ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Introducción

La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) son desórdenes de particular importancia en Gastroenterología tanto pediátrica como de adultos.

 

Definición

La CU es una inflamación colónica que incluye la mucosa del recto (aunque éste puede estar excepcionalmente libre de enfermedad) y abarca una extensión variable del colon. Histológicamente, la lámina propia de la mucosa colónica aparece infiltrada por neutrófilos, eosinófilos y células plasmáticas. Típicamente, los neutrófilos penetran entre las células epiteliales, provocando la formación de abscesos crípticos. Los cambios patológicos crónicos consisten en la alteración de la arquitectura glandular y el infiltrado linfocitario.

La EC, en contraste, puede afectar a cualquier área del tracto digestivo. La zona de la válvula íleocecal es el segmento más comúnmente afectado. Áreas afectadas de forma parcheada, es decir, con áreas normales intercaladas son una característica habitual. La aparición de estenosis y fístulas es frecuente. Los cambios inflamatorios abarcan todo el grueso de la pared. Aunque la presencia de granulomas es su característica anatomopatológica más distintiva, sólo se la encuentra en un porcentaje menor de casos.

 

Historia

Como hemos dicho, la enfermedad inflamatoria intestinal abarca la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Aunque las dos se asocian al siglo XX, no son entidades enteramente "nuevas". Durante el siglo XIX ya se realizaron descripciones de casos de pacientes con colitis ulcerosa¹ y se celebró el primer simposio sobre esta enfermedad en 1909, en Londres. El Dr. Burrill B. Crohn introdujo el término de "ileítis regional" en 1932 del que, posteriormente, se derivaría la enfermedad que lleva su nombre². A partir de esos momentos, se incrementó la descripción de casos y series que culminó con la primera medida de incidencia de forma retrospectiva en Rochester, Minnesota (EE.UU.), con un 6,0 por 100.000 para la colitis ulcerosa para el período de 1934-44 y del 1,9 por 100.000 para la enfermedad de Crohn en el período de 1935-43.

 

Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal

Existen similitudes importantes en las tendencias que, a lo largo del tiempo, han presentado tanto la CU como la EC en diferentes poblaciones. Resulta evidente que se ha producido un incremento en la incidencia en ambas enfermedades desde la Segunda Guerra Mundial en Europa Occidental y Norteamérica. Persiste también una correlación entre las áreas con alta incidencia de EC con la de CU y viceversa⁴. Aunque la clasificación errónea de una de las enfermedades en el otro grupo puede justificar parcialmente esta correlación, es altamente improbable que ésa fuera la principal razón. Hay una asociación genética muy potente. Parientes de pacientes con CU tienen un mayor riesgo de adquirir CU y, en menor grado, EC, mientras el caso contrario con pacientes con EC también es cierto⁵. Otro aspecto curioso en esta tendencia en el tiempo que se observa en ambas enfermedades es el lapso de tiempo característico que se objetiva en todas las áreas estudiadas, en las que un aumento en la incidencia en CU precede siempre un incremento en la EC.

El hallazgo más consistente desde los años 40 es el aumento constante en la incidencia en el mundo occidental con unas cifras actuales entre 6 y 20 por 100.000 para EC y CU, respectivamente⁶.

 

Diferencias étnicas y geográficas

Los primeros pacientes descritos con EC fueron judíos². Desde ese momento siempre se ha percibido una asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente EC, con esta etnia. Estudios epidemiológicos posteriores realizados con poblaciones judías desde Norteamérica hasta países del Norte de Europa parecían apoyar esa idea. No obstante, datos de incidencia en Israel no son mayores que en zonas de alta incidencia como Escandinavia, mientras israelíes nacidos en Europa Occidental o Norteamérica parecen estar sometidos a un mayor riesgo⁷. En cambio, otras minorías étnicas, normalmente asociadas a un estrato económico bajo parecen estar asociadas a un riesgo menor de adquirir la enfermedad pero esto no es así en la segunda generación con, incluso, una mayor incidencia que en la población general. Estos datos sugieren que quizás la incidencia que se observa en los judíos no sea más que un reflejo de un aumento en la incidencia detectado con más precocidad que en el resto de la población pero no una mayor susceptibilidad en esta población per se.

Estudios correspondientes a los años 60 y 70 sugirieron la presencia de un gradiente norte-sur en la enfermedad inflamatoria intestinal. En este sentido, 20 centros europeos realizaron un estudio prospectivo conjunto de ambas enfermedades durante un período de dos años⁸. En relación a la CU, se pudo objetivar una gran variación de la incidencia según la zona geográfica pero sin un patrón claro. La incidencia anual más elevada se registró en Islandia y la más baja en el sur de Portugal, aunque una de las máximas incidencias se observó en Heraklion, Grecia. En la EC pasó algo similar, sin poderse aportar datos concluyentes en esta gradación norte-sur. Estudios posteriores, entre ellos alguno español, han confirmado estos resultados y ponen de manifiesto un aumento de la incidencia en el Sur de Europa similar al que presentó el Norte en la década de los 60.

 

Edad y género

La mayor incidencia en ambas enfermedades se encuentra en el rango de edad entre los 20-40 años con un segundo pico de menor importancia hacia los 60 años. La CU tiene una incidencia predominante, con respecto a la EC, en la edad pediátrica.

Existe un predominio en la población femenina para la EC y en la masculina para la CU. El predominio masculino en la CU es más pronunciado en los grupos de edad más avanzados y con proctitis o colitis distal⁴.

 

Factores de riesgo

Tabaco

Sin que sirva de precedente, el tabaquismo se asocia con una menor incidencia con la CU. Ex - o no fumadores tienen un riesgo aumentado de CU. No se conoce el componente responsable de este efecto, ya que se han llegado a utilizar parches de nicotina en pacientes con CU en estudios controlados pero sin que se haya demostrado ninguna efectividad. En contrapartida, el tabaquismo es un factor de riesgo para la EC y se ha descrito que estos pacientes, una vez adquirida la enfermedad, tienen mayor número de recidivas y complicaciones⁹.

Contraceptivos orales

Algunos estudios han sugerido un mayor riesgo de adquirir enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente EC, con el uso de contraceptivos orales. No obstante, los resultados no son tan consistentes como en el caso del hábito tabáquico⁹.

Dieta

A pesar de que nos encontramos ante enfermedades del tracto digestivo y eso puede hacer pensar en alguna exposición alimenticia como posible riesgo, no existe hasta el momento ninguna asociación consistente con ningún ingrediente dietético¹⁰.

Actividad física

Todos los estudios que han analizado este factor han observado que trabajos que requieren actividades físicas parecen tener un efecto protector en la adquisición de estas enfermedades¹¹.

Estrato socio-económico

Un hallazgo consistente en CU y EC es un aumento en el riesgo de adquirir estas enfermedades en sectores de población con un mayor nivel socio-económico. Parece lógico asumir que este factor hace referencia a las diferencias en la exposición y que se reducen cuando la población se hace más homogénea como se ha puesto de manifiesto en estudios recientes¹²

Estrés

Existe la creencia de que los episodios de recidiva en estas enfermedades se asocian a situaciones estresantes del paciente. Ningún estudio ha sido capaz de relacionar consistentemente estos factores, hasta el momento, como un factor de riesgo inicial, aunque algunos trabajos recientes apuntan sobre alguna influencia como factor agravante¹³.

Exposiciones en edades tempranas

Los estudios iniciales, que asociaban un riesgo aumentado de padecer enfermedad inflamatoria intestinal con infecciones gastrointestinales en la infancia, no han mostrado consistencia a medida que han ido apareciendo nuevos estudios que contradecían los resultados iniciales^12.

No obstante, sí se ha asociado la presencia de infecciones en madres gestantes, sobre todo víricas (influenza, varicela-herpes zóster, sarampión), con un mayor riesgo en la adquisición de la enfermedad en personas nacidas bajo estas circunstancias.

La higiene en la infancia temprana, con acceso a agua corriente caliente, se ha relacionado con un riesgo aumentado en la adquisición de EC, así como hijos únicos o primogénitos. Ha habido una disminución muy importante en la mortalidad perinatal en el mundo occidental. La buena higiene, mejor nutrición y mejora en el cuidado maternal y pediátrico pueden influir en la tendencia temporal en EC y CU. Así, en países en vías de desarrollo con alta mortalidad perinatal, pacientes destinados a presentar enfermedad inflamatoria intestinal mueren inicialmente por exposición precoz a infecciones, lo que conllevaría una incidencia menor 20-40 años después. Estas observaciones podrían servir de argumento ante las diferencias que se observan en los diferentes estratos socio-culturales y darían una explicación en la cadencia del aumento de incidencia de CU inicialmente con respecto a la EC, ya que se asumiría que esta última se ve influenciada en un mayor grado por la mejor higiene y cuidado materno.

Otros agentes infecciosos

Las micobacteriosis, sobre todo, por Mycobacterium paratuberculosis, se han asociado a un incremento en EC. Este hecho se apoya en una enfermedad bovina intestinal similar, llamada enfermedad de Johne, que es causada por una infección precoz por este germen¹⁴. No obstante, la imposibilidad de cultivar esta bacteria en tejidos con EC ha impedido confirmar una relación patogénica.

Algunos estudios familiares parecen sugerir un agente transmisible en la etiología. Este hecho, además de una cierta agrupación estacional, hace pensar en infecciones de tipo vírico, pero hasta el momento, la búsqueda de un agente infeccioso único como etiología ha sido infructuosa.

 

Genética de la enfermedad inflamatoria intestinal

Los resultados del examen génico de familias con enfermedad inflamatoria intestinal han puesto de relieve claramente los rasgos genéticos de esta enfermedad. Entre un 10-20 por ciento de familiares de pacientes afectados de EC y CU también padecerán estas enfermedades. No obstante, la predisposición a EC y CU es compleja e incluye varios genes así como factores ambientales, como ya hemos comentado⁵. Estudios con gemelos sugieren que la EC tiene una mayor influencia genética que la CU.

Los genes involucrados en la susceptibilidad de la enfermedad inflamatoria intestinal no son conocidos aún. Los máximos candidatos parecen encontrarse en los cromosomas 12 y 16. Varios son los genes que se han sugerido. Entre los antígenos de histocompatibilidad, hay una asociación débil con HLA-A2, HLA-DR4 y HLA-DR1-DQ5 para la EC y DRB1 y DR12 para la CU. Otros genes implicados hacen referencia al complemento, factor de necrosis tumoral o genes para el receptor de los linfocitos T, pero se necesitan más estudios para una identificación final¹⁵.

La identificación de estos genes será un factor clave para entender estas enfermedades. Su descubrimiento permitirá un mayor conocimiento de la causa subyacente, así como una intervención terapéutica más adecuada.

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