El Médico Interactivo: Aula Acreditada. Cirrosis hepática


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La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neurológico causado por: -1) fallo del aclaramiento hepático de productos nitrogenados absorbidos en el intestino debido a insuficiencia hepática o derivación porto-sistémica, -2) cambios en los neurotransmisores cerebrales y -3) trastornos funcionales en los astrocitos.

Puede presentarse en el paciente sin enfermedad hepática previa y entonces es indicativo de insuficiencia hepática aguda grave (IHAG) o, más frecuentemente, en el seno de una hepatopatía crónica. Su presencia es un signo de mal pronóstico que obligará a plantearse la posibilidad de un trasplante hepático.

En pacientes con mala función hepática (p.e hepatitis aguda grave) los hepatocitos son incapaces de metabolizar la sangre portal y las sustancias absorbidas por el intestino pasan inalteradas a la circulación sistémica. En pacientes con formas más crónicas de enfermedad hepática, la sangre portal es derivada hacia el sistema cava a través de colaterales que se forman espontáneamente como consecuencia de la hipertensión portal. En cualquiera de estos casos, sustancias no depuradas que alcanzan la circulación sistémica producen un complejo conjunto de cambios que afectan a múltiples sistemas de neurotransmisión. La concentración de amonio en la sangre y en el cerebro de pacientes con EH se encuentra elevada y es la sustancia que más se ha estudiado. La mitad del amonio contenido en la sangre portal procede del metabolismo bacteriano y el resto de proteinas de la dieta. En el sistema nervioso posee un efecto directo inhibitorio y otro indirecto a través de la deplección de glutamato, que es un importante neurotransmisor excitador. Sin embargo, en la EH hay alteración de otros sistemas de neurotransmisores y hasta un 10 por ciento de pacientes presentan niveles normales de amonio. Muchos otros tóxicos neuronales y falsos neurotransmisores han sido implicados en la patogenia de la EH, pero ninguna teoría explica de manera unificada los cambios observados por lo que en la actualidad se considera un trastorno multifactorial. En las fases crónicas llegan a producirse alteraciones estructurales en el cerebro y este se muestra muy sensible ante cualquier insulto.

La EH puede ocasionar cualquier signo neurológico o psiquiátrico, con afectación de las áreas del comportamiento, el carácter, la inteligencia, la neuromotricidad y el nivel de conciencia. La mayoría de estas manifestaciones son completamente reversibles con tratamiento médico. El curso clínico es fluctuante por lo que es necesario explorar frecuentemente al paciente para valorar su evolución y ajustar las medidas terapéuticas. Siempre deben considerarse otras causas, diferentes de la EH, para explicar un cuadro de deterioro neurológico en un paciente con hepatopatía avanzada.

1. Sueño: La hipersomnia es un síntoma de aparición precoz en el desarrollo de la EH que progresa a inversión del patrón normal del sueño; con posterioridad se desarrollan letargo, estupor y coma.

2. Atención: La apatía, lentitud de respuesta y reducción de los movimientos espontáneos son tambien síntomas tempranos.

B. CAMBIOS DE PERSONALIDAD: Puede aparecer irritabilidad, despreocupación y desinhibición. Al principio son cambios sutiles que solamente se pueden apreciar con ayuda de la familia.

C. DETERIORO INTELECTUAL: El paciente manifiesta dificultad para contar hacia atrás, atarse los zapatos o explicar un concepto. Los test psicométricos se encuentran alterados en el 75 por ciento de los pacientes con cirrosis sin semiología clínica de afectación neurológica.

D. HABLA: Es lenta y monótona. Con el estupor aparece disfasia y perseverancia.

E. ALTERACIONES MOTORAS: Es uno de los aspectos más característicos. Suele explorarse la asterixis, que es una pérdida intermitente del tono extensor, manifestada como movimientos rápidos de flexo-extensión de los dedos y las manos, ausentes en reposo, menos marcados en movimiento y máximos en la postura fija, usualmente bilaterales aunque no simétricos ni sincrónicos. También está presente al sacar la lengua, protuir los labios o cerrar los párpados. No es específico de EH, sino que puede aparecer en otras encefalopatías metabólicas como la urémica, hipercápnica o en la insuficiencia cardíaca. Los reflejos y el tono están exagerados. Hay reflejo cutáneo-plantar flexor que se hace extensor en el coma profundo, hipertonía muscular y clonismo del tendón de aquiles, asi como rigidez.

F. FETOR HEPÁTICO: Característico olor dulzón del aliento que a veces ayuda al diagnóstico. Su presencia no se correlaciona con el grado ni con la duración de la EH y su ausencia no la excluye.

G. AMONIO ARTERIAL: Se encuentra aumentado en el 90 por ciento pacientes con EH. Tiene poco valor clínico para el diagnóstico y para el seguimiento. Se correlaciona con el grado de disfunción hepática, sobre todo con la magnitud de la derivación porto-sistémica, y sólo pobremente con el grado de encefalopatía.

I. EEG: Los cambios EEG suceden antes que los cambios clínicos o de laboratorio y son similares a los que se encuentran en otras encefalopatías metabólicas. A pesar de ello, un EEG compatible en un paciente consciente con enfermedad hepática severa es virtualmente diagnóstico. En la EH se aprecia un enlentecimiento sincrónico bilateral de la frecuencia de las ondas desde un ritmo normal alfa (8-13 Hz) hasta un ritmo delta (<4 Hz), comenzando en la región frontal y progresando hacia la occipital. Las ondas trifásicas son ondas paroxísticas características en el trazado del EEG que aparecen a menudo en el estadio III de la EH. Su presencia sugiere el diagnóstico, pero no siempre es así.

Para analizar el estadiaje clínico o "estadificación" de la encefalopatía hepática, ver tabla X.

Tabla X Estadiaje clínico de la encefalopatía hepática
	ESTADIO	ESTADIO II	ESTADIO III	ESTADIO IV
ALT. PERSONALIDAD	Euforia o ansiedad. Agitación. Irritabilidad	Conducta inadecuada. Desinhibición. Apatía	Agitación. Agresividad.	Ausencia total de respuesta a estímulos.
NIVEL DE CONCIENCIA	Confusión leve. Inversión del ritmo del sueño. Disminución de la atención. Bradipsiquia.	Confusión. Letargia. Desorientación. Aumento de la somnolencia.	Estuporoso:Se le puede despertar con ruidos o espontáneamente. No responde con palabras.	Ausencia total de respuesta a estímulos.
TONO Y MOTRICIDAD	Asterixis de intensidad variable e intermitente en sucesivas exploraciones. Dificultad con la escritura y otros actos motores finos. Apraxia. Incoordinación.	Asterixis. Grave alteración de los movimientos coordinados. Disartria. Ataxia. Reflejos hipoactivos.	Asterixis. Incoordinación. Hiperrreflexia. Clonus, rigidez. Reflejos de prensión y hociqueo. Reflejo cutáneo-plantar extensor.	Ridigez en rueda dentada y rigidez de nuca. Espasmos mioclónicos. Descerebración.

Cualquier circunstancia que aumente la carga de productos nitrogenados que el hígado puede depurar o disminuya la capacidad de aclaramiento de éste contribuirá a la EH. Además, muchos fármacos depresores del SNC tienen metabolismo hepático y tienden a ser acumulados.

A. AUMENTO DEL APORTE DE NITRÓGENO INTESTINAL: Por hemorragia digestiva alta (HDA), estreñimiento o ingesta excesiva de proteínas.

B. DISMINUCIÓN DE LA ELIMINACIÓN RENAL DE NITRÓGENO: A menudo por deplección de volumen secundaria a diuréticos, vómitos o diarrea.

C. DISMINUCIÓN DE LA DEPURACIÓN HEPÁTICA: Debido a disminución del funcionalismo hepático o por derivación de la sangre del sistema porta al sistema cava. Esta derivación o shunt puede ser espontánea (con frecuencia existe una colateral grande: espleno-renal, gastro-renal, umbilical o VMI; pero también múltiples colaterales pequeñas), quirúrgica o radiológica (TIPS).

B. AGUDA: Autolimitada, relacionada con factores precipitantes reversibles. En el contexto de enfermedad hepática aguda la EH es indicativa de IHAG y tiene una consideración especial.

C. CRÓNICA: Debida a extenso shunt porto-sistémico quirúrgico, TIPS o espontáneo. Consiste en episodios repetidos de EH que se relacionan con aumento de la ingesta protéica, estreñimiento u otros factores. La situación clínica entre estos episodios puede ser de normalidad (EH crónica recurrente) o existir cierto grado de EH (EH crónica permanente).

D. OTROS CUADROS MÁS RAROS: En raras ocasiones la EH puede cursar en forma de síndromes psiquiátricos agudos, paraplejia, parkinsonismo o síntomas de focalidad neurológica. Deberá realizarse un estudio neurológico apropiado para descartar otras causas.

La disminución importante del nivel de conciencia, la gravedad del factor precipitante (p.e: HDA) y la mala respuesta terapéutica al tratamiento ambulatorio determinan la necesidad de ingreso. Deben investigarse y corregirse las posibles causas precipitantes. El tratamiento sintomático de la EH comprende la restricción protéica, los disacáridos y los antibióticos no absorbibles. La posibilidad de trasplante hepático debe ser valorada.

3. Suspensión de diuréticos y sedantes. Se deben evitar los sedantes siempre. Sí es imprescindible pueden usarse pequeñas dosis de oxacepam. La morfina y el paraaldehido están absolutamente contraindicados. El clordiacepóxido puede utilizarse con precaución en el alcohólico.

La restricción protéica está indicada en presencia de EH. El paciente cirrótico es con frecuencia un paciente desnutrido, con catabolismo protéico importante y pérdida de masa muscular, por lo que debe procurarse mantener un aporte de proteínas tan abundante como sea posible (mínimo de 0,8-1 gr/Kgr para mantener el balance nitrogenado). El aporte puede aumentarse usando proteí-

C. LAXANTES: Disacáridos no absorbibles que al ser metabolizados en el colon por la flora bacteriana producen una acidificación de su contenido que dificulta la absorción de amonio.

1. LACTULOSA. Las dosis iniciales en la EH aguda son 60-80 gr repartidos en 3 ó 4 tomas (15 cc=9 gr) por vía oral o a través de sonda naso-gástrica, ajustandose para que el paciente tenga 2-3 deposiciones pastosas al día, evitando en lo posible la presentación de diarrea. Es necesario mantener la medicación después de resuelto el cuadro como medida profiláctica. En el paciente que no tolera por VO o en el que se desea acelerar la eliminación de proteínas del colon pueden emplearse enemas con 200 cc (1 frasco) de lactulosa en 700 cc de agua, para aplicar cada 8-12 horas, con sonda con balón. Ambas formas pueden asociarse, especialmente en grados avanzados de EH o en casos con HDA que precise una rápida evacuación colónica.

2. LACTITOL: Es igual de eficaz que la lactulosa pero tiene un sabor menos dulzón y produce menor flatulencia y diarrea. Se emplea a dosis de 30-80 gr/día y puede prepararse también en enemas.

3. EFECTOS SECUNDARIOS: Son frecuentes si la dosis es superior a 100 ml/día. Producen hiperperistaltismo que ocasiona flatulencia, diarrea, náuseas y dolor abdominal que suelen desaparecer al ajustar la dosis. La diarrea excesiva puede ocasionar hipernatremia, azoemia e hipokaliemia si bien al no absorberse no modifican la glucemia. Sin embargo, interfieren la absorción de numerosos medicamentos y son inactivados por los antiácidos.

D. ANTIBIÓTICOS: Suprimen la flora bacteriana productora de ureasa disminuyendo la formación de amonio, aunque también la de disacaridasas (efecto antagonizante de los laxantes).

1. PARAMOMICÍNA: A dosis de 2-6 gr/día repartidos en 2-4 tomas. No suele presentar reacciones adversas a corto plazo.

2. NEOMICÍNA: Es tan eficaz como la lactulosa. Se administra VO a dosis de 4-6 gr/día durante 5-7 días o como enema al 1 por ciento. Hay que tener precaución en presencia de insuficiencia renal.

3. METRONIDAZOL: Eficacia similar a la Neomicina. Dosis de 200 mg/4 h por VO durante no más de 7-10 días.

4. ANTIBIÓTICOS Y LAXANTES: Datos limitados sugieren que el tratamiento combinado puede ser superior en pacientes con respuesta inadecuada a un sólo agente .

2. FLUMAZENIL: Indicado ante la sospecha de ingesta de benzodiazepinas o, como ensayo terapéutico, cuando no hay un factor desencadenante claro conocido.

3. AMINOÁCIDOS RAMIFICADOS: Uso poco habitual por su dudoso beneficio y su alto precio. Se administran VO o IV. Tienen un papel en el paciente malnutrido con balance nitrogenado negativo que no tolera suplementos protéicos.

4. ZINC: Deficit común en cirróticos debido a pérdidas urinarias. Debe suplirse cuando se documente su deficiencia.

F. TRASPLANTE HEPÁTICO: La aparición de EH generalmente indica un mal pronóstico a corto o medio plazo. El trasplante hepático es el único tratamiento definitivo.

G. RESULTADOS ESPERADOS. En general, la EH desencadenada por factores susceptibles de una rápida y eficaz eliminación (HDA, estreñimiento, ingesta protéica excesiva, diuréticos, sedación) se solucionan en un tiempo corto (24 horas-1 semana). Cuando el origen de la EH es de causa extraintestinal o se asocia con anastomosis portocava o grave deterioro de la función hepática, frecuentemente se termina instaurando una EH crónica.