abdominal.
Hallazgos analíticos
Disminución de la actividad de protrombina < 40 por
ciento.
Disminución de las plaquetas.
La hiperbilirrubilemia puede alcanzar cifras superiores a 25
mg/dl, es un importante factor pronóstico en pacientes con intoxicación por paracetamol.
La albúmina inicialmente se encuentra normal para más tarde
disminuir, reflejando así un peor pronóstico.
Las transaminasas no tienen valor pronóstico. Se elevan
inicialmente y a menudo exceden las 2.000 U/L, para descender en los primeros 5-6 días
debido a una necrosis masiva y simultánea de los hepatocitos. La FA y GGT suelen hallarse
poco alteradas.
Los trastornos ácido-base suelen ser mixtos en los casos
complicados.
La gasometría muestra alcalosis respiratoria, excepto en la
intoxicación por paracetamol en la que aparece acidosis.
También puede detectarse hipoglucemia.
Tratamiento
Los pacientes con sospecha de IHAG deben ser trasladados a
hospitales con unidad de cuidados intensivos y que dispongan de programa de trasplante.
Tratamiento etiológico
En un primer momento hay que determinar la causa para poder
realizar un tratamiento específico:
- En la ingesta de Amanita phalloides plasmaferesis precoz.
- En la intoxicación por paracetamol la administración de N
acetil-cisteina que debe administrarse en las primeras 12-24 horas tras la ingesta, antes
del desarrollo de la lesión hepática grave. En un estudio prospectivo se ha demostrado
que la N acetil-cisteina por vía intravenosa aumenta la supervivencia en FHA incluso
después de la aparición de la encefalopatia.
- La interrupción del embarazo en caso de esteatosis aguda
gravídica.
- Colocación de TIPS en el síndrome de Budd Chiari.
- Administración de D-penicilamina en la enfermedad de
Wilson.
Tratamiento de las complicaciones de la IHAG
Encefalopatía hepática
Se trata con las medidas habituales, dieta baja en
proteínas, lactulosa (Duphalac) oral o mediante sonda nasogástrica (30ml/6h.) y
antibióticos no absorbibles, paramomicina (Humatin, 15ml/6h.).
Debe descartarse que el trastorno se deba a otras causas o
que aparezca, aumente o se prolonge debido a la administración de fármacos depresores
del sistema nervioso central. Si se plantea esta posibilidad, se administra un gramo de
Flumazenil intravenoso y luego según la respuesta obtenida.
Edema cerebral
Existen una serie de medidas que buscan evitar que la
presión intracraneal aumente, así: - incorporar la cabecera de la cama 30º, - mantener
la cabeza semiflexionada, - ajuste estricto del balance hídrico y - mantener en lo
posible al paciente libre de estímulos sensoriales incluso llegando a la sedación
farmacológica en casos de agitación.
El objetivo del tratamiento es mantener la presión
intracraneal (PIC) por debajo de 20 mm de Hg. y la presión de perfusión cerebral (PPC)
por encima de 50mm de Hg. Éstas deben monitorizarse cuando un paciente presenta
encefalopatía grado III o IV mediante la colocación de un catéter epidural.
Si la presión intracraneal supera los 20 mm de Hg durante
más de 5 minutos debe tratarse con manitol a dosis de 0,5-1g/Kg peso
Sepsis
Las infecciones aparecen en el 90 por ciento de los pacientes
con fracaso hepático agudo. La profilaxis antibiótica es útil para prevenir las
infecciones en estos pacientes aunque no aumenta la supervivencia. Dado que el mayor
número de infecciones es por Gram negativos de origen entérico, se utilizan
antibióticos no absorbibles como Norfloxacino (400mg/
24h) y Nistatina (1x106/6h) o Fluconazol (100ml/24h)
Ante la sospecha de sepsis debe realizarse tratamiento
antibiótico empírico que cubra los gérmenes mas habituales; así, es aconsejable la
asociación Teicoplanina más Aztreonam.
Hipoglucemia
Para prevenir la hipoglucemia se harán determinaciones
frecuentes de glucemia. Si la glucemia es menor de 60mg/dl se deben administrar 100 ml de
glucosa al 50 por ciento y a continuación suero glucosado al 5-10 por ciento en infusión
continua.
Alteraciones circulatorias
La hipotensión es extremadamente difícil de tratar, debe
efecturase un ajuste muy preciso del balance hídrico, con frecuencia se requiere
expansión de volemia y soporte inotrópico cardíaco con Dopamina y Dobutamina.
Coagulopatía
Para prevenir la hemorragia digestiva alta está indicado el
tratamiento profiláctico con sucralfato sódico oral o administrado mediante sonda
nasogástrica (1g/6h).
Se debe descartar que no existe carencia de vitamina K, por
lo que se administra por vía intravenosa (10 mg/12h).
Insuficiencia renal
Hay que evitar la hipotensión arterial y los fármacos
nefrotóxicos. Si la creatinina supera 4,5 mg/dl estaría indicada la hemodiálisis o
hemofiltración.
Trasplante hepático
El trasplante hepático ha de ser considerado en pacientes
con encefalopatía grado III o IV ya que la tasa de supervivencia se eleva en éstos
del 20 al 80 por ciento.
El éxito del trasplante hepático en el tratamiento del FHA
ha hecho necesario que la predicción de la supervivencia sea particularmente importante
para distinguir aquellos enfermos que van a precisar trasplante hepático de aquellos
pacientes con mejor pronóstico que van a evolucionar espontáneamente a la curación
(menos del 20%).
Indicaciones de trasplante hepático
Existen diferentes criterios, algunos dan lugar a la
realización de combinaciones muy complejas mientras que otras son muy sencillas, como
ejemplo reseñamos:
Criterios básicos: Presencia de uno de los siguientes:
1.- Encefalopatía grado III-IV.
2.- Progresión de la encelopatía a grado III tras un
período transitorio de mejoría.
3.- Coagulopatía grave (actividad de protrombina <20 por
ciento, Factor V < 20 por ciento).
Criterios del King´s College (O´Grady, 1989)
1.- Intoxicación por Paracetamol:
Ph <7,30 (independientemente del grado de encefalopatía)
al segundo día tras la ingesta.
Actividad de protombina< 15 por ciento y creatinina serica
>3,4 mg/dl en pacientes con encefalopatía grado III y IV al tercer día tras la
ingesta.
2. Otras causas:
Actividad de protombina < 15 por ciento independientemente
del grado de encefalopatía.
Coexistencia de tres de las siguientes variables:
Edad <10 ó >40
Etiología: VHC, Halotano, Reacciones idiosincráticas a
fármacos.
Intervalo entre ictericia y desarrollo de la encefalopatía
> 7días.
Actividad de protombina inferiror < 30 por ciento.
Bilirrubina sérica > 17,6 mg/dl
| Sumario |
