Úlcera péptica

Complicaciones de la úlcera péptica

Aunque la incidencia de la úlcera en su conjunto ha disminuido en los últimos años, el número de complicaciones ha aumentado proporcionalmente, especialmente en los ancianos, como consecuencia de la prolongación de la vida y del empleo masivo de terapias con AINEs y anticoagulación. No obstante, en los pacientes jóvenes se ha producido también una disminución en las complicaciones en las últimas décadas. Se piensa que con la progresiva sustitución de los AINEs clásicos por las nuevas generaciones de AINEs coxib (inhibidores selectivos de la cox2) se producirá un descenso llamativo de las complicaciones ulcerosas en general.

La tasa anual de complicaciones se sitúa entre el 1-2 por ciento de los pacientes ulcerosos. Habitualmente existe una larga historia sintomatológica, pero en un grupo de estos pacientes la complicación constituye el primer síntoma de la enfermedad. Por otro lado, los pacientes que han desarrollado una complicación presentan mayor riesgo de presentar una recidiva así como de presentar otra complicación.

Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa son:

Hemorragia digestiva

Es la complicación más frecuente, presentándose en el 25 por ciento de los pacientes ulcerosos y manifestándose habitualmente como hematemesis, melenas o hematoquecia, acompañadas o no de sintomatología vegetativa (sudoración, palidez, frialdad, etc). En algunos casos puede manifestarse como una anemia crónica. En más del 60 por ciento de los pacientes es posible constatar la ingesta previa de AINEs o aspirina. Se ha observado que esta complicación se presenta en el 1 por ciento de los tomadores de AINEs cada año. Por otro lado, la úlcera péptica es la responsable del 54 por ciento de las hemorragias digestivas de origen alto.

El diagnóstico deberá efectuarse mediante endoscopia que deberá realizarse en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en el hospital. El tratamiento consiste en la rápida reposición del volumen con soluciones hidroelectrolíticas si la pérdida de volumen sanguíneo no es muy importante y añadiendo la transfusión de sangre cuando las pérdidas sanguíneas son importantes. Una vez remontado hemodinámicamente y si durante la endoscopia se ha observado un vaso visible deberá realizarse una esclerosis endoscópica de la lesión ulcerosa y se iniciará el tratamiento con antisecretores gástricos.

Una vez superada la fase aguda y si se asocia infección por H. pylori debe procederse a la erradicación del mismo.

Hoy en día son muy escasos los pacientes en los que la hemorragia no se controla con tratamiento médico y endoscópico y que por tanto precisan tratamiento quirúrgico. En estos casos deberán realizarse las técnicas ya comentadas, añadiéndose la sutura simple de la úlcera. Actualmente, se piensa que si se conoce a priori que el paciente esta infectado por H. pylori, no parece necesaria la realización de una vagotomía, siendo suficiente la sutura simple de la úlcera y la posterior erradicación del microorganismo.

Perforación

Es la segunda complicación en frecuencia, presentándose en el 5 por ciento de los pacientes ulcerosos. Se produce al penetrar la úlcera todas las capas de la pared gástrica o duodenal alcanzando la cavidad libre peritoneal, siendo la localización más frecuente la cara anterior del bulbo duodenal (5 por ciento).

Esta complicación es más frecuente en varones y entre el 30-50 por ciento de los casos se presenta en ancianos con el antecedente de ingesta de AINEs (esta complicación se presenta en el 0,3 por ciento anual de los pacientes tratados con estos fármacos).

Clínicamente se caracteriza por la aparición de un dolor intenso, de instauración brusca, que puede irradiarse a espalda de modo transfixivo, o bien extenderse de forma difusa al resto del abdomen. Se acompaña de ausencia de ruidos abdominales y respiración superficial. A la exploración destaca, además de la ausencia de ruidos abdominales, la presencia de signos de irritación peritoneal y/o vientre "en tabla". El diagnóstico se establecerá por la presencia de neumoperitoneo en las radiografías simples de tórax y/o abdomen, si bien la ausencia del mismo no excluye el diagnóstico.

El tratamiento de esta complicación es quirúrgico, aunque de modo excepcional puede realizarse un tratamiento médico (aspiración nasogátrica, fluidoterapia, antisecretores gástricos y antibioterapia intravenosa) cuando el riesgo quirúrgico es inaceptable.

Estenosis

Esta complicación se presenta en menos del 5 por ciento de los ulcerosos, aunque su frecuencia ha disminuido en los últimos años. Se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada del sexo masculino. En la mayoría de los casos, se asocia a úlceras pilóricas o duodenales, siendo la estenosis secundaria a úlcera gástrica muy poco frecuente.

Clínicamente se caracteriza por la presencia de vómitos, que están presentes en el 80 por ciento de los casos (más de la mitad de los mismos presentan más de un vómito diario). Se puede reconocer en los vómitos alimentos ingeridos 8 o 12 horas antes (vómitos de retención). Junto a los vómitos suele existir sensación de saciedad precoz, distensión epigástrica, dolor localizado en algún punto del hemiabdomen superior, anorexia, náuseas y pérdida de peso. Como consecuencia de los vómitos, sobre todo si su presencia es crónica, puede existir importante desnutrición y/o alcalosis hipoclorémica. A la exploración, además de la desnutrición importante, en algunos casos puede observarse distensión abdominal y el signo de "bazuqueo".

En una radiografía simple de abdomen puede detectarse una imagen de distensión de la cavidad gástrica, con abundante contenido líquido y nivel hidroaéreo. El diagnóstico puede establecerse mediante endoscopia que demostrará la existencia de una estenosis asociada a la úlcera que impide el paso del endoscopio, debiéndose tomar biopsias de la zona para descartar malignidad; o mediante un estudio radiológico gastroduodenal en donde se aprecia un estómago distendido, con abundante contenido, nivel hidroaéreo y una imagen de "stop" a nivel de la zona estenótica en la que se interrumpe el paso del contraste o éste es mínimo.

El tratamiento inicial consiste en la descompresión del estómago con sonda nasogástrica y la reposición de volumen a fin de corregir la deshidratación, hipokaliemia y alcalosis, presentes en estos pacientes. Asímismo, se prescribirán antisecretores intravenosos y dieta absoluta durante unos días. Generalmente con este tratamiento es suficiente para disminuir el edema periulceroso y permitir el paso de los alimentos. En aquellos casos en los que no se consiga mejoría con este tratamiento, se realizará la intervención quirúrgica cuya técnica dependerá de la localización de la estenosis.

Penetración

Se produce en el 25 por ciento de las úlceras duodenales y en el 15 por ciento de las úlceras gástricas. Representa una variante de la perforación, en la que la úlcera atraviesa todas las capas del estómago sin abrirse a la cavidad peritoneal libre, sino que invade un órgano vecino pudiendo afectar a páncreas, tracto biliar, hígado, epiplon mayor, colon y estructuras vasculares.

Clínicamente se manifiesta por un cambio gradual o súbito de la sintomatología típica ulcerosa, perdiendo el dolor su ritmo respecto a la ingesta y no mejorando con antiácidos ni con los alimentos. El dolor acostumbra a ser más intenso, de mayor duración, menos localizado e irradiándose con frecuencia a región lumbar o torácica, siendo más frecuente su aparición nocturna.

Como consecuencia de la penetración pueden surgir una serie de complicaciones secundarias dependiendo del órgano vecino implicado. Así, pueden aparecer, si está afectada la vía biliar, fístulas biliares, obstrucción biliar o hemobilia. También pueden producirse fístulas gastrocólicas que cursan con vómitos fecaloideos y/o diarrea; y cuando se produce erosión de los vasos pueden producirse hemorragias digestivas o fístulas aortoentéricas. Finalmente, pueden presentarse abscesos periviscerales.

El diagnóstico de estas complicaciones se establecerá con ecografía o tomografía axial computarizada (TAC), siendo el tratamiento el mismo de la úlcera, aunque ante alguna de estas complicaciones puede ser necesario la realización de un tratamiento quirúrgico.

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