ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad inflamatoria intestinal: Ileostomía y sus alternativas

La proctocolectomía y la ileostomía permanente pueden devolver a la mayoría de pacientes con CU a un estado de salud perfecta. Muchos de los inconvenientes y peligros asociados con el estoma ileal en el pasado han sido eliminados con la mejora de las técnicas quirúrgicas y una educación de los enfermos mas efectiva.

 

Consecuencias patofisiológicas de la proctocolectomía

Eliminación de restos fecales después de la proctocolectomía

Después de la colectomía, sea cual fuere la forma de ileostomía practicada, se pierde la capacidad de absorción del colon para electrolitos y agua. Normalmente, esto no tendría que suponer una alteración patofisiológica importante pero hay una serie de principios a tener en cuenta. Un colon absorbe al menos 1 litro de agua y 100 meq/día de cloruro sódico. Más significativo, estas cantidades pueden aumentarse cuando se sobrecarga progresivamente al colon pudiendo llegar a absorber hasta 5 litros/día. También el colon se adapta rápidamente a la falta de sal con la conservación de la misma, en cambio el intestino delgado tiene una capacidad menor para adaptarse⁷⁴..

Las ileostomías convencionales (conocidas como ileostomías de Brooke) con un funcionamiento normal tienen una descarga de material de 300 a 800 g al día, el 90 por ciento es agua. Ileostomías continentes o el pouch ileoanal tiene volúmenes efluentes similares. Alimentos que contienen residuos no absorbibles incrementan la excreción total con un aumento de la cantidad de residuo sólido.

Secuelas funcionales²²

Cuando la ingesta oral de sodio, cloro y fluidos es adecuada, el paciente con ileostomía no presenta ningún problema de depleción líquida; no obstante, el balance negativo de sodio puede sobrevenir en períodos de menor ingesta, vómitos o exceso de pérdida por transpiración. Además, debe anticiparse la presencia de una oliguria crónica en el paciente, ya que las heces normales contiene 100 ml de agua mientras las ileostomías pierden de 500 a 600 ml/día. Estos pacientes tienen también unos ratios Na+/K+ en orina debido a la conservación renal compensatoria de sodio y agua. Estos cambios en la composición de la orina contribuyen a la frecuencia incrementada de urolitiaisis (aproximadamente un 5 por ciento) en estos pacientes. Las piedras son predominantemente de urato y sales cálcicas.

Cuando una ileostomía se acompaña de la resección del íleon terminal, pueden producirse alteraciones en la reabsorción de ácido biliar y malabsorción de vitamina B12. En estos casos, se puede presentar esteatorrea y una mayor pérdida de líquidos al día (>1 l). Estas anormalidades, no obstante, no suelen seguir a la colectomía en la CU (u otras entidades como la poliposis coli) sino que son más frecuentes en colectomías relacionadas con la EC, ya que pueden requerir la resección adicional de parte del íleon.

La flora bacteriana en los efluentes de la ileostomía tienen características cuantitativas (104 a 107) y cualitativas que son intermedias entre las de las heces y las que existen en un íleon normal. La presencia de un reservorio, tipo "pouch", predispone a presentar una flora más similar a la que se encuentra en heces.

En conclusión, las secuelas patofisiológicas son, sobre todo, consecuencia potencial de una pérdida prolongada de sal. Se debe recomendar a los pacientes tomar sal a demanda e incrementar la ingesta de líquidos, sobre todo en momentos de estrés, particularmente, con tiempo extremadamente caluroso y después de ejercicio intenso. Por desgracia, la capacidad de absorción de intestino delgado es limitada para la absorción de sodio y agua lo que significa que los volúmenes excretados por el estomago también aumentan con el incremento de la ingesta oral.

Consecuencias clínicas generales de la proctocolectomía

Después de la cirugía con éxito, la expectativa de vida es ligeramente inferior a la normalidad durante los primeros años debido a complicaciones del estómago y obstrucción intestinal. Con la ileorrectostomía, unos pocos pacientes con CU o poliposis coli, sobre todo el primero, pueden llegar a desarrollar cáncer en el recto preservado. A pesar de ello, en general, el porcentaje de mortalidad a largo plazo en pacientes con proctocolectomía e ileostomía convencional es prácticamente el mismo que en la población general⁷⁵.

No ha pasado suficiente tiempo para la comparación de la ileostomía convencional con sus alternativas en todos los puntos. Metabólicamente no debería suponer una diferencia sustancial un método con respecto al otro, pero es evidente la mejora de la calidad de vida que alguno de estos métodos puede aportar por el simple hecho de no tener que requerir bolsa de ileostomía. Debe añadirse que algunas complicaciones especiales han aparecido con las nuevas técnicas quirúrgicas como veremos a continuación.

Complicaciones y manejo de las ileostomías convencionales

Las complicaciones a largo plazo se relacionan con ileostomías mal funcionantes, ileitis preestomal e irritación de la piel periestomal²².

Si la ileostomía se construyó de forma incorrecta (hoy en día, con las nuevas técnicas es mucho menos frecuente) puede obstruirse. La obstrucción se presenta como dolor abdominal, incremento de la excreción ileal (hasta 4l/día) y depleción electrolítica y de fluidos. La excesiva excreción es consecuencia de una secreción intestinal aumentada resultado de la dilatación del intestino proximal al estomago obstruido. La obstrucción puede demostrarse con el dedo meñique o por endoscopia con un sigmoidoscopio pequeño. Estas ileostomías suelen requerir reconstrucción.

La ileítis preestomal es una complicación muy poco frecuente. Estos pacientes tienen una clínica similar a la derivada de obstrucción pero con asociación de signos de toxicidad sistémica (fiebre, taquicardia, anemia…). El íleon se presenta con numerosas úlceras profundas, alguna de ellas pueden llegar hasta la serosa. No se conoce si la ileítis preestomal tiene un origen patogénico diferente de la propia obstrucción. Ambos pueden aparecer en segmentos de íleon que eran normales en el momento de la colectomía. En la EC, este proceso se puede confundir con lo que es una recidiva de la propia enfermedad inflamatoria.

Algunos pacientes pueden experimentar problemas continuos de manejo. Así, las dificultades mecánicas por un mal encaje del aplicador en el estómago pueden causar excoriación de la piel alrededor de la ileostomía o pueden llegar a erosionar el estómago produciendo una fístula. Ocasionalmente, pueden desarrollarse hernias o abscesos peristomales. Algunos pacientes refieren mal olor de la bolsa de ileostomía, a veces en relación directa a la ingesta de ciertos alimentos (legumbres, cebollas). Este olor está en relación a la acción bacteriana, por tanto, suele solucionarse con la limpieza más frecuente de la bolsa o añadiendo a ésta, tabletas de benzoato sódico o de clorina.

 

Ileostomía continente (Pouch Kock)

Claramente, uno de los principales problemas, desde el punto de vista de relación social, que supone la ileostomía se solucionaría si fuera posible conseguir un estomago continente. En este sentido, se inició la práctica de la ileostomía de Kock a finales de los años 60. El reservorio o "pouch" se forma con una asa ileal doblada en U y suturada a su través con sus bordes antimesentéricos.

El seguimiento a largo plazo ha demostrado una aceptación excelente por parte de la mayoría de pacientes. No obstante, se desarrolla incontinencia en hasta un tercio de los pacientes en el primer año. También se desarrolla reservoritis o pouchitis (inflamación inespecífica del reservorio) en hasta el 30 por ciento⁷⁶.

En la actualidad, la ileostomía continente conserva un interés desde el punto de vista histórico y sólo se practica raramente, restringida a pacientes con proctocolectomía e ileostomía que desean una continencia. No obstante, esta operación supuso la fundación para la mayoría de técnicas alternativas desarrolladas en los años posteriores.

 

Anastómosis ileoanal con reservorio

La práctica de colectomía total, proctectomía mucosa y anastómosis ileoanal con reservorio guarda cierta popularidad en el mundo de la Cirugía actual⁷⁷. Se debe limitar a pacientes con CU y poliposis coli, está contraindicada en los pacientes con EC. Esta operación cuenta con varias ventajas: 1) La mucosa se reseca (en contraste con la ileorrectostomía). 2) La ruta normal de eliminación se mantiene (no se requiere de estomago). 3) Los esfínteres anales permanecen intactos. 4) La disección pélvica, siendo de menos extensión que para patología cancerosa, no debería poner en riesgo la inervación de los órganos sexuales⁷⁸.

Los candidatos para esta operación serían pacientes jóvenes, sin sobrepeso y con gran motivación, estables emocionalmente. Algunos de estos pacientes están en tratamiento con esteroides en el momento de la operación, los esteroides no son contraindicación per se de esta Cirugía.

La mayoría de reservorios ileales son construidos en asa en J. Otras posibilidades son en W o S. El seguimiento más importante de pacientes con CU a los que se practicó está operación reveló un 30 por ciento de complicaciones postoperatorias. Después de la primera operación, la complicación más frecuente es la obstrucción del intestino delgado (22 por ciento de pacientes). La mitad requirió reoperación mientras que la otra mitad tuvo una resolución espontánea. Otras complicaciones como sepsis pélvica o dehiscencia de sutura fueron mucho menos frecuentes⁷⁹.

Se llegó a observar disfunción sexual, en uno u otro grado, en un 10 por ciento del total.

Las complicaciones más importantes a largo plazo fueron estenosis de la anastómosis y reservoritis o "pouchitis". Nos centraremos en esta última a continuación.

En general, sólo el 6 por ciento de los pacientes requirió ileostomía permanente pasados los primeros cinco años.

 

Reservoritis o "pouchitis"

La mayoría de pacientes que presentan esta complicación tienen síntomas intermitentes o responden bien a la terapia. No obstante, en una minoría, los síntomas son graves y persistentes y requieren la resección quirúrgica del reservorio⁸⁰. La clínica se presenta como un incremento en el volumen de excreciones, sangrado, malestar derivado del pouch y síntomas generales similares a los de la enfermedad original. La incontinencia fecal es también común. Manifestaciones extraintestinales clásicas de la piel y articulaciones se asocian de forma ocasional⁸¹.

La endoscopia visualiza una mucosa enrojecida, edematosa y, a menudo ulcerada. La mucosa es friable y sangra al mínimo contacto. En la histología, las biopsias muestran un abanico de cambios tanto de inflamación aguda como crónica.

Resulta muy importante, descartar otras etiologías posibles, infecciones entéricas y, sobre todo, brote de EC. En este último caso, hay un grupo de colitis denominadas "inclasificables" por los criterios clásicos. En estos casos, es posible que estemos ante un rebrote de una EC no reconocida previamente.

Tratamiento⁸¹

Si la diarrea sola es la principal queja del paciente, el tratamiento con medidas antidiarreicas puede ser suficiente. En casos más severos, el metronidazol ha demostrado ser muy eficaz, así como otros antibióticos de amplio espectro que incluyan actividad anaerobicida. Algunos pacientes recidivan después de la primera tanda de tratamiento y suelen requerir nuevas tandas. Cuando los antibióticos son inefectivos, el tratamiento se basa en regímenes terapéuticos que son efectivos en la enfermedad inflamatoria intestinal: enemas de corticoides, sulfasalazia, enemas de 5-ASA e, incluso, corticoides sistémicos. La enfermedad recurrente grave o las manifestaciones extraintestinales importantes, raramente llegan a requerir la resección del reservorio. Pacientes con CU y manifestaciones extraintestinales en el preoperatorio tienen un índice significativamente más alto de presentar "pouchitis".

La etiología no está clara pero el desarrollo de "pouchitis" suele reflejar la propensión de una persona a padecer enfermedad inflamatoria intestinal. De esta manera, la "pouchitis" es más frecuente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que en pacientes con poliposis colónica. Es interesante reseñar que hay cambios histopatológicos en todos los reservorios, sean o no asintomáticos, compatibles con inflamación crónica. Estos cambios se han atribuido a sobrecrecimiento bacteriano. Otras etiologías posibles, aunque con menos soporte, hacen referencia a cambios isquémicos, lesión por ácidos biliares o deprivación de ácidos grasos de cadena corta.

 

Anastómosis íleorrectal distal con reservorio

El hecho de una imperfecta incontinencia en el período nocturno en la anastómosis íleo-anal ha estimulado la búsqueda de otras alternativas. Una de éstas es la anastómosis del íleon con el recto, justo por encima de la línea dentada, lo que permite el mantenimiento de la capacidad sensitiva del ano y una mejor funcionalidad esfinteriana. Además, la CU o la poliposis no suele afectar la zona de transición. Así, se demuestra como una alternativa razonable pero se requiere un seguimiento más amplio para valorar la seguridad y efectividad de esta técnica quirúrgica⁸².

 

Colectomía y anastómosis íleorrectal

El objetivo de la colectomía con anastómosis íleorrectal es extirpar la mayor parte de colon afecto mientras se respeta la función del recto para la continencia de gases y heces. Esta operación evita un estomago permanente, minimiza o elimina la lesión de los nervios pélvicos y es de ejecución relativamente fácil. Sus problemas fundamentales son: a) La formación de una anastómosis frágil que es responsable de la relativa alta mortalidad de esta técnica respecto a las otras dos que hemos comentado (ileostomía continente y anstómosis ileo-anal) b) Necesidad continuada de medicación antiinflamatoria; c) Sangrado continuo y paso de moco; d) Incontinencia y frecuencia elevada de defecaciones en caso de brote y e) Posibilidad de degeneración maligna.

Aproximadamente, un 50 por ciento de los pacientes con anastómosis ileorrectal tienen una evolución correcta (no requieren esteroides, mantienen un buen estado de salud general y un aceptable número de defecaciones)⁸³.

Todos estos pacientes continuarán requiriendo un control con sigmoidoscopia para la prevención de malignización.

Más recientemente, se practica la anasómosis ileorectal con mucosectomía rectal. Esta operación está aún pendiente de evaluación y seguimiento a largo plazo⁸².

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