CÁNCER DE PULMÓN

Factores pronósticos

Factores pronósticos en el CNMP

Los factores pronósticos son las características de los enfermos que condicionan el devenir de la enfermedad. Tienen una enorme importancia en la enfermedad neoplásica por la gran heterogeneidad de este proceso y por la amplia variabilidad de las metas terapéuticas: curabilidad, supervivencia, supervivencia libre de enfermedad, tiempo hasta la progresión, período sin síntomas, recaída, complicaciones y todo el cortejo de definiciones objetivo-subjetivas de calidad de vida.

La identificación y análisis de los factores pronósticos tienen que guiarse por los siguientes objetivos: 1) características de la enfermedad que por sí solas definan un aspecto importante del porvenir del enfermo; 2) decidir el tratamiento más beneficioso en función del pronóstico; 3) buscar el tratamiento más eficaz que elimine los factores de mal pronóstico; 4) crear un lenguaje sencillo, común, unívoco y universal.

El estudio de los factores pronósticos en el CNMP se ha realizado con profusión.

 

Factores pronósticos dependientes del paciente

Estado general

Es uno de los factores más importantes en cada grupo terapéutico. Convencionalmente se mide según la escala de ECOG y la de Karnofsky.

Guarda una relación consistente y clara con la supervivencia, sobre todo, y también con la respuesta y la duración de la respuesta al tratamiento. Un estudio establece una tasa de supervivencia mayor de 1 año en el 36 por ciento, 16 por ciento y 9 por ciento de los pacientes con estado general (ECOG) 0,1 y 2, respectivamente.

Pérdida de peso

Stanley observó que la pérdida de peso superior a 4,5 kg. (10 libras) se asociaba a un descenso de la supervivencia. Este dato ha sido constatado por algunos autores y otros, en cambio, no lo han podido demostrar.

Edad

Los pacientes ancianos con CNMP viven menos que los jóvenes, debido a la existencia de patología concomitante, que aumenta directamente la mortalidad o impide el uso de los tratamientos oncológicos, y a la peor tolerancia de estos tratamientos. El límite de edad se sitúa en torno a los 60-70 años.

Sexo

Algunos estudios encuentran mayor supervivencia en las mujeres que en los hombres, una vez tenidos en cuenta los demás factores pronósticos. Sin embargo, la mayoría de los análisis no han podido demostrar la importancia de este parámetro.

Datos analíticos

La LDH es un factor pronóstico descrito en el análisis del CNMP avanzado. Los pacientes con LDH menor de 230 UI/L tienen una supervivencia de 14 meses frente a 7 meses en aquellos con LDH mayor de 230 UI/L.

 

Factores pronósticos dependientes del tumor

Histología

Las series quirúrgicas muestran una peor supervivencia para el tipo histológico indiferenciado de células grandes y adenocarcinoma que para el carcinoma epidermoide, por una mayor tendencia a la recaída metastásica. Sin embargo, la mayoría de los estudios no encuentran diferencia pronóstica en el tipo histológico, sobre todo en el CNMP avanzado.

Extensión de la enfermedad

Es el factor pronóstico mejor estudiado en el CNMP (ver tabla V).

Tabla V Factores pronósticos favorables en CNMP avanzado en tres estudios

MSKCC	ECOG	SWOG
Estado general No metástasis en hueso Mujer Menos de 2 localizaciones metastásicas LDH normal	Estado general No metástasis  en hueso, hígado y piel Mujer Pérdida de peso menor de 5% No células grandes No dolor en hombro y brazo Tiempo hasta la respuesta mayor de 90 días	Estado general Menos de 2 localizaciones metastásicas Quimioterapia con cisplatino Hemoglobina > 11 g/dl LDH normal

Sólo los tumores pequeños y bien localizados tienen posibilidades elevadas de supervivencia a largo plazo. La afectación ganglionar peribronquial y mediastínica disminuye substancialmente la supervivencia. En el estadio III se observan diferencias significativas en la supervivencia según que la afectación ganglionar sea N0-1, N2 o N3. La invasión de los vasos linfáticos y sanguíneos del parénquima pulmonar comporta también peor pronóstico, incluso en los pacientes operados con estadio I y II.

En el estadio IV, la localización y el número de las metástasis tienen importancia pronóstica. Los pacientes con metástasis óseas responden peor a la quimioterapia y viven menos. También tienen importancia pronóstica la afectación hepática y cutánea. La existencia de más de una localización metastásica es señalado como factor de mal pronóstico.

La extensión de la enfermedad no determina sólo la supervivencia del enfermo, sino el tratamiento adecuado. Los estadios I y II son subsidiarios de tratamiento quirúrgico. El estadio III A puede beneficiarse de tratamiento quirúrgico y tratamiento complementario con quimioterapia y/o radioterapia. Los estadios III B y IV son considerados enfermedad avanzada y subsidiarios de tratamiento paliativo con o sin quimioterapia y/o radioterapia. Algunos grupos quirúrgicos hacen tratamiento con cirugía en casos seleccionados de estadio IIIB, casi siempre con quimioterapia neoadyuvante.

 

Parámetros biológicos del tumor

Por citometría de flujo se determina la cantidad de ADN mediante dos parámetros: ploidía y células en fase S. Los tumores con aneuploidía tienen un grado histológico más indiferenciado y una peor supervivencia. Los tumores aneuploides tienen una mayor proporción de células en fase S, pero la correlación de este parámetro con la supervivencia es menos claro.

El oncogén K-ras es el más frecuentemente mutado y estudiado en el CNMP. Su presencia se asocia a una peor supervivencia, tanto en la enfermedad localizada como avanzada, y a quimiorresistencia al cisplatino.

Igualmente ocurre con otros oncogenes como c-erb-B2 y p53. C-erb-B2 se relaciona con el factor de crecimiento epidérmico, siguiéndose de menor supervivencia en el CNMP, donde produce resistencia intrínseca a los citostáticos.

La diferenciación neuroendocrina se observa en el 20-25 por ciento de los CNMP. Cuando más marcadores de diferenciación neuroendocrina existen hay una mayor tendencia a la metastatización, mayor quimiosensibilidad y mayor supervivencia, como efecto de la respuesta terapeútica. Sin embargo; si hay un solo marcador de enfermedad neuroendocrina como puede ser la enolasa neuronal específica, esta mejora en la supervivencia no se demuestra.

Los antígenos carbohidratados asociados al tumor funcionan como moléculas de adhesión y su alteración influye decisivamente en el crecimiento celular y en la metastatización. Se ha observado que la expresión de antígenos glucídicos tumorales relacionados con los grupos sanguíneos A y B se asocia a una supervivencia a los 5 años del 20,9 por ciento frente al 58,6 por ciento en los tumores que no expresaban dichos antígenos.

El receptor del factor de crecimiento epidérmico altamente glicosilado, tiene valor pronóstico en el CNMP. La supervivencia mediana a los 5 años en 127 casos de CNMP tratados quirúrgicamente fue del 50 por ciento cuando el EGFr se expresaba, frente al 30 por ciento cuando no. En cambio, otros autores han encontrado que cuanto más intensa es la expresión de EGFr, más indiferenciada es la neoplasia y menos viven los pacientes.

Hay muchos otros marcadores como el PC10, indicador de proliferación nuclear, el antígeno asociado a células escamosas, la subunidad de filamentos intermedios de queratina, los antígenos glucídicos CEA y CA 19.9 y el factor transformante del crecimiento tipo alfa, cuya expresión se asocia en general a disminución de la supervivencia en el CNMP.

 

Factores pronósticos dependientes del tratamiento

El tratamiento del CNMP está ya regulado para algunos de los estadios como resultado de estudios aleatorizados con objetivos como la curabilidad, la supervivencia libre de enfermedad, la tasa y el tipo de recaída, la morbi-mortalidad y la supervivencia global.

En general, no obstante, el valor pronóstico del tratamiento hay que analizarlo con cautela. Las características de cada tratamiento, sobre todo su morbi-mortalidad, exige unos criterios de tolerabilidad que no son común ni igualmente soportados por los enfermos con CNMP. La cuestión de si los enfermos que cumplen los criterios que les hacen susceptibles de un tratamiento son ya un grupo pronóstico por características ajenas al tratamiento, como la enfermedad, y en los que el resultado terapéutico y su valor pronóstico es una versión más o es en sí un verdadero factor pronóstico, subyace a todo análisis de la importancia del tratamiento del CNMP. Sólo los estudios comparativos en que la única variante es el tratamiento tienen validez para considerar ese tratamiento en ese grupo de enfermos como factor pronóstico.

El tratamiento de elección en los estadios I y II es la cirugía: la lobectomía y la neumonectomía muestran mejores resultados que la segmentectomía y la resección marginal. En el estadio III, el tratamiento se basa en la combinación de cirugía y/o radioterapia y/o quimioterapia. La asociación más adecuada, la dosis y la pauta son motivo todavía de estudio.

El estadio IV o enfermedad metastásica es actualmente incurable. El tratamiento de elección es paliativo, bien con quimioterapia o con soporte sintomático. El tratamiento citostático supone una selección de los pacientes. La respuesta a la quimioterapia es un factor pronóstico favorable de mayor supervivencia. Análisis multivariantes muestran el carácter independiente y significativo de la respuesta. Los estudios comparativos de quimioterapia frente a soporte sintomático demuestran el valor del tratamiento citostático y la tasa de respuestas objetivas como factores pronóstico de mayor supervivencia en el CNMP.

Algunos estudios encuentran que las combinaciones con cisplatino se siguen de supervivencias más prolongadas, avalando así la eficacia de este fármaco y la multisinergia con otros citostáticos también activos.

 

Factores pronóstico en el carcinoma de pulmón de célula pequeña

Los factores pronóstico independientes en los distintos análisis multivariantes para el carcinoma microcítico de pulmón se dividen en factores del enfermo y factores dependientes del tumor.

 

Factores dependientes del enfermo

Un buen estado general que permita el manejo ambulatorio del paciente y el sexo femenino han sido considerados como factores de buen pronóstico independientes.

En algunos estudios, la pérdida de peso se ha visto como factor de mal pronóstico. Otros trabajos han demostrado que alteraciones en el sistema inmune se asocian con una menor supervivencia. Los pacientes jóvenes en tratamiento con quimioterapia obtienen mejores resultados, probablemente por una mejor tolerancia a los efectos adversos de los citostáticos. Datos preliminares de algún estudio sugieren que el abandono del hábito tabáquico durante más de un año en pacientes que están recibiendo quimioterapia conlleva mejores resultados terapéuticos.

 

Factores dependientes del tumor

La extensión de la enfermedad es el factor pronóstico principal y más importante también en el carcinoma microcítico de pulmón (ver figura 2). Dentro de la enfermedad limitada a un hemitórax, la ausencia de afectación de ganglios mediastínicos o supraclaviculares y la ausencia de derrame pleural maligno, se asocian con un mejor pronóstico. Dentro del mal pronóstico de la enfermedad extendida, la metástasis única o la ausencia de metástasis en hígado y cerebro mejoran el pronóstico.

Algunos datos analíticos confieren una peor evolución al proceso neoplásico, como son: niveles elevados de LDH y de fosfatasa alcalina, y la presencia de hiponatremia.

Figura 2. Extensión de la enfermedad como factor pronóstico.

Factores dependientes del tratamiento

Aquellos tumores que progresan durante la administración de quimioterapia o poco tiempo después de finalizar su administración tienen un mal pronóstico, con medianas de supervivencia en torno a las ocho semanas. Estos tumores son considerados quimiorresistentes.

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