CÁNCER DE PULMÓN

Diagnóstico y estudio de extensión

Cuando existe sospecha de cáncer de pulmón en un paciente, es fundamental una confirmación citológica o histológica del proceso, así como una correcta estadificación de la enfermedad, sólo así se podrá dar una correcta información acerca del pronóstico y realizar un buen enfoque terapéutico.

Cuando la situación clínica del enfermo es mala, ésta por sí sola es un factor de mal pronóstico; aún así, si nos quedamos sólo con la sospecha clínica sin confirmar de un proceso tumoral maligno pulmonar como la causa responsable, podemos estar en un error (aunque no es lo más frecuente), por lo que siempre es aconsejable procurar un diagnóstico cito-histológico con las medidas menos agresivas posibles para estos casos y contando siempre con la autorización y consentimiento del enfermo.

En estos casos de mala situación clínica del paciente, realizar maniobras para un diagnóstico de extensión sólo sería conveniente si la opción terapéutica a aplicar con posterioridad es buena y eficaz, igualmente habría que intentar no ser invasivos y contar con la colaboración del enfermo.

 

Diagnóstico

Anamnesis y exploración física

Como siempre en medicina, estos dos pasos previos se antojan como imprescindibles e insustituibles en el abordaje del enfermo con cáncer de pulmón. Indagar sobre la historia de tabaquismo, sobre la exposición a carcinógenos ambientales, sobre la historia familiar, o sobre los antecedentes de otras neoplasias, nos pueden poner en la pista del diagnóstico de cáncer de pulmón. También son sugestivos los síntomas y signos descritos previamente, algunos de los cuales, además, pueden ser guía del tratamiento inicial cuando son altamente incapacitantes o amenazantes para la vida y requieren un tratamiento específico para su resolución, antes de abordar globalmente la enfermedad (dolores importantes, hemoptisis masivas, disnea por obstrucción laríngea o bronquial alta, síndrome de vena cava superior florido, clínica de hipercalcemia, clínica de neumonía o neumonitis obstructiva, clínica de hipertensión intracraneal, clínica de compresión medular ...). El debut clínico de la enfermedad con un síndrome paraneoplásico requiere una pericia especial para sospechar el proceso subyacente que, por otra parte, no siempre se diagnostica aunque se busque con intención.

 

Exploraciones complementarias

Inicialmente siempre se debe pedir una analítica general con perfil hepático y renal porque nos da una idea del estado general del enfermo (anemia, estado nutricional), porque puede orientar hacia la detección de localizaciones metastásicas (alteración del perfil hepático en metástasis hepáticas, elevación de la Fosfatasa Alcalina en metástasis óseas ...) y porque puede detectar complicaciones asociadas al proceso neoplásico o a morbilidad previa del enfermo (hipercalcemia, hiponatremia en un SIADH, insuficiencia renal...).

Posteriormente existen una serie de pruebas útiles para el diagnóstico patológico y para el estudio de extensión que enunciaremos a continuación.

Citología de esputo

Es un procedimiento sencillo y efectivo para el diagnóstico de cáncer de pulmón cuando se sospecha; si bien, la eficacia real depende de diversos factores como: la habilidad del paciente para expectorar un esputo productivo, el tamaño del tumor, la proximidad del tumor a las vías respiratorias principales y, en menor medida, al tipo histológico del tumor.

Con tres muestras de esputo, recogidas a primera hora de la mañana, se pueden diagnosticar el 80 por ciento de los tumores que tienen una localización central en la TAC. Los resultados diagnósticos caen a un 20 por ciento cuando el tumor es periférico y tiene menos de 3 cm. de diámetro. Por este método, los carcinomas epidermoides se diagnostican más frecuentemente que los adenocarcinomas o que los tumores de células grandes. Las infecciones virales y otros procesos inflamatorios agudos dificultan el diagnóstico de un tumor maligno, especialmente de un adenocarcinoma. En las lesiones de displasia, se ha descrito la tinción con un anticuerpo monoclonal que detecta un proceso maligno con mayor fiabilidad, más tarde se hará mención de esta técnica en el seguimiento de pacientes operados por un carcinoma de pulmón no microcítico T1N0M0.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax es, probablemente, la herramienta diagnóstica más valiosa en el cáncer de pulmón. Una radiografía de tórax normal descarta el diagnóstico en la mayoría de los casos, excepto cuando se trata de un tumor oculto. Cambios radiográficos sugestivos de un proceso maligno son: nódulos pulmonares, cambios hiliares y mediastínicos, derrames pleurales y atelectasias.

Tomografía axial computarizada (TAC)

Su introducción a finales de los setenta supuso un paso más allá en las pruebas de imagen, aportando grandes ventajas respecto a la radiografía de tórax: puede detectar anomalías vistas en la radiografía de tórax, puede detectar lesiones que pasan desapercibidas en la radiografía de tórax y es fundamental para una correcta estadificación. En este sentido, aporta una valiosa información acerca de cómo se encuentra el mediastino (adenopatías, relación del tumor con los grandes vasos, corazón, tráquea, carina, cuerpos vertebrales) cuya correcta evaluación determina la elección del tratamiento, hasta el punto de ser una base para decidir la resecabilidad de un tumor. Aunque la aparición de la TAC helicoidal ha aportado una mayor resolución para definir la situación de enfermedad en el mediastino, esta técnica aún tiene sus limitaciones y, en determinadas ocasiones, si se baraja la posibilidad de resecar el tumor, es necesario recurrir a la mediastinoscopia para completar una correcta estadificación. En relación con las adenopatías mediastínicas existe el acuerdo general de considerar patológicas a aquellas con un diámetro mayor de 1 cm., atribuyendo a las subcentimétricas una causa de tipo benigna (inflamación...).

Además, la TAC es útil para valorar invasión de pared torácica, o detectar derrames pleurales, y su interés también radica en que estudia la extensión de la enfermedad por debajo del diafragma (hígado, y glándulas suprarrenales). Toda TAC debe incluir siempre cortes realizados a nivel de hemiabdomen superior, hasta el nivel de los riñones.

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Esta técnica se debe utilizar en situaciones determinadas y no de forma rutinaria, porque, en general, tiene poco que aportar con respecto a la TAC. Quizás debería realizarse en tumores paravertebrales para una correcta evaluación de la médula espinal y del riesgo de aparición de una compresión medular. También es una prueba más precisa para valorar las estructuras vasculares mediastínicas así como determinados planos tisulares; sin embargo, a veces, tampoco es una prueba definitiva para este fin.

Gammagrafía

Su escasa especificidad (40 por ciento de falsos positivos) le otorga un valor limitado en el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón. Su aplicación rutinaria para descartar metástasis óseas en pacientes asintomáticos, en estadios iniciales de la enfermedad, nunca ha mostrado tener una relación coste-beneficio favorable. Sin embargo, su valor aumenta cuando se realiza en pacientes con clínica de dolores óseos, pacientes con elevación de la fosfatasa alcalina, o en pacientes con enfermedad en estadios más avanzados, hasta el punto de que sería recomendable su realización en todos los estadios III de cáncer de pulmón, antes de hacer un planteamiento de resección quirúrgica curativo.

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Se han puesto muchas esperanzas en las posibilidades de diagnóstico y estadificación que la PET puede tener en procesos malignos. Esta técnica mide la avidez de las células por la glucosa, alta en los tumores malignos y baja en los tejidos normales.

A priori, y dado que detecta la actividad metabólica de un tumor, parece una técnica muy fiable para confirmar la presencia de malignidad (nunca la estirpe neoplásica) allí donde señale, de ahí su supuesto valor como estudio de extensión; los trabajos más iniciales así lo indican, con resultados superiores a la TAC y a la gammagrafía ósea para detectar metástasis ocultas. No obstante, los estudios son todavía escasos, a veces contradictorios, y aportan poca evidencia científica para establecer una recomendación firme sobre su uso en el cáncer de pulmón. Quizás su aplicación futura pueda estar en aquellas lesiones definidas como de dudosa malignidad por la TAC o por otras técnicas (p.ej.: lesiones con tamaño en el límite de la signifación vistas en la TAC), en el estudio del nódulo pulmonar solitario y en la enfermedad localmente avanzada para descartar metástasis, sobre todo si se plantea la posibilidad de un tratamiento quirúrgico.

Punción aspiración con aguja fina (PAAF)

Este es un método excelente para obtener una confirmación citológica de cáncer de pulmón e incluso definir el tipo histológico. Se realiza con guía de TAC. En manos expertas los resultados positivos pueden alcanzar cifras altas de hasta el 95 por ciento. Los resultados indeterminados no excluyen malignidad, como tampoco lo hacen los resultados negativos que pueden tener una alta tasa de presentación.

Fibrobroncoscopia

La broncoscopia flexible con fibra óptica es un procedimiento que, aunque invasivo, se puede realizar con una baja morbilidad y gran seguridad, permitiendo un examen del árbol tráqueobronquial proximal hasta la segunda o tercera división subsegmentaria. Además de la inspección visual, es posible tomar muestras mediante biopsia de las lesiones sospechosas para el estudio histológico, a veces incluso utilizando punciones transbroquiales o transcarinales de adenopatías mediastínicas. Cuando existe una lesión visible, estas biopsias pueden tener un resultado diagnóstico alto; del 90 por ciento. Si no hay una lesión visible siempre se pueden realizar aspirados y lavados bronquioalveolares para estudios citológicos. En lesiones muy periféricas no accesibles a la visión del fibrobroncoscopio, se pueden realizar también estos lavados y aspirados, siendo su rentabilidad mayor cuando la lesión es mayor de 2 cm.

La broncoscopia es imprescindible para una correcta estadificación. La localización del tumor en la vía aérea puede definir el valor de la T (T1, T2, T3, T4) dentro del sistema de clasificación TNM; de igual forma, la punción transbronquial o transcarinal de adenopatías mediastínicas puede definir el valor de la N (N1, N2, N3). Hay que reseñar que en el estudio de adenopatías mediastínicas, sólo los resultados positivos son valorables y que un resultado negativo nunca excluye malignidad, requiriéndose para ello una toma de biopsia de la adenopatía por mediastinoscopia o mediastinotomía.

Mediastinoscopia y mediastinotomía

Aunque invasiva, cada vez se realiza con más pericia y menos morbilidad. En manos expertas tiene una mortalidad del 0 por ciento y una morbilidad inferior al 1 por ciento. Es la técnica más precisa para establecer la malignidad o benignidad de las adenopatías mediastínicas. Con la mediastinoscopia cervical se tiene acceso a los ganglios paratraqueales, traqueobronquiales y subcarinales. Con la mediastinotomía anterior izquierda y la mediastinoscopia cervical extendida se accede a los ganglios de la ventana aorto-pulmonar y mediastínicos anteriores. La indicación de estas técnicas es realizarla en aquellos pacientes considerados irresecables por tener un diagnóstico ganglionar clínico de N3; en ellos hay que confirmar siempre por biopsia (si no son accesibles a PAAF) que las adenopatías contralaterales están afectas por tumor para excluir la cirugía. En los pacientes resecables por afectación ganglionar ipsilateral diagnosticada mediante TAC (N2), la realización de mediastinoscopia o mediastinotomía (si las adenopatías no son accesibles a PAAF) dependerá de la filosofía de trabajo de cada centro; ya que, si bien en la mayoría de los sitios se realiza quimioterapia neoadyuvante previa a la cirugía, no en todos se realiza confirmación histológica del N2, que parece ser un factor de peor pronóstico (peores resultados cuando la enfermedad es N2 confirmada cito-histológicamente que cuando es N2 por imagen de TAC) lo cual indicaría con más fuerza la necesidad de tratamientos complementarios como la quimioterapia neoadyuvante, además de permitir una mejor evaluación de la respuesta (medición de respuesta patológica) si se emplean estrategias de quimioterapia neoadyuvante.

Toracoscopia videoasistida

Los nódulos pulmonares periféricos pueden ser estudiados e incluso extirpados con esta técnica mínimamente invasiva. Además es una técnica satisfactoria para la evaluación de los ganglios mediastínicos, y en especial de los situados en la ventana aorto-pulmonar, subcarinales, paraesofágicos y en el ligamento pulmonar. En este sentido, es una técnica que podría reemplazar a la mediastinotomía anterior izquierda en la evaluación de la ventana aorto-pulmonar en pacientes con neoplasia en el lóbulo superior izquierdo. Esta técnica también puede identificar un derrame pleural sospechado y establecer con precisión si la etiología del mismo es maligna, mediante obtención de muestra para estudio citológico.

Toracotomía

El 95 por ciento de los tumores de pulmón pueden ser diagnosticados y estadificados sin el uso de la toracotomía. Pero un pequeño porcentaje requiere del uso de esta exploración para el diagnóstico. Al tiempo que se realiza, el cirujano debe tomar muestra de adenopatías mediastínicas o practicar una linfadenectomía completa mediastínica.

Exploración supraclavicular

Algunos autores propugnan la extirpación-biopsia de cualquier ganglio linfático supraclavicular que sea palpable. Otros autores lo recomiendan en tumores del sulcus superior potencialmente resecables y en adenocarcinomas del lóbulo superior.

 

Estadificación y estudio de extensión

- Estadificación del cáncer de pulmón.

El sistema de clasificación TNM está basado en la extensión y tamaño del tumor primario (T), la afectación de ganglios linfáticos regionales (N), y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M). Los objetivos de esta clasificación son:

- Favorecer la decisión terapéutica.

- Establecer una estimación del pronóstico.

- Ayudar a evaluar los resultados finales (clínicos, quirúrgicos, quimiorradioterápicos, patológicos ...), sirviendo para la medición del efecto de respuesta al tratamiento.

- Facilitar el intercambio de información para evaluar las distintas modalidades de tratamiento.

Este sistema incluye el estadio del diagnóstico clínico (cTNM), obtenidos de la broncoscopia, mediastinoscopia, toracoscopia y de sus biopsias resultantes, así como de las pruebas de imagen (TAC, RMN, ...). El sistema abarca también el estadio obtenido quirúrgicamente tras el estudio anatomo-patológico (pTNM).

En 1997 la AJCC y la UICC hacen la última revisión del International System for Staging Lung Cancer, publicando la última actualización del sistema TNM basado en una mayor homogeneización de los enfermos, en base a un similar pronóstico y a una similar opción terapéutica. La nueva clasificación aporta una nueva definición dentro del T4 para aquellos tumores que presenten un nódulo satélite en el mismo lóbulo, considerando estadio M1 cuando los nódulos se encuentran en distintos lóbulos. Este sistema de clasificación es válido para los carcinomas epidermoides, adenocarcinomas, carcinomas de células grandes, carcinomas de células pequeñas y carcinomas indiferenciados.

En la Tabla IV se establecen las distintas categorías TNM y la clasificación por estadios.

La estadificación para el carcinoma oculto no es relevante, designado TX N0 M0.

A pesar del sistema de clasificación TNM, algunas situaciones se escapan de esta estadificación:

1. Si se detecta un foco tumoral en la pleura visceral o parietal sin continuidad con la invasión pleural directa de la neoplasia original, debe clasificarse como T4. Si ese foco tumoral discontinuo con el tumor primario está por fuera de la pleura parietal (en pared costal o en diafragma), se clasificará como M1.

2. La afectación del nervio frénico que cursa con parálisis diafragmática, es debida generalmente a extensión directa del tumor y se considera T3.

3. La parálisis de la cuerda vocal, que suele cursar clínicamente con disfonía, es debida a la afectación del nervio recurrente laríngeo por la extensión del tumor primario o de las adenopatías mediastínicas. Siendo el pronóstico más similar al del estadio IIIB (T4) que al del estadio IIIA (N2), por esta razón se recomienda clasificarlo como T4.

4. La afectación de grandes vasos (aorta, vena cava superior e inferior, tronco común de la arteria pulmonar, porciones intrapericárdicas de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de las venas pulmonares) se clasifica como T4. La afectación extrapericárdica de las arterias y venas pulmonares se clasifica como T3.

5. La obstrucción de la vena cava, la compresión traqueal o la esofágica deben ser clasificadas como T4; si el tumor primario es periférico y no está claramente relacionado con ninguna de estas estructuras, entonces lo apropiado es la clasificación ganglionar regional según las normas establecidas de lateralidad (N2, N3).

6. La afectación pericárdica directa de la hoja parietal se clasificará como T3; si es del pericardio visceral, como T4. La presencia de derrame pericárdico se cataloga igual que el derrame pleural.

7. En tumores bilaterales de carácter indeterminado, uno de ellos debe ser clasificado como primario y el contralateral como M1.

8. Cuando aparecen varios focos tumorales pulmonares uni o bilaterales, si reúnen criterios para ser catalogados como distintos tumores broncogénicos sincrónicos, deben estadificarse por separado.

9. El tumor del sulcus superior se clasifica como T3 cuando afecta a la costilla, músculo intercostal, cadena simpática, ganglio estrellado, o la parte más baja del plexo braquial; cuando se extiende al cuerpo vertebral o al agujero neural se deberá clasificar como T4.

10. El carcinoma bronquioalveolar que se presenta como un infiltrado de forma difusa, se clasifica como Tx, ya que el tumor primario no puede ser evaluado.

En el carcinoma microcítico de pulmón, aunque también se emplea el sistema de clasificación TNM, éste tiene poca aplicación práctica porque la supervivencia no está afectada en base a pequeñas diferencias en la extensión locorregional y sí en base a la diesminación metastásica. Por ello, en este tipo histológico se utiliza comúnmente una clasificación desarrollada por el Veterans Administration Lung Cancer Study Group que divide al carcinoma microcítico en dos grupos: enfermedad limitada y enfermedad extendida. Estas categorías se definen así:

- Enfermedad limitada: Enfermedad localizada en el mismo hemitórax de origen, el mediastino y los ganglios supraclaviculares, la cual puede ser incluida dentro de un mismo campo de radioterapia. Esta definición no está universalmente aceptada, y así determinadas situaciones (derrame pleural, gran masa tumoral y afectación de ganglios supraclaviculares contralaterales) son consideradas como enfermedad limitada por algunos grupos y como enfermedad extendida por otros. El acuerdo más general existe en considerar enfermedad limitada a aquella que puede ser incluida dentro del mismo campo de radioterapia.

- Enfermedad extendida: se considera a aquel tumor microcítico que excede los límites anteriormente descritos. Toda enfermedad metastásica se considera enfermedad extendida.

- Estudio de extensión en el cáncer de pulmón

Es imprescindible precisar el grado de extensión de cara a planificar un tratamiento adecuado y establecer un pronóstico fiable. El estudio de extensión va encaminado a determinar correctamente el grado de invasión locorregional del tumor, y a realizar una búsqueda de posibles metástasis a distancia. En el estudio de extensión es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Para establecer la extensión por la vía aérea, la mejor prueba es la fibrobroncoscopia.

2. Para ver la relación del tumor con determinadas estructuras del mediastino (vasos) es de utilidad la RMN.

3. Para conocer si existe invasión de pared torácica, tanto la clínica, como la radiografía de tórax, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear pueden ser útiles. Los hallazgos tomográficos que indican invasión son:

- Formación de un ángulo obtuso del tumor con la pleura.

- Contacto pleural mayor de 3 cm.

- Engrosamiento pleural.

- Masa de partes blandas en la pared torácica.

- Destrucción costal.

- En los tumores del sulcus superior la RMN define mejor el grado de extensión.

4. Para valorar correctamente un derrame pleural como maligno se exige la demostración cito-histológica, bien por toracocentesis diagnóstica, por biopsia pleural cerrada o por toracoscopia.

5. Para la valoración de la extensión ganglionar en el mediastino es aconsejable seguir una sistemática de actuación: realizar una TAC y considerar las adenopatías como patológicas cuando son mayores de 1 cm. (sensibilidad del 90 por ciento, especificidad del 50 por ciento-70 por ciento). Debido a esta moderada especificidad se requiere confirmación citohistológica cuando la clasificación es N3 que descartaría un tratamiento quirúrgico, o cuando siendo N2 se quiere tener una confirmación patológica por sus implicaciones pronósticas. Para ello ya hemos comentado previamente el valor que tienen la punción endoscópica o dirigida por TAC, y la mediastinoscopia y mediastinotomía.

6. Para la evaluación de metástasis a distancia, a parte de una anamnesis y exploración física detalladas, se pueden considerar como rutinarias la realización de radiografía de tórax, analítica con perfil hepático que incluya fosfatasa alcalina, y TAC toraco-abdominal. La realización de una gammagrafía ósea sólo es eficaz en presencia de síntomas o de elevación de la fosfatasa alcalina. En el carcinoma microcítico de pulmón un 20 por ciento-25 por ciento de los casos presenta invasión de médula ósea por lo que la realización de una biopsia de médula ósea está indicada cuando existe sospecha de invasión por indicios en el frotis sanguíneo, aunque cada vez se realice de forma más fecuente. En el momento del diagnóstico se detectan metástasis en el Sistema Nervioso Central (SNC) en el 13 por ciento-18 por ciento de los carcinomas no microcíticos y en el 9 por ciento de los carcinomas microcíticos, si bien un 30 por ciento de éstos acabarán metastatizando en SNC en el curso evolutivo de la enfermedad. Por ello se aconseja la realización de una TAC craneal con contraste o de una RMN craneal en todos los casos de carcinoma microcítico; en los carcinomas no microcíticos no parece necesario realizarlo en ausencia de síntomas, sin embargo, algunos grupos propugnan su realización ante la posibilidad de una intervención quirúrgica, salvo en los de estirpe epidermoide (el adenocarcinoma metastatiza en SNC con más frecuencia que el epidermoide).

Tabla IV Categorías tnm y clasificación de estadios

CATEGORIA TNM Y CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS
T	Tumor Primario
Tx To Tis T1 T2 T3 T4	Tumor que no puede ser evaluado. Tumor demostrado por presencia de células malignas en secreciones bronquiales, pero no visualizado por radiología o broncoscopia. No evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ Tumor cuyo diámetro mayor es de 3 cm. o menos, rodeado de pulmón o pleura visceral sana, y sin evidencia broncoscópica de invasión proximal a un bronquio lobar*. Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión: - > 3 cm. en su diámetro mayor - Afecta el bronquio principal, a 2 cm. o más de la carina - Invade la pleura visceral Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hacia el hilio, pero sin afectar todo el pulmón Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared torácica (incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal, o un tumor en el bronquio principal a < 2 cm. de la carina, pero sin invadirla, o asociado a atelectasia o neumonítis obstructiva de todo el pulmón. Tumor de cualquier tamaño con invasión de mediastino, corazón, grandes vasos, traquea, esófago, cuerpo vertebral, carina, tumor con derrame pleural o pericárdico maligno**, o un tumor con un nódulo satélite en el mismo lóbulo pulmonar del tumor primario.
N	Ganglios linfaticos regionales
Nx No N1 N2 N3	Los ganglios no pueden ser evaluados No se demuestran metástasis en los ganglios regionales. Metástasis en ganglios peribronquiales y región hiliar ipsilateral e intrapulmonares por extensión directa del tumor. Metástasis en ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales. Metástasis en ganglios mediastínicos o hiliares contralaterales, escalenos contralaterales o supraclaviculares.
N	Metástasis a distancia
Mx Mo M1	La presencia de metástasis no puede ser evaluada. No metástasis conocidas a distancia. Presencia de metástasis a distancia***.
*El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño en el que su componente invasivo está limitado a la pared bronquial y que puede extenderse proximal al bronquio principal, es clasificado comoT1. **La mayoría de los derrames pleurales asociados al cáncer de pulmón son debidos al tumor. No obstante, hay un pequeño grupo de pacientes en los que el estudio citopatológico del líquido pleural no evidencia tumor a este nivel. En estos casos, el líquido no es hemorrágico ni tampoco es un exudado. Cuando hay estos elementos y la orientación clínica es de un derrame no relacionado directamente con el tumor, éste debería ser excluido como elemento de estadificación y la enfermedad clasificarse comoT1, T2 o T3. ***Un tumor o nódulo metastásico localizado en un lóbulo diferente del mismo pulmón al del tumor primario (ipsilateral o contralateral) se clasifica como M1.
ESTADIOS	GRUPO TNM
0       Carcinoma          in situ IA IB IIA IIB         T3 N0 M0 IIIA        T3 N2 M0        T3 N2 M0        T3 N2 M0 IIIB        T4 N1 M0        T4 N1 M0        T1 N3 M0        T2 N3 M0        T3 N3 M0        T4 N3 M0 IV	T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0                        Cualquier T, cualquier N, M1

La estadificación para el carcinoma oculto no es relevante, designado TX N0 M0.

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