El Médico Interactivo: Aula Acreditada. Enfermedad inflamatoria intestinal


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El intestino es capaz de suprimir o, mejor, mantener bajo control, la respuesta inmune al paso continuo de gérmenes de la flora bacteriana, antígenos de la dieta y otros, conocido en su conjunto como la tolerancia oral. Se ha sugerido que la enfermedad inflamatoria no es más que una ruptura en ese equilibrio. El epitelio intestinal normal contiene antígenos de histocompatibilidad endógenos de clase II, HLA-DR y HLA-DP, que son de suma importancia para el procesamiento de antígenos exógenos. La distribución de estos antígenos guarda una relación sorprendente con la distribución de las lesiones en la EC; nula presencia en el estómago con un pico en el íleon y otra vez disminuyendo, aunque se mantiene por encima de la normalidad en el intestino grueso.

La atención se ha centrado, también, en el papel que las citocinas juegan, en este caso IL-1, IL-2, IL-8 y TNFa, todas ellas del grupo de la respuesta inflamatoria Th1, como perpetuadores de la respuesta inflamatoria¹⁶. De la misma manera, la falta de una citocina contrarreguladora de la respuesta Th1 como IL-10 produce la aparición de una respuesta inflamatoria intestinal en ratones deficientes en esta citocina¹⁷. Asimismo, un hallazgo consistente es la disminución del ratio IL-1 y el antagonista del receptor de esta citocina¹⁸. Resulta curioso comprobar que algunos estudios sugieren que los pacientes con EC tienen una permeabilidad de la mucosa intestinal aumentada^{19 20}. Basados en estos hallazgos, se baraja la hipótesis que la EC se inicia con la llegada de gérmenes de la flora bacteriana en zonas más profundas de la pared intestinal, como la lámina propia, gracias a una permeabilidad de la pared intestinal aumentada en estos pacientes, y allí se ponen en contacto con las células inmunológicas de esa zona (que, normalmente, tienen características diferentes que los linfocitos intraepiteliales) y, en un paciente predispuesto (genética, influencia ambiental…), propiciaría el inicio de una reacción inflamatoria descontrolada que rompería el equilibrio que permite el mantenimiento de la tolerancia oral en el intestino. En este sentido, es interesante señalar que los ratones deficientes para IL-10 no tienen inflamación intestinal hasta que hay una colonización de su intestino con flora bacteriana. Si se mantienen en condiciones estériles, el proceso inflamatorio no llega a aparecer nunca poniendo de relieve su importancia en la patogénesis.

La EC puede afectar cualquier tramo del tubo digestivo desde la boca al ano. Los pacientes pueden ser clasificados en tres grupos anatómicos en base a los hallazgos radiológicos y endoscópicos: 1) con afectación sólo del intestino delgado (30 a 40 por 100); 2) con afectación del intestino delgado y grueso (40 a 55 por 100); y 3) sólo afectación colónica (15 al 25 por 100). Entre el 75 por ciento o más de pacientes con afectación del intestino delgado, un 90 por ciento tienen afectación del íleon terminal²¹.

El aspecto de la EC es muy similar cualquiera que sea el área del tracto gastrointestinal afectado con diferencias dependiendo de la anatomía local y del grado de actividad en el momento de la resección. El íleon terminal es el área más comúnmente afectada, seguido de la enfermedad anorrectal y colónica. Tres patrones macroscópicos son característicos. En primer lugar el patrón de las úlceras es serpiginoso y discontinuo. En una fase inicial estas úlceras se presentan a modo de lesiones aftosas, también muy características. El segundo patrón es el de estenosis "en tubo", con pérdida absoluta de haustración o relieve. Podemos encontrar este patrón en cualquier área del intestino. Por último, el patrón en "empedrado", en el cual islotes de mucosa ingurgitada por el proceso inflamatorio están circunscritas por ulceraciones que interconectan. La ulceración con fisura también puede sumarse al conjunto de rasgos macroscópicos de esta enfermedad. Estas fisuras son las bases de los procesos fistulosos.

Es interesante resaltar que la afectación del intestino es segmentaria con áreas sanas intercaladas. La afectación de todo el grueso de la pared puede llevar a la afectación de la serosa y tejido adiposo que recubre el colon. Este signo es un indicador muy útil para el cirujano en el momento de la laparotomía.

El granuloma es el principal hallazgo histológico que permite la diferenciación entre EC y CU. El granuloma puede encontrarse a cualquier nivel en el intestino, incluso en áreas sanas distanciadas de las zonas afectas. El número de los granulomas decrece con la duración de la enfermedad.

La fisura es el segundo hallazgo microscópico característico. Consiste en identaciones estrechas que se extienden desde una superficie ulcerada hacia el interior de la pared hasta llegar a la submucosa o a la capa muscular.

El diagnóstico de EC puede hacerse sin la presencia de granulomas ni fisuras con la objetivación del patrón de inflamación transmural. La submucosa se torna más ancha

y fibrótica, constituyendo la base para las estenosis. Esparcidos en la submucosa, en el músculo y, algunas veces, en la submucosa, se encuentran agregados de linfocitos.

Otros hallazgos no son tan característicos de la EC y forman parte del propio proceso inflamatorio como linfangiectasias, hiperplasia neural y metaplasia de las glándulas del píloro.

Los signos y síntomas de la EC son consecuencia de la inflamación transmural crónica de los intestinos. Al ser el íleon terminal el lugar más común de afectación, el perfil habitual de la clínica de la enfermedad es una historia crónica de episodios recurrentes de dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen y diarrea²¹.

La descripción del dolor en la EC es clásica. El dolor, cólico pero de intensidad media, se localiza en el cuadrante derecho inferior o en la región suprapúbica. Suele producirse por el paso de alimento por una zona estrecha, edematosa e inflamada, por lo que el dolor, a menudo, precede, y se resuelve con la defecación.

La diarrea es uno de los síntomas más característicos de la EC. Su mecanismo no es del todo conocido, y se postula desde influencia de sobrecrecimiento bacteriano hasta malabsorción de sales biliares o disminución de la absorción de agua secundaria a la inflamación.

La fiebre es otra manifestación del proceso inflamatorio. No obstante, no debería superar los 38o. Cualquier persistencia de picos febriles acompañados o no de escalofríos significa, generalmente, una complicación de tipo supurativo. La pérdida de peso es también común por una combinación de diarrea y anorexia, pero es poco frecuente la malabsorción grave como causa etiológica.

La hematoquecia es una manifestación mucho menos frecuente que en la CU y sólo suele afectar a los pacientes con afectación exclusivamente colónica.

Otras veces la presentación más prominente es la perianal con fisuras, fístulas y abscesos. En algún momento de la evolución de la enfermedad, un tercio de los pacientes llegan a presentar complicaciones perianales, particularmente aquéllos con afectación colónica.

La obstrucción es una característica importante en la historia natural de la EC. Puede tomar varias formas. En los períodos iniciales de la enfermedad, la combinación de edema en la pared intestinal y espasmo produce manifestaciones obstructivas intermitentes con incremento del dolor postpandrial. Esta combinación de espasmo y edema es el fenómeno responsable del hallazgo radiológico conocido como "signo de la cuerda". A lo largo de los años, esta inflamación evoluciona hacia una estrechez fibroestenótica. Los pacientes refieren, en este caso, una desaparición de las diarreas que acaba derivando en un estreñimiento. Superpuesto a este cuadro crónico, se intercalan períodos de obstrucción intestinal aguda asociados, habitualmente, a una recidiva inflamatoria que provoca un bloqueo completo del tránsito intestinal.

La inflamación transmural acaba afectando a la serosa formando tractos fistulosos. Si estos tractos desembocan en una cavidad cerrada provocan un absceso intraabdominal que deriva en un incremento en el dolor abdominal, fiebre en picos, y una masa palpable. Un tracto fistuloso puede dirigirse hacia la pared posterior desde el íleon hasta el retroperitoneo, englobando el uréter y causando hidrouréter e hidronefrosis acalculosos.

Cuando estos tractos penetran en otras asas intestinales, forman fístulas enteroentéricas, siendo la más común las ileoileales, íleocecales o íleosigmoideas. Estas fístulas tienen, normalmente, poca relevancia clínica. Otras fistulas, en cambio, pueden producirse entre el intestino grueso y estómago o duodeno pudiendo derivar desde aliento pútrido hasta vómitos fecaloideos. Otras fístulas pueden penetrar en los órganos pélvicos adyacentes como la vejiga urinaria, conocidas como fistulas enterovesicales. Típicamente, se presentan con disuria o infecciones urinarias de repetición o, con menos frecuencia, con pneumaturia o fecaluria, ambos signos prácticamente patognomónicos de este tipo de fístulas. Aproximadamente, la mitad de los pacientes con fístula enterovesical tienen un absceso intraabdominal acompañante que suele requerir cirugía. Las fístulas enterovaginales son también una complicación posible y se suele presentar con dispareunia. Mucho más frecuentes que estas fístulas íleovaginales serían las rectovaginales fruto de una úlcera rectal penetrante. Finalmente, las fístulas más avanzadas pueden desembocar en la piel constituyendo las fístulas enterocutáneas. Normalmente, supuran a través de áreas cutáneas con menos resistencia, como las cicatrices abdominales de intervenciones quirúrgicas previas. El hecho que la EC es un proceso transmural crónico, provoca que la serosa se vuelva adhesiva, disminuyendo sobremanera la posibilidad de una perforación libre. No obstante, esta complicación grave y, potencialmente, fatal si se produce en el colon, puede ocurrir en un 1-2 por ciento de los pacientes, normalmente en el íleon.

Las manifestaciones extraintestinales en la EC y CU abarcan desde manifestaciones de simple curiosidad clínica a procesos de alta morbilidad e, incluso, mortalidad. Estos síntomas pueden preceder, acompañar o comportarse de forma independiente de la enfermedad intestinal subyacente. Tradicionalmente, se dividen en tres categorías: 1) relacionadas con la actividad de la enfermedad intestinal; 2) normalmente relacionadas con la actividad de la enfermedad intestinal; y 3) no relacionadas con la enfermedad intestinal (ver Tabla I).

Relacionadas con la actividad de la enfermedad intestinal	Normalmente relacionadas con la actividad de la enfermedad intestinal	No relacionado con la enfermedad intestinal
Artropatía periférica Eritema nodoso Episcleritis Aftas bucales Hígado graso	Pioderma gangrenoso Uveítis anterior	Sacroileítis Espondilitis anquilopoyética Colangitis esclerosante primaria

Los más comunes son los rash cutáneos relacionados con la terapia con sulfalazina o ácido 5-aminoacilsalicílico.

El eritema nodoso se produce en un 2-4 por ciento de pacientes con CU activa. Se caracteriza por lesiones nodosas múltiples con tendencia a la zona pretibial. Evoluciona con la enfermedad intestinal y suele tener poca relevancia clínica.

El pioderma gangrenoso es raro y ocurre en 1-2 por ciento de los pacientes. Está relacionado con la actividad de la colitis, aunque en raras ocasiones puede continuar a pesar de que la enfermedad esté inactiva. Las lesiones suelen ser múltiples y pueden aparecer tanto en el tronco como en las piernas. Se inicia como pústulas que acaban ulcerándose. Histológicamente, el pioderma tiene las características de un absceso estéril con marcado infiltrado neutrofílico. La persistencia de un pioderma gangrenoso extenso y severo que afecta la grasa subcutánea es una indicación para colectomía.

No es infrecuente la aparición de úlceras cutáneas con presencia de granulomas²⁴.

La epiescleritis y conjuntivitis son las complicaciones oculares más comunes de la EII. El uso de corticoides tópicos es suficiente para su control.

La uveitis anterior es la complicación más importante de la EII por sus importantes secuelas. Hay que descartar esta entidad en cualquier paciente con EII y síntomas oculares. El tratamiento precoz puede prevenir importantes secuelas. La colectomía puede llegar a ser necesaria²⁵

Artritis periférica
Es la complicación más frecuente asociada a EII con una mayor prevalencia en la EC colónica y CU. Típicamente, esta artritis se correlaciona con los ataques de la EII. Son de aparición repentina, poliarticulares, seronegativas, asimétricas y migratorias. Predomina en las grandes articulaciones como rodillas y tobillos. Su tratamiento se basa en el control de la enfermedad intestinal²³.

Artropatía axial
Sacroileítis. Suele ser asintomática por lo que se trata más de un hallazgo radiológico que de un problema clínico real. En muchos pacientes su diagnóstico precede al de la EII. Cuando el dolor está presente no se correlaciona con la actividad de la EII.

Espondilitis anquilopoyética. Es más frecuente en la EC que en la CU. En general, tiene un predominio ligero en el sexo masculino que tiende a desaparecer cuando se asocia a EII. Más del 80 por ciento de los pacientes son positivos para HLA-B27. Su historia natural es absolutamente independiente de la enfermedad intestinal y la puede preceder en un largo período de tiempo. La proctocolectomía no marca una diferencia en su evolución que es crónica, progresiva y deformante. Se asocia, a menudo, con uveítis. Debería tratarse con fisioterapia y antiinflamatorios no esteroideos pero con precaución porque podrían exacerbar la enfermedad intestinal²⁴.

Hígado graso. Esta entidad se observa en hasta un 35 por ciento de los pacientes. Se asocia con más frecuencia a pacientes con enfermedad de larga duración y malnutrición energético-proteica. Normalmente, es asintomático aunque puede presentar cierta hepatomegalia y/o alteración de los enzimas hepáticos. Puede regresar a la normalidad con la mejora de la inflamación intestinal y el estado nutricional.

Hepatitis crónica. Esta complicación es controvertida, ya que son pacientes con múltiples transfusiones y, por tanto, marcadores virales positivos y existe la asociación con la colangitis esclerosante. No obstante, cabe reseñar que, sobre todo en la CU, hay un pequeño grupo de pacientes con hepatitis activa crónica que evoluciona a cirrosis con marcadores virales negativos y cualquier signo clínico, biológico o colangiográfico de colestasis están ausentes. Su patogenia es desconocida.

Cirrosis. La incidencia de cirrosis en pacientes con EII es más alta que en la población general. La mayoría son casos de cirrosis biliar secundaria a colangitis esclerosante.

Colangitis esclerosante primaria. Es la complicación hepatobiliar relacionada con EII más frecuente (aparte del hígado graso). Ha sido tradicionalmente asociada a la CU (3 por ciento pacientes), aunque también aparece en EC. Prácticamente, el cien por cien de los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen asociada EII²⁷. Es una inflamación crónica del árbol biliar y se diagnostica por colangiografía retrógrada. Pueden verse involucrados tanto los conductos intra como extrahepáticos dando la imagen característica en rosario. La etiología se desconoce aunque la mayoría de pacientes tienen el haplotipo HLA-DR3 B8 y es frecuente la presencia de niveles bajos de autoanticuerpos dirigidos al músculo liso, células parietales y antígenos nucleares. Su patrón es perinuclear, diferente del nuclear de las vasculitis. La mayoría de pacientes con colangitis tienen una colitis total de grado moderado. De hecho la colitis puede pasar desapercibida en algunos casos si no se realiza una colonoscopia. La evolución de la patología es progresiva e independiente de la enfermedad intestinal y deriva en una cirrosis biliar secundaria como fase terminal del proceso. No tiene tratamiento efectivo, aunque el ácido ursodesoxicólico parece retrasar la progresión de la enfermedad.

Colangiocarcinoma. Pacientes con EII y colangitis tienen 30 veces más posibilidades de desarrollar un colangiocarcinoma que la población general. Se considera a la colangitis como una entidad premaligna, independientemente del estadio de la enfermedad hepatica28. La presencia de colangiocarcinoma debe descartarse ante cualquier paciente con colangitis que presenta un aumento repentino en la bilirrubina sérica y/o un deterioro de la condición clínica inexplicadas. Las terapias alternativas son resección quirúrgica o trasplante hepático sin una clara ventaja por ninguna de las dos opciones terapéuticas.

Amiloidosis. Más frecuente en la EC colónica que en CU. Los depósitos de amiloide pueden comprobarse en varios tejidos (riñón, corazón, hígado…), aunque el riñón es el más frecuentemente afectado. Su desarrollo no parece relacionarse con la extensión de la enfermedad intestinal ni se ve influido por el tratamiento de ésta²⁹.

Pericarditis ha sido descrita en algunos pacientes con CU pero no se ha probado si es una asociación real.

Clubbing o dedos en palillo de tambor. Son más frecuentes en EC de larga evolución con afectación del intestino delgado.

Complicaciones tromboembólicas. El estado de hipercoagubilidad de estos paciente favorece un aumento en la incidencia de fenómenos tromboembólicos³⁰.

Nefrolitiasis. La incidencia de nefrolitiasis está también aumentada por combinación de factores como hipermetabolismo, deshidratación y presencia de ileostomía, afectación grave del íleon o resección ileal. Las litiasis más comunes son las de urato y oxalato²⁴.

Aproximadamente, un cuarto de los pacientes con EC se presentan antes de los 20 años. A pesar de que los síntomas gastrointestinales son similares a los del adulto, las manifestaciones gastrointestinales suelen ser más prominentes. Artritis y artralgias son las manifestaciones más comunes con hasta el 15 por ciento de los niños y, a menudo, preceden en meses, o incluso años, los síntomas intestinales. Los síntomas iniciales dominantes pueden ser retraso en el crecimiento, fiebre de origen desconocido, anemia inexplicada o pérdida de peso³¹. Por tanto, el tratamiento en esta franja de edad debe hacer hincapié en asegurar un soporte nutricional adecuado.

Los datos en la literatura sugieren una disminución ligera en la fertilidad. Algunas causas implicadas incluyen dispareunia secundaria a la enfermedad perineal, líbido disminuida, ovulación irregular secundaria a enfermedad crónica, obstrucción tubárica por el proceso inflamatorio e, incluso, consejo médico (sin base real) de evitar la gestación.

En ausencia de enfermedad activa, la mujer gestante con EC tiene un 80 por ciento de probabilidades de tener un parto normal; el 12 por ciento tendrán abortos espontáneos; y el 5 por ciento requerirán aborto terapéutico. La presencia de anormalidades congénitas ocurre en menos del 1 por ciento de los casos, porcentaje que no difiere del que se observa en el grupo de mujeres sin enfermedad del mismo grupo de edad³². No obstante, una enfermedad activa en el momento en la gestación incrementa el riesgo de aborto espontáneo o parto prematuro. Por otro lado, la gestación no supone ningún efecto adverso en el desarrollo de la enfermedad.

El 15 por por ciento de los pacientes con EC tienen un debut a edades superiores a los 50 años. Las manifestaciones clínicas suelen ser las mismas que en poblaciones más jóvenes, pero la relativa baja frecuencia de aparición en estas edades retrasa a menudo el diagnóstico. Los pacientes más ancianos pueden requerir con más frecuencia intervenciones quirúrgicas, sobre todo para drenajes de abscesos y fístulas y es más frecuente la afectación colónica con preponderancia en el lado izquierdo²². Un importante punto en estas edades es el diagnóstico diferencial con la diverticulitis. Tendría que sospecharse EC preoperatoriamente si la supuesta diverticulitis se ha presentado de forma larvada o recurrente y enfermedad anal o perineal en cualquier momento de su evolución. En algunos casos, la EC coexiste con la diverticulitis. Se ha acuñado un término llamado diverticulitis maligna que describe una forma especialmente agresiva con afectación perianal extensa y una incidencia muy alta de recidiva postoperatoria.

La confirmación diagnóstica suele depender de la demostración radiológica del proceso patológico en el intestino delgado. La radiología define la distribución basal y su naturaleza²². A pesar de que la enfermedad puede variar en el grado de severidad dentro de los confines de su localización, inicial, la extensión inicial en el intestino delgado no operado raramente cambia, por tanto una re-exploración sólo estaría indicada cuando los síntomas de los pacientes han cambiado claramente o bien se contempla la posibilidad de una modificación importante del tratamiento. En el intestino grueso, el análisis radiológico con contraste baritado se utiliza como complemento a la colonoscopia y tiene la ventaja que permite la valoración de características como rigidez, edema submucoso, pseudodiverticulitis y fistulización.

La endoscopia es complementaria a la radiología y es absolutamente importante para biopsias en las estenosis, masas o defectos de relleno que se observaron en el contraste baritado. La intubación de la válvula ileocecal durante la colonoscopia permite el examen y biopsia del íleon terminal³³. No obtante, una afta aislada en el íleon, en ausencia de cualquier otra evidencia de EC, no es específica. Además, la endoscopia no tiene papel en el segumiento de la enfermedad pues no hay correlación entre los hallazgos endoscópicos y la remisión clínica. La endoscopia sí es útil para descartar afectación gastroduodenal³⁴.

La TC puede tener su papel en la EC, ya que a pesar de no detectar inflamación de la mucosa, puede demostrar un engrosamiento transmural y es también la exploración de elección para el diagnóstico de complicaciones extramurales³⁵. La TC continúa siendo superior que la resonancia magnética (RM) en la evaluación de la EC intra-abdominal pero la RM parece ser superior para la evaluación de lesiones en el área pélvica como son abscesos isquiorrectales o fístulas perirrectales³⁶.

Esta exploración tiene un papel limitado en los pacientes con EC establecida pero es útil en el diagnóstico diferencial de dolor en el cuadrante inferior derecho, ya que permite detectar apendicitis, patología tubo-ovárica, gestación ectópica y enfermedad inflamatoria pélvica. También para la valoración de litiasis biliar en los pacientes con resección ileal³⁵.

Muchos han sido los esfuerzos para definir un índice de actividad adecuado para la EC. Ello es debido a las propias características de la enfermedad. La EC es una condición patológica crónica e insidiosa que puede presentar remisiones espontáneas. En estos casos puede ser difícil dilucidar la existencia de inflamación o no. Los índices de actividad más utilizados son aquéllos que combinan datos clínicos, biológicos y morfológicos. Los dos principales son:

– Crohn's disease Activity Index (CDAI). Incluye ocho variables independientes: frecuencia de las deposiciones, dolor abdominal, sensación de bienestar, presencia de fiebre o complicaciones perianales o extraintestinales, necesidad de fármacos antidiarreicos, presencia de masa abdominal, hematocrito y peso corporal. No obstante, este índice ha sido criticado al depender en un 40 por ciento de datos subjetivos y supone un cálculo difícil aparte de no correlacionarse con otros métodos de evaluación de actividad.

– Índice de Van Hees. Su principal ventaja es que no utiliza ningún dato subjetivo del enfermo e incorpora datos objetivos indicativos de inflamación. Su principal problema es que se obtuvo de un número reducido de pacientes con EC, lo que puede limitar su uso en algunos subgrupos de pacientes. Además, dos de sus pricipales variables (seroalbúmina y temperatura corporal) pueden alterarse por causas diferentes al grado de inflamación de la enfermedad.

El diagnóstico de la EC en el intestino delgado suele ser claro. Tres pasos llevan al diagnóstico: una historia típica, empastamiento o masa en el cuadrante inferior derecho abdominal y hallazgos radiológicos característicos en el íleon terminal. No obstante, y como resulta obvio, no todas las enfermedades inflamatorias del cuadrante inferior derecho, ni tan sólo lesiones en el íleon y ciego son EC. Dos son los desórdenes en el área que se pueden confundir con EC de intestino delgado: a) enfermedad inflamatoria en órganos o nódulos linfáticos adyacentes que producen dolor agudo en el cuadrante inferior derecho sugestivo de ileítis; y b) cualquier enfermedad de carácter neoplásico, vascular, infeccioso, infiltrativo que involucre el intestino delgado²².

Entre los procesos inflamatorios cabe destacar, ante todo, la apendicitis aguda. A pesar de que la apendicitis subaguda puede ser recurrente, la principal característica diferencial es que aparece sin una historia previa de síntomas crónicos intestinales y el dolor suele inciarse como un disconfort epigástrico que suele derivar al cuadrante derecho. También, estreñimiento y no diarrea suele estar presente en este caso. El diagnóstico diferencial más difícil es con el abceso apendicular, ya que los síntomas tienen una evolución de semanas e, incluso, meses y puede presentar alteraciones radiológicas en el íleon. En casos de alta sospecha, la práctica de laparotomía es obligada para evitar posibles complicaciones mayores. En el caso que el diagnóstico por exploración sea de EC, también es recomendable la extracción del apéndice para evitar futuros dilemas.

Otro orden de entidades hacen referencia a la zona tubo-ovárica, especialmente la enfermedad inflamatoria pélvica y el embarazo ectópico. En estos casos, normalmente los síntomas ginecológicos serán más prominentes que los gastrointestinales.

En cuanto a neoplasias, el carcinoma de ciego puede originarse en la válvula ileocecal y extenderse al ciego. Debería sospecharse en un paciente anciano con síntomas de ileítis y sin ningún otro síntoma acompañante. Otras neoplasias serían los linfosarcomas o metástasis.

Enfermedades vasculares. También pueden imitar la EC, sobre todo, la forma de ileítis isquémica que se asocia a mujeres tomando contraceptivos orales. Entre las vasculitis sistémicas la enfermedad de Behçet puede confundirse con EC, ya que se asocia a úlceras orales, iridociclitis, artritis, eritema nodoso y tromboflebitis. No obstante, en esta enfermedad, los síntomas oculares, las ulceraciones dolorosas en la boca y genitales suelen dominar el cuadro clínico.

Otra entidad que puede mimetizar EC es la enteritis por radiación pero el antecedente es claro, en este caso.

Los cuadros infecciosos pueden dar lugar a problemas diagnósticos. En este sentido, destaca la tuberculosis íleocecal. La presencia de un test de tuberculina con o sin afectación pulmonar debería hacer pensar en esta posibilidad³⁷. La presencia de granulomas confluentes y con caseificación central en las lesiones es altamente sugestivo. Estos granulomas pueden aparecer en ganglios mesentéricos sin que estén presentes en la pared intestinal, probablemente, como manifestación de extensión por la ruta peritoneal. En EC no se observan granulomas en los ganglios sin que existan también en la pared intestinal. La imagen endoscópica de la imagen en "empedrado" típica de EC debe ayudar también al diagnóstico, ya que éstas no se observan en la tuberculosis.

Otras infecciones podrían incluir las amebiasis, y la Yersinia enterocolítica³⁸, procesos infecciosos relacionados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Hay que recordar que no todos los germenes enterotóxicos afectan al íleon como el Campilobacter jejuni que suele afectar al colon. El cultivo de las heces debería apuntar al diagnóstico.

Finalmente, algunos cuadros intestinales más raros pueden causar algún problema diagnóstico. En esta categoría destaca una entidad rara, la yeyunoileítis ulcerosa no granulomatosa crónica. Esta entidad reúne característica de la EC y la enfermedad celíaca. El predominio de la malabsorción, pérdida de proteínas, atrofia vellosa y falta de granulomas, fistulización o manifestaciones extraintestinales apunta al diagnóstico.

Este fármaco está formado por ácido 5 amioacilsalicílico (5-ASA) unido a una sulfamida, sulfapiridina. Al llegar al colon se disocia por acción de las bacterias de la flora intestinal. Ha demostrado su efectividad en varios estudios en la remisión de la EC. No obstante, la efectividad para mantener remisión que tiene en la CU no se ha demostrado en la EC, ni la capacidad para prevenir la recurrencia después de la cirugía. Aparte de las reacciones de hipersensibilidad como rash cutáneo, existen efectos secundarios dosis dependientes que se consideran consecuencia directa del componente sulfamídico. Entre éstos se encuentran cuadros digestivos, esterilidad masculina, fotosensibilidad, y anemia hemolítica con cuerpos de Heinz³⁹. En vista de ello, se han desarrollado recientemente otras formas galénicas de 5-ASA que no contienen este componente y que tienen en cuenta que si se administra 5-ASA sola es absorbida en en el yeyuno y no llega a íleon y colon. Así se puede administrar con un recubrimiento de resina sensible a los cambios de pH conocido como mesalazina. Otra posibilidad es la olsalazina, un profármaco fruto de la unión de dos moléculas de 5-ASA por un grupo azo, lo que impide su absorción yeyunal. Varios estudios han demostrado que estos preparados son tan efectivos como la sulfasalazina original⁴⁰.

Los corticoides sistémicos son efectivos tanto para la afectación del intestino delgado como el grueso para el tratamiento de la enfermedad en actividad. Su administración conjunta con sulfasalazina no parece conferir ninguna ventaja en la respuesta terapéutica⁴¹. Los esteroides tienen importantes efectos secundarios que previenen la posibilidad de utilizarlos a largo plazo. La aparición de una nueva generación de corticoides con acción tópica y una baja absorción que disminuye la posibilidad de efectos secundarios sistémicos, constituye una nueva y prometedora arma terapéutica. La budesonida es el principal ejemplo. Se mostró más efectivo que el placebo para conseguir la remisión en pacientes con enfermedad activa. También parece tener un efecto en el mantenimiento de la remisión, al menos durante el primer año, una vez que ésta se ha conseguido⁴².

Este fármaco interfiere con el metabolismo de los ácidos nucleicos en la secuencia que sigue la estimulación antigénica. Su uso en la remisión de la enfermedad activa con dosis de 2.0-2.5 mg/kg/día ha quedado demostrada en varios estudios, con beneficios claros de hasta el 78 por ciento de los pacientes en un meta-analisis de 8 trabajos⁴³. También se ha mostrado eficaz en el mantenimiento de la remisión. Pacientes que alcanzaron la remisión con azatioprina tuvieron una recidiva de menos del 5 por ciento cuando este tratamiento se mantuvo mientras que fue del 40 por ciento de pacientes en el que este fármaco se utilizó de forma discontinua⁴⁵. De hecho, la controversia actual no está en su efectividad sino en su seguridad. Con el tiempo, su perfil tóxico resulta más familiar y bajo control. Reacciones alérgicas clásicas (rash cutáneos,…) acontecen en el 5 por ciento de los pacientes en las primeras semanas; no obstante, en algunos casos pueden asociarse dolores articulares y en un 3 por ciento, pancreatitis aguda. Esta pancreatitis es rápidamente reversible con la retirada del fármaco. La leucopenia puede aparecer pero es dosis dependiente⁴⁵. Una complicación más rara es la hepatitis. La propia inmunosupresión puede provocar la aparición de infecciones hasta en un 7 por ciento en diversas series pero sólo una pequeña parte llega a ser importante. Una de las principales preocupaciones en el tratamiento a largo plazo es la aparición de neoplasias. Es difícil implicar este fármaco, cuando la propia EC tiene un porcentaje aumentado de aparición de neoplasias en su historia natural. Hay estudios prospectivos en marcha para definir este punto pero hasta el momento no hay ningún resultado inequívoco para corroborar una opción u otra. No hay ningún riesgo aumentado de malformaciones fetales si está siendo administrado en el momento de la concepción o durante la gestación.

Este fármaco también se ha revelado como una opción prometedora en los pacientes corticorrefractarios. Está contraindicado en la gestación por su potente efecto teratogénico y hay que controlar la función hepática por sus potenciales efectos tóxicos en este órgano⁴⁶.

Este fármaco, un potente supresor de los linfocitos T, tiene un papel en el tratamiento a corto plazo de los pacientes con una enfermedad grave y refractorios al uso de corticoides⁴⁷.

La citocina proinflamatoria TNF tiene un importante papel inmunogénico en el proceso inflamatorio de la EC. En la actualidad se cuenta entre la batería de tratamientos con anticuerpos monoclonales dirigidos a esta citocina. El anticuerpo con el que se cuenta más información es el infliximab. El infliximab consiste en una molécula quimérica humana/ratón que se constituye como anticuerpo monoclonal anti-TNF compuesta de la región constante de la inmunoglobulina humana G1 unido a la región F variable del ratón con gran afinidad neutralizante del TNF humano⁴⁸.

El tratamiento con anticuerpos monoclonales se ha mostrado efectivo en conseguir remisión en un tercio de los pacientes con enfermedad de moderada a grave y en un tercio de los pacientes con fístulas enterocutáneas, lo que subraya su potencialidad como tratamiento alternativo en casos refractarios y, sobre todo, en la enfermedad perianal⁴⁸.

El metronidazol es el antibiótico que ha demostrado más eficacia en el tratamiento de EC como coadyuvante para conseguir remisión, así como en procesos fistulosos. Su efecto parece ser una combinación de su actividad antimicrobiana e inmunosupresora⁴⁹. Algunos efectos secundarios como gusto metálico, nauseas o vómitos, y, sobre todo, neuropatía periférica pueden limitar su uso en ocasiones. Además, puede presentar una reacción del tipo disulfiram cuando se ingiere alcohol concomitantemente con enrojecimiento facial, palpitaciones, sudoración, y cefaleas.

A pesar de su acción sobre la flora bacteriana, no interfiere en la escisión de la unión diazo de la sulfasalazina por lo que no afecta el mecanismo de acción de este fármaco. El uso de corticoides puede acelerar el aclaramiento de este antibiótico en pacientes con EC.

Hay estudios descritos con otros antibióticos con especial atención recientemente al ciprofloxacino y la claritromicina que parecen también ser efectivos²².

La terapia nutricional se puede dividir en cuatro subapartados: 1) coadyuvante para mantener el adecuado estado nutricional; 2) terapia primaria; 3) terapia de mantenimiento para manejar un síndrome del intestino corto; y 4) inductor del crecimiento en niños y adolescentes.

Como terapia primaria, las dietas elementales y poliméricas parecen reducir la actividad de la enfermedad y su efecto es comparable al efecto de muchos fármacos que se usan para tratar esta condición. No obstante, la simplicidad del tratamiento con fármacos los convierte en la opción preferida.

Los diversos estudios realizados hasta el momento recogen las siguientes conclusiones generales⁵⁰

1) El tratamiento nutricional no es una buena alternativa para conseguir la remisión en pacientes que tengan colitis.

2) La nutrición enteral puede inducir remisión de la enfermedad en adultos y niños; en estos últimos, además, contribuye al proceso de crecimiento⁵¹.

3) La eficacia de las dietas enterales parece depender de la aceptación del paciente de este modelo de tratamiento y de su capacidad de consumir esta dieta durante períodos prolongados.

La falta de palatilidad de la nutrición enteral, la monotonía de una dieta líquida continua, y la necesidad frecuente de alimentación por intubación oral lo hacen poco atractivo para gran número de gastroenterólogos. Pero, en el lado positivo, las dietas enterales no tienen ninguno de los efectos secundarios que comporta el uso prolongado de corticoides. Por otro lado, el precio de la nutrición enteral se ha igualado con los nuevos preparados de 5-ASA que son mucho más caros que la sulfasalazina original. Así, si una dieta demuestra un efecto similar a los corticoides, debe considerársela como una alternativa de primer orden y esta dieta puede utilizarse en los períodos de brote sin preocuparnos por los efectos secundarios. En la actualidad hay estudios en marcha para demostrar con precisión la efectividad de estas dietas en relación a los esteroides, mientras aparecen los resultados, su uso más claro es para el tratamiento nutricional, para prevenir o tratar la malnutrición que suele acompañar a muchos de estos pacientes.

El reposo intestinal como parte del tratamiento, practicado durante mucho tiempo, no ofrece ninguna ventaja adicional al tratamiento general de esta enfermedad e, incluso, parece que va en detrimento de la recuperación pues supone una atrofia del epitelio intestinal que puede afectar a su capacidad regenerativa. De la misma manera, la nutrición parenteral no ofrece ninguna ventaja sobre la nutrición enteral en conseguir remisión, y además acarrea un número mayor de complicaciones.

La operación preferible, siempre que sea posible, es la resección del intestino afectado con restitución posterior de su continuidad. En casos de colectomía, el pouch anal está contraindicado. Con afectación del recto, se realizará una ileostomía, y si éste no está afectado se puede practicar una anastomosis íleorectal. Este apartado con sus problemas, alternativas y complicaciones será comentado de forma más extensa al final del temario.

Cuando la enfermedad es leve o moderada, cualquiera que sea su localización, los salicilatos son la primera opción terapéutica y en caso de remisión, la mesalamina ha demostrado efectividad en el mantenimiento. Si estos agentes son insuficientes o la enfermedad es más grave acompañada de síntomas constitucionales, se recomienda el inicio con corticoides (40-60 mg prednisona al día con reducción gradual de 5-10 mg cada 1-2 semanas). La nutrición enteral puede ser una alternativa en algunos casos. La presencia de corticorrefractariedad aconseja el inicio con fármacos inmunosupresores. Las estrategias son varias pero un tratamiento inicial con ciclosporina para remitir el proceso de forma aguda y el mantenimiento posterior con azatioprina es una buena alternativa. Los pacientes corticodependientes, es decir, aquéllos en que la reducción de la dosis conlleva una recidiva de la enfermedad deberían iniciar tratamiento con azatioprina. Una vez conseguida la remisión, la azatioprina debería mantenerse, ya que se ha mostrado efectiva en prevenir la recidiva. La falta de respuesta a estos tratamientos puede llevar al uso de otros fármacos como metotrexate o anticuerpos monoclonales. Finalmente, la cirugía es la última opción en algunos casos, a pesar de los altos índices de recidiva.

El metronidazol tienen un papel destacado como tratamiento primario en enfermedad eminentemente fistulosa sin otras complicaciones. Si resulta inefectivo puede añadirse ciprofloxacino. El fracaso de los antibióticos puede aconsejar el uso de azatioprina. Finalmente, y como ya se ha citado, los anticuerpos monoclonales antiTNF pueden tener un papel relevante como tratamiento de rescate. Las fistulas complicadas con abscesos o con enfermedad intestinal grave subyacente asociada son de más difícil manejo y suelen requerir la intervención del cirujano.

Esta presentación de la enfermedad provoca obstrucción intestinal. Ya que problemas mecánicos requieren soluciones mecánicas, la obstrucción fibroestenótica es sólo manejable a través de cirugía. La intervención quirúrgica debería limitarse al fragmento estenótico, no debería extenderse a lesiones inflamatorias en otras zonas intestinales.

No se puede entender el papel de la terapia farmacológica sin conocer la historia natural de la enfermedad sin tratamiento. Así, un 30 por ciento de los pacientes con enfermedad moderada y en tratamiento con placebo tienen una remisión en unos cuatro meses con un 20 por ciento que se mantienen bien después de un año⁵². Hay que tener en cuenta estos datos al evaluar cualquier estudio, sobre todo si no está controlado.

Al menos un 70 por ciento de pacientes con EC deberán ser intervenidos alguna vez en su vida. El principal problema de esta enfermedad es su incurabilidad, la inmensa mayoría de los pacientes operados padecerán una recidiva con un 50 por ciento a los cuatro años⁵³. De hecho, la EC es la causa más frecuente de síndrome de intestino corto en el adulto, aparte de las complicaciones derivadas de la resección como litiasis biliar al disminuir la absorción de sales biliares por resección ileal o pérdida de líquidos en la colectomía⁵⁴. Por eso, la opción quirúrgica debe reservarse como la última alternativa.

La EC de larga evolución predispone a cáncer de intestino delgado y grueso. A pesar de que el riesgo de cáncer en el intestino delgado está aumentado respecto a la población normal, su incidencia es aún mínima entre los enfermos con EC⁵⁵. Mientras que, en el intestino grueso, a pesar de que durante mucho tiempo se pensó lo contrario, la predisposición es la misma que en CU para un mismo período de tiempo de enfermedad. Debido a las complicaciones neoplásicas, pero también tromboembólicas o infecciosas, la mortalidad general está incrementada cuando el inicio de ésta fue previo a los 20 años de edad⁵⁶.

A pesar que la mayoría de pacientes con EC continúan funcionando de forma optimista y se adaptan con éxito, casi la mitad refieren un estrés significativo en su vida, tanto personal como profesional, en el momento de actividad de la enfermedad. Se aconseja una especial atención psicológica por parte del médico ante estos pacientes⁵⁷.