CIRROSIS HEPÁTICA

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)

Los pacientes cirróticos presentan con mayor frecuencia procesos infecciosos provocados por: alteración en los mecanismos de defensa; yatrogenia por las manipulaciones a que se ven sometidos, y complicaciones propias de su hepatopatía. La PBE es la infección del líquido ascítico en ausencia de un foco séptico intraabdominal. Para la clasificación de los distintos tipos se atiende a tres datos: cultivo y recuento de polimorfonucleares (PMN) del líquido ascítico (lo cual implica realizar una paracentesis diagnóstica) y presencia o ausencia de foco infeccioso tratable quirúrgicamente. En la tabla VII se muestra la clasificación, prevalencia y criterios diagnósticos.

Tabla VII Clasificación de la infección del líquido ascítico (prevalencia)
Infección espontánea del líquido ascítico: (10-27 %) (ausencia de fuente de infección tratable con cirugía)
- PBE - Bacteriascitis - Ascitis neutrofílica o PBE con cultivo negativo • Peritonitis bacteriana secundaria (PB 2ª)(2%) • Ascitis bacteriana polimicrobiana (perforación con aguja del intestino, 1 de cada 1000 paracentesis)	• 250 PMN/ dl, cultivo (monomicrobiano) • < 250 PMN/ dl, cultivo (monomicrobiano) • 250 PMN/ dl, cultivo negativo en ausencia de antibióticos previos • 250 PMN / dl, cultivo (polimicrobiano), fuente infecciosa tratable quirúrgicamente (perforación o absceso) • < 250 PMN / dl, cultivo o Gram identifica múltiples microorganismos. Sospechar cuando paracentesis muy traumática o aspirar aire o heces en la jeringuilla.

El hecho de realizar paracentesis diagnósticas al ingreso hospitalario del paciente con ascitis y ante descompensaciones del mismo ha conducido a un incremento en el diagnóstico del cuadro. Así, se calcula que un 10-27 por ciento de los pacientes con ascitis en el momento del ingreso presentan infección en el líquido, y no todos ellos muestran una sintomatología florida. De los que presentan cultivo positivo, dos tercios tendrán aumentados los PMN en el líquido (PBE) y un tercio tendrán una ascitis bacteriana monomicrobiana no neutrofílica (bacteriascitis). La prevalencia de la ascitis neutrofílica o PBE con cultivo negativo dependerá en mucho casos de la sensibilidad de los medios de cultivo empleados. La infección del líquido ascítico se comporta como una bacteriemia donde son necesarios muy pocos microorganismos para causar patología; por ello se deben realizar los cultivos del líquido en frascos de hemocultivos (10 cc de líquido ascítico por frasco) a la cabecera del paciente para mejorar la sensibilidad (en torno a un 80 por ciento) y evitar contaminaciones.

Debido al diagnóstico y tratamiento precoz, el pronóstico ha mejorado con un descenso en la mortalidad del 50 por ciento al 5-30 por ciento según los diferentes estudios. La supervivencia al año de un paciente que ha padecido un episodio de PBE ronda el 30 por ciento. Por ello, se debe plantear la posibilidad de un trasplante en los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE.

 

Fisiopatología

Los hechos básicos para el desarrollo de las formas espontáneas de infección lo constituye primero la presencia de ascitis en la cavidad abdominal y segundo la alteración de los mecanismos de defensa fisiológicos (concepto de la cirrosis como un síndrome de inmunodeficiencia adquirida) que permiten la translocación bacteriana, la bacteriemia y el posterior paso a la cavidad peritoneal de los microorganismos.

Se ha demostrado que las ascitis con un bajo contenido protéico (< 1 g/ dl) son las más susceptibles de infectarse. Otro factor de riesgo es la hemorragia gastrointestinal (presenta un riesgo acumulado de infectarse del 40 por ciento, con el pico a las 48 horas del inicio del sangrado), y las infecciones del tracto urinario.

La bacteriascitis (colonización del líquido ascítico) sería un estadio precoz de la infección que puede progresar a PBE o resolverse. La ascitis neutrofílica o PBE con cultivo negativo muestra con toda probabilidad la resolución espontánea de la infección, en la que la muestra ha sido tomada cuando las bacterias han desaparecido y el contaje de PMN aún no ha descendido.

En la flora implicada en estos cuadros destacan los bacilos aerobios gramnegativos de origen intestinal (Escherichia coli, Klebsiella) y los neumococos sp.

 

Clínica

Se han descrito síntomas en más del 87 por ciento de los pacientes, pero a veces estos son muy ténues o incluso están ausentes. Clásicamente presentan dolor abdominal, fiebre, y leve peritonismo, pero otros datos como una alteración en el estado mental, diarrea, fallo renal, refractariedad al tratamiento diurético, hipotensión, acidosis y leucocitosis pueden y deben hacer sospechar su existencia. La PBE puede precipitar otras complicaciones de la cirrosis; así se observa insuficiencia renal en un tercio de los pacientes, constituyendo ésta el factor predictivo de mortalidad hospitalaria más importante.

 

Diagnóstico

Se realizará una paracentesis diagnóstica, a todo paciente con ascitis que vaya a ser ingresado o que experimente un deterioro de su situación clínica (signos de infección sistémica, encefalopatía hepática, alteración de la función renal y hemorragia digestiva) o tengamos una mínima sospecha de la posible infección del líquido, especialmente si hay fiebre o dolor abdominal. La paracentesis debe ser precoz en el planteamiento clínico con estos pacientes, ya que un retraso en la misma y en el tratamiento en caso de haber infección, conducirá al fallecimiento en muchos casos (no se ha descrito supervivencia cuando la creatinina es > de 4 mg/dL o situación de shock).

Además de la paracentesis se realizarán hemo y urocultivos. El aislamiento en sangre u orina de un microorganismo con cultivo simultáneo negativo en el líquido ascítico le responsabiliza del episodio de PBE. Los hemocultivos suelen ser positivos en un 50 por ciento de los casos.

Si la cifra de PMN es > 250/mm3 el diagnóstico es de infección del líquido ascitico mientras no se demuestre lo contrario, y ello implica comenzar inmediatamente con una adecuada cobertura antibiótica empírica ya que el resultado del cultivo puede demorarse unas 48 horas.

La paracentesis de control para el seguimiento de la infección debe efectuarse a las 48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico, ya que si no se objetiva un descenso de al menos el 25 por ciento en el recuento de PMN se considerará falta de respuesta al tratamiento y conllevará la modificación de la pauta antibiótica utilizada.

 

Tratamiento (tabla VIII)

En la bacteriascitis (ascitis bacteriana monomicrobiana no neutrofílica), la evolución suele ser hacia la resolución espontánea, pero existen casos en los que se desarrolla una verdadera PBE posteriormente; los PMN son < 250 por definición, pero será la repetición de la paracentesis y la demostración de un aumento en los PMN o la positividad en el nuevo cultivo, la que nos haga instaurar tratamiento antibiótico.

En la ascitis neutrofílica o PBE con cultivo negativo se recomienda antibioterápia empírica, y al recibir el cultivo negativo (48-72 horas) repetir la paracentesis y si los PMN han disminuido completar los 5 días de tratamiento y si continúan igual evaluar el tratamiento antibiótico por si debe ser modificado.

En conclusión deben recibir antibioterapia empírica todo paciente que presente un recuento > 250 PMN/mm3 independientemente si presenta o no sintomatología.

El antibiótico será elegido de forma empírica debiendo: cubrir un amplio espectro bacteriano; tener efecto bactericida sobre los gérmenes patógenos más habituales; tener una gran difusión en el líquido ascítico alcanzando altas concentraciones, y carecer de efectos nefro y hepatotóxicos. Ello se ha logrado con las cefalosporinas de 3º generación que cubren un 95 por ciento de la flora, siendo la más utilizada la cefotaxima; su administración es intravenosa (iv) a dosis de 2 gramos cada 8-12 horas durante 5 días. En la búsqueda de antibióticos alternativos (alergia), las quinolonas son de gran utilidad (ciprofloxacino 200 mg /12 horas iv) y en un estudio reciente, el ofloxacino vía oral (vo) ha demostrado igual eficacia que la cefotaxima iv en pacientes con PBE no complicada. La combinación amoxicilina-clavulánico también es una buena alternativa.

Antes de las 48 horas de tratamiento se observa frecuentemente una reducción del 80 por ciento en el recuento de PMN; el antibiótico puede cambiarse una vez se conozca el cultivo y antibiograma del germen patógeno.

Tabla VIII Tratamientoen los subtipos de infección de líquido ascítico
DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
PBE Ascitis bacteriana monomicrobiana no neutrofílica (Bacteriascitis) Ascitis neutrofílica o PBE con cultivo PB 2ª Ascitis bacteriana polimicrobiana	Cefotaxima 2g / 12 horas iv como dosis mínima 5 días Cefotaxima 2g / 12 h iv como dosis mínima si el paciente sugiere infección. Si el paciente continua sintomático y/o el cultivo es - completar 5 días. Si cultivo. Cefotaxima 2 g/ 12h iv como dosis mínima hasta recibir cultivo: - si PMN - completar 5 DIA tto - si PMN ˜ valorar otra etiología Cirugía + antibioterapia (cefotaxima + metronidazol) 2 semanas Observación < 250 PMN/dl, cultivo o Gram identifica múltiples microorganismos. Sospechar cuando  paracentesis muy traumática o aspirar aire o heces en la jeringuilla.

Para prevenir la disfunción renal (marca el pronóstico muchas veces) se ha ensayado la infusión de albúmina en pacientes con mala función hepática o renal con esperanzadores resultados.

La tasa de recurrencia al año de una PBE se sitúa en torno al 70 por ciento en pacientes que habían presentado previamente otra PBE. Por ello se han desarrollado estrategias preventivas, identificando determinados factores en los grupos de alto riesgo para el desarrollo de una PBE. Necesitan profilaxis permanente aquellos pacientes con un episodio previo de PBE; se suele realizar con norfloxacino 400mg/día vo.

En aquellos pacientes que ingresan en el hospital y presentan una hemorragia digestiva alta o unas proteínas en líquido ascítico < 1g/dL se administrará norfloxacino vo 400 mg/ 12 horas durante 7 días tras el sangrado digestivo en el primer caso y 400 mg / 24 horas durante la hospitalización en el segundo caso.

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