CIRROSIS HEPÁTICA

Introducción. Generalidades

La cirrosis es una enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la presencia de necrosis, fibrosis y nódulos de regeneración (las tres han de estar presentes), que conducen a una alteración de la arquitectura vascular y de la función del hígado representando el estadio final común de muchas enfermedades hepáticas; ya que independientemente de la naturaleza inicial del daño hepático, los mecanismos celulares que conducen a la fibrosis y cirrosis hepática son comunes. La célula estrellada o perisinusoidal ha sido la implicada en el inicio y mantenimiento de los cambios fibróticos que llevan en último término a la cirrosis.

La cirrosis puede ser clasificada en base a diferentes criterios: Etiológicos, morfológicos o clínicos. Clásicamente se ha dividido atendiendo a criterios morfológicos en micronodular (Nódulos < 3mm difusos afectando a todos los lóbulos) y macronodular (nódulos mayores de distrubución más irregular). Sin embargo, para una mejor caracterización de cada caso es mejor referirse a la etiología y estadio clínico, ya que ambos factores tienen implicación en el pronóstico y en el tratamiento, por ejemplo: "Paciente con cirrosis alcohólica, estadio C10 de Child".

 

Etiología

Las causas que pueden desencadenar un estado de cirrosis hepática son múltiples. Sin embargo, es de destacar que el origen de la mayoría de ellas se encuentra en el alcohol y en las hepatitis virales, siendo estos dos grupos en los que se hará especial hincapié, no sólo por su frecuencia, sino por su importancia social.

1).- Alcohol: Entre un 60-70 por ciento de las cirrosis en nuestro país tienen este origen, con una proporción hombre-mujer de 2.5/1, con tendencia a igualarse, y una mortalidad anual del 22/100.000 habitantes. Se ha observado que la ingesta diaria continuada es más peligrosa que el consumo intermitente (en el que el hígado tiene una oportunidad de recuperarse) lo que hace que estos pacientes sean a veces difíciles de diagnosticar, ya que no suelen presentar clínica de intoxicación o abstinencia florida, siendo capaces de mantener un elevado consumo a lo largo de muchos años. Es de destacar que la lesión hepática no se relaciona con el tipo de bebida, sino con su contenido en alcohol; así, la dosis más peligrosa está por encima de 80 grs de alcohol diarios (300 cc. de whisky, 800 cc de vino o 2000 cc de cerveza) durante al menos 5 años de consumo continuado. El mecanismo del daño hepático es complejo, y va desde el efecto hepatotóxico directo del acetaldehido (metabolito en el que se transforma el etanol), hasta procesos de fibrogénesis mediados por citoquinas, pasando por alteraciones mitocondriales, cambios en el potencial redox intracelular, retención de agua en el hepatocito, estado hipercatabólico y aumento de la grasa hepática. Además es frecuente que existan cofactores que hagan que la cirrosis se desarrolle con más rapidez, como son el sexo (las mujeres son más susceptibles de desarrollar cirrosis para un mismo consumo), variaciones genéticas en la ruta metabólica del etanol, estados de desnutrición y concomitancia con otras causas de hepatopatía, especialmente los virus. La cirrosis alcohólica es irreversible una vez que está establecida, aunque el enfermo haya dejado de beber hace años; por lo tanto es fundamental su detección precoz, que depende en buena parte de que el médico de familia tenga un alto índice de sospecha, ya que puede que el paciente consulte por síntomas digestivos inespecíficos, como anorexia, náuseas matutinas con arcadas secas, diarrea, sensación de malestar abdominal vago en el cuadrante superior derecho con dolor a la palpación o fiebre. Especial atención merecerán aquellas personas con alteraciones en la vida social, accidentes habituales, conducta violenta, estados depresivos, cuadros convulsivos o temblor. Otras veces el primer dato clínico va a ser una complicación derivada directamente de su cirrosis; aquí será útil recoger la historia previa del exceso de alcohol, la existencia de hepatomegalia, hipertrofia parotídea, ginecomastia, atrofia testicular, retracción palmar y afectación neurológica variada. Los datos de laboratorio que pueden apoyar que estemos ante una cirrosis de origen enólico son un cociente AST/ALT por encima de dos, elevación de la GGT y de la inmunoglobulina A, hiperuricemia y macrocitosis.

Sin embargo, no todos los que abusan del alcohol llegan a la cirrosis de manera invariable, habiéndose descrito una incidencia de sólo un 10-15 por ciento valorando datos de necropsias en alcohólicos, lo que obliga a no olvidar la pluripatología de estos enfermos.

2).- Virus hepatotropos: En nuestros días se consideran el C y el B acompañado o no este último de infección por el delta.

-La hepatitis B se cronifica en un 98 por ciento de los portadores por transmisión perinatal, siendo ésta una forma poco frecuente en nuestro país. En el resto de los enfermos, ya sean por vía parenteral o sexual, la cronificación sucede en torno a un 10 por ciento; de éstos, un 15-20 por ciento desarrollarán cirrosis en un plazo de 5 años. La reciente puesta en práctica de programas de vacunación, mejor control de los productos de transfusión e información sanitaria de la población aportan esperanzas de llegar a reducir este grupo.

En Medicina Comunitaria, se deberá sospechar cirrosis por virus B en enfermos consumidores habituales de drogas por vía intravenosa, homosexuales, inmigrantes de países mediterráneos, Africa o lejano Oriente, recién nacidos de madres positivas para el Ag HBs (Antígeno Australia), trabajadores de hospitales, personas que han recibido transfusiones a lo largo de su vida, disminuidos psíquicos o pacientes con insuficiencia renal, cáncer, reticulosis u órganos trasplantados.

El virus delta es una partícula de RNA que no es capaz de replicarse por sí misma, necesitando la presencia del virus B para provocar daño hepático. Actúa por coinfección o sobreinfección, siendo en este último caso cuando hay más posibilidad de ocasionar una aceleración hacia la cirrosis del enfermo con virus B.

El virus de la hepatitis C fue descubierto hace aproximadamente 10 años, y ha sido encuadrado en la familia de los Flaviviridae. Su estructura consiste en una hebra sencilla de RNA de unos 10 kilobases, con gran heterogeneidad genética, habiéndose identificado hasta seis genotipos diferentes, siendo el 1b el más frecuente en nuestro país. La prevalencia de la infección es cercana al 3 por ciento, similar a la hallada en otros países del área mediterránea, pero inferior a la de los países del norte de Europa, siendo la incidencia de casos sintomáticos de 1-3/100.000. Es de destacar que de 100 personas infectadas por este virus, algo más del 20 por ciento desarrollarán cirrosis en 10-20 años; de esta forma, se puede considerar al virus de la hepatitis C como el causante del 40 por ciento de las cirrosis en estadio avanzado y del 30 por ciento de los trasplantes hepáticos, datos que unidos al 1-4 por ciento anual de desarrollo de hepatocarcinoma en los cirróticos durante su seguimiento, obligan a un especial control de estos enfermos. La transmisión del virus C ocurre principalmente a través de un mecanismo de inoculación parenteral, siendo excepcional la vía sexual o vertical; la llamada transmisión esporádica, adquirida en la comunidad o, simplemente, de mecanismo desconocido, llega a alcanzar entre un 30-60 por ciento según distintas series. Desde 1991 se viene determinando de forma obligatoria la presencia de este virus en todos los productos a transfundir, por lo que la prevención de la vía parenteral se basa en campañas de educación a los adictos a drogas intravenosas, extremar la higiene en las prácticas médicas "invasivas" y evitar pinchazos accidentales en los centros sanitarios. En cuanto a la vía sexual, es muy infrecuente y no ha sido demostrada con rotundidad, lo que hace que actualmente, por este motivo, no se considere la recomendación de métodos de barrera en monógamos estables. La probabilidad de infección del recién nacido de una madre infectada es menor del 6 por ciento, sin que la cesárea ni la abstención de la lactancia bajen esta cifra. La inmunización pasiva a modo de vacunas está enfrentándose con los mismos problemas que ante el VIH, debido a la gran variabilidad genética y capacidad para mutar de este virus.

La patogénesis de la cirrosis causada por virus C se puede simplificar en dos apartados: mecanismos directos de daño celular, e indirectos mediados por fenómenos inmunes y autoinmunes, siendo aquí donde tendrían el origen las manifestaciones extrahepáticas que pueden aparecer en el paciente cirrótico por virus C (crioglobulinemia mixta, glomerulonefritis membranoproliferativa, síndrome seco, porfiria cutánea tarda, linfomas no Hodgkin, etc). Al igual que ocurre con el virus B, la prevalencia de coinfección por VIH en enfermos con cirrosis por virus C es alta, especialmente en el grupo de adictos a drogas por vía intravenosa, donde puede llegar al 90 por ciento. Aún está por determinar claramente la implicación pronóstica de este hecho, aunque parece que empeora la supervivencia en los enfermos que adquieren la infección por vía parenteral.

3).- Causas metabólicas y nutricionales:

-A).- Estados de sobrecarga de hierro, en los que se acumula en el hígado en forma de hemosiderina, que daña las membranas del hepatocito provocando su muerte e incrementando la síntesis de colágeno. Dentro de este grupo tenemos la hemocromatosis genética, donde además de la clínica habitual del cirrótico puede haber afectación endocrina, como diabetes, impotencia, insuficiencia cardíaca o artropatías. Otras causas excepcionales de sobrecarga de hierro son el déficit de transferrina, la siderosis eritropoyética, la hemodiálisis y la hemocromatosis neonatal.

-B).- Enfermedad de Wilson: entidad autosómica recesiva con una prevalencia de 1/30.000 en la que el descenso o la ausencia de funcionalidad de la ceruloplasmina, la proteína responsable del transporte del cobre en el plasma, hace que éste se acumule en diferentes órganos, en el hígado causa una cirrosis generalmente macronodular. La cirrosis se puede establecer de una forma insidiosa, en personas jóvenes, sin haber presentado clínica de afectación neurológica que suele ser el cuadro clínico acompañante.

-C).- Glucogenosis tipo IV: difícil de diferenciar anatomo-patológicamente de una cirrosis enólica si no fuera por la presencia de depósitos intracelulares de glucógeno anormal. La cirrosis se presenta en la infancia junto a complicaciones cardíacas y neuromusculares.

-D).- Galactosemia: un déficit enzimático hace que se acumule galactosa-1-fosfato, que daña al hígado entre otros tejidos. Se presenta una clínica de cirrosis y cataratas, sobre todo en edades tempranas. Junto a la fructosemia es una causa muy rara de cirrosis.

-E).- Amiloidosis: la cirrosis es excepcional, y se produce cuando la afectación sistémica es muy importante y continuada en el tiempo.

-F).- Déficit de alfa-uno-antitripsina: es la enfermedad hepática hereditaria más frecuente, afectando sobre todo en el Norte de Europa y Estados Unidos, con una incidencia de 1/2000 recién nacidos. Entre un 10-20 por ciento de estos enfermos presentará daño hepático, con desarrollo de cirrosis, generalmente, en la infancia o vida adulta temprana. No es raro que el paciente debute con una complicación de una cirrosis ya establecida. Se debe tener en cuenta este diagnóstico ante cualquier paciente con cirrosis, cualquiera que sea su edad, especialmente cuando existe una historia de enfermedad hepática durante la infancia o de infecciones respiratorias asociadas. Merece la pena recordar que puede presentarse como cirrosis criptogénetica en mayores de 50 años.

-G).- Tirosinemia hereditaria: raro transtorno autosómico recesivo en el que hay niveles elevados de tirosina en sangre. Es destacable la elevada incidencia de hepatocarcinomas que se establecen sobre la cirrosis de esta etiología.

-H).- Porfiria cutánea tarda: se asocia frecuentemente con alcoholismo, con tratamientos con hormonas sexuales y en nuestro medio con la presencia del virus C; es el tipo más frecuente de porfiria. El empeoramiento de la función hepática suele ser tras años de evolución, coincidiendo el estadio de cirrosis con una exacerbación de la sintomatología dérmica, la cual es típica y permite su diagnóstico.

4).- Colestasis prolongadas, intra o extrahepáticas:

-Extrahepáticas: con obstrucción mecánica de los grandes conductos. En la práctica habitual es muy raro que debuten como cirrosis, siendo las causas más frecuentes los tumores y la litiasis.

-Intrahepáticas: aquí la afectación de la vía biliar provoca, ya sea por el propio efecto de la bilirrubina o por los repetidos episodios de colangitis, daño en el hepatocito con respuesta inflamatoria y fibrosis. Son varias las entidades encuadradas en este grupo, destacándo la cirrosis biliar primaria, la cirrosis biliar secundaria, la colangitis esclerosante primaria y secundaria, las atresias biliares y la ductopenia idiopática del adulto, o, si cabe más raras, la fibrosis quística, la colestasis intrahepática familiar o enfermedades granulomatosas e infiltrativas como el linfoma.

5).- Obstrucción del flujo de las venas suprahepáticas: el desarrollo de cirrosis se puede observar en la fase final de cualquier congestión venosa del hígado como en la pericarditis constrictiva, insuficiencia tricuspídea, enfermedad veno-oclusiva, síndrome de Budd-Chiari o insuficiencia cardiaca congestiva. La afectación del aporte vascular, ya sea en modo de trombosis portal o isquemia arterial no produce cirrosis.

6).- Hepatopatías crónicas autoinmunes: en este grupo de enfermedades se produce una inflamación hepatocelular de patogenia desconocida, que conduce a la cirrosis sin tratamiento adecuado, y se acompaña de hipergammaglobulinemia y auto-anticuerpos. Es preciso ser rigurosos a la hora de excluir otras etiologías antes de establecer su diagnóstico. Su incidencia en nuestro medio es baja, con 0.69 casos por 100.000 habitantes/año, no así en Norteamérica, donde es causa de un 11-23 por ciento de las cirrosis. Se han dividido en tres tipos según los marcadores inmunológicos acompañantes, aunque también aparecen fenómenos de "overlap", coincidiendo con otras hepatopatías crónicas, generalmente con afectación de la vía biliar como son la C.E.P. y la C.B.P.

7).- Toxinas y agentes terapéuticos: el hígado está implicado en el metabolismo de los fármacos, especialmente los administrados por vía oral. Entre los que pueden provocar un cuadro de cirrosis destacamos la hidralazina, la metildopa, la amiodarona, el metotrexate y el valproato entre otros.

8).- Miscelánea:

- By-pass intestinales: son exclusiones del intestino delgado mediante anastomosis yeyuno-ileales o yeyuno-cólicas para el tratamiento de la obesidad refractaria; en estos pacientes se han desarrollado cuadros de cirrosis sin otra causa que las justifique.

- Cirrosis de los niños indios.

- Otros factores que deben ser considerados son:

-Infecciones: la sífilis causa cirrosis en neonatos, pero no en adultos. No es raro encontrar un hígado cirrótico en pacientes con malaria o esquistosomiasis de años de evolución, aunque esta asociación probablemente se deba a la coincidencia con otros factores hepatotóxicos.

-Afectación granulomatosa del hígado: los granulomas que pueden aparecer en enfermedades como sarcoidosis, brucelosis o tuberculosis cicatrizan con fibrosis, pero el hígado no presenta áreas de crecimiento nodular, por lo que no es un cuadro morfológico de cirrosis

-Cirrosis criptogenética: hay un porcentaje variable, que puede llegar al 20 por ciento según países, de cirrosis en las que no se establece un diagnóstico etiológico. Con una correcta anamnesis y una adecuada sistemática de realización y repetición de las pruebas diagnósticas es posible reducir este grupo. Asímismo, se espera que los avances médicos y técnicos aporten técnicas de estudio más precisas que permitan conocer causas hasta ahora desconocidas.

Tabla I Causas de cirrosis

-Alcohol -Virus hepatotropos -Enfermedades por depósito:   • Metales: Hemocromatosis y Enfermedad de Wilson   • Glucogenosis   • Galactosemia   • Déficit de alfa-1-antitripsina   • Amiloidosis   • Tirosinemia   • Porfiria cutánea tarda -Colestasis intra o extrahepáticas -Congestión venosa hepática: S. Budd-Chari y   Insuficiencia Cardíaca Congestiva -Fármacos -Hepatopatías autoinmunes -Miscelánea:   •By-pass intestinal, cirrosis de los niños indios   • Criptogenética

 

Clínica y diagnóstico

En algunos casos, el diagnóstico de la cirrosis es casual, pudiendo detectarse ante la existencia de hepatomegalia en una exploración física de rutina, ante alteraciones en las pruebas de función hepática, o ante la positividad en las pruebas de estudio de las hepatitis virales. Estos casos de "cirrosis compensada" suelen ser poco expresivos desde el punto de vista clínico, presentando síntomas vagos o inespecíficos como dispepsia, astenia o hiperpirexia, y suelen precisar la realización de una biopsia hepática para llegar al diagnóstico concluyente de cirrosis.

En otras ocasiones, la enfermedad se manifiesta por alteraciones más expresivas que derivan en su mayoría de dos hechos fundamentales como son la presencia de fallo hepato-celular e hipertensión portal que en mayor o menor grado están siempre presentes en la cirrosis descompensada.

Entre estas manifestaciones se encuentran algunos signos cutáneos, ninguno es patognomónico, pero que resultan muy útiles en la sospecha diagnóstica; entre estos "Estigmas de hepatopatía" cabe destacar las arañas vasculares, distribuidas en el territorio de la vena cava superior, con una zona central arteriolar de la que parten pequeños capilares en forma de patas de araña; estas arañas suelen acompañarse de otras dilataciones vasculares finas sin arteriola central denominadas telangiectasias. En ocasiones, está presente también un enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar que se conoce como eritema palmar y que junto a las arañas y las telangiectasias, se ha puesto en relación con un exceso de estrógenos dado el deficit metabólico del hígado.

En las uñas suelen encontrarse estrías, desaparición de las lúnulas, así como fragilidad y opacidad blanquecina; las acropaquias también pueden estar presentes, (sobre todo en la Cirrosis biliar primaria) y en la cirrosis alcohólica pueden aparecer, hipertrofia parotídea y contractura de Dupuytren.

En ocasiones aparecen xantelasmas en los párpados, sobre todo en las enfermedades colestáticas: mientras que en la enfermedad de Wilson aparece el anillo de Kayser-Fleischer (anillo de coloración pardo-verdosa en el borde límbico de la córnea, por depósito de cobre en la membrana de Descemet).

Al efectuar la exploración física abdominal suele observarse el hígado aumentado de tamaño con superficie irregular y consistencia dura, si bien en los estadios finales de la enfermedad puede encontrarse totalmente atrófico y retraído no siendo accesible a la palpación.

Dado que la hepatomegalia es en general indolora, la existencia de dolor abdominal debe hacer sospechar algún fenómeno intercurrente como una pancreatitis o un cólico biliar, dada la elevada incidencia de la litiasis biliar en el paciente cirrótico.

La esplenomegalia junto con la presencia de circulación colateral (múltiples venas dilatadas subcutáneas en la pared abdominal), indican la existencia de hipertensión portal. Cuando la circulación colateral es prominente alrededor de la vena umbilical en la zona del ombligo se denomina clásicamente como "cabeza de Medusa".

La hipertensión portal puede también condicionar la presencia de ascitis, que en la exploración física se manifiesta con un aumento del perímetro abdominal, matidez en los flancos a la percusión que se modifica con la postura indicando la presencia de líquido libre intra-abdominal. Las hernias de la pared abdominal, sobre todo umbilicales son frecuentes cuando hay ascitis, así como el edema subcutáneo que aparece en las zonas declives (las piernas generalmente) y suele acompañar a la ascitis, traduciendo la retención de sodio y agua que existe en la cirrosis.

Las alteraciones endocrinas son comunes en la cirrosis, sobre todo en las de etiología alcohólica; los varones pueden presentar atrofia testicular, disminución de la líbido e impotencia. La ginecomastia es frecuente y el uso de espironolactona puede contribuir en parte a su desarrollo. Las mujeres suelen presentar alteraciones menstruales e incluso amenorrea, así como pérdida de la grasa mamaria y pélvica. En ambos sexos existe una pérdida de los caracteres sexuales secundarios (vello axilar y púbico y barba en los hombres).

La ictericia (coloración amarillenta de la piel y mucosas debida al exceso de bilirrubina), es un signo que acompaña con frecuencia a la cirrosis descompensada y generalmente es un dato de enfermedad avanzada. Se debe a varios mecanismos como son el fallo en su conjugación por insuficiencia hepato-celular, la hemólisis por el hiperesplenismo y la colestasis por la alteración de la arquitectura hepática que altera el flujo biliar.

En la cirrosis descompensada suelen existir lesiones hemorrágicas como petequias, equímosis, hematomas ante traumatismos mínimos, epixtasis y gingivorragias que traducen la frecuente alteración de la coagulación existente en los cirróticos.

El fétor hepático es un olor dulzón característico que aparece en estos pacientes por la exhalación de substancias derivadas de la metionina (metilmercaptán), por defecto en su desmetilación.

A todos los hallazgos expuestos se suele añadir un estado de desnutrición con evidente disminución de la masa muscular y del panículo adiposo.

 

Pruebas de laboratorio (Tabla II)

1. Hematológicas

En cuanto a las alteraciones hematológicas, suele existir una anemia de características variables, desde normocítica normocrómica, hasta macrocítica e incluso microcítica, como resultado de varios factores; pérdidas digestivas por la hipertensión portal, hemólisis por el hiperesplenismo y anemia por déficit de folato y Vitamina B12 o acción tóxica directa del alcohol. La leucopenia y la trombopenia son frecuentes como consecuencia del hiperesplenismo.

El tiempo de protrombina está alargado como resultado del déficit de síntesis hepática de los factores de la coagulación y es característico que no se corrija con vitamina K.

 

2. Bioquímicas

La bilirrubina está elevada a expensas de sus dos fracciones directa e indirecta, debido tanto al déficit en su conjugación como a las dificultades de su excreción.

Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas o incluso normales en la cirrosis, mientras que la hipoalbuminemia es frecuente y conlleva un mal pronóstico cuando es importante.

La fosfatasa alcalina está ligeramente elevada y aumenta de forma significativa en las cirrosis de origen colestático o en caso de coexistencia de un hepatocarcinoma; este camino suele ser paralelo al de la gammaglutamiltranspeptidasa, ya que también está elevada en las colestasis y específicamente en los pacientes alcohólicos activos.

En los casos de hepatópatas jovenes es obligado el estudio del metabolismo del hierro y sobre todo del cobre, ya que son dos enfermedades tratables y potencialmente curables.

Además de los estudios reseñados, específicamente de función hepática, se deben estudiar los marcadores tumorales, en concreto la alfa-fetoproteina, y la función renal de extrema importancia en el paciente hepatópata.

 

3. Serológicas

La determinación de los auto-anticuerpos no órgano-específicos (antinucleares, antimúsculo liso, antimitocondriales y anti-KLM) puede ser de utilizada en el diagnóstico etiológico al igual que el estudio de los diferentes virus hepatotropos.

En los cirróticos existe una hipergammaglobulinemia policlonal, como resultado del paso a la circulación general de antígenos intestinales que en condiciones normales son depurados por el hígado, así como un aumento de anticuerpos frente a bacterias intestinales, sobre todo E. Coli.

Existen algunos tests de funcionalismo hepático como el aclaramiento de verde indocianina y la prueba de la galactosa para cuantificar la reserva funcional hepática, pero su complejidad y la ausencia de ventajas frente a las pruebas de laboratorio rutinarias y a la clasificación de Child, a la hora de establecer un pronóstico, las han relegado a estudios de investigación al margen de la práctica clínica.

 

Pruebas de imagen y diagnóstico anatómico (Tabla II)

El diagnóstico definitivo de cirrosis se establece mediante la laparoscopia con visualización directa del hígado y toma de muestras, o a través de la biopsia hepática percutánea. Es importante destacar que en la práctica clínica habitual, la biopsia puede no ser necesaria o incluso ser peligrosa (ascitis, alteraciones de la coagulación…) y se puede llegar a un diagnóstico de presunción mediante la combinación de los datos clínicos, analíticos y de imagen sobre todo en los casos de cirrosis descompensada en los que las alteraciones son más floridas.

Actualmente la técnica de estudio más importante es la ultrasonografía con doppler, en la que se visualiza un hígado heteroecogénico de contornos irregulares y esplenomegalia. Esta técnica permite además objetivar pequeñas cantidades de ascitis y la presencia de hipertensión portal con una disminución del flujo por la porta y un aumento de su calibre. Por otra parte, la ecografía es uno de los métodos de elección en el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma, postulándose la realización de ecografías seriadas cada 6 meses en los pacientes cirróticos.

La TAC también puede ser de utilidad en el diagnóstico de la cirrosis hepática, pero no aporta grandes ventajas respecto a la ecografía, salvo en el estudio de las lesiones focales hepáticas donde sí podría aportar información o en pacientes en los que la ecografía no ha sido concluyente; sin embargo, esta técnica está siendo desplazada hoy en día por la resonancia magnética nuclear (RMN) que aporta mas información sobre todo a la hora del diagnóstico diferencial de las lesiones focales, donde la ecografía pierde definición, permitiendo además el estudio de la vía biliar y de la vascularización hepática; sus verdaderas posibilidades están aún por determinar.

En los pacientes con cirrosis debe también investigarse la presencia de varices esofágicas mediante panendoscopia oral, de cara a la profilaxis primaria del sangrado.

Tabla II Pruebas diagnósticas útiles

- Hematología: Hemoglobina, leucocitos, plaquetas, tiempo de protrombina. - Bioquímica: Ionograma, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina, albúmina, creatinina y urea, aclaramiento de creatinina. Cupremia, cupruria y ceruloplasmina, alfafetoproteina, hierro, transferrina y ferritina. Iones en orina. - Serología: Espectro electroforético y cuantificación de inmunoglobulinas. Autoanticuerpos: ANA,AMA, AML y antiLK Serología de virus hepatotropos - Ecografía, TAC, RMN. - Panendoscopia oral.

Evolución y pronóstico

Conceptualmente, el estadio de hepatopatía definido por el término cirrosis se considera irreversible, aunque en algunos casos la fibrosis puede regresar, como sucede en la hemocromatosis o en la enfermedad de Wilson. Su establecimiento no implica una progresión irremediable, ya que con el abordaje adecuado de la causa se puede llegar a detener su curso natural. Sin embargo esto no es posible en la mayoría de las ocasiones, por lo que el paciente cirrótico pasará de un estado de compensación, en el que aún no han aparecido complicaciones clínicas importantes derivadas de su enfermedad, a padecer una serie de acontecimientos que empeorarán su pronóstico, su calidad de vida, su posible tratamiento ambulatorio y, en definitiva, implicarán una corta supervivencia a corto plazo (del orden del 21 por ciento a los seis años desde la presentación de la primera complicación).

Básicamente se habla de una cirrosis descompensada cuando existen o han existido episodios de descompensación hidrópica (que suele ser el primero en aparecer), hemorragia digestiva secundaria a hipertensión portal, ascitis y sus complicaciones: síndrome hepato-renal, encefalopatía hepática o peritonitis bacteriana espontánea; lo que sucede en un porcentaje anual de algo más del 10 por ciento de los enfermos compensados. Aún así, la supervivencia de los pacientes con cirrosis compensada es relativamente alta y prolongada, estando vivos más de la mitad a los diez años tras el diagnóstico.

Es aquí donde entran en juego una serie de factores pronósticos, entre los que destacan:

-Etiología: existe una clara mejoría en la supervivencia de los alcohólicos que dejan de beber respecto a los que mantienen la ingesta etílica, entre los primeros la esperanza de vida se sitúa entre el 50-75 por ciento a los cuatro años.

-La afectación neurológica que se desarrolla en el curso de una insuficiencia hepática, con carácter progresivo, tiene mal pronóstico; mientras que si se produce crónicamente y coincidiendo con el desarrollo de una extensa circulación colateral portosistémica suele responder bien a tratamiento dietético.

-Ante un episodio de hemorragia digestiva, tendremos en cuenta el estado de reserva funcional hepatocelular: si es aceptable habrá más posibilidades de superar el cuadro de sangrado.

-Un hígado grande presenta más masa celular que uno pequeño, por lo que será esperable un mejor pronóstico.

-La respuesta a las medidas terapéuticas: el paciente que requiere más de un mes de ingreso hospitalario como consecuencia de su hepatopatía tiene una corta esperanza de vida.

-La hiponatremia no provocada por el uso de diuréticos es otro dato de mal pronóstico al igual que la hipotensión persistente.

-Si la descompensación se ha producido por una causa identificada y sobre la que se puede actuar (como infección, ingesta de alcohol, hemorragia digestiva, transgresiones dietéticas o medicamentosas, estreñimiento, etc) el pronóstico será mejor que si ocurre espontáneamente.

-Si nos apoyamos en datos epidemiológicos, la edad avanzada y el sexo masculino van asociados a un peor desenlace.

-En definitiva, el índice más usado y que se ajusta de una manera más clara a la supervivencia del cirrótico es el establecido por Child-Pugh en 1985 (tabla III) en el que un estadio C representa una alta mortalidad (de más del 35 por ciento anual) no sólo en la evolución natural, sino también ante procedimientos quirúrgicos del tipo que sean, con supervivencias menores al 24 por ciento en estos casos. Por el contrario, los enfermos con estadio A al estar compensados seguirán vivos 95 de cada 100 al cabo de un año (aquí la cirugía podrá plantearse en caso de gran necesidad, aunque sabiendo que su mortalidad será de un 10 por ciento).

-Las causas más frecuentes de muerte son la insuficiencia hepática, la hemorragia digestiva, las infecciones y el hepatocarcinoma.

Tabla III Clasificación de Child-Pugh
	1	2	3
Encefalopatía	No	Grado 1-2	Grado 3-4
Ascitis	No	Pequeña cantidad	Gran cantidad
Bilirrubina (mg/dl)	< 2 (< 3 en CBP)	2-3 (3-10 en CBP)	> 3 (> 10 en CBP)
Albúmina (gr/dl)	> 3.5	2.8-3.4	< 2.8
Act. Protrombina	> 70%	40-70%	< 40%

Estadio A: 5-7 puntos. Estadio B: 7-10 puntos. Estadio C: 10-15 puntos

Tratamiento

Nos vamos a referir en este capítulo sólo al tratamiento de la cirrosis hepática compensada; el manejo de las descompensaciones se verá posteriormente de una forma individualizada.

-En primer lugar, valorar si es posible una actuación sobre la causa que generó la cirrosis; así, es indispensable la abstinencia en los casos de hepatopatías enólicas. En cuanto a las cirrosis de origen vírico, la decisión es compleja debiendo tener como principio general la ausencia de indicación, si no contraindicación, de tratamiento médico etiológico una vez confirmado el estadio de cirrosis por biopsia hepática. En las últimas reuniones internacionales de consenso se abre la posibilidad de tratar a determinados subgrupos de cirróticos compensados en aras de reducir la incidencia de hepatocarcinoma y retrasar la aparición de complicaciones, aunque todavía no hay estudios definitivos al respecto. En enfermos que han presentado descompensaciones de su hepatopatía la instauración del tratamiento está formalmente contraindicada.

En la hemocromatosis las flebotomías hacen regresar la fibrosis y mejoran la expectativa de vida. Otras medidas son restringir los alimentos y complejos vitamínicos que contengan hierro y vitamina C. El té es un buen quelante del hierro y puede tomarse con los alimentos. En la enfermedad de Wilson se usará D-penicilamina, sustancia que estimula la síntesis de proteínas que fijan el cobre de una forma no hepatotóxica. Este tratamiento se debe acompañar de un control estricto de los parámetros hematológicos y de función renal (sobre todo en el inicio) y se mantendrá de por vida.

En cuanto a las cirrosis autoinmunes, el enfoque terapéutico se basa en un primer momento en esteroides, acompañados o no de azatioprina. En la cirrosis biliar primaria el ácido ursodeoxicólico representa la primera opción médica, así como la actuación sobre la estenosis dominante si la hay en las patologías que causan cirrosis secundaria a obstrucción biliar, ya sea por vía endoscópica, radiológica o quirúrgica.

Sin embargo, y por encima de estas consideraciones, está la irreversibilidad del proceso, lo que obliga a afirmar que el único tratamiento de la cirrosis es el trasplante hepático, que se debe de plantear en todo cirrótico con un estadio B-C de Child-Pugh que no presente contraindicación. Estas contraindicaciones, que pueden presentar ligeras variaciones según los diferentes grupos de trasplante son básicamente la presencia de neoplasia extrahepática, enfermedad cardio y/o pulmonar severa, la infección por VIH u otra infección grave incontrolable, la replicación del virus B, la no abstinencia alcohólica, el fallo multisistémico o la incapacidad del paciente para seguir el tratamiento inmunosupresor posterior al trasplante.

En otro plano están las recomendaciones a seguir y el tratamiento de las manifestaciones clínicas más frecuentes del cirrótico compensado, tales como la astenia, que puede llegar a limitar una actividad normal, las náuseas, los calambres musculares, la disfunción sexual, pequeños sangrados, episodios de fiebre autolimitados, etc.

La dieta debe de ser libre, variada y equilibrada, evitando estados de desnutrición. El consumo de sal debe de ser reducido y se puede valorar la introducción de complejos vitamínicos si existen estados carenciales, sobre todo de vitaminas B, C, K y ácido fólico, pequeñas dosis de anabolizantes pueden ayudar a vencer estados de anorexia (los llamados hepatoprotectores son innecesarios).

Es necesario mantener un adecuado ritmo gastrointestinal, prescribiéndose laxantes si fuera necesario.

En cuanto a la actividad física, y mientras el estado del enfermo no lo impida, no ha de ser limitada, recomendándose el ejercicio moderado.

El cirrótico evitará la ingesta de AINES, pudiéndo utilizar como analgésico paracetamol hasta una dosis de 3 gr/día. También es preferible evitar los mórficos y cualquier medicación que actúe deprimiendo el sistema nervioso central.

La cirrosis es causa de esterilidad en las mujeres, aunque la posibilidad de embarazo existe en enfermas jóvenes y puede ser causa de descompensación, por lo que se recomiendan anticonceptivos de barrera, evitando los preparados hormonales. En los hombres, el enfoque de la impotencia ha variado tras la introducción del sildenafilo, aunque no hay que olvidar que está contraindicado en la insuficiencia hepática severa.

Como ya se apuntó antes, el riesgo quirúrgico en el cirrótico es elevado, añadiendo la cirugía abdominal dificultad técnica al posible trasplante y con una reducción del flujo hepático en la anestesia del 30-50 por ciento, lo que hace que la indicación de cirugía se deba de hacer cuando la causa conlleve un riesgo mortal.

Un tercer aspecto a tener en cuenta es la necesidad de hacer un seguimiento clínico, analítico y de imagen que nos permita evitar (o al menos diagnosticar precozmente) las complicaciones más frecuentes. Si bien todos y cada uno de los siguientes apartados serán tratados en los capítulos correspondientes de esta monografía, a modo de resumen comentaremos que ante los primeros datos de retención hídrica habrá que poner más atención en la restricción de sodio. Recomendaremos no conducir ni realizar actividades peligrosas, así como dieta pobre en proteínas, si pensamos que hay sospecha de encefalopatía hepática. Se efectuarán controles endoscópicos periódicos para la detección precoz de varices esofágicas y ecografía y determinación de alfafetoproteína cada 6 meses para despistaje del hepatocarcinoma.

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