El Médico Interactivo: Aula Acreditada. Enfermedad inflamatoria intestinal


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La CU comparte algunas de las alteraciones inmunopatogénicas, sobre todo en la respuesta celular, que se observan en la EC pero a diferencia de ella, la respuesta humoral en este caso juega un papel más relevante. Se ha llegado a considerar una enfermedad autoinmune. Hay una asociación aumentada a otras enfermedades de tipo autoinmune (enfermedad tiroidea, diabetes, anemia perniciosa), además de la presencia de autoanticuerpos contra el epitelio colónico, linfocitos y ácido ribonucleico. Se han descrito anticuerpos dirigidos a componentes asociados a las células epiteliales, específicamente a un antígeno epitelial de 40 Kd. Este anticuerpo es específico de la CU y no se observa en la EC u otros procesos inflamatorios⁵⁸. Además, este antígeno sólo se ha encontrado en el colon, la piel y el conducto biliar, estos dos últimos, áreas que también se afectan en el contexto de la CU. El porqué de la ruptura de la tolerancia a este antígeno se desconoce pero su exploración podría arrojar la clave de la patogénesis de la inflamación. Existe otro anticuerpo, presente en un 60-85 por ciento de los pacientes. Este anticuerpo es antineutrofílico perinuclear citoplasmático (p-ANCA, en sus siglas inglesas)⁵⁹. Parece estar sintetizado en la lámina propia. Los títulos de este anticuerpo no cambian dependiendo del grado de actividad de la enfermedad pero declinan después de períodos largos de remisión o después de 10 años, en colectomizados. Su significado es aún controvertido.

Un 20 por ciento de los pacientes tienen una colitis total, de un 20 al 40 por ciento una extensión más allá del sigma, mientras que un 40-50 por ciento tiene afectación rectal o rectosigmoidea, Los cambios son normalmente más severos en el recto. En algunas ocasiones, el recto no parece estar afectado, muchas veces como consecuencia de tratamiento tópico en el área, y más raramente, en el cuadro agudo en que el colon proximal está más afectado que el recto.

La típica imagen macroscópica de la CU activa es la de una superficie mucosa congestionada de aspecto esponjoso y granular y no necesariamente ulcerada. La ulceración puede acaecer en cualquier momento, empezando como lesiones ulcerosas superficiales que progresan hacia áreas de absoluta pérdida de mucosa que, cuando se intercalan, dejan islotes de pólipos de mucosa inflamada pero intacta. El acortamiento del colon es un hallazgo frecuente pero consecuencia de la contracción muscular y no fibrosis, lo que es útil para su distinción de la EC. Después de ulceración grave, la reparación puede ser irregular, resultando en la proyección de islotes de mucosa conocidos como "pseudopólipos" inflamatorios. En la colitis total, puede observarse, en alguna ocasión, la afectación del íleon terminal, fenómeno que se conoce como ileítis por "reflujo". Su patogénesis no está clara.

La mucosa muestra un infiltrado difuso de linfocitos y células plasmáticas así como capilares congestionados que son los responsables de la extrema friabilidad de la mucosa. Los neutrófilos están también presentes aunque de forma más conspicua en las criptas, formando los "abscesos crípticos". Estos abscesos no son únicos de la CU pero están más extendidos en esta enfermedad que en la EC y tienen una distribución que contrasta con las colitis infecciosas en las que los neutrófilos tienden a agruparse entre las células epiteliales de las criptas en lugar de en su lumen como es el caso de la CU. Los eosinófilos pueden ser prominentes en algunos casos, aunque no se pueden correlacionar con ningún tipo de patrón clínico.

Los principales síntomas de la CU incluyen diarrea, sangrado y esputo rectal, y dolor abdominal⁶⁰. Usualmente, estos síntomas han estado presentes durante semanas o incluso meses, cuando el paciente llega a la consulta, lo que pone de relevancia su curso insidioso.

Sangrado rectal. Los pacientes con proctitis refieren a menudo el paso de sangre sola o con mucosidad. Cuando la afectación va más allá del recto, la sangre se mezcla con las heces. Una CU activa, capaz de producir diarrea, va casi indefectiblemente acompañada de sangre.

Diarrea. No está siempre presente. Por ejemplo, pacientes con proctitis o proctosigmoiditis pueden quejarse de estreñimiento o heces duras. No obstante, la mayoría de pacientes refiere diarrea. Puede ser nocturna o postpandrial. La urgencia defecatoria, con la sensación de evacuación incompleta, es también común sobre todo cuando el recto tiene una inflamación importante. La diarrea se asocia frecuentemente con el paso de grandes cantidades de moco, sangre e, incluso, pus.

Dolor abdominal. Para la mayoría de pacientes con CU, éste no es el síntoma prominente. Normalmente, se refiere como un disconfort vago en el bajo abdomen o dolor ligero en fosa ilíaca izquierda. El dolor abdominal importante suele presentarse en brotes activos graves de la enfermedad.

Otros síntomas. Anorexia, nauseas, vómitos y pérdidas proteicas así como fiebre en los ataques más graves son otros síntomas acompañantes.

Manifestaciones extraintestinales. (Ver Enfermedad de Crohn, en la primera parte de este tema).

El índice de Truelove⁶¹ es el más usado para estudiar el grado de severidad en la CU.

Grado leve: Menos de cuatro defecaciones diarias, con o sin sangre, con ninguna alteración sistémica y una velocidad de sedimentación globular (VSG) normal.

Grado moderado: Más de cuatro defecaciones al día pero con alteración sistémica mínima.

Grado severo: Más de seis defecaciones diarias con sangre, con evidencia de afectación sistémica como fiebre, taquicardia, anemia o una VSG mayor de 30.

A pesar de la utilidad de este índice, tiene cierta falta de precisión por lo que se suele completar con gradaciones que aportan las exploraciones endoscópicas, la histología y los datos de laboratorio.

La sigmoidoscopia tiene mejores resultados cuando se practica en un intestino no preparado, ya que pueden detectarse los signos iniciales de CU sin la hiperemia que suele seguir a los enemas de preparación. Si el brote es grave, la insuflación de aire tiene que ser lo mínimo posible para disminuir el riesgo de desencadenar un megacolon tóxico³⁴. Las características de las lesiones se refieren a las ya descritas en las lesiones macroscópicas. La colonoscopia no es útil para el diagnóstico pero sí para establecer la extensión de la enfermedad. No obstante, cualquier colonoscopia debería hacerse cuando el brote agudo está controlado para evitar el riesgo de provocar un megacolon tóxico yatrogénico.

Una radiografía del abdomen es absolutamente recomendable en cualquier paciente. En el brote severo el margen colónico se vuelve edematoso e irregular. El engrosamiento de la pared es aparente en una radiografía simple y signos pronósticos como islotes mucosos, distensión del intestino delgado y dilatación colónica pueden asimismo detectarse. La exploración con contraste baritado debería reservarse a casos muy específicos, ya que es fuente de complicaciones como perforación o exacerbación de la colitis³⁵.

Podemos establecer un cuadro de las entidades con las que hay que establecer diagnóstico diferencial con la CU, teniendo en cuenta que la principal es la EC²² (Tabla II).

	Clínico	Radiológico-endoscopia	Histológico
Colitis ulcerosa	Diarrea sanguinolenta.	Se extiende proximalmente desde el rectom. Ulceración mucosa fina.	Dirtorsión de las criptas, infiltrado difuso inflamatorio, abscesos crípticos,agregados linfáticos.
Enfermedad de Crohn	Lesiones perianales comunes, angrado franco menos frecuente que en la CU.	Enfermedad segmentaria, recto preservado. Fístulas, fisuras. Afectación del intestino delgado.	Inflamación focal, afectación submucosa, granulomas, inflamación transmural, fisuras, granulomas.
Colitis isquémica	Grupos de edad mayores, enfermedad vascular asociada, inicio repentino a menudo muy doloroso.	Flexura esplénica, imagen en "improntas digitales", afectación rectal rara.	Necrosis mucosa, sufusión de los capilares, congestión de los eritrocitos, hemosiderina y fibrosis.
Colitis colágena	Diarrea acuosa, sangrado raro.	Normal.	Infiltrado inflamatorio crónico,. Banda colágena subepitelial > 10 µm de grosor.
Colitis microscópica	Diarrea acuosa, a menudo en mujeres mayores. Macroscópicamente mucosa colónica normal.	Normal.	Infiltrado inflamatorio crónico, incremento de linfocitos intraepiteliales.
Colitis infecciosa	Aparición brusca, el dolor es predominante, patógenos presentes en las heces.	Normal.	Similar a la colitis isquémica pero con lesiones de exudado fibrinopurulento.
Colitis pseudomembranosa	Historia de uso de antibióticos, aislamiento del C.difficile de las heces.	Edematoso.	Similar a la colitis isquémica pero con lesiones de exudado fibrinopurulento.
Colitis amebiana	Antecedente de viaje en zona endémica, amebas en heces.	Úlceras, amebomas. Similar a la CU, amebas en láminas propia identificadas por tinción de Schiff.

Los corticoides vía oral con dosis de 40 mg/día, en el caso de la prednisona, han demostrado ser los fármacos más útiles para conseguir una remisión. También son efectivos en el tratamiento de las formas distales cuando se administran de forma tópica en enemas de retención, espumas o supositorios. No obstante, se han mostrado inefectivos para el mantenimiento de la remisión⁴¹. Así, los corticoides deberían utilizarse para el control de la enfermedad activa. Su uso a largo plazo se contraindica no sólo por los efectos secundarios sino por su falta de efectividad. La introducción de los corticoides con biodisponibilidad sistémica baja, tal como se ha comentado para la EC, supondrá una minimización de los efectos secundarios.

Los salicilatos, independientemente de su forma de presentación, son menos efectivos que los corticoides para el control de la enfermedad activa. Su uso principal es en el mantenimiento de la remisión⁶². En cambio, su uso tópico en la enfermedad distal se ha mostrado tan eficaz como los corticoides en el control de la actividad. Hay datos que parecen sugerir que el tratamiento continuado con 5-ASA reduce el riesgo de aparición de cáncer colónico⁶³.

La azatioprina es el inmunosupresor más usado para el tratamiento de mantenimiento en la enfermedad crónica, en pacientes refractarios o dependientes de los corticoides, permitiendo la disminución de las dosis de estos últimos⁴⁴. La ciclosporina es efectiva también en pacientes con enfermedad activa grave y corticorrefractarios⁶⁴

Proctitis. Los pacientes con enfermedad limitada al recto suelen ser más resistentes al tratamiento. El tratamiento inicial puede ser una pauta de corticoides tópicos con 5-ASA oral. Si no responden, el tratamiento con 5-ASA tópica debería probarse. En los pacientes refractarios habría que intentar corticoides sistémicos con o sin inmunosupresores. Estos pacientes suelen presentar estreñimiento, la corrección de ésta con laxantes no catárticos se acompaña de una mejora sintomática y, algunas veces de la propia inflamación rectal.

Enfermedad de grado leve. Estos pacientes deberían tratarse con corticoides orales y tópicos y, en caso de remisión, mantenimiento con 5-ASA.

Enfermedad de grado moderado. El mismo patrón de tratamiento que se ha descrito para la forma leve pero con dosis más elevadas de corticoides. Algunos de estos pacientes son corticodependientes, en estos casos debería iniciarse el tratamiento con azatioprina.

Enfermedad severa.Estos pacientes deberían hospitalizarse e iniciarse tratamiento con corticoides a dosis altas y fluidoterapia. Ante una buena respuesta se puede cambiar a vía oral con 5-ASA e iniciar la disminución progresiva de las dosis de corticoides. La no respuesta puede aconsejar la administración de ciclosporina endovenosa. No obstante, un 20-30 por ciento de estos pacientes deberán ser colectomizados. Los indicadores de mal pronóstico en las primeras 24 horas podrían ser: pulso superior a 100/min, temperatura > 38°, albúmina sérica < 30 gr/l. En cuanto a signos radiológicos, la presencia de islotes mucosos, dilatación colónica y distensión del intestino delgado.

	Colitis ulcerosa	Enfermedad de Crohn
Distribución	Inflamación difusa que se extiende desde el recto.	Recto respetado, lesiones intercaladas con zonas sanas.
Inflamación	Difusa, con mucosa con granularidad friable.	Focal y asimétrico, lesiones en "mepedrado", menos granularidad y friabilidad.
Ulceración	Úlceras pequeñas en una mucosa difisamente inflamada, úlceras profundas en la enfermedad severa.	Úlcera aftoides, ulceración lineal/serpiginosa, la mucosa intercalada entre lesiones normales.
Luz colónica	Disminuida en enfermedad de larga evolución, esteneosis raras.	Estenosis frecuentes.

Se asocia a cuadro severo. La transfusión sería la primera medida pero si no se autolimita debería considerarse colectomía urgente.

Es la complicación más peligrosa. Muchas veces los signos de peritonitis no son obvios si el paciente está recibiendo ya corticoides. Tienen una mortalidad de hasta el 16 por ciento y no siempre sucede en el contexto de dilatación colonica⁶⁶. Por fortuna, es una complicación rara.

Se define como una dilatación del colon con un diámetro de más de de 5-6 cm, con pérdida de las haustraciones, en el contexto de un paciente en un ataque severo⁶⁷. Ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los ataques severos y puede desencadenarse por hipocaliemia, la administración de opiáceos o anticolinérgicos o cualquier procedimiento que suponga una distensión de la luz intestinal como colonoscopia o enema con bario. Si la dilatación sucede durante el tratamiento del ataque agudo se debe proceder a una colectomía urgente. No obstante, si sucede como forma de presentación debe intentarse el tratamiento esteroideo endovenoso con fluidoterapia. Un 50 por ciento de las dilataciones se resuelven con tratamiento médico. Normalmente, el período de espera de mejoría antes de la Cirugía no debería superar las 24-48 horas. La necesidad de una colectomía electiva en los pacientes que han padecido un megacolon, una vez está resuelto el cuadro, es aún un tema controvertido.

Son raras y deben hacer sospechar la posibilidad de malignización por lo que requieren un despistaje inmediato.

Conocidos como pólipos inflamatorios pueden aparecer en cualquier punto del colon. No son lesiones premalignas y, en ocasiones, regresan espontáneamente²².

Los estudios coinciden en considerar que el riesgo de cáncer en la CU está aumentado a partir de 10 años del inicio de la enfermedad⁶⁹. El riesgo en pacientes con proctitis no está aumentado. Un despistaje de cáncer colónico es obligatorio en los pacientes con colitis extensa de 8-10 años de evolución⁶⁹. Este despistaje por colonoscopia debe incluir biopsias múltiples a intervalos de 10 cm, independientemente de la observación de pólipos adenomatosos, pues el carcinoma puede desarrollarse en cualquier zona del colon sin pasar por un estado adenomatoso previo. Si no hay displasia en los especímenes obtenidos, la colonoscopia debe repetirse en un intervalo de 1 año. Si se describe una displasia de alto grado, el paciente es tributario de proctocolectomía electiva. En el caso de displasia de bajo grado, se debe repetir la biopsia a las pocas semanas y si la displasia se confirma debe practicarse la resección colónica. Si no se confirma, debe repetirse la toma de biopsias cada seis meses. Cada vez se recomienda más la colectomía incluso en el caso de no confirmación de la displasia de bajo grado.

La operación de elección incluye proctocolectomía con ileostomía permanente que es la operación de elección para los pacientes mayores. Otra técnica es la proctocolectomía con un "pouch" ileoanal que seria de elección para pacientes jóvenes. Otra alternativa es la anastomosis ileorrectal con mucosectomía rectal aunque se acompaña de un índice más alto de complicaciones y malfunción.

La mayoría de los pacientes (80 por ciento) tienen una colitis con ataques intermitentes, un 15 por ciento tendrán un curso crónico continuo y el resto debutarán con un ataque severo que requiere colectomía urgente. La extensión de la enfermedad determina en parte la severidad. Así, los pacientes con afectación total tienen más posibilidades de ataques severos. Un tercio de estos pacientes será colectomizado el primer año, superado este episodio el porcentaje anual de colectomía es aproximadamente del 1 por ciento⁷⁰.

Los pacientes con proctitis constituyen un grupo aparte. Su curso suele ser benigno pero entre un 20-30 por ciento acabarán desarrollando una colitis extensa con el tiempo.

La mortalidad se ha reducido enormemente desde la introducción de los corticoides y el posterior despistaje de cáncer. En los ataques severos, incluyendo las colectomías urgentes, no supera el 2 por ciento, mientras que a largo plazo prácticamente no difiere del de la población general.

Las mujeres con CU no tienen una mayor dificultad en la concepción ni un mayor número de abortos espontáneos y no hay evidencias de que la gestación predisponga para un brote⁷¹.

La edad de presentación en la infancia suele ser alrededor de los 10 años⁷². Los síntomas son similares a los de los adultos. En este caso el retraso de crecimiento no es tan predominante como en el caso de la EC. No obstante, el porcentaje de niños que deberán colectomizarse es superior que en los adultos y es del orden del 50 por ciento. Las estrategias terapéuticas son las mismas que para los adultos. Uno de los principales problemas es asegurar un crecimiento adecuado en los niños con enfermedad de curso crónico. En estos casos, el retraso de crecimiento no se deriva sólo de la propia enfermedad sino del tratamiento corticoideo. Un tratamiento con estos fármacos a días alternos puede ser una buena propuesta. Asimismo, hay que prestar especial atención a mantener un estado nutricional adecuado^31,73.