Diagnostico precoz y tratamiento del cáncer ginecológico

Cáncer de cérvix

Introducción

El carcinoma epidermoide o epitelioma (derivado de células escamosas) representa el 90-95 por ciento de los canceres de cérvix, el restante 5-10 por ciento está formado por otros tumores, y fundamentalmente por el adenocarcinoma, derivado del epitelio glandular, representando peor pronóstico.

La importancia del carcinoma epidermoide invasor radica en:

1. Enferma de riesgo (promiscuidad sexual, infección HPV etc.).

2. Histogénesis (bastante bien conocida).

3. Diagnostico precoz (basado en las campañas de screening citológico). Con este tumor la medicina ha llegado a conocer el gran valor del diagnóstico precoz del cáncer.

Concepto

Tumor maligno del cérvix uterino derivado a partir del epitelio escamoso que tiende a crecer de forma exofítica, invadiendo la pared o ulcerándola.

Frecuencia

La frecuencia varía considerablemente dependiendo del área geográfica. Así en Cali (Colombia), la incidencia anual es de 60x 100.000 mujeres, mientras que en Israel es de 5x 100.000 mujeres. En nuestro medio se estima una incidencia entre 5-10 nuevos casos por 100.000 mujeres y año, suponiendo una mortalidad por este tumor de 2.5 mujeres por año en nuestro país

Hace mas de 60 años, Masson comunicó una incidencia de 10 veces (10:1) mayor de cáncer de cérvix sobre el endometrio..

En los años 50 se comunicaba una incidencia de 6:1.

En los años 60 de 3:1.

En la actualidad, (aunque depende de la localización geográfica) en nuestro medio la incidencia es de 1:2.

Existe realmente una disminución del cáncer invasor de Cérvix debido a un aumento de los casos precoces (no invasivos) que con un tratamiento adecuado no llegan a hacerse invasores (membrana basal).

Histogénesis y anatomía patológica

La mayor parte de los carcinomas de células escamosas aparecen en la zona de transformación (ZONA T) o unión del epitelio escamoso y el columnar.
La secuencia admitida de evolución biológica es de forma resumida:

Macroscópicamente el cáncer de cérvix se presenta bajo tres formas:

1. Exofítica. Es la mas común, supone el 65 por ciento de los casos. Similar a una coliflor, con áreas necróticas y sangrantes fácilmente.

2. Endofítica. Supone el 25 por ciento de los casos. Infiltra el estroma y aparece el cérvix voluminoso y deformado. Una forma tumoral es el denominado "Cáncer en tonel".

3. Endoexofítica. (10 por ciento). Originando verdaderas ulceras o cráteres.

Microscópicamente distinguimos tres grados:

- Bien diferenciado (queratinizantes).

- Moderadamente diferenciado, supone el 60 por ciento.

- Indiferenciado.

Finalmente siguiendo los criterios de Reagan reseñar la existencia de tres grupos de carcinomas de células escamosas:

1. Queratinizante. Presenta focos de queratinización con formación de perlas córneas. Suelen asociarse a un mejor pronóstico.

2. No queratinizante de células grandes. Contienen elementos celulares mas indiferenciados.

3. No queratinizante de células pequeñas. Con elementos marcadamente indiferenciados.

Propagación

A) Extensión directa.

1- En profundidad: Carcinoma microinvasivo (< 5 mm de profundidad mas allá de la membrana basal). Luego sería invasor y de ahí pasaría a parametrio y finalmente a vejiga y recto incluso puede invadir la totalidad de la pelvis.

2- En superficie. A través del canal endocervical pasaría a vagina y en menor frecuencia al cuerpo uterino (suele ser superficial).

B) Vía Linfática. Suele seguir un curso bastante constante.

1º lugar llega a los ganglios paracervicales del parametrio, ganglios obturadores e Iliacos internos o hipogástricos.

2º lugar llega a ganglios ilíacos primitivos, paraaórticos y sacros

Hemos de recordar que la afectación linfática es mayor conforme progresan los estadios.

C) Vía Hemática. En un 5 por ciento de los casos existe metástasis a distancia, siendo el pulmón el lugar mas frecuente (vía cava) y posteriormente, hígado, huesos, intestino, cerebro...

Clasificación anatomo-clínica (Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras, Figo-2000)

Estadio I: (Intracérvix).

Ia) microinvasivo (< 5 mm de profundidad).

Ib) resto de los casos.

Estadio II: (mas allá de Cx pero sin llegar a pared pélvica).

IIa) Invade vagina (2/3 superiores).

IIb) Invade parametrio (2/3 mediales sin llegar a pared).

Estadio III: (Intrapelvis-vagina). ( Sale del cérvix y llega a pared pélvica).

IIIa) Vagina (1/3 inferior).

IIIb) Extensión a pared pélvica y o hidronefrosis o riñón no funcionante.
Estadio IV: Extensión mas allá de la pelvis o ha afectado la mucosa vesical o rectal.

Diagnóstico

El carcinoma de cuello uterino es una enfermedad eminentemente crónica que brinda todas las posibilidades de un diagnóstico precoz. Es decir hay que diagnosticar las displasias o CIN y a ser posible evitar que llegue a ser invasor el cáncer en el momento diagnóstico. Hay que promover que la mujer acuda al médico para screening citológico, está plenamente demostrada su eficacia, por tanto, como vemos un diagnóstico de carcinoma invasor debe interpretarse como un cierto fracaso.

1. Anamnesis:

a) ¿Paciente de riesgo? Para ello debemos recordar los factores epidemiológicos.

-Edad: 40-55 años. La tendencia actual es a afectar a pacientes cada vez mas jóvenes.
-Raza. País. Estrato social: Mas frecuente en negras, países en desarrollado y estratos sociales mas bajos.
-Paridad: Mas frecuente en multíparas, lo que refleja el inicio de la actividad sexual (cuanto antes se inicie, mas riesgo) y los traumatismos del parto.
-Promiscuidad sexual. Es mas frecuente en las prostitutas
-Infección vírica por HPV, sobre todo los subtipos 16 y 18.

b) Síntomas de consulta

La sintomatología es pobre en líneas generales. Los tres datos clínicos fundamentales son:

1. Hemorragia. Es el mas importante, se inicia con el coito (coitorragia), lavados vaginales, exploraciones digitales o con la defecación.
2. Leucorrea. De color rosado (agua de lavar carne), oscura maloliente en casos avanzados o sanguinolenta por roturas capilares.
3. Dolor. Suele ser un síntoma raro (1 por ciento), bien por distensión uterina, por contracciones para expulsión de material o bien por infiltración neoplásica. Aparece en estadios avanzados, siendo en estos casos muy intenso, requiriendo en muchas ocasiones catéter epidural para su control.
Además de estos tres existirían un grupo heterogéneo derivado del grado de invasión vecina y extensión a distancia, a parte de los de los síntomas generales finales de todo proceso oncológico (Las 4 A) Astenia, Anorexia, Adelgazamiento y Anemia.

2. Exploración:

a) Espéculo (Visualización del cérvix). Comprobamos la existencia de la masa exofítica, friable, sangrante al contacto o un cuello deformado en tonel (barril) o una zona ulcerada como un auténtico cráter.

b) Tacto Bimanual. Tamaño y características de cérvix y útero.

c) Tacto rectal (importantísimo). Valora la invasión parametrial. La presencia de invasión parametrial es contraindicación para la cirugía de inicio.

3. Pruebas complementarias:

a) Citología. La toma muestra gran número de células anormales.

b) Colposcopia. Se visualiza desde imágenes atípicas (leucoplasia, base, mosaico) hasta el propio cáncer clínico. En ocasiones el uso de la microcolpohisteroscopia sirve de gran ayuda para detectar lesiones localizadas en el canal cervical.

c) Estudio anatomo-patológico (es la prueba dx fundamental y definitiva). Se puede realizar mediante:
- Biopsia en sacabocados de la lesión. Es el método mas usual, bien por visualización directa o bien guiado por las imágenes colposcópicas.
- Legrado del canal endocervical para los localizados en este conducto.
- Conización diagnóstica. Se realiza en casos en los que con los dos procedimientos previos no ha quedado aclarado el diagnóstico y las citologías siguen siendo sospechosas.

d) Otras Exploraciones. Dirigidas mas hacia un diagnóstico de extensión loco-regional y a distancia, donde se incluyen: Analítica de sangre y orina, exploración del aparato urinario y digestivo, TAC, RMN, gammagrafía ósea y Rx de tórax.

Pronóstico

El pronóstico ha ido mejorando en los últimos 50 años. Esta mejoría es atribuible tanto a una correcta utilización de los recursos quirúrgicos, como al perfeccionamiento de las diversas técnicas de radioterapia.

La supervivencia global a los 5 años es de más del 55 por ciento de casos. El pronóstico depende de los siguientes factores básicamente:

1. Estadio anatomo-clínico. A mayor estadio peor pronóstico (85 por ciento para el I, y 11 por ciento para el IV)
2. Tipo histológico (los de peor pronóstico son los de células pequeñas), y grado de diferenciación celular.
3. Grado de afectación linfática
4. Otros. Edad, estado general y modalidad de tratamiento.

Tratamiento

Los 3 pilares en los que se basa el tratamiento son:

1 Cirugía
2 Radioterapia. Estos dos primeros son los fundamentales.
3 Quimioterapia (inusual).

En líneas generales y resumiendo podemos decir que cuando el tumor no afecta parametrio, el tratamiento de primera elección es la cirugía. De lo contrario, cuando existe afectación parametrial (IIb en adelante) adquiere el protagonismo terapéutico de primera elección la radioterapia.

El tratamiento lo desglosaremos por estadios:

Estadio Ia: Histerectomía con o sin doble anexectomía. En pacientes jóvenes, con deseo de descendencia, cabría la posibilidad de realizar conización y seguimiento extremado. En los casos de alto riesgo quirúrgico la terapéutica se basa en la aplicación de radioterapia intracavitaria.

Estadio Ib y IIa: Es controvertido todavía escoger entre la cirugía radical y la radioterapia como primera elección. Actualmente se admite que en los centros donde se cuente con cirujanos expertos, utilizar esta primera elección y en aquellos en los que se disponga de una buena infraestructura radioterapéutica, emplear ésta como primera elección.

La cirugía radical consiste en la intervención de "Werthein-Meigs", basada en la realización de Histerectomía radical ampliada (incluyendo parametrios y un tercio de vagina) mas linfadenectomía pélvica y para-aórtica), siempre que no exista contraindicación médica, asociando radioterapia externa posterior en los casos en que existan ganglios positivos y a continuación radioterapia interna (ovoides vaginales de cesio curieterapia).

Estadio IIb (parametrio), III y IV: el tratamiento se basa en la radioterapia. Se inicia con telecobaltoterapia externa seguida de radioterapia intracavitaria, tanto intrauterina como intravaginal, además de las medidas sintomáticas.

En casos extremos pueden existir paciente candidatas a exenteración pelviana (Histerectomía radical con linfadenectomía para-aórtica y pélvica, extirpación de vejiga y extirpación recto-sigmoidea).

La quimioterapia queda relegada para la presencia de recidivas o metástasis, y otros casos especiales.

Finalmente transcribiremos las recomendaciones, según los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

A) Estadio Ia

1. Estadio Ia (hasta 3mm de invasión):

A) casos muy seleccionados (pacientes jóvenes, con deseos de fertilidad posterior) podrían tratarse mediante conización con o sin braquiterapia posterior.

B) Histerectomía total. Anexectomía condicionada a edad.

C) Radioterapia intracavitaria.

2. Estadio Ia (con invasión superior a 3 mm). Opciones:

A) Histerectomía radical de Wertheim-Meigs. Si ganglios o parametrios positivos histológicos, dos opciones:
a) Telerradioterapia
b) Quimioterapia
c) Radioterapia intracavitaria-Telerradioterapia.

B) Estadios Ib-IIa

1. Histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs.
2. Radioterapia intracavitaria (obligatoriamente en tumores en barril o tapón de champaña, en los que, si no se dispone de radioterapia, podría plantearse quimioterapia de inducción como primera línea).
Opciones tras la valoración de los resultados del tratamiento:

A) Respuesta positiva:

-Telerradioterapia
-Cirugía radical entre 4 y 6 semanas del final de la radioterapia de inducción.
-Cirugía limitada más telerradioterapia (en pacientes en mal estado, de edad avanzada u obesas).
Dependiendo de cómo sea la respuesta, después de la radioterapia intracavitaria podría invertirse el orden de la cirugía y radioterapia, de modo que se haría primero radioterapia si la respuesta es parcial, y cirugía en primer lugar si la respuesta ha sido completa.

B) Respuesta negativa:

1. Quimioterapia de rescate con intención de proseguir el tratamiento (regímenes con platino, bleomicina e ifosfamida). Habitualmente sería posible la cirugía después de tres ciclos.
2. Cirugía con intención radical entre 4 y 6 semanas del final de la quimioterapia.
3. Telerradioterapia.
Pueden establecerse pautas secuenciales o simultáneas de ambas técnicas terapéuticas.

C) Estadios IIB-III

1. Cirugía en casos muy seleccionados, sobre todo algunos IIb. La cirugía deberá complementarse la mayoría de las veces con radioterapia (braquiterapia y telerradioterapia).
La exenteración será una técnica a reservar a clínicas muy especializadas y con experiencia.
2. Quimioterapia de rescate con la intención de realizar posteriormente cirugía y/o radioterapia (braquiterapia y telerradioterapia)

D) Estadio IV

Individualización en Comité de tumores. Generalmente tratamientos con quimioterapia, y de carácter paliativo.

Diagnóstico precoz

En términos generales, el diagnóstico precoz del cáncer de cérvix tiene como prueba básica la citología cérvico-vaginal o también conocida como test de Papanicolau. El simple hecho de que la citolología sea método de uso rutinario en la consulta de ginecología, a la que la mujer, durante su embarazo o fuera de él, acude con cierta regularidad, ha motivado que el número de diagnósticos de lesiones cervicales precancerosas haya aumentado notablemente, disminuyendo el número de cánceres invasores del cuello y por consiguiente la mortalidad por este tumor. Según la "American Cancer Center Society", la mortalidad por cáncer cervical fue en EE.UU. entre 1989 y 1991 un 69 por ciento más baja que en el período entre 1959 y 1961.

En los países desarrollados, en los que el uso de la citología cérvico-vaginal está universalizada, la incidencia del cáncer invasor de cérvix es baja (5-10x100.000 mujeres y año).

Lo que no está establecido es la periodicidad ideal para hacer la citología cérvico-vaginal, como norma general podríamos decir que deben iniciarse desde el momento en que la mujer comienza a tener relaciones sexuales, con carácter anual y si dos consecutivas dan resultados negativas, se pueden espaciar cada 3-5 años hasta los 65 años.

Para un correcto diagnóstico precoz disponemos básicamente de:

1) Citología cérvico-vaginal en pacientes asintomáticas.

2) Colposcopia (visualización con una lente de aumento del cérvix). Existen unas imágenes atípicas que nos llevan a la realización de la biopsia dirigida. También la microcolpohisteroscopia nos sirve de ayuda para las lesiones del canal endocervical.

3) Estudio A-P, al que llegaríamos por indicación citológica o colposcopia, incluso tras la visualización del cérvix (aspecto sospechoso). Disponemos de tres tipos de recogida de muestra, uno la biopsia en sacabocados de exocérvix fundamentalmente, legrado del canal endocervical, incluso conización diagnóstica.
En resumen, para hacer un dx lo más precoz posible nos basaremos en: Citología en pacientes asintomáticas acompañada de colposcopia siempre que sea posible.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomienda en sus "Protocolos Asistenciales" la realización de tomas citológicas sistemáticas anuales, desde el inicio de las relaciones sexuales o a partir de los 25 años si no las tiene, si es posible debemos realizarla conjuntamente con la colposcopia. En ausencia de factores de riesgo, tras dos citologías anuales negativas, se espaciarían a una toma cada tres años hasta los 65 años.

El Insalud dentro del "Plan Integral de Atención a la Mujer" y en su Cartera de Servicios oferta la detección precoz del cáncer de cérvix a las mujeres comprendidas entre los 35 y 64 años y aquellas menores con factores de riesgo, mediante la realización de la toma de citología cérvico-vaginal o también conocido como el test de Papanicolau. Inicialmente en los dos primeros años, con periodicidad anual, y posteriormente, si son normales cada 5 años. A las mujeres de 65 o mas años sin citologías en los 5 últimos años se les ofrecerá la realización de dos citologías con periodicidad anual, y si son normales no se proponen mas intervenciones.

Lesiones preinvasivas

CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical)

En la mujer existe, de forma fisiológica, la invasión por tejido endocervical de una zona mas o menos extensa del exocérvix que, mediante un proceso de reepitelización, se repara siendo sustituida por un epitelio poliestratificado exactamente igual que el originario. En ocasiones, el proceso de reparación se altera, de forma que el epitelio escamoso que se origina no es normal. Estas modificaciones epiteliales pueden tener un carácter benigno o maligno (displasia).

Desde el punto de vista histológico la displasia se caracteriza por:

1. El epitelio conserva las principales características del epitelio escamoso normal: está constituido por varias capas, éstas tienen un grosor variable, y en el conjuntivo subyacente hay espinas conjuntivas anchas y romas.

2. La capa de células basales pierde su orientación y pasa a tener varias capas que invaden parte de la zona parabasal. Los núcleos de estas células son muy cromáticos, y dado el reducido tamaño de los citoplasmas se observan los núcleos muy aglomerados.

3. En las zonas de la capa parabasal y de células claras aparecen células con citoplasma pequeño y núcleos grandes con cromatina reticulada.

4. Son epitelios PAS negativos por la ausencia de glucógeno en sus células.

Las displasias han sido clasificadas según su variedad en tres grados: leve, moderada y grave, correspondiente al carcinoma intraepitelial o in situ. En este último, las afectaciones afectan a todo el espesor del epitelio, la maduración y diferenciación han desaparecido, las células han perdido su polaridad y en todo el espesor del epitelio se ven células con anomalías nucleares y mitosis, muchas de ellas anormales.

Richart, en 1967, acuñó la expresión "Neoplasia Cervical Intraepitelial" (CIN). Esta denominación incluye todas las lesiones displásicas, admitiendo que no son sino etapas del espectro de una misma lesión. Este concepto pone al clínico en guardia en cuanto a la conveniencia de tratar estas lesiones y, sobre todo, la necesidad de controlarlas en el tiempo para evitar su progresión.

Según su gravedad se admiten tres tipos de CIN desde el punto de vista histológico:

CIN 1. Se equipara a la displasia leve. Desde el punto de vista histológico se caracteriza porque las anomalías nucleares no son muy intensas, se localizan preferentemente en la capa basal y en el tercio inferior del epitelio. Las mitosis son poco frecuentes y localizadas también en el tercio inferior. Los dos tercios superiores del epitelio muestran una buena diferenciación.

CIN2. Se equipara a la displasia moderada. Las anomalías nucleares son más importantes que en el CIN 1 y afectan a células de zonas más altas del epitelio. Las mitosis son más abundantes, algunas de ellas anormales, y se localizan en los dos tercios inferiores. El tercio superior del epitelio muestra una buena diferenciación y maduración.

CIN 3. Se equipara a la displasia grave o carcinoma in situ. Presenta marcadas anomalías nucleares en todo el espesor del epitelio, con mitosis a todos los niveles. La maduración y diferenciación están ausentes de todo el epitelio, aunque excepcionalmente el tercio epitelial superior puede conservarlas.

Según el sistema de Bethesa (1988), modificado en 1992, para informar desde el punto de vista citológico estas lesiones, se clasificó en tres categorías: células pavimentosas de significado indeterminado (ASCUS); SIL (lesión escamosa intraepitelial) de alto grado, equiparables a CIN 2 y 3 histlógicos; y SIL de bajo grado equivalente al CIN 1 histológico, que se estima debidas sobre todo a infección por el HPV (virus del papiloma humano).

Hoy en día, la relación entre VPH y CIN se admite sin discusión, basándose en datos de experimentación in vitro y en clínica. El seguimiento durante dos años de mujeres con citología negativa para células tumorales malignas demostró que la incidencia acumulada de CIN en las negativas para HPV era del 3 por ciento, mientras que en las que padecían la infección era del 28 por ciento. Las infecciones con HPV 16 y 18 se vinculan con un mayor riesgo relativo de padecer CIN, y las mujeres que padezcan infección por estos subtipos es posible que padezcan muy pronto CIN2 o 3 sin pasar por CIN1. Entre un 5-10 por ciento de las mujeres alrededor de los 35 años son portadoras del HPV, algunas tienen un alto riesgo de desarrollar un cáncer cervical, lo que justifica la importancia de establecer un diagnóstico precoz de la presencia de HPV en la población femenina, para ello el método de elección es la demostración del ADN vírico. En la actualidad disponemos en el mercado de métodos sencillos con alta sensibilidad basados en la detección del HPV mediante hibridación molecular del ADN (Digene HPV DNA Test Hybrid Capture II) tomando muestras del cérvix mediante un cepillo especial, además de las clásica técnicas de PCR.

Es muy difícil dar cifras exactas de progresión para la lesión preinvasora. Estudios recientes en un metanálisis hablan de una progresión a carcinoma invasor en 24 meses, en ASCUS 0.25 por ciento, en SIL de bajo grado 0.15 por ciento y en SIL de alto grado 1.44 por ciento. Pero si estas cifras resultan sorprendentes, las de regresión son todavía más: ASCUS 68 por ciento, SIL de bajo grado 47 por ciento y SIL de alto grado 35 por ciento.

En cuanto al tratamiento, hemos de recordar que la lesión preinvasiva suele darse en pacientes jóvenes, entre 36-37 años, lo que significa que hay un porcentaje importante de mujeres que presentan estas lesiones antes de haber concebido y, por tanto, resulta primordial la necesidad de tratamientos lo mas conservadores posibles que respeten esta posibilidad.

Básicamente podemos agrupar en dos los tipos de tratamiento:

a.Tratamientos destructivos locales. Ya sea mediante frío (crioterapia), vaporización láser o calor (termocoagulación). Todas ellas gozan de tasa de éxito del 90 por ciento o superiores.

b. Tratamientos escisionales. A su vez los podemos subagrupar en:

1.Conización cervical (con bisturí frío, con láser o con asa de diatermia)

2.Histerectomía. Solo justificable en los casos en los que se asocie a otra patología, la descendencia esté satisfecha, la edad sea avanzada y lo desee la mujer.

Como norma orientativa podemos decir que para las lesiones tipo SIL bajo grado (CIN I) la terapéutica se basa en tratamiento destructivo local (crioterapia o láser generalmente), suele realizarse en consultas externas. Para las lesiones tipo SIL alto grado (CIN II-III) se suele emsplear el tratamiento escisional (conización) y excepcionalmente histerectomía.

 

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