Aunque sabemos que la hepatitis crónica C constituye
la causa fundamental de cirrosis y hepatocarcinoma en los países occidentales y,
probablemente, de casi todo el mundo, la historia natural de la hepatitis crónica C no es
bien conocida, pues en primer lugar, la mayoría de los casos son asintomáticos en su
inicio, y por tanto, muchos no están descubiertos. Es una enfermedad lentamente
progresiva, por lo que hacen falta muchos años de seguimiento para poder conocer su
evolución y esto hace que los estudios de cohortes sean prácticamente imposibles. No
obstante, existen varios estudios prospectivos que han analizad esta enfermedad durante
largos períodos de tiempo. Parece que la fuente de infección es uno de los factores que
se relaciona con el pronóstico. En los pacientes que mantienen la infección crónica,
más del 20 por ciento han desarrollado cirrosis al cabo de 20 años. Son pacientes que
adquirieron la enfermedad por vía transfusional y entre la cuarta y quinta década. En un
estudio italiano de Tremolada ,con un período de seguimiento de 14,2 ± 4,8 años desde
la fase aguda, 85 pacientes desarrollaron enfermedad crónica y de ellos, 27 progresaron a
cirrosis, 12 con descompensación, 4 con hepatocarcinoma y 6 murieron de enfermedad
hepática relacionada. En un reciente estudio de Pagliaro, en el que revisa 895 pacientes
provenientes de 4 estudios de largo seguimiento de hepatitis aguda, encuentra un índice
de cronificación bioquímico del 71 por ciento, un 23 por ciento desarrolló cirrosis y
un 1 por ciento carcinoma hepatocelular. El tiempo de seguimiento varió de 6 a 20 años.
Hay otro estudio interesante sobre 704 pacientes, que fueron infectadas durante los años
77 y 78 al recibir inmunoglobulinas Anti D contaminadas. De ellas, 390 seroconvirtieron a
virus C cuando se les realizó en la determinación de 1994. Y el 96 por ciento de ellas
fueron estudiadas con relación a enfermedad hepática. La biopsia hepática mostró
inflamación en el 98 por ciento de ellas. 41 por ciento hepatitis crónica leve, 52 por
ciento hepatitis crónica moderada y sólo 2 por ciento cirrosis. Por lo tanto, en esta
cohorte de paciente, después de 17 años con infección por virus C, sólo 2 por ciento
había desarrollado cirrosis y ninguno hepatocarcinoma.
Otro grupo de estudios se basa en los pacientes que cuando llegan a
la consulta del hepatólogo son portadores de una hepatitis crónica por virus C, pero que
no conocemos exactamente el momento del comienzo de la enfermedad. De los análisis de
estos trabajos parece desprenderse que un tercio de los pacientes tienen una rápida
progresión y en dos décadas desarrollan cirrosis, 1/3 tienen un tiempo de progresión de
la enfermedad más largo y en 1/3 de los pacientes la enfermedad progresa muy lentamente o
no progresa, requiriendo un tiempo superior a 50 años para desarrollar cirrosis. Parece
que el progreso de la enfermedad no se relaciona con el genotipo, la viremia o el sexo,
pero sí está relacionada con las cifras de transaminasas de antes del seguimiento o la
actividad histológica de la biopsia en el primer momento. Nosotros, recientemente, hemos
encontrado que la progresión de la enfermedad se relaciona con el HLA del huésped y así
en el haplotipo HLA clase II, DR5 o DRB1 (DRB1* 11 y DRB1*12) se relaciona con lenta o
baja progresión de tal manera, que su frecuencia es mucho mas alta en este grupo de
pacientes que en la población normal de nuestro país y no encontramos ningún caso de
este haplotipo entre los de rápida progresión (pacientes que en 10 años desarrollaron
fibrosis III-IV). (Hepatology 1999; 30: 804 A)
No existen claros datos del pronóstico a largo plazo de estos
pacientes diagnosticados de hepatitis crónica, en cuanto a su mortalidad y morbilidad.
Debido a ello, se han desarrollado varios modelos para estimar el pronóstico a largo
plazo de la hepatitis crónica C con leve o moderada inflamación y sin cirrosis cuando
son diagnosticados. En esos modelos, parece que el tiempo medio hasta la descompensación
varía de 25 años para los pacientes diagnosticados a una edad de 30 años a 15 años
para esos diagnosticados a una edad de 60 años. Igualmente, el tiempo para desarrollar
cirrosis sería de 29 años cuando se diagnostica joven, a 18 años cuando se diagnostica
en la 6ª década.
