Se ha de mencionar en primer lugar que el mecanismo
de producción de la úlcera gástrica y de la úlcera duodenal es diferente. Ya se ha
comentado previamente el papel esencial del ácido, como lo demuestra el hecho de que la
eliminación de la secreción del mismo o su neutralización cura la úlcera y que la
úlcera no suele aparecer cuando la estimulación máxima de ácido (MAO) es menor de 15
mEq/h.
En los pacientes con úlcera duodenal, globalmente considerados, el
MAO está aumentado con respecto a la población general, siendo éste el reflejo de la
masa de células parietales. Por otro lado, en estos pacientes existe una elevación de
las cifras de gastrina y la secreción basal de ácido (BAO) está aumentada en 1/3 de
estos pacientes con úlcera duodenal. Además, en la mayoría de estos pacientes existe
una hipersecreción nocturna y una hipersecreción ácida gástrica de 24 horas. Está
aumentada y también prolongada la respuesta secretora a la ingesta. Por último, en los
pacientes con úlcera duodenal existe una disminución en la secreción de bicarbonato a
nivel duodenal, lo que se traduce en una disminución de su capacidad de efecto
neutralizante sobre la acidez gástrica.
Por el contrario, en la úlcera gástrica el nivel secretor depende
de su localización. Así, en las úlceras gástricas de localización distal (en el antro
gástrico) existe una secreción ácida normal o ésta es semejante a la de la úlcera
duodenal; mientras que en la úlcera gástrica proximal los niveles de secreción son
bajos debido a que la gastritis acompañante afecta la zona secretora.
Pero además del efecto nocivo del ácido, también es importante el
papel de la pepsina, pues se ha demostrado que el efecto del ácido es mayor cuando se
asocia a su acción. En el 30-50 por ciento de los pacientes con úlcera duodenal están
elevados los niveles de pepsinógeno I, habiéndose demostrado que un nivel superior a 130
mg/100 multiplica por tres veces el riesgo de padecer una úlcera duodenal. Esta
hiperpepsinogenemia tipo I, se interpreta como secundaria a la existencia de una
hipergastrinemia. Por su parte, el pepsinógeno II suele estar aumentado en los pacientes
con úlcera gástrica.
Todos estos hechos conocidos de forma clásica han tenido que ser
reinterpretados tras el descubrimiento de H. pylori. Así, de modo
retrospectivo, se ha podido comprobar que la contaminación de individuos voluntarios
sanos con sondas de aspiración gástrica se acompaña de una hipoclorhidria secundaria a
la gastritis aguda que se desarrolla como consecuencia de la infección por H. pylori,
hecho que se ha constatado en varios estudios durante la fase aguda de la infección por
este microorganismo. Por otro lado, en el hurón infectado por Helicobacter mustelae se ha
observado también una hipoclorhidria en la fase aguda de la infección. Esta
hipoclorhidria podría estar relacionada con una proteína producida por H. pylori,
facilitando la colonización de la cavidad gástrica por la bacteria.
Sin embargo, en la fase crónica de la infección H. pylori
no parece tener un efecto sobre la secreción ácida basal tanto si se estudian
voluntarios sanos infectados como pacientes con dispepsia no ulcerosa o ulcerosos
duodenales. No obstante, en estos tres grupos de pacientes acostumbra a existir una
hipergastrinemia. Por otra parte, tampoco parece que H. pylori tenga un efecto
evidente sobre la secreción ácida estimulada.
La gastrina, secretada por las células G antrales, actúa
estimulando las células parietales produciendo ácido gástrico y las células
principales produciendo pepsinógeno. Numerosos trabajos han comprobado que la
hipergastrinemia asociada a la infección por H. pylori se normaliza tras la
erradicación de la bacteria pero sin disminuir la secreción ácida basal. Se ha
propuesto que esta hipergastrinemia estaría causada por el aumento en la producción de
amoniaco secundario a la actividad de la ureasa bacteriana, creándose un ambiente
alcalino en las proximidades de la mucosa gástrica, lo que alteraría el control natural
de la secreción de gastrina, dando lugar a una hipergastrinemia. Esta hipótesis no ha
sido probada, ya que la instilación de urea en los pacientes infectados y
consecuentemente el aumento de amonio, no da lugar a aumentos en los niveles de gastrina
plasmática. Tampoco la inhibición de la ureasa conduce a la disminución en la
producción de amonio ni afecta a la secreción de gastrina.
Más recientemente, se ha comprobado que los niveles de
somatostatina a nivel de la mucosa gástrica de los pacientes infectados por H. pylori
son más bajos que en pacientes no infectados. Esta sustancia hormonal, secretada por las
células D del estómago, tiene un papel inhibidor sobre la secreción de gastrina, por lo
que se piensa que el descenso de esta hormona altera el control normal de la síntesis y/o
liberación de gastrina. Posteriormente, otros autores han puesto de manifiesto que en los
pacientes infectados por H. pylori existe un descenso en el número de células D
secretoras de somatostatina que aumentan tras la terapia erradicadora.
Por otra parte, en los pacientes infectados también se ha
comprobado la existencia de una hiperpepsinogenemia como se ha comentado previamente. Con
independencia de que la gastrina sea probablemente la responsable del aumento en la
secreción de pepsinógeno, existe también un factor estimulante para la secreción de
pepsinógeno que no es tóxico para las células parietales, es termoestable y no se
inactiva con pronasa, lo que sugiere que se trata de una proteína. Esta
hiperpepsinogenemia daría lugar en presencia de ácido gástrico a la formación de
pepsina que aumenta la degradación de moco y favorece el efecto de otros factores
agresivos (entre otros el ácido gástrico), causando la lesión de la mucosa,
favoreciendo la formación de la úlcera.
Se ha intentado también explicar la hipergastrinemia por la
presencia del proceso inflamatorio causado por la presencia de H. pylori en la
mucosa gástrica, ya que existen varios mediadores inflamatorios, tales como el factor de
necrosis tisular, el factor de crecimiento epidérmico, las interleuquinas, etc. capaces
de actuar como estimulantes de la secreción.
Tratando de integrar los conocimientos actuales sobre la
fisiopatología de la úlcera péptica, la hipótesis actual en el caso de la úlcera
duodenal sería la siguiente: Tras la infección por H.pylori y después de la fase aguda
de la infección se establecería una gastritis crónica que afectaría fundamentalmente
al antro gástrico, respetando la zona secretora. Esta gastritis crónica habitualmente es
leve ó moderada, y progresa muy lentamente, aunque dicha progresión puede acelerarse con
los tratamientos antisecretores. Como consecuencia directa o indirecta de esta gastritis
antral se produciría una hipergastrinemia que estimularía la secreción de ácido y
pepsinógeno como consecuencia de la acción de la gastrina Esta hipersecreción ácida
estimularía la aparición de metaplasia gástrica a nivel de la mucosa del bulbo duodenal
como efecto protector frente al ácido, lo que se acompañaría de un cuadro inflamatorio
a nivel duodenal. Ello permitiría que junto con el ácido, H. pylori pase al
duodeno, fijándose selectivamente en las células de la metaplasia gástrica
incrementando el proceso inflamatorio a nivel duodenal con lo que se alteran los
mecanismos reguladores de control de la acidez a nivel del duodeno, fundamentalmente la
secreción de bicarbonato duodenal, lo que permite que se lesione la superficie epitelial
del duodeno desarrollándose una úlcera péptica a este nivel. Con el tiempo, la
metaplasia gástrica duodenal irá incrementándose favoreciéndose la continuidad de la
enfermedad ulcerosa péptica.
Por el contrario, en la úlcera gástrica, la gastritis asociada
afecta a toda la cavidad gástrica aunque es más grave a nivel antral en donde es posible
encontrar atrofias glandulares y áreas de metaplasia intestinal. Dependiendo del grado de
afectación por la gastritis de la mucosa secretora del cuerpo se acompañará de una
secreción ácida normal o de una hiposecreción gástrica. Con la edad, la gastritis
progresa hacia la atrofia glandular afectando fundamentalmente al fundus gástrico y
produciendo una hiposecreción gástrica, siendo en estos pacientes mayor el riesgo de
desarrollar un cáncer gástrico.
En los pacientes con ingesta de fármacos, en especial de AINEs,
aunque también el alcohol, H. pylori y otras posibles noxas, se produce una
alteración en la barrera de moco-bicarbonato que permite la lesión de las células
epiteliales alterándose el flujo sanguíneo. Esta lesión celular intenta ser reparada
rápidamente por los mecanismos de replicación celular y restitución, ya comentados. Si
la actuación de los agentes agresivos continúa se produce una herida más profunda de la
mucosa con formación de tejido de granulación, angiogénesis y destrucción de la
membrana basal y formación de la ulcera. Así como la primera fase, la reparación es
rápida (en horas), en esta segunda fase se requerirán varios días para que se restituya
el tejido a la normalidad.
