Úlcera péptica

Diagnóstico

Como en cualquiera otra enfermedad el diagnóstico deberá estar basado en una buena historia clínica y en una exploración física completa que permitan orientarnos hacia esta entidad clínica.

El diagnóstico deberá enfocarse no sólo a la confirmación del nicho ulceroso, para lo cual disponemos fundamentalmente de métodos radiológicos y endoscópicos, sino también al diagnóstico de la causa etiológica (H. H. pylori, AINEs, síndrome de Zollinger-Ellison, etc.); y en el caso concreto de la úlcera gástrica a su diferenciación con una lesión ulcerada maligna.

Diagnóstico de las lesiones ulcerosas pépticas

La elección del método diagnóstico a utilizar va a depender en gran medida de la accesibilidad y disponibilidad al mismo y de la experiencia en la técnica del explorador.

Métodos radiológicos

Han sido relegados de forma progresiva como primera opción diagnóstica por la endoscopia. La sensibilidad y especificidad de la técnica están estrechamente ligadas a la metodología empleada, siendo muy superior cuando se emplea la técnica del doble contraste que consiste en la ingesta de una pequeña solución de contraste baritado que permita recubrir la superficie de la mucosa gástrica y duodenal contrastándola con el resto de la cavidad llena de aire. Otros factores que influyen en la sensibilidad y especificidad de la técnica son la experiencia del radiólogo y el tamaño y profundidad de las lesiones; siendo difíciles de detectar las lesiones con un tamaño inferior a 0,5 cm. Se ha calculado que cuando se utiliza la técnica de contraste único se detectan únicamente un 50 por ciento de las úlceras duodenales, mientras que cuando se utiliza la técnica del doble contraste llega a detectarse el 80-90 por ciento de este tipo de úlceras.

Radiológicamente la úlcera se manifiesta como una mancha "suspendida" de forma oval o redondeada, habitualmente rodeada por una zona edematosa. Es importante realizar de modo sistemático una serie de proyecciones entre las que deben incluirse las proyecciones en decúbito prono y supino, en bipedestación, así como planos específicos de la zona cardial, antro y bulbo duodenal.

Los signos radiológicos secundarios a cambios producidos por la úlcera son la radiación de los pliegues desde el nicho ulceroso, una línea que bordea el cráter ulceroso secundario al edema periulceroso (denominada línea de Hampton), también es posible observar un halo radiotransparente periulceroso como consecuencia del edema y imágenes de espasmos regionales producidos por la contracción de la pared contralateral a la localización de la úlcera. Asimismo, se pueden ver deformidades secundarias a la cicatrización de la úlcera, como los pseudodivertículos, la retracción del píloro hacia la curvatura menos o la imagen en "trébol" del bulbo duodenal.

Se han establecido una serie de signos radiológicos que permiten aproximar un diagnóstico entre benignidad y malignidad de la lesión ulcerosa (Tabla VI). Entre los primeros destacan la presencia de la línea de Hampton o un rodete edematoso, la simetría de los pliegues (sobretodo cuando alcanzan el borde de la úlcera) o la presencia de espasmos en la pared opuesta. Entre los signos de malignidad destacan la irregularidad de los pliegues o del fondo ulceroso, la localización de la úlcera en la curvadura mayor gástrica (especialmente si ésta es de gran tamaño), la existencia del menisco de Carman, formado por un doble o triple rodete periulceroso irregular formado por el edema y las nodulaciones y la ausencia de replección con el contraste.

TABLA VI. SIGNOS DE BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD RADIOLÓGICOS

Signos sugestivos de benignidad: – Localización en curvatura menor gástrica – Radiación simétrica de los pliegues – Regularidad de los pliegues – Pliegues alcanzando el cráter ulceroso – Existencia de una banda o collar radiolucente alrededor de la úlcera producida por el edema – Línea de Hampton: Línea radiolucente de 1 mm de grosor que rodea el borde ulceroso – Existencia de espasmo en la pared opuesta a la lesión ulcerada – Extensión del cráter ulceroso por fuera de la luz gástrica – Coexistencia de una ulcera duodenal con una úlcera gástrica Signos sugestivos de malignidad: – Localización de la úlcera en la curvadura mayor gástrica – Ulceras de gran tamaño – Existencia de una imagen de masa alrededor de la úlcera – Pliegues irregulares y nodulares, borrados o interrumpidos – Defectos o irregularidades en el centro del cráter ulceroso – Localización por dentro de la línea teórica de la curvatura – Existencia del menisco de Carman – Ausencia de replección con el contraste

En el caso de sospecha de perforación u obstrucción, se debe realizar una radiografía simple de tórax y abdomen. Visualizándose en el primer caso la presencia de un neumotórax (línea radiolucente por debajo del diafragma) y en el segundo podrá verse una distensión en la zona teórica de la cavidad gástrica (además de un nivel hidroaéreo en la proyección en bipedestación).

Métodos endoscópicos

La endoscopia es más sensible y específica que la radiología, pues en manos expertas permite detectar la presencia del nicho ulceroso en más del 95 por ciento de los casos. Pero, además, tiene la ventaja de que permite la realización de biopsias y tomas citológicas y en caso necesario, como en las úlceras sangrantes, la actuación terapéutica sobre las mismas.

El informe endoscópico debe contener una relación pormenorizada que indique la localización de la úlcera, su tamaño y morfología, su profundidad, las características de los bordes y del fondo del cráter, así como la existencia o no de lesiones asociadas.

La úlcera benigna se caracteriza por tener un contorno liso con un fondo regular con pliegues blandos y con convergencia de pliegues. Mientras que constituyen signos radiológicos de malignidad la existencia de pliegues rodeando un cráter de aspecto irregular, interrumpidos, nodulares, fusionados, estando los márgenes ulcerosos sobreelevados con aspecto friable e irregular, pudiendo en ocasiones visualizarse una tumoración que protuye hacia la luz. No obstante se debe tener en cuenta que un 5 por ciento de las lesiones malignas tienen una apariencia endoscópica benigna; por ello, en toda úlcera gástrica (aunque los signos endoscópicos sean de benignidad) se debe descartar malignidad, para lo cual se deben realizar múltiples biopsias endoscópicas de los márgenes de la úlcera y del fondo de la misma, habiéndose calculado que son necesarias 6-8 biopsias con pinza convencional o 4 biopsias con pinza tipo "jumbo".

Aunque la técnica endoscópica es la exploración indicada, hoy en día, en primer lugar, hay que recordar que en algunos ámbitos sanitarios ésta es aún poco accesible por el insuficiente desarrollo de la estructura sanitaria o bien no es posible realizarla porque el paciente rechaza la exploración. En estos casos es aceptable la realización de un estudio radiológico. No obstante, es preciso recalcar que será imprescindible la realización posterior de una endoscopia para descartar malignidad mediante biopsias en aquellos casos en los que con el estudio radiológico se haya detectado una úlcera gástrica. En cualquier caso, la endoscopia es también imprescindible cuando existe una hemorragia digestiva alta, síntomas persistentes con radiología negativa en personas mayores de 45 años, si existe el antecedente de una intervención quirúrgica gástrica previa o si existe resistencia al tratamiento médico adecuado.

Diagnóstico etiológico de la enfermedad ulcerosa péptica

Diagnóstico de la infección por Helicobacter H. pylori

Actualmente se dispone de una amplia variedad de técnicas de diagnóstico con alta fiabilidad y en la mayoría de los casos no se requieren grandes medios técnicos.

Los métodos diagnósticos de la infección por Helicobacter H. pylori se dividen tradicionalmente en métodos directos y métodos indirectos (Tablas VII y VIII). Los métodos directos se basan en la demostración directa del microorganismo por el estudio de muestras obtenidas mediante biopsia gástrica. Son, por lo tanto, técnicas que precisan de una endoscopia y agresivas para el enfermo. Los métodos indirectos se basan en el estudio y detección de ciertas características de la bacteria (por ejemplo, la capacidad de hidrolizar la urea a través de la producción de ureasa) o la respuesta del sistema inmune del hospedador frente a su infección (detección de anticuerpos específicos). Este tipo de técnicas no necesitan la realización de una endoscopia y, por lo tanto, pueden considerarse como poco agresivas para el paciente.

TABLA VII. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA LA INFECCIÓN POR H. H. pylori

Métodos directos: – Prueba de la ureasa rápida – Histología – Tinción de gram – Cultivo – Test del hilo – Determinación de amonio y urea en jugo gástrico Métodos indirectos: – Serología: ELISA e Inmunoblot – Prueba de la urea con marcada con C13 o C14

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TABLA VIII. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRINCIPALES TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE LA INFECCIÓN POR H. H. pylori

Prueba diagnóstica	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)
Prueba de la ureasa rápida	85-95	95-100
Histología	85-90	95-100
Tinción de gram	90	90-100
Cultivo	75-90	100
Serología	85-95	80-95
Prueba del aliento con C13	90-100	>95

Métodos directos

Todos ellos precisan de la obtención de una muestra del epitelio gástrico obtenida mediante un endoscopio flexible para demostrar la infección por Helicobacter H. pylori, por lo que también se les denomina métodos invasivos.

Aunque la bacteria tiene predilección para colonizar el antro gástrico está uniformemente distribuida por toda la cavidad gástrica. Por ello, se recomienda la toma de la biopsia en la región prepilórica, a 2-5 cm del píloro, por ser éste el lugar preferente de colonización del Helicobacter H. pylori; aunque es frecuente que cuando esté infectado el antro también lo esté el cuerpo gástrico. Sin embargo, un pequeño número de pacientes pueden tener la bacteria en una sóla de estas localizaciones. Reciéntemente un Grupo de Trabajo creado bajo los auspicios del Grupo Europeo para el Estudio del Helicobacter H. pylori ha realizado una serie de recomendaciones en relación al lugar y al número de biopsias que deben tomarse para diagnosticar la infección por Helicobacter H. pylori antes y después de un tratamiento erradicador. Es importante la obtención de biopsias en cuerpo gástrico cuando se trate de investigar la infección en pacientes que han sido previamente tratados con inhibidores de la bomba de protones a altas dosis. En estas circunstancias, es más fácil detectar el microorganismo en la mucosa del cuerpo gástrico que en el antro, dado que el microorganismo se protege emigrando a porciones más proximales de la cavidad gástrica.

Histología

La observación de microorganismos de morfología espirilar en los cortes histológicos de las biopsias es un método de diagnóstico sencillo de la infección por Helicobacter H. pylori. Es característica su localización en íntimo contacto con el epitelio de superficie, en plena barrera mucosa. Tiene, además, la gran ventaja frente a los demás métodos, de proporcionar simultáneamente información precisa sobre los cambios morfológicos de la mucosa gástrica, por otra parte característicos: gastritis crónica activa con presencia de nódulos linfoides. Mediante el examen histológico es posible distinguir las gastritis producidas por Helicobacter H. pylori de las causadas por Helicobacter bizzozeroni, (antes denominado Helicobacter helmanii), que es una bacteria también de morfología espirilar aún no cultivable y que ocasionalmente se encuentra en el estómago humano.

Las muestras obtenidas para estudio histológico pueden ser conservadas hasta el momento de su procesamiento en formaldehido y no precisan ningún medio de transporte especial. No existe ninguna tinción específica para el Helicobacter H. pylori. Entre los métodos de tinción utilizados, unos son simples y, por lo tanto, fáciles de manejo, y otros son más complejos de realizar. La elección del método depende más de la experiencia, preferencia y posibilidades de cada laboratorio que de una clara ventaja de una técnica de tinción en particular. Entre estas tinciones destacan la tinción de plata de Warthin-Starry y la tinción con hematoxilina y eosina.

La tinción de Warthin-Starry, descrita en 1922, es la utilizada habitualmente para la identificación de espiroquetas. Esta técnica es muy buena para visualizar el microorganismo, pero es relativamente complicada de realizar, es laboriosa y tiene un elevado coste por el tipo de reactivos utilizados. Además, en ocasiones pueden producirse falsos positivos al ser difícil distinguir al microorganismo de los precipitados de plata en la capa mucosa. Ello hace que habitualmente no se utilice como técnica de rutina, reservándose para aquellos casos en que existan dudas diagnósticas.

La técnica de tinción con Hematoxilina-Eosina es la técnica más utilizada para el diagnóstico de las muestras incluidas en parafina. Su principal ventaja consiste en que permite el diagnóstico y graduación de la lesión histológica asociada, además de ser una técnica fácil de realizar, utilizada de forma rutinaria en los laboratorios de Anatomía Patológica, por lo que no añade costes ni tiempo al procesamiento habitual de las biopsias. Tiene como inconveniente el que requiere una experiencia superior a otras técnicas para establecer un correcto diagnóstico de la presencia o no del Helicobacter H. pylori, por lo que se la considera una tinción para histopatólogos experimentados.

Otra técnica ampliamente utilizada es la tinción de Giemsa, que a diferencia de la anterior, permite una fácil identificación del Helicobacter H. pylori que aparece teñido de azul intenso sobre el fondo azul luminoso. Por su simplicidad, rapidez y bajo costo, se considera al Giemsa como la tinción de elección. Existen otras técnicas de tinción cuyo comentario se sale de los fines de este texto.

Cultivo

El aislamiento del Helicobacter H. pylori de una muestra de biopsia gástrica constituye, en teoría, el "patrón oro" como técnica de diagnóstico. Habitualmente se le considera una técnica difícil y tediosa; sin embargo, adoptando una serie de mínimas precauciones, la mayoría de los laboratorios consiguen el crecimiento del microorganismo. El cultivo, además de método diagnóstico, tiene la ventaja de tipificar el organismo y determinar su sensibilidad frente a los agentes antibacterianos, lo cual tiene importancia desde el punto de vista epidemiólogico y para conocer posibles resistencias frente a regímenes terapéuticos previamente ensayados. Además, permite la detección del Helicobacter H. pylori tras tratamientos antibióticos cuando el número de bacterias es pequeño. En trabajos de investigación permite investigar las propiedades de virulencia del germen y nuevos antígenos para técnicas serológicas.

Dado que el Helicobacter H. pylori es muy sensible a la desecación y a las condiciones atmosféricas habituales, es de suma importancia transportar las muestras de modo adecuado y en el espacio de tiempo más breve posible. Las muestras destinadas a cultivo permanecen viables durante aproximadamente 5 horas cuando son conservadas en suero salino a 4ºC, o durante más de 24 horas si se conservan a 4ºC en un medio de transporte específico para Helicobacter H. pylori. Si las muestras se almacenan a -70ºC o en nitrógeno líquido pueden ser conservadas practicamente durante tiempo indefinido. El medio de transporte más utilizado y con buenos resultados es el suero salino fisiológico al 0,9 por ciento; sin embargo, el Helicobacter H. pylori pierde en él la viabilidad a temperatura ambiente en menos de 2 horas. Por ello se han propuesto otros medios de transporte, como la solución de glucosa al 20 por ciento entre otras.

La muestra puede sembrarse directamente en el medio de cultivo, aunque es mejor homogenizarla y triturarla en un mortero estéril antes de su procesamiento.

Se han descrito una gran cantidad de medios de cultivo para el Helicobacter H. pylori, de los cuales el medio de Skirrow es el más utilizado. Para obtener un buen crecimiento debe añadirse al medio sangre total o suero (1 por ciento-5 por ciento). La mayoría de los suplementos que se añaden a los medios de cultivo (heminas, catalasas, albúmina y carbón activado entre otros) no tienen valor nutritivo per se, pero probablemente ejercen un efecto beneficioso sobre la bacteria al neutralizar o fijar factores tóxicos (tales como aniones superóxido, radicales hidroxilo, y otros) que se producen en el medio. De todos modos, también puede cultivarse el Helicobacter H. pylori en un medio simple con agar y 6 por ciento de sangre de carnero.

Para evitar el sobrecrecimiento bacteriano, relativamente frecuente tanto por contaminantes exógenos como por endógenos presentes en la muestra de biopsia, se recomienda la utilización de medios de cultivo selectivos (como el de Skirrow) que añaden al medio nutritivo un suplemento antibiótico. Se han propuesto diversos antibióticos para incluir en el medio de cultivo, siendo los más utilizados cefsulodina, trimetropim, vancomicina y amfotericina.El pH básico favorece el sobrecrecimiento bacteriano.

Dadas las características microaerófilas del germen, las placas se deben incubar en una "jarra de anaerobios" a una presión de 200 mm de Hg, que se llena con una mezcla gaseosa compuesta por 5-10 por ciento de O2, 5-10 por ciento de CO2, 5-8 por ciento de H2 y 80-90 por ciento de N2 a 37ºC. Existen en la actualidad prepeparados comerciales en forma de sobres que proporcionan esta mezcla gaseosa. Con estos sistemas se obtienen buenos crecimientos, pero deben reemplazarse siempre que se abra la jarra y se obtienen mejores resultados si esta mezcla gaseosa es reemplazada a las 24 horas de realizada la siembra inicial.

La temperatura óptima a la que deben colocarse las placas de cultivo es de 35ºC a 37ºC, debiéndose examinar las muestras diariamente a fin de identificar las colonias de Helicobacter H. pylori, que tienen un diámetro de 1-2 mm, son traslúcidas, producen poca hemólisis y adoptan un color grisáceo. Se recomienda que el periodo de incubación sea de al menos 7 días. La confirmación del diagnóstico se establecerá por las características del microorganismo: gramnegativo, catalasa+, oxidasa+ y ureasa+. En pacientes que hayan estado recibiendo tratamiento antibiótico debe prolongarse la incubación durante 10, días con el fin de poder detectar la existencia de un bajo número de colonias.

La especificidad del cultivo es del 100 por cien y la sensibilidad es menor.

Tinción de Gram

La tinción de Gram y visualización en el microscopio de un frotis de la muestra en fresco es una técnica rápida y certera en manos expertas. Se han descrito sensibilidades del 90 por ciento y especificidades cercanas al 100 por cien. Si se obtienen muestras simultáneamente de antro y fundus la sensibilidad del Gram es prácticamente del 100 por ciento.

Prueba rápida de la ureasa

La capacidad del Helicobacter H. pylori para producir grandes cantidades de ureasa ha servido para desarrollar un método rápido y sencillo de diagnóstico. Para su realización se coloca una muestra de biopsia gástrica en un tubo con urea y un indicador que cambia la coloración del medio al variar el pH. Si la muestra contiene ureasa (y por tanto Helicobacter H. pylori), se hidroliza la urea formándose iones amonio, los cuales aumentan el pH de la solución, produciéndose un cambio de color. Puede realizarse a temperatura ambiente, aunque está descrita una mayor sensibilidad si se incuba la muestra a 37ºC ó más. La rápidez del resultado depende del número de bacterias presentes en la muestra, siendo suficiente una mínima cantidad de microorganismos para que la prueba sea positiva (> 104 UFC/ml).

Pueden producirse resultados falsos negativos si la cantidad de bacterias en el estómago es pequeña. La especificidad de esta prueba es alta por varias razones: el número de bacterias contaminantes en la cavidad gástrica suele ser bajo, ningún otro microorganismo produce tanta cantidad de ureasa y las muestras se incuban a temperatura ambiente que previene del rápido crecimiento de otras bacterias. Sin embargo, pueden producirse resultados falsos positivos por la presencia de otros gérmenes productores de ureasa en la muestra, como Proteus o Yersinia.

Actualmente disponemos de varias pruebas de la ureasa. Las más utilizadas son el CLO-test, la urea de Christensen y soluciones de urea a concentraciones variables. La sensibilidad y especificidad de todos ellas es en general mayor del 90 por ciento y 100 por cien respectivamente, variando fundamentalmente en la rápidez de obtención del resultado.

Se recomienda realizar la prueba de la ureasa siempre junto con, al menos, otro método diagnóstico (cultivo ó histología). Además se ha visto que la sensibilidad de la prueba disminuye en pacientes que hayan recibido tratamiento antibiótico o inhibidores de la bomba de protones.

Técnicas moleculares

Inicialmente se desarrollaron técnicas de hibridación con sondas marcadas radiactiva o antigénicamente, hibridación con oligonucleótidos basados en secuencias del rRNA y métodos de hibridación in situ con sondas de DNA específicas para el Helicobacter H. pylori. Estos métodos permiten la detección del Helicobacter H. pylori, aunque éste no sea visible mediante tinción histológica y no muestre reacciones cruzadas con otros microorganismos. Actualmente, con la aplicación de la PCR capaz de detectar pequeñas cantidades de DNA se han mejorado estas técnicas.

La técnica de la PCR además de ser muy sensible y específica, rápida (24-48 horas) y aplicable a muestras obtenidas por métodos invasivos y no invasivos; permite detectar y diferenciar recidivas o reinfecciones tras el tratamiento por medio de un estudio del DNA de las cepas del Helicobacter H. pylori mediante la realización de técnicas como es el RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism). Tiene como inconvenientes: la necesidad de disponer de equipamiento sofisticado y personal experimentado y el aún elevado precio de la técnica. Actualmente se reserva la utilización de esta técnica para estudios de investigación, pero es probable que en un futuro inmediato cuando se disponga de equipos comerciales con precios más asequibles comienze a extenderse su empleo.

Métodos indirectos

Prueba del aliento con urea marcada con carbono C13 o C14 (Urea Breath Test)

La prueba del aliento se basa en la capacidad de la ureasa producida por el Helicobacter H. pylori para hidrolizar con rapidez una solución de urea previamente marcada, bien con C13 o C14. El anhídrido carbónico marcado se absorbe, difunde a la sangre, es transportado a los pulmones y de allí excretado a través del aliento espirado. La cantidad de CO2 marcado excretado está en relación directa con la intensidad de la hidrólisis de la urea y, por lo tanto, con la presencia del Helicobacter H. pylori. La prueba es fácil de realizar, ya que, tras un ayuno nocturno, se recoge una muestra basal de aire espirado, después se administra una comida rica en calorías y triglicéridos de cadena larga con el fin de retrasar el vaciamiento gástrico, seguida de la ingesta de una solución acuosa con la urea marcada. Posteriormente se recogen muestras de aire espirado tras determinados períodos de tiempo. En el caso de que exista infección por Helicobacter H. pylori, se eliminará 13CO2 , mientras que éste no será detectado si no hay infección gástrica. Los resultados de cada muestra del aliento son emitidos en unidades delta, definida como la expresión en tantos por mil de la relación de C13 o C14/C12 del ejemplo con respecto al standard. Las concentraciones más altas se obtienen entre los 20 y 60 minutos después de la administración de la urea marcada.

Las mayores ventajas que presenta la utilización de C13 es que se trata de un isótopo natural estable y no radiactivo, por lo que se puede repetir la prueba tantas veces como sea necesaria, incluso en niños y en mujeres embarazadas. El principal inconveniente es que precisa para la lectura del aire espirado de un espectrómetro de masas, lo que supone una elevada inversión inicial.

El C14 tiene la ventaja frente al C13 que los centros tienen normalmente el escentillógrafo necesario para realizar la lectura en el aire espirado. Además, la urea marcada con C14 es más barata. Sin embargo, aunque la dosis de radiación administrada al paciente es baja (equivalente a 1/1.000 de la recibida en un estudio radiológico gastroduodenal), es necesaria la licencia para su manejo, precisa un almacenamiento adecuado y no puede realizarse en niños ni en mujeres embarazadas.

A diferencia de los métodos diagnósticos basados en el análisis de la muestra obtenida por biopsia gástrica y, así, sujetos a la distribución heterogénea del Helicobacter H. pylori en la cavidad gástrica, la prueba del aliento estudia la gran superficie del estómago en su totalidad con lo que se aumenta su sensibilidad. Es un método cualitativo, y aunque podría ser de utilidad la cuantificación de las bacterias existentes, es difícil, dado que las diferentes cepas de Helicobacter H. pylori varían en su concentración de ureasa hasta en ocho veces.

La prueba del aliento posee una alta sensibilidad (90-100 por cien) y especificidad (78-100 por cien) al compararla con las pruebas histológicas. La causa más frecuente de falsos negativos es cuando se realiza la prueba antes de que haya transcurrido un mes desde la utilización de tratamientos con antibióticos, bismuto u omeprazol. El efecto de los inhibidores de la bomba de protones parece ser dosis dependiente y se recomienda que pasen al menos 7 días desde la finalización del tratamiento hasta la realización de la prueba. Cuando se han empleado concomitantemente un inhibidor de la bomba de protones junto con un antibiótico o bismuto el tiempo que ha de transcurrir hasta poder realizar la prueba se recomienda que sea mayor (> 28 días). Pueden obtenerse también falsos negativos en: pacientes sometidos a cirugía gástrica, probablemente como consecuencia de la rápida salida de la urea de la cavidad gástrica en estos pacientes por un vaciamiento gástrico acelerado y en pacientes a los que se les ha realizado una endoscopia en las 4 horas anteriores, por el cambio de la presión parcial de oxígeno en la luz gástrica que puede disminuir la actividad ureásica del Helicobacter H. pylori. Pueden obtenerse resultados falsos positivos por la existencia en el estómago de otras bacterias productoras de ureasa, lo cual puede ocurrir en pacientes con aclorhidria, como consecuencia de la gastritis atrófica o por toma de inhibidores de la secreción gástrica.

La prueba del aliento es capaz de detectar infecciones en las que la cantidad de Helicobacter H. pylori sea pequeña. Identifica bien y de modo rápido la erradicación del Helicobacter H. pylori tras el tratamiento, por lo que es la técnica de elección para hacer el seguimiento de pacientes sometidos a tratamiento erradicador.

Serología

Los pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por Helicobacter H. pylori se basan en estudiar la presencia o no de anticuerpos específicos frente a antígenos de este microorganismo que aparecen como consecuencia de la respuesta inmune, tanto local como sistémica, que se produce tras la infección por el Helicobacter H. pylori. Se han estudiado estos anticuerpos específicos utilizado diferentes antígenos del Helicobacter H. pylori y diferentes técnicas serológicas.

Preparaciones antigénicas

La elección de los antígenos es esencial para obtener buenos resultados mediante las pruebas serológicas. La sensibilidad y especificidad de las pruebas empleadas, así como su valor predictivo positivo (VPP) o valor predictivo negativo (VPN), se hallan en íntima relación con la composición antigénica empleada. Los requisitos que debe cumplir una preparación antigénica son: 1) Tener una alta proporción de componentes microbianos con buena antigenicidad; 2) Ser comunes a todas las cepas; 3) Tener pocas reacciones cruzadas con otros microorganismos; 4) Ser fácil de aislar y purificar; y 5) Unirse bien al soporte sólido.

Las composiciones antigénicas del Helicobacter H. pylori pueden se clasifican en tres categorías:

1) Suspensiones celulares completas y sonicados de células bacterianas: Fueron las primeras utilizadas. Las supensiones celulares completas contienen múltiples epitopos que no están bien definidos. La sensibilidad de estas pruebas es muy buena (96-97 por ciento), pero sin embargo tienen una baja especificidad (74-91 por ciento). Las células se unen de forma inespecífica a la inmunoglobulina (Ig) y presentan reacciones cruzadas con otras especies del género Campylobacter. Ello fue el motivo de que no se generalizase su empleo y de que comenzaran a utilizarse sonicados celulares modificados o tras calentamiento a 60ºC, que si bien aumentaban la especificidad, reducían la sensibilidad con respecto a las preparaciones de células completas. Los sobrenadantes de sonicados centrifugados o ultracentrifugados poseen una buena especificidad (97 por ciento) y una sensibilidad algo menor (80 por ciento).

2) Extractos celulares con glicina-ácida: El método de extracción ácida se realiza suspendiendo bacteria intacta (4 g/100 ml) en solución tampón clorhídrico de glicina 0,2 mol, a pH ácido de 2,2 durante 15 minutos a 20ºC. El perfil protéico de estas preparaciones de extracto ácido difiere considerablemente del de las suspensiones celulares completas

Con la intención de mejorar las mezclas antigénicas, se realizaron esfuerzos para identificar y purificar los componentes antigénicos más idóneos que permitieran disminuir la reactividad cruzada con otras bacterias y mejorar así la especificidad de las pruebas.

3) Antígenos purificados: Se han propuesto varios antígenos purificados, como la hemaglutinina con afinidad por la N-acetil-neuraminil-lactosa, las preparaciones con ureasa, y las proteínas de alto peso molecular. Estas pruebas con antígenos de una sola proteína purificada parecieron prometedoras. Han demostrado una excelente especificidad (hasta del 98-100 por cien), pero a expensas de perder sensibilidad. Los antígenos específicos purificados podrían ser la alternativa más razonable, pero es difícil que un componente antigénico único proporcione una sensibilidad adecuada, dada la gran variabilidad de la respuesta inmunológica humana. No todos los pacientes infectados por Helicobacter H. pylori producen anticuerpos frente a estos antígenos, lo cual se ha tratado de explicar por el hecho de que no todas las cepas de Helicobacter H. pylori presentan estas proteínas.

Para tratar de mejorar la sensibilidad de estos antígenos purificados se ha propuesto combinarlos con otro, o incorporarlos junto con un componente antigénico múltiple.

La inclusión de más cepas en la preparación antigénica aumenta sólo ligeramente la sensibilidad de la prueba. Es más, se han obtenido resultados excelentes con antígenos derivados de una única cepa cuando se utilizan para estudiar sueros procedentes de un país lejano al de su origen. Por el contrario, la variabilidad antigénica entre cepas sí podrían tener una repercusión negativa sobre la sensibilidad de las pruebas serológicas basadas en antígenos constituidos por una sóla proteína.

Técnicas serológicas

La gran variedad de técnicas y preparaciones antigénicas utilizadas, la diversidad en la evaluación de los resultados y en la definición de un paciente como Helicobacter H. pylori positivo o negativo, y la gran variabilidad en los grupos poblacionales estudiados hacen muy compleja la revisión de este apartado. De entre las técnicas serológicas ensayadas para detectar Helicobacter H. pylori destacan dos: el inmunoblot y la técnica de ELISA.

Inmunoblot

Esta técnica posee una alta sensibilidad que le viene dada fundamentalmente por el hecho de que cualquier proteína inmunogénica se concentra en una línea muy fina de la membrana de nitrocelulosa. Puede diferenciarse la respuesta inmune con respecto a las diferentes clases de Ig, mediante el empleo de anticuerpos secundarios específicos de clase.

La técnica de inmunoblot es la mejor para identificar y caracterizar bioquímicamente las preparaciones antigénicas y sus variaciones. Por ejemplo, los análisis comparativos de los perfiles proteicos de las diferentes cepas de Helicobacter H. pylori ayudan a decidir si se debe utilizar una o varias cepas como antígenos. Esta técnica nos permite conocer también si existen o no proteínas con reacción cruzada en las diferentes preparaciones antigénicas. Es decir, el inmunoblot es una técnica excelente para el control de una preparación antigénica.

La técnica de inmunoblot tiene el inconveniente de que es muy laboriosa, requiere personal experimentado y tiene problemas técnicos para su automatización. Por lo tanto, no es aplicable a un gran número de sueros. Además, sólo permite una interpretación semicuantitativa de los resultados. En definitiva, el inmunoblot en la mayoría de los estudios sirve como método de referencia o para identificar la composición antigénica más adecuada para el ELISA.

Enzimoinmunoensayo (ELISA)

Las ventajas del ELISA son que permite obtener resultados cuantitativos, la técnica no es compleja y, por tanto, puede ser realizada por personal relativamente inexperto, se puede automatizar, y puede utilizarse como método de "screening" con un número limitado de diluciones séricas. Además, permite conocer la respuesta inmunológica de las diferentes clases de Ig. Los resultados pueden expresarse en unidades de ELISA (U/ml) según una serie de diluciones de un suero control. La comercialización de diferentes equipos de ELISA permite que la técnica sea asequible tanto a investigadores como a los diferentes centros sanitarios.

Tiene como problemas-inconvenientes: la difícil selección del antígeno más adecuado para la prueba; la definición del "punto de corte"; la verificación diaria de la fiabilidad de la prueba; y también la reducción de los costos, relativamente elevados, del equipo necesario.

El grado de sensibilidad y especificidad del ELISA va a depender de la preparación antigénica empleada; del "punto de corte" utilizado; de las diferentes diluciones del suero empleadas; y también del método utilizado como "patrón oro" o referencia para decidir que un paciente está realmente infectado por Helicobacter H. pylori.

En función del preparado antigénico empleado, la sensibilidad y especificidad del ELISA varían sustancialmente. La sensibilidad utilizando un extracto ácido de glicina varía del 81-99 por ciento y la especificidad del 78-97 por ciento.

La sensibilidad y especificidad del ELISA frente a Helicobacter H. pylori están muy influenciadas por el "punto de corte" elegido. Un "punto de corte" elevado aumenta la especificidad pero reduce la sensibilidad; y a la inversa, un "punto de corte" bajo aumenta la sensibilidad a expensas de disminuir la especificidad.

Tipos de anticuerpos

Si bien la gran mayoría de los estudios serológicos detectan anticuerpos del tipo IgG, dado que ésta es la principal respuesta sistémica inmunológica frente al Helicobacter H. pylori, en ocasiones se observan enfermos con infección demostrada por Helicobacter H. pylori que presentan títulos no diagnósticos de IgG y sí en cambio de IgA, aunque los niveles de IgA suelen ser inferiores a los de IgG en las diferentes entidades clínicas estudiadas. Además, se ha demostrado en algún estudio que la determinación de IgA es más específica que la IgG.

Los anticuerpos de tipo IgM se detectan en menos del 10 por ciento de los pacientes infectados por Helicobacter H. pylori. A diferencia de lo que ocurre con la IgG y la IgA, la IgM no permite discernir entre pacientes infectados por Helicobacter H. pylori y no infectados. Son numerosos los trabajos que muestran la poca utilidad del análisis de esta Ig, que ofrece títulos bajos y similares en grupos de pacientes Helicobacter H. pylori positivos y negativos. Se ha tratado de explicar este hecho por el carácter crónico de esta infección. Existirían únicamente títulos de IgM elevados en la fase inicial de la infección dada la vida media corta de esta Ig, pero mientras persiste la colonización, la respuesta de IgM desciende e incluso en una posterior recolonización o recrudescencia de la infección, no aumentaría la respuesta de esta Ig. También se ha aducido como explicación que los diferentes estímulos antigénicos repetidos causados por las diferentes cepas que llegan a la cavidad gástrica inducirían una respuesta de tipo IgM que desaparecería en un corto período de tiempo, y si éstas no llegan a colonizar el estómago no causarían una respuesta secundaria de IgG e IgA.

Se ha demostrado útil la monitorización de los títulos de anticuerpos frente al Helicobacter H. pylori para evaluar la respuesta al tratamiento de esta infección. En diversos estudios se ha observado un descenso de la IgG y de la IgA séricas a las pocas semanas en pacientes sometidos a tratamiento y en los que se ha erradicado la bacteria, la mayoría de los trabajos refieren un descenso más rápido para la IgA y una caída más gradual de la IgG.

No obstante, el descenso de IgG e IgA no ocurre en todos los pacientes en los que se ha conseguido erradicar el Helicobacter H. pylori. En la mayoría de los estudios realizados a largo plazo se observa durante las primeras semanas de seguimiento (a veces hasta la 7-10 semana) un descenso en los títulos de anticuerpos en un gran número de pacientes independientemente de cual fuera el resultado bacteriológico final. A partir de entonces, los títulos se estabilizan o aumentan de nuevo en el grupo de pacientes no erradicados y disminuyen en los erradicados. Los títulos de anticuerpos disminuyen hasta un 50 por ciento o menos de su valor inicial, en los pacientes en los que se logra erradicar el microorganmismo, generalmente a partir del sexto mes de seguimiento. Una reducción en el 20 por ciento del valor inicial de anticuerpos séricos de tipo IgG al año de administrar el tratamiento tiene una sensibilidad del 93 por ciento para determinar la erradicación del Helicobacter H. pylori.

La recurrencia de la infección por Helicobacter H. pylori en los pacientes en los que previamente se había logrado erradicar el microorganismo se acompaña de aumentos rápidos de los títulos de IgG y de IgA específicas.

Las pruebas serológicas que disponemos en la actualidad indican unicamente una exposición previa al Helicobacter H. pylori. Sin embargo, estas pruebas no discriminan entre personas con infección activa y enfermedad, personas infectadas pero asintomáticas y personas sanas previamente expuestas a la infección. Es probable que en un futuro no muy lejano dispongamos de pruebas serológicas que nos permitan distinguir entre infección activa asociada a enfermedad e infección asintomática. Hoy por hoy, las técnicas serológicas son muy útiles para estudios epidemiológicos a gran escala y son de utilidad menor para el control de la erradicación de la infección.

Otras técnicas y empleos de la serología

Además del inmunoblot y ELISA se han utilizado con mayor o menor éxito otras técnicas serológicas: técnica de inmunofluorescencia indirecta; fluoroinmunoensayo; prueba de fijación del complemento, hemaglutinación pasiva y análisis por inmunofluorescencia de citometría de flujo.

Actualmente se dispone de equipos comerciales de ELISA rápido, con una buena sensibilidad y especificidad (92-98 por ciento y 92-95 por ciento, respectivamente), que se pueden realizar en la consulta o cuarto de endoscopias (Helisal, QuickVue One-Step H.H. pylori Test). De todos modos su positividad debe ser confirmada con un ELISA de laboratorio, ya que ofrece hasta un 10 por ciento de falsos positivos.

Recientemente se ha descrito la determinación de anticuerpos (IgG) frente a Helicobacter H. pylori en orina mediante técnica de ELISA con una sensibilidad y especificidad del 95,9 y 90 por ciento, respectivamente y con una correlación del 95 por ciento con las determinaciones de anticuerpos en suero.

Así mismo, se han realizado determinaciones de anticuerpos en saliva mediante técnicas de ELISA también con buenos resultados (sensibilidad hasta del 90 por ciento y especificidad hasta del 100 por cien).

Otros métodos diagnósticos

Un nuevo método diagnóstico con capacidad de demostrar directamente la presencia o no del Helicobacter H. pylori y sin necesidad de realizar una endoscopia ha sido propuesto por un grupo de autores españoles.Utilizan un hilo de nylon con gran capacidad de absorción unido a una cápsula, que son deglutidos por el paciente y mantenidos en la cavidad gástrica durante una hora. Al hilo quedan adheridas secreciones gástricas que posteriormente son cultivadas. Los resultados, comparados con los obtenidos mediante el cultivo de muestras obtenidas mediante biopsia endoscópica, son buenos. Tiene como ventajas el ser menos agresivo que aquellos métodos basados en la realización de una endoscopia, su bajo coste, su sencillez y que permite la realización de antibiogramas en las muestras obtenidas. Como contrapartidas, que obtiene sólo secreciones gástricas en las que en determinadas condiciones puede existir una baja concentración de microorganismos y por tanto dar falsos negativos, y el que precisa mucho tiempo para su realización, además de no permitir el diagnóstico de la lesión histológica producida por el Helicobacter H. pylori.

Estudios comparativos entre los diferentes, métodos diagnósticos

Son pocos los estudios comparativos sobre los distintos métodos diagnósticos entre sí. En la Tabla VIII, tomada de Glupczinski se comparan la sensibilidad, especificidad, tiempo requerido y coste de realización de las técnicas más empleadas en la clínica.

No existe una prueba "patrón oro" o de referencia absoluta para el diagnóstico del Helicobacter H. pylori, a pesar de que la histología y el cultivo siguen siendo las mayoritariamente consideradas por los diferentes autores. Para otras muchas enfermedades infecciosas, el cultivo es el "patrón oro", dada su altísima sensibilidad así como su total especificidad.. Sin embargo, en el caso del Helicobacter H. pylori, el cultivo es una técnica problemática, dadas las características peculiares del microorganismo y dado que cualquier simple error u otros factores de tipo técnico pueden reducir su eficacia en pacientes infectados. Por ello, y dependiendo en gran medida de la experiencia individual de los diferentes grupos, hay estudios que utilizan la histología como "patrón oro", que posee menos dificultades técnicas que el cultivo, aunque necesita también de una buena preparación para su correcto aprovechamiento.

Para el diagnóstico de la infección, hoy por hoy, se deben utilizar aquellos métodos que se realicen sobre muestras obtenidas por biopsia, debiéndose incluir en estos casos el estudio histológico de la muestra, dado que el diagnóstico no debe ir dirigido tan sólo a conocer la presencia o no de la infección por Helicobacter H. pylori, sino que debe también permitir el estudio de la lesión histológica acompañante. La prueba rápida de la ureasa debe realizarse siempre que se tomen biopsias, puesto que nos va a permitir conocer rápidamente el estado o no de infección y así aplicar correctamente un tratamiento. En los ensayos epidemiológicos, por el contrario, dado que no es concebible realizar de una forma rutinaria estudios endoscópicos a individuos sanos, son preferibles los métodos indirectos, es decir las técnicas serológicas y la prueba del aliento con urea marcada con C13 o C14. Por último, en los trabajos prospectivos en los que se estudien pautas terapéuticas para erradicar el Helicobacter H. pylori, y con el fin de evitar múltiples exploraciones endoscópicas, se pueden utilizar para el seguimiento técnicas serológicas (siempre que haya transcurrido el tiempo necesario que permita una caida significativa en título de anticuerpos) y la prueba del aliento con urea marcada con C13 o C14.

Otras exploraciones

En los pacientes con una úlcera péptica no relacionada con la infección por H. H. pylori ni con los AINEs, en pacientes con úlceras refractarias al tratamiento ó en pacientes con úlceras recurrentes, se debe investigar la existencia de otras causas etiológicas más raras. En la Tabla IX se especifican algunas de las pruebas diagnósticas a realizar.

TABLA IX. DETERMINACIONES EN ÚLCERAS REFRACTARIAS

– Determinaciones bioquímicas • Calcemia • Creatinina • Transaminasas  – Determinaciones serológicas • Serología herpes • Serología CMV  – Determinaciones hormonales • Gastrina • Pepsinógeno I y II  – Otras determinaciones • Detección de amiloide • Matabolitos de la cocaína • Porfirinas en orina • Niveles de histamina • Niveles solicitados

El primer paso será la realización de una bioquímica básica, que debe incluir determinaciones de calcio (para descartar una hipercalcemia secundaria a un hiperparatiroidismo), creatinina y transaminasas (para descartar una enfermedad asociada). En la mayoría de los casos estas pruebas bioquímicas de rutina serán normales.

El siguiente paso será la determinación de niveles de salicilatos a fin de descartar la ingesta de AINEs y una determinación de gastrina, a fin de descartar la existencia de un gastrinoma. Esta determinación estará indicada en una serie de circunstancias que se exponen en la Tabla X

Investigación de un gastrinoma

Deberá basarse en una sospecha clínica ante una serie de situaciones que se exponen en la Tabla X, iniciándose el estudio por una determinación basal de gastrina. Una vez confirmada la existencia de una hipergastrinemia, se deberá realizar un estudio de secreción acida BAO/MAO a fin de determinar si la hipergastrinemia se asocia a una hipersecreción gástrica ó no; en la Tabla XI se exponen las causas de hipergastrinemia. Existen una serie de criterios diagnósticos en el BAO/MAO que nos permiten sospechar que estamos ante un posible gastrinoma, estos son:

TABLA X. INDICACIONES PARA LA DETERMINACIÓN DE GASTRINA

– Ulcera persistente tras la erradicación de H. H. pylori – Ulceras múltiples – Ulceras de localización atípica – Ulceras de evolución virulenta o agresiva – Asociación a una hipercalcemia – Ulcera asociada a diarrea – Asociación a MEN tipo I – Ulcera recurrente postcirugía – Ulcera refractaria al tratamiento médico

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TABLA XI. CAUSAS DE HIPERGASTRINEMIA

a) Hipergastrinemias asociadas a hipersecreción gástrica • Gastrinoma • Hiperplasia de células G antrales • Muñón antral retenido • Estenosis pilórica con importante retención • Síndrome de intestino corto • Alteraciones del metabolismo de la gastrina: Insuficiencia renal Shunt porto-cava • Ulcera duodenal • Hiperparatiroidismo b) Hipergastrinemias sin hipersecreción gástrica • Anemia perniciosa • Gastritis atrófica • Ulcera gástrica • Carcinoma gástrico • Vagotomía • Tratamiento con antisecretores anti-H2 • Tratamientos con anticolinérgicos • Tratamientos con inhibidores de la bomba de protones

– Secreción basal de 12 h. mayor de 100 mEq/h.

– Producción basal de ácido mayor ó igual a 15 mEq/h.

– Concentración basal de ácido mayor ó igual a 100 mEq/litro.

– Concentración de ácido mayor ó igual a 100 mEq/litro en dos determinaciones de 15 min. del MAO.

– Relación BAO/MAO mayor del 60 por ciento

– BAO mayor o igual a 5 mEq/h en pacientes intervenidos.

En estos casos si la hipergastrinemia es superior a 1.000 pg/ml se puede pasar a localizar el tumor, por el contrario si la hipergastrinemia es superior a 150 pg/ml, se deben iniciar las pruebas de confirmación de la sospecha diagnóstica.

• Test de secretina: Consiste en la determinación de las cifras de gastrina sérica cada 5 minutos durante un periodo de media hora, tras la administración de 2 unidades de secretina por Kg de peso vía intravenosa. En los pacientes sin un gastrinoma se produce tras el estímulo un descenso de las cifras basales de gastrina o estas no se modifican. Por el contrario, en los pacientes con un tumor, se produce un ascenso superior a 200 pg/ml sobre las cifras basales de gastrina, siendo también positiva una elevación de 2 veces sobre el valor basal. Esta respuesta es rápida

• Test del Calcio: Se basa en la propiedad del calcio de actuar como estimulante en ciertas secreciones hormonales. Consiste en la determinación de las cifras de gastrina y calcio sérico cada 30 minutos, durante un periodo de 3 horas, tras la estimulación con 5 mg de gluconato cálcico administrado iv. En los sujetos normales sin tumor, no existe respuesta o ésta es muy pobre; por el contrario en los gastrinomas se produce un incremento de las cifras de gastrina mayor de 400 pg/ml sobre los niveles basales. La respuesta a este test es lenta, desciendo rápidamente cuando se deja de infundir el calcio. Su principal inconveniente es la posibilidad de desencadenar arritmias.

• Test de estimulación de secretina-calcio: Combina las acciones de ambos estímulos, permitiendo reducir la dosis de gluconato cálcico y por lo tanto reducir el peligro de arritmias.

• Test de la comida estándar o test de aminoacidos: Ambos test permiten diferenciar el gastrinoma de una rara entidad denominada hiperplasia de las células G antrales. En esta entidad se produce un ascenso de los niveles séricos de gastrina tras la estimulación con los aminoácidos o con una comida básica estándar.

Una vez confirmada la existencia de un tumor secretor, el siguiente paso es localizar su situación anatómica, para lo que disponemos de una serie de pruebas de imagen:

– Ecografía abdominal: Es útil en menos del 30 por ciento de los casos para localizar el tumor, dependiendo fundamentalmente del tamaño del mismo. Habitualmente nos permite la localización de metastasis y la realización de una punción aspiración con aguja fina (PAAF), que confirma la naturaleza tumoral del proceso.

– TAC abdominal: Útil para el diagnóstico en un 50 por ciento de los casos, especialmente si se administra contraste iv. La localización depende del tamaño del tumor (es rara cuando estos tienen menos de 1 cm.) y de la localización, siendo mucho más frecuente en los de localización pancreática (> 80 por ciento) que en los de localización extrapancreática (35 por ciento).

– Arteriografía abdominal selectiva: Se basa en la enorme vascularización de estos tumores, permitiendo su localización en un 35-68 por ciento de los casos. Además permite la confirmación de metástasis.

– Cateterización selectiva del sistema porta: Es de escasa utilidad, utilizando como vía de acceso la vena umbilical o la vía transhepática, permite obtener además de las imágenes radiológicas de posibles compresiones sobre la vena esplénica, la determinación secuencial de la gastrina.

– Endoscopia intraoperatoria: Permite visualizar por transiluminación pequeños tumores. Es útil para el diagnóstico de los tumores de localización duodenal.

– Ecografía intraoperatoria: Sólo varía el manejo quirúrgico en un 10 por ciento de los pacientes.

En estos pacientes la radiología convencional y la endoscopia nos proporcionan una serie de datos que orientan hacia la extensión de la afectación por la hipersecreción ácida gástrica. Entre éstos cabe destacar: la existencia de úlceras múltiples ó de localización atípica, la hipertrófia de pliegues tanto a nivel gástrico como duodenal, el aumento de la motilidad por acción estimulante de la gastrina, la hipersecreción que se muestra por una dilución del contraste baritado ó la existencia de un patrón radiológico de malabsorción, constituido por dilatación de asas intestinales, edema de pliegues, fragmentación del contraste baritado y presencia de líquido de hipersecreción a nivel de las asas intestinales. La endoscopia, además de confirmar estos hallazgos, permite detectar la presencia de una esofagitis en grado variable, así como una duodenitis erosiva

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