La barrera mucosa gástrica es la propiedad que posee
la mucosa gástrica para contener una solución ácida, evitando la retrodifusión de los
hidrogeniones a su través. La barrera mucosa asi definida no es sólo una entidad
anatómica, delimitada por la propia estructura del epitelio mucoso superficial de la
mucosa gástrica, sino que también es una entidad funcional en la que se integran una
serie de mecanismos, que tienden a proteger a la mucosa frente a noxas externas y al
ácido secretado por el estómago. La ruptura de esta barrera permite el paso de
hidrogeniones, lo que unido a la acción de la pepsina producida por activación del
pepsinógeno, induce una serie de alteraciones de los mecanismos defensivos, que conduce a
la aparición de la necrosis del epitelio, dando lugar a erosiones o úlceras.
La integridad de la mucosa gástrica dependerá por tanto de que se
establezca un equilibrio entre los factores agresivos de la mucosa y los factores
defensivos de la misma. Entre los primeros destacan el ácido, la pepsina, los AINEs, el
alcohol, la bilis y H. pylori. Mientras que entre los segundos se encuentran el
moco, el flujo sanguíneo, el estado secretor del individuo, la secreción alcalina, así
como la restitución epitelial y la impermeabilidad de la mucosa. Aunque todos estos
factores actúan de forma simultánea y combinada, con fines didácticos se pueden
estructurar de la siguiente forma:
– Ácido: La presencia de ácido es
un requisito imprescindible para poder desarrollar una úlcera péptica, siendo bien
conocida la frase atribuida a Schwartz a principios de siglo "Sin ácido no hay
úlcera", como se demuestra por el hecho de que puede cicatrizarse la lesión
ulcerosa suprimiendo la secreción de ácido con inhibidores de la bomba de protones
(IBPs) o que puede prevenirse la aparición de úlceras de estrés administrando IBPs. El
ácido es producido a nivel de las células parietales del estómago a una concentración
constante de 160 mMol por acción de una ATPasa. Esta secreción de ácido clorhídrico da
lugar a altas concentraciones de hidrogeniones a nivel intraluminal, alcanzándose hasta
pH 1. Estos hidrogeniones atraviesan el moco produciéndose un gradiente en la
concentración de los mismos entre la luz gástrica y la superficie celular. Esta
capacidad de retrodifusión de los hidrogeniones está aumentada en determinadas
situaciones, como cuando la concentración luminal de hidrogeniones es muy alta o cuando
existen alteraciones a nivel de flujo sanguíneo mucoso. Experimentalmente se ha
comprobado que cuando el pH a nivel de la lámina propia es inferior a 6,5 se produce
ulceración de la mucosa.
– Pepsina: Se secreta a nivel de las células principales
del estómago en forma inactiva, estando formada por siete enzimas que se agrupan en los
denominados pepsinógenos I y II precisandose para su activación la presencia de un pH
ácido, siendo el pH óptimo para su actuación 1,8 y no existe actividad cuando el pH es
superior a 3,5. La pepsina da lugar a la proteolísis de las células y tejidos dañados
por otras noxas, no siendo responsable de la lesión inicial. Cada vez se está otorgando
un papel más importante a la pepsina en la génesis de la enfermedad ulcerosa péptica.
– Acidos biliares y lisolecitinas: Estas sustancias son
tóxicas por sí mismas ya que en presencia de ácido incrementan la permeabilidad de la
mucosa favoreciendo la retrodifusión de los hidrogeniones. Esto tiene importancia cuando
existe reflujo biliar duodeno-gástrico.
– Microorganismos: Ya se ha comentado previamente el papel
patogénico de H. pylori como factor agresivo. No obstante, y fundamentalmente en
pacientes inmunodeprimidos, otros microorganismos pueden estar implicados en la génesis
ulcerosa. Este es el caso del herpes virus tipo I o el citomegalovirus.
– Fármacos: Aunque los fármacos más estudiados son los
AINE, como ya se ha comentado previamente, también otros medicamentos y sustancias
químicas (como los detergentes) pueden producir alteraciones de la barrera mucosa por
varios mecanismos. Así, pueden inhibir la producción de moco, la alteración de la
estructura del moco, inhibición de la secreción alcalina, alteración del flujo de la
microcirculación gástrica o alteración de la permeabilidad de la mucosa a los
hidrogeniones, además de un posible efecto tóxico directo (este es el caso de los
detergentes).
Frente a los factores agresivos señalados
existen una serie mecanismos defensivos que desde un punto de vista didáctico han sido
estructurados en niveles pero, sin embargo, en realidad actúan de un modo conjunto.
– Acido: El ácido, que constituye uno de los principales
factores agresivos en la mucosa gástrica, posee también un factor defensivo ligado a su
papel bactericida, ya que el bajo pH existente a nivel de la cavidad gástrica impide el
crecimiento y desarrollo de la mayoría de los microorganismos bacterianos. De hecho,
durante años se ha considerado a la cavidad gástrica como un lugar estéril, aunque hoy
en día se conoce que algunas especies bacterianas pueden sobrevivir en dicho nicho
ecológico.
– Moco: Constituido por un gel que recubre la superficie de las
células epiteliales de la mucosa, está compuesto por agua, electrolitos y
glicoproteínas. Siendo secretado por las células mucosas glandulares y las células
epiteliales superficiales de la mucosa gástrica. Su estructura tridimensional le permite
almacenar gran cantidad de agua y es la base de su mecanismo de actuación. Sus
principales funciones son: actuar como lubrificante impidiendo la abrasión por los
alimentos de la superficie mucosa, proteger a dicha superficie de la acción del ácido y
la pepsina, atrapar en su interior a los microorganismos presentes en la comida
permitiendo su liberación con las heces, dificultar la difusión de los hidrogeniones
hacia la mucosa del estómago dando lugar a un gradiente y facilitar, al mismo tiempo, la
difusión del bicarbonato desde la superficie epitelial de la mucosa hacia la luz
gástrica.
Para que estas acciones puedan desarrollarse de forma correcta es
imprescindible que se conserve la estructura de gel del mismo, la cual puede ser alterada
no sólo por H. pylori sino por fármacos y sustancias químicas.
– Capa fosfolipídica del moco: Está constituida por la zona
más superficial del moco al que confiere impermeabilidad, comportándose como una
sustancia surfactante que puede ser destruida por detergentes y AINEs. Está constituida
por fosfolípidos y su lesión se asocia a lesiones gastroduodenales agudas.
– Epitelio superficial: Estudios in vitro han permitido
comprobar que la superficie apical de las células epiteliales de la mucosa es más
resistente a la acción del ácido que la superficie basal en contacto con la
microcirculación. Este hecho, junto con la rápida renovación de dichas células, cuyo
ciclo de renovación es de 2 a 4 días, permite la reparación de la superficie epitelial
cuando existe una necrosis o lesión de la misma, ya que las células lesionadas son
reemplazadas de forma inmediata por un mecanismo denominado de "restitución",
consistente en la migración de las células de los bordes lesionales sanos hasta cubrir
la superficie erosionada siendo seguido de la multiplicación en varias capas celulares.
Estas células poseen además capacidad fagocítica para sus homónimas degenaradas.
– Red capilar: La microcirculación existente por debajo de la
superficie mucosa no sólo tiene la función de aportar el oxígeno y los nutrientes
necesarios, sino que permite la eliminación del exceso de hidrogeniones a nivel local
producido por la destrucción de la mucosa y la eliminación de las sustancias que han
logrado atravesar la barrera epitelial, permitiendo además la liberación de bicarbonato
que inhibe la acción de los hidrogeniones y el intercambio de éste por acido
clorhídrico. Es conocido el hecho de que tras una lesión de la mucosa gástrica siempre
se produce una hiperemia secundaria como traducción de las alteraciones producidas a
nivel de la microcirculación vascular del estómago.
– Lámina propria: Está constituida por múltiples células a
nivel de la mucosa. Entre dichas células destacan los leucocitos polimorfonucleares y los
macrófagos. Estos últimos liberan factores quimiotácticos que atraen a su vez a otros
polimorfonucleares liberando proteasas y radicales libres con efectos bactericidas.
También existen células plasmáticas que son capaces de activar gran cantidad de
mediadores biológicos de la inflamación (liberación de inmunoglobulinas, sistema del
complemento, etc), además de liberar proteasas capaces de degradar los neurotransmisores.
Por último, existen linfocitos intraepiteliales responsables de la producción de
antígenos y de la IgA secretora y mastocitos. Estos últimos liberan histamina que
aumenta la permeabilidad vascular.
– Sistema nervioso entérico: Situado en los plexos de Meissner
y Auerbach, vehiculiza reflejos defensivos que tienden a limitar la extensión de la
lesión.
– Músculo liso: Situado fundamentalmente a nivel de la
muscularis mucosa. Su hipercontractibilidad produce una isquemia intestinal limitando las
lesiones, predisponiendo a la lesión por agentes intraluminales; en cambio, su
relajación tiene un efecto citoprotector, actuando por tanto el músculo liso como un
modulador de la integridad de la mucosa.
La integridad de la mucosa dependerá, por tanto, del perfecto
equilibrio entre los factores agresivos y defensivos. De tal modo que su desequilibrio
dará lugar a alteraciones de la barrera mucosa y así lesiones de la mucosa gástrica.
