Úlcera péptica

Tratamiento

Cuidados generales y régimen de vida

En relación con la dieta, aunque durante muchos años este ha sido el caballo de batalla en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, hoy en día se recomienda al paciente que tan sólo prescinda de aquellos alimentos que le produzcan sintomatología; si bien se acostumbra a recomendar el evitar picantes y potenciales estimulantes de la secreción gástrica como el café. Además, el paciente debe evitar el tabaco y el consumo de fármacos de tipo AINE. Puede realizar un tipo de régimen de vida normal.

En la actualidad se dispone de un amplio grupo de fármacos para el tratamiento de la úlcera, la mayoría de ellos dirigidos hacia los factores agresivos, disminuyendo la secreción ácida (antisecretores anti-H2, inhibidores de la bomba de protones), neutralizando el ácido secretado (antiácidos) ó evitando el acceso del ácido al cráter ulceroso (sucralfato) y tan sólo una minoría están dirigidos a propiciar los factores defensivos de la mucosa (prostaglandinas).

El objetivo del tratamiento antiulceroso no solo es el alivio de los síntomas clínicos y la cicatrización de la úlcera, lo que se logra facilmente inhibiendo ó neutralizando la secreción ácida gástrica; sino también prevenir las recidivas ulcerosas, evitar las complicaciones y curar la enfermedad, lo que no se ha logrado hasta la introducción de las terapéuticas frente a H. H. pylori.

Fármacos disponibles para el tratamiento de la úlcera péptica

Antagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2)

Actúan inhibiendo la secreción ácida gástrica por bloqueo selectivo de los receptores H2 de la histamina a nivel de la célula parietal, siendo los fármacos más utilizados en la actualidad. En el mercado existen varias sustancias de este grupo (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina) que son igualmente efectivas a dosis equivalentes. Estas sustancias son útiles para la prevención de la úlcera duodenal en pacientes con ingesta crónica de AINEs, pero no para prevenir la úlcera gástrica.

Metabolismo: Su absorción se inhibe parcialmente (10-20 por ciento) si se administran conjuntamente con antiácidos; eliminándose por vía renal y hepática, por lo que su dosificación debe reducirse en presencia de insuficiencia renal.

Efectos secundarios: Se presentan especialmente con la cimetidina, primer fármaco comercializado del grupo. Los principales son: ginecomastia e impotencia, que son reversibles al interrumpirse la ingesta del fármaco; síntomas por afectación del Sistema Nervioso Central, como confusión, somnolencia, cefaleas ó cuadros de agitación que pueden presentarse sobre todo cuando se administran por vía intravenosa a pacientes de edad avanzada; alteraciones de la bioquímica hepática, también más frecuentes en la administración intravenosa y mielosupresión, de presentación muy rara.

En la Tabla XII se especifican las dosificaciones tanto en la fase aguda como en la fase de mantenimiento de estos fármacos.

TABLA XII. DOSIFICACIÓN DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA

Fármaco	Dosis U. Duodenal	Dosis U. Gástrica	Dosis mantenimiento
Cimetidina	800 mg/dia	400 mg/12 h.	400 mg/dia
Ranitidina	300 mg/dia	150 mg/12 h.	150 mg/dia
Famotidina	40 mg/dia	20 mg/12 h.	20 mg/dia
Nizatidina	300 mg/dia	150 mg/12 h.	150 mg/dia
Omeprazol	20 mg/dia	20 mg/dia	10-20 mg/dia
Lansoprazol	30 mg/dia	30 mg/dia	15 mg/dia
Pantoprazol	40 mg/dia	40 mg/dia
Sucralfato	2 gr/12 h.	2 gr/12 h	1 gr/12 h.
Bismuto coloidal	240 mg/12 h	240 mg/12 h.
Claritromicina	500 mg/12 h	500 mg/12 h.
Amoxicilina	1000 mg/12 h 750 mg/8 h.	1000 mg/12 h. 750 mg/ 8 h.
Metronidazol	500 mg/12 h 250 mg/ 8 h	500 mg/ 12 h. 250 mg/ 8 h.
Tetraciclinas	500 mg/ 6 h.	500 mg/ 6 h.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Son los fármacos más efectivos para inhibir la secreción ácida, actuan bloqueando la acción de la bomba H+/K+ ATPasa (bomba de protones) de las células parietales, situada a nivel de la fase final de la secreción, por lo que el bloqueo de la secreción es total. Son ácidos lábiles, que se inactivan en presencia de ClH, por lo que deben administrarse en forma de gránulos protegidos por una cubierta entérica que se disuelve a un pH 6, a fin de que sea posible su absorción sin degradarse por acción del ácido gástrico.

En la actualidad disponemos de varias sustancias de este grupo (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) con eficacia parecida a dosis equivalentes. Se absorben a nivel duodenal, metabolizándose en el hígado por la vía de citocromo P-450.

Todas estas sustancias logran la cicatrización del 92-96 por ciento de las úlceras duodenales en 4 semanas, mientras que el índice de cicatrizaciones en la úlcera gástrica es algo menor, del 85 por ciento a las 4 semanas y mayor del 95 por ciento a las 8 semanas. Son útiles en la prevención tanto de la úlcera gástrica como de la duodenal en pacientes con ingesta crónica de AINEs y son capaces de lograr la cicatrización ulcerosa en pacientes que continuan consumiendo AINEs. In vitro son capaces de inhibir, aunque no eliminar, el crecimiento de H. H. pylori.

Comparación del efecto antisecretor

Los anti-H2 tienen el mismo efecto a dosis equivalentes y su administración nocturna inhibe eficazmente la secreción nocturna pero no la diurna. Por el contrario, los inhibidores de la bomba de protones tienen un efecto más prolongado, de tal forma que administrados en una sola dosis diaria inhiben el 90 por ciento de la secreción tanto diurna como nocturna y administrados en doble dosis por la mañana inhiben el 94 por ciento de la secreción diurna y el 99 por ciento de la secreción nocturna.

El grado de inhibición de la secreción estimulada por la comida, que se consigue con la administración de anti-H2 depende de la dosis y del tiempo de administración. Con dosis alta se logra una correcta inhibición, sin embargo, con dosis bajas la inhibición conseguida es variable. Por el contrario, el efecto de los inhibidores de la bomba de protones no se ve alterado por el momento de la administración debido al efecto prolongado de los mismos.

Antiácidos

Son los primeros fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, ya que actúan neutralizando la secreción de ácido presente en el estómago. En la actualidade sólo se utilizan como apoyo para controlar la sintomatología, pero no con fines cicatriciales.

Los más utilizados son mezclas de hidróxido de aluminio y magnesio, cuyas acciones son además de neutralizar el ácido presente en la cavidad gástrica, unirse a los factores de crecimiento, por lo que tienen un efecto citoprotector. Además estimulan la angiogenesis, inhiben la acción de la pepsina y se unen a las sales biliares. Por otra parte, al tratarse de metales pesados tienen también efecto anti-H. H. pylori.

Efectos adversos

Dependen de la cantidad administrada y de la duración de la administración. Los compuestos de magnesio suelen producir diarrea, por lo que acostumbran a administrarse mezclados con compuestos de aluminio. Los compuestos con calcio tienen el inconveniente de estimular la secreción de gastrina y ácido, por lo que presentan un efecto rebote. Además, cuando se administran durante mucho tiempo pueden producir el demoninado "síndrome de leche y alcalinos" que cursa con alcalosis metabólica, hipercalcemia y fracturas patológicas. Otro inconveniente de algunos antiácidos es el aporte excesivo de Na+ contraindicado en determinados pacientes, con patologías cardíaca o renal. Los compuestos de aluminio en presencia de insuficiencia renal pueden retenerse y dar lugar a neurotoxicidad, además de aumentar la absorción del ácido cítrico en unas 50 veces. Otro efecto es el bloqueo intestinal de la absorción de fosfatos, lo que puede originar osteomalacia y osteoporosis, que se manifiestan por la aparición de fracturas patológicas.

Protectores de la mucosa

• Sucralfato: Compuesto formado por la unión de un polisacárido con el hidróxido de aluminio. Actúa permitiendo la cicatrización ulcerosa sin afectar a la secreción ácida, ya que recubre el nicho ulceroso evitando la acción de las sustancias tóxicas a dicho nivel. Además previene la lesión de la mucosa por agentes químicos.

• Análogos de las prostaglandinas (misoprostol): Es un análogo de la prostaglandina E1, que previene la formación de úlceras tanto gástricas como duodenales. Su principal inconveniente es que a dosis efectivas da lugar a diarreas y dolores cólicos abdominales, lo que dificulta la tolerancia por parte del paciente.

• Compuestos de bismuto: Los más utilizados son dos, el subcitrato de bismuto (CBS) y el subsalicilato de bismuto (BSS). Recientemente se ha comercializado un producto con capacidad antisecretora, además de protectora de la mucosa, denominado citrato de ranitidina-bismuto (RBC) utilizado fundamentalmente en pautas erradicadoras de H. H. pylori.

Los compuestos de bismuto actúan estimulando la producción de prostaglandinas, además de que poseen un efecto anti-H. H. pylori como metales pesados que son. Además, actúan inhibiendo la acción de la pepsina. Sus principales inconvenientes es que oscurecen las heces y que en niños pueden dar lugar a efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central.

Factores que influyen en la cicatrización ulcerosa

Se sabe que algunos pacientes con enfermedad ulcerosa tienen mayor riesgo de presentar recidivas. Este es el caso de las úlceras refractarias al tratamiento, las que han presentado complicaciones previas o las úlceras recurrentes. También los pacientes con AINEs presentan más úlceras y tienen más complicaciones por úlceras secundarias a H. H. pylori.

Existen algunos factores que pueden hacer que la cicatrización ulcerosa sea mas lenta o se retrase, entre estos:

– Tamaño de la úlcera: Se ha calculado que el ritmo de cicatrización es de 3 mm por semana, por ello las úlceras de gran tamaño (> 2 cm de diámetro) requieren un tiempo superior de cicatrización.

– Edad del paciente: Las úlceras de los ancianos tienden a cicatrizar más lentamente, lo que unido a que en estos pacientes son más frecuentes las complicaciones, sobre todo las hemorragias y que precisan mayor número de transfusiones, hace que los ingresos acostumbren a ser más prolongados.

– Alcohol: Retrasa la cicatrización ulcerosa y provoca que sea peor el seguimiento del tratamiento.

– Dieta: No altera la cicatrización, no obstante se deben prohibir los secretagogos como el café, vino, cerveza, etc.

– Tabaco: Altera la cicatrización retrasándola; además, promueve la aparición de recidivas y complicaciones. Estos pacientes tienen mayor riesgo de mortalidad tanto por las complicaciones como por las enfermedades asociadas. La recurrencia ulcerosa en los pacientes fumadores de más de 30 cigarrillos día se ha cifrado en el 100 por ciento a los 3 meses.

Pautas de tratamiento

Dependen de la etiología de la úlcera.

Erradicación de Helicobacter H. pylori

Indicado en las úlceras cuya etiología sea la infección por H. H. pylori, con independencia de la edad del paciente y la localización de la úlcera. En el caso de las úlceras complicadas, primero se tratará la complicación y posteriormente se procederá a eliminar H. H. pylori. Es el tratamiento más eficaz, ya que elimina las recidivas y por lo tanto las complicaciones, modificando la historia natural de la úlcera péptica.

Aunque "in vitro" H. H. pylori es sensible a la mayor parte de antibióticos, los resultados cuando se administra al sujeto vivo son muy poco efectivos cuando se administran 1 ó 2 antibióticos de forma aislada; habiendo sido múltiples las pautas empleadas a lo largo de los escasos años transcurridos desde el descubrimiento de H. H. pylori. También se han ido modificando los tiempos de administración. En la actualidad, la pauta que se debe emplear depende de circunstancias locales, como son las tasas de resistencias bacterianas, el grado de cumplimiento esperado y, finalmente, del coste de los fármacos empleados. No obstante, las pautas actuales deben reunir una serie de requisitos como son: duración máxima de 1 semana, que se obtenga una tasa de erradicación superior al 90 por ciento, siendo los efectos colaterales muy bajos (< 5 por ciento); además debe inducir una baja tasa de resistencias bacterianas y debe ser fácil de seguir. Estos requisitos sólo es posible conseguirlos hoy día con las denominadas pautas triples o cuádruples.

Las principales ventajas de las pautas de erradicación de H. H. pylori son como ya se ha comentado la disminución del índice de recidivas ulcerosas y de complicaciones, pero además acelera el proceso de cicatrización de la úlcera, permite la mejoría o curación de la gastritis asociada (lo que no se logra con los antisecretores) y mejora la calidad de vida del paciente. Todo ello con una importante reducción de los costes de tratamiento, cuando se compara con las terapias de mantenimiento a largo plazo.

Pautas triples de erradicación

Existen dos tipos, según estén basadas en un compuesto de bismuto ó en un inhibidor de la bomba de protones. En las pautas basadas en un compuesto de bismuto se asocia al subcitrato ó subsalicilato de bismuto, dos antibióticos la tetraciclina y el metronidazol, que pueden ser sustituidos por la amoxicilina o claritromicina, respectivamente. En las pautas triples basadas en un inhibidor de la bomba de protones, se asocia un IBP (omeprazol, lansoprazol o pantoprazol) a las dosis habituales, con dos antibióticos que pueden ser claritromicina, amoxicilina o metronidazol conbinados entre sí. En nuestro país, y como consecuencia de las altas tasas de resistencias al metronidazol, se aconseja utilizar la pauta denominada OCA, contituida por un IBP asociado a claritromicina y amoxicilina. En la Tabla XII se exponen las dosis de cada uno de estos fármacos. Una variante de las pautas triples es la combinación del citrato de ranitidina-bismuto con dos antibióticos, con lo que se asocia el efecto del bismuto al efecto antisecretor.

Pautas cuádruples

Estas pautas consisten en la combinación de las dos pautas anteriores, es decir asociando un compuesto de bismuto, un IBP y dos antibióticos, habitualmente metronidazol y tetraciclinas. El principal inconveniente de esta pauta, con la que se consiguen tasas de erradicación de hasta el 100 por ciento cuando las cepas son sensibles a los antibióticos utilizados, es su dificultad de cumplimiento por la gran cantidad de comprimidos que es necesario emplear. No obstante, si se dedica un tiempo a informar al paciente, concienciándole de la importancia del seguimiento correcto se pueden obtener buenos resultados terapéuticos. La duración de estas pautas se sitúa entre 1 semana y 10 días. Actualmente, no se deben emplear pautas que contengan un sólo antibiótico

Tratamiento de las úlceras asociadas a AINEs

El primer paso, siempre que sea posible, será la suspensión del AINE ó la reducción de la dosis del mismo. En estos casos, la administracion de un inhibidor de la bomba de protones a las dosis habituales es suficiente para cicatrizar la úlcera duodenal o gástrica en 4 - 8 semanas.

Si como suele ocurrir no es posible suspender los AINEs por la enfermedad de base, deberán administrarse también IBPs con los que se logra la cicatrización de la úlcera, no estando indicados en estos casos los anti-H2.

Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con úlceras por AINEs están infectados por H. H. pylori, aunque la actitud a seguir en estos está todavía un tanto discutida, teniendo en cuenta que la erradicación reduce pero no elimina el riesgo ulceroso, debe postponerse el tratamiento antiinfeccioso mientras se mantenga la pauta con AINEs, especialmente en la úlcera gástrica. No obstante, en los pacientes con una historia ulcerosa previa, la eliminación de H. H. pylori antes de iniciar el tratamiento con los AINEs reduce considerablemente el riesgo ulceroso.

Respecto al tratamiento preventivo antiulceroso en los pacientes que deben ser tratados con AINEs estará indicado especialmente en las siguientes situaciones:

• Pacientes mayores de 70 años.

• Cuando exista historia previa de úlceras o complicaciones.

• Cuando en la pauta terapéutica se asocien corticoides ó anticoagulantes.

• En el supuesto de que existan enfermedades asociadas importantes.

• Cuando es necesaria la combinación de dos o mas AINEs.

Para la prevención es preferible utilizar los inhibidores de la bomba de protones, ya que los antisecretores anti-H2 no previenen la aparición de úlceras gástricas, aunque si las duodenales. También puede utilizarse el misoprostol que a la dosis de 200 mg/ 6 h. reduce las complicaciones en un 40 por ciento.

Tratamiento de las úlceras refractarias

Son úlceras que no cicatrizan tras una pauta terapéutica estándar de anti-H2 de 8 semanas en la úlcera duodenal y de 12 semanas en la úlcera gástrica o que no cicatriza tras la eliminación correcta de H. H. pylori en ausencia de ingesta de AINEs. El 25 por ciento de estas úlceras son asintomáticas y sólo es posible su diagnóstico si se realiza un seguimiento endoscópico o radiológico, estas úlceras tienden a recidivar más frecuentemente. También puede ocurrir que persistan los síntomas ulcerosos habiendo cicatrizado la úlcera.

Las principales causas de una úlcera refractaria son: 1) La ingesta inconsciente de AINEs de forma persistente o no admitida por parte del paciente, 2) La persistencia de la infección por H. H. pylori como consecuencia de algún diagnóstico falso negativo, ya que ninguna de las pruebas diagnósticas alcanza el 100 por cien de sensibilidad diagnóstica (esta situación es frecuente cuando se emplean tras el tratamiento erradicador IBPs de mantenimiento y en menor grado anti-H2, lo que interfiere con la detección del microorganismo especialmente cuando se utilizan como métodos diagnósticos la ureasa o la prueba de aliento con urea), 3) Un seguimiento deficiente por parte del paciente del tratamiento prescrito, 4) Que se trate de úlceras de gran tamaño que necesitan más tiempo del habitual para que se logre la cicatrización completa (en estos casos existirá una disminución del tamaño con respecto al inicial), 5) Que el paciente continue fumando, que como ya hemos comentado retrasa el proceso de cicatrización, 6) La existencia de un gastrinoma secretor de gastrina responsable de la existencia de una hipersecreción no controlada por el tratamiento, y finalmente 7) En un pequeño grupo de pacientes la causa puede ser una respuesta insuficiente a los antisecretores, que se resuelve aumentando la dosis diaria de los mismos.

Ante una úlcera refractaria al tratamiento es importante seguir una metodología diagnóstica que nos permita poner de manifiesto la causa de que la úlcera no cicatrice. El primer paso será realizar una endoscopia oral, que nos permitirá comprobar la existencia de la úlcera, así como su tamaño. En el caso de que exista una úlcera duodenal se deberá tomar biopsias de antro y cuerpo para descartar la presencia de H. H. pylori, permitiéndonos sospechar la ingesta de AINEs si no existe una cuadro de gastritis acompañante.Si se trata de una úlcera gastrica deberán tomarse biopsias de sus bordes y del fondo ulceroso para confirmar que no se trata de un carcinoma gástrico, además de tomar las biopsias para descartar H. H. pylori como en la úlcera duodenal.

Además debe realizarse una determinación de la cifra basal de gastrina, para descartar un gastrinoma y proceder, según ya se ha indicado, en caso de que ésta esté elevada. Si no existe una úlcera en la endoscopia y persisten los síntomas o cuando se sospeche la existencia de un gastrinoma deberá realizarse un TAC.

En cuanto al tratamiento dependerá de la causa responsable de la úlcera refractaria. Si se confirma la no erradicación de H. H. pylori, se debe erradicar con una pauta cuádruple. Si en el tratamiento previo se emplearon los anti-H2 y la úlcera no cicatrizó en 6-8 semanas, se puede tratar doblando la dosis de anti-H2 o lo que es mejor iniciar tratamiento con IBPs. Si la úlcera persiste después de tres meses de tratamiento y se ha descartado la presencia de H. H. pylori y de un gastrinoma, se debe tratar con dosis dobles de IBPs.

En el úlcera gastrica gigante es conveniente utilizar desde el principio los IBPs para su tratamiento, realizándose a las 8 semanas un nuevo control endoscópico con nueva toma de biopsias. Dado que el 10 por ciento de las úlceras gástricas gigantes son malignas, en el supuesto de que a los 3 meses no hayan cicatrizado si se ha logrado eliminar H. H. pylori, estará indicada la cirugía

Tratamiento de mantenimiento

Ya se ha comentado que la enfermedad ulcerosa tiende a recidivar, esta tendencia ha cambiado con la introducción de los tratamientos frente a H. H. pylori, que cuando tienen éxito reducen el indice de recidivas a menos del 5 por ciento y en la mayoría de los casos la recidiva es como consecuencia de una reinfección por el microorganismo. Entre el 25 por ciento y el 40 por ciento de estas recidivas son asintomáticas, si bien en estos casos es raro que produzcan complicaciones.

Para evitar estas recidivas, de forma clásica, se mantenía el tratamiento antisecretor bien de forma continua, habitualmente con la mitad de la dosis antisecretora que logró la cicatrización ó bien en la modalidad "a demanda", con las mismas dosis iniciales cada vez que el paciente comenzara a presentar síntomas. Con la introducción de los tratamientos de erradicación y la drástica reducción de las recidivas estos tratamientos de mantenimiento se han ido haciendo innecesarios; no obstante todavía persisten algunas situaciones en las que está indicado. Estas son:

– Hasta que se confirme la erradicación de H. H. pylori después de una pauta de erradicación, especialmente en pacientes con historia de úlceras recurrentes, refractarias o con historia de complicaciones previas

– En los pacientes que precisen anticoagulación, tratamiento con corticoides o con AINEs.

– En las úlceras H. H. pylori negativas.

Tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica

En la actualidad con la introducción de los tratamientos erradicadores y con la existencia de potentes antisecretores como los IBPs, el tratamiento quirúrgico ha quedado relegado practicamente a las complicaciones de la úlcera o a aquellos raros pacientes que no pueden o se niegan a realizar un tratamiento médico.

Las técnicas más utilizadas son las basadas en una vagotomía con o sin una resección de parte del estómago, ya que estas técnicas han demostrado ser las más efectivas, pues disminuyen las recidivas, tienen una mortalidad menor y son poco frecuentes las complicaciones.

En una úlcera duodenal se suele practicar una vagotomia supraselectiva ó proximal asociada a una piloroplastia. Por el contrario, ante una úlcera gástrica la técnica a emplear dependerá del tipo de úlcera, su localización, las posibilidades técnicas y el grado de certeza sobre la benignidad de la misma. En la Tabla XIII se expresan los principales resultados obtenidos con las distintas técnicas quirúrgicas empleadas.

TABLA XIII RESULTADOS DE LAS DISTINTAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Técnica	Mortalidad	Recidiva	Diarrea	Anemia
Vagotomía proximal	< 0,5%	10-25%	< 5%	< 1%
VGT + drenaje	< 1%	8-12%	15-30%	3-15%
VGT + antrectomía	1-2%	1%	5-40%	5-10%
Gastrectomía subtotal	1-5%	2-6%	5-20%	10-40%

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