CÁNCER DE PULMÓN

Anatomía patogénica

El cáncer de pulmón se divide en dos grandes grupos histológicos: carcinoma de pulmón de célula no pequeña y carcinoma de pulmón de célula pequeña. Aunque las hipótesis más recientes sugieren que todos los tipos de cáncer de pulmón procederían de una misma célula pluripotencial con capacidad para expresar distintos fenotipos y que los estímulos carcinogénicos condicionarían la diferenciación hacia cada tipo histológico, la distinción patológica de ambos grupos es fundamental ya que el pronóstico, historia natural, manejo terapéutico y respuesta al tratamiento es diferente, según estemos hablando de uno u otro tipo.

En la evolución patológica, la célula pluripotencial que inicialmente da lugar a las células normales del aparato respiratorio (células pseudoestratificadas, columnares ciliares, neumocitos tipo I y II...), va sufriendo cambios progresivos por la acción de los factores carcinogenéticos pasando por las fases de hiperplasia, metaplasia, displasia, carcinoma in situ ... En esta transformación evolutiva sufre así mismo un proceso de diferenciación hacia un tipo patológico determinado de cáncer de pulmón.

La clasificación histológica del carcinoma broncogénico se expone en la Tabla I.

Tabla I Clasificación histológica del carcinoma broncogénico

Displasia Carcinoma in situ Tumores epiteliales malignos A. Carcinoma de células escamosas B. Carcinoma escamoso de células fusiformes Carcinoma de células pequeñas A. Carcinoma oat-cell B. Carcinoma de células de tipo intermedio C. Carcinoma oat-cell combinado Adenocarcinoma A. Acinar B. Papilar C. Bronquioalveolar D. Sólido con formación de moco Carcinoma de células grandes A. Células gigantes B. Células claras .Carcinoma adenoescamoso .Tumor carcinoide Carcinoma de glándula bronquial A. Adenoide quístico B. Mucoepidermoide

Carcinoma de pulmón de célula no pequeña (no microcítico) CNMP

Incluye a su vez tres tipos celulares: el carcinoma escamoso o epidermoide, el adenocarcinoma y el indiferenciado de células grandes, siendo también frecuente la presentación de tumores mixtos. En total constituye el 80 por ciento de los tumores diagnosticados.

El carcinoma epidermoide es el más frecuente en nuestro medio. Deriva del epitelio superficial de los bronquios. Suele ser de localización central y con tendencia a la exfoliación, por lo que se puede detectar en el examen citológico. Sus células están queratinizadas, con desmosomas y puentes intercelulares; aunque no es del todo específico, sí es frecuente que en este tipo de tumor el patólogo aprecie citoqueratinas, desmoplaquinas e involucrinas en la tinción inmunohistoquímica que ayudan al diagnóstico diferencial. También puede producir mucina, si lo hace en cantidad apreciable da lugar a la variante de carcinoma adenoescamoso. Es el tumor mas relacionado con el tabaco, y se suele acompañar de neumonitis obstructiva con atelectasia y, a veces, de cavitación. Se comporta como un tumor de crecimiento lento, por lo que suele asociarse a un buen pronóstico, y la resección de este tipo patológico es la que comporta mejores resultados; aunque, sin bien, es el de mayor tendencia a la recurrencia local después de una resección quirúrgica mientras que el adenocarcinoma tendría una mayor tendencia a la recaída metastásica después de una resección quirúrgica.

El adenocarcinoma deriva del epitelio de los bronquios distales y de las glándulas mucosas, por lo que tiende a ser periférico. Sus células muestran diferenciación glandular, con estructuras acinares y producción de mucina. Puede confundirse con un mesotelioma, siendo necesaria la tinción con CEA característica del adenocarcinoma para ayudar al diagnóstico diferencial. Aunque también está asociado con el tabaco, se le ha relacionado con cicatrices y enfermedades pulmonares pre-existentes, quizás por ello es el tumor predominante en mujeres y en no fumadores. Tiene una especial tendencia por metastatizar en el Sistema Nervioso Central. Es el tipo histológico más frecuente en Estados Unidos y Japón.

Existen distintas variantes de adenocarcinoma como son la acinar, papilar y bronquioloalveolar. El adenocarcinoma bronquioloalveolar es una entidad clínico-patológica diferente que puede presentarse como un nódulo solitario, como enfermedad multifocal o como afectación rápidamente progresiva de todo el pulmón. Supone el 3-4 por ciento de todos los carcinomas de pulmón de célula no pequeña y el 10-25 por ciento de los adenocarcinomas. El adenocarcinoma bronquioloalveolar deriva de las células claras y neumocitos tipo II, que son células productoras de surfactante por lo que en esta variante histológica es característica la presencia de la apoproteína SAP 35 del surfactante.

El carcinoma de células grandes es el tipo menos frecuente. Es un tumor pobremente diferenciado y con peor evolución que los otros carcinomas de pulmón de célula no pequeña (sobre todo la variedad de células gigantes). En ocasiones es un grupo de clasificación en el que se meten aquellos carcinomas no de célula pequeña que no cumplen las características de epidermoide ni de adenocarcinoma. Se caracteriza por la presencia de células con citoplasma y núcleo grandes, y por la disposición de éstas en trabéculas. Tiene un comportamiento clínico más parecido al adenocarcinoma.

 

Carcinoma de pulmón de célula pequeña (microcítico) CMP

Se origina a partir de células basales neuroendocrinas del epitelio bronquial o células de Kulchitsky. Constituye el 20 por ciento de todos los diagnósticos de cáncer de pulmón. Suele tener una localización central. Se clasifica en tres subtipos: el oat-cell o de célula en grano de avena y célula intermedia (90 por ciento de los carcinomas de célula pequeña), el tipo mixto de célula pequeña y de célula grande, y el combinado de células de carcinoma microcítico y no microcítico.

La diferenciación neuroendocrina en el carcinoma microcítico se pone de manifiesto con técnicas de tinción inmunohistoquímica específicas para enolasa neuronal específica, cromogranina A y antígeno carcinoembrionario.

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