Tuberculosis

Exploraciones complementarias

Hemograma

En la enfermedad de larga evolución se observa con frecuencia una anemia con las características de los trastornos crónicos.

La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada.

La monocitosis, que clásicamente se ha descrito como asociada a la tuberculosis, sólo se observa en menos de un 10 por ciento de los casos.

Alteraciones hematológicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable.

Analítica

En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia.

Puede existir hiponatremia en el seno de un síndrome de secreción inadecuada de ADH, más frecuente cuando existe afectación meníngea, aunque puede aparecer por la sola afectación pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su gravedad, esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison.

Radiología

Radiografía de tórax

En la primoinfección tuberculosa, es típica la aparición de un infiltrado en las regiones medias del pulmón, por ser éstas las mejor ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento hiliar y mediastínico por agrandamiento de los ganglios. Las lesiones primarias curadas pueden dejar un nódulo periférico calcificado, que, junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clásicamente como Complejo de Ghon.

En la tuberculosis de reactivación, la imagen radiológica más frecuente es la aparición de un infiltrado en los segmentos apicales de los lóbulos superiores, y en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Además del infiltrado, puede aparecer cavitación. A veces, la imagen es más clara en una proyección lordótica, que facilita la visión de imágenes que pueden estar ocultas por la confluencia de las primeras costillas y la clavícula. Cuando existe diseminación broncógena, se puede observar un imagen más extensa, con patrón destructivo.

En la diseminación hematógena es característica la afectación pulmonar, cuya imagen en la radiografía de tórax se denomina patrón miliar (por la similitud con las semillas de mijo). Este patrón se caracteriza por la imagen de pequeños nódulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homogénea por ambos campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografía lateral.

Términos como "lesiones fibróticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberían evitar en la evaluación de una sola radiografía de tórax, pues la inactividad de una tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin embargo, aquellas imágenes que no cambian en radiografías seriadas durante 3 ó 4 meses si son más sugestivas de una tuberculosis antigua (o de otro proceso). Es frecuente ver en estas lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar o desviación de la tráquea.

Dicho esto, hay que saber que la tuberculosis se puede manifestar radiológicamente con cualquier tipo de imagen, incluso con radiografía normal. En un estudio publicado en la revista Chest en el año 1999, los enfermos con radiografía normal y cultivo positivo suponían el 4,8 por ciento del total de los 518 pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie (todos tenían clínica: tos de más de un mes de evolución, fiebre de más de una semana, o habían tenido una conversión del PPD en los dos últimos años).

La presentación radiológica en el VIH difiere de la del inmunocompetente, de forma que cuanto más inmunodeprimido esté el enfermo, más probable es que la imagen difiera de la típica ya comentada. Esta presentación radiológica es muy variable, desde la radiografía normal (más frecuente que en el inmunocompetente, del 5 al 10 por ciento de los casos con cultivo positivo según las series), hasta extensos infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el cuadro con una neumonía por P. carinii. Suelen estar ausentes los signos clásicos de cavitación, que sólo aparecen en un 10 por ciento de los casos, siendo menos frecuente cuanto mayor sea el grado de inmunosupresión. Es de destacar la alta frecuencia de adenopatías intratorácicas, que se presentan en el 50 por ciento de los paciente con tuberculosis pulmonar. No es raro el derrame pleural, de presentación clínica similar a los inmunocompetentes. Como en éstos, la tuberculosis sigue siendo la principal causa de derrame pleural en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones (criptococosis, neumonías bacterianas, endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas intravenosas) y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con frecuencia. Debe recordarse, además, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de neumotórax espontáneo, y que debe considerarse en le diagnóstico diferencial, junto con la neumonía por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como profilaxis) y las neumonías bacterianas.

La afectación parenquimatosa por tuberculosis puede originar cualquier tipo de infiltrado radiológico. No existe predilección por ninguna localización ni patrón específicos, o por la extensión de la afectación. La tuberculosis no debe ser excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiológico, y en este sentido es una de las grandes simuladoras. Sólo el patrón miliar tiene una alta especificidad en el diagnóstico de tuberculosis.

Un fenómeno digno de ser mencionado en los enfermos VIH-positivos con tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la imagen radiológica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este empeoramiento se puede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparición de adenopatías o derrame pleural. También pueden aparecer lesiones en zonas radiológicamente normales en placas previas. Puede acompañarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentación a las ya descritas desde hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas paradógicas que pueden aparecer tras el inicio del tratamiento tuberculostático. El fenómeno puede ser el resultado de la recuperación del sistema inmunológico, como sugiere el hecho de que se recupera la reacción de hipersensibilidad a la tuberculina en pacientes que previamente eran anérgicos. Tras excluir otras infecciones concomitantes, el tratamiento antirretroviral se debe mantener, y considerar la utilización de corticoides para el control de los síntomas.

La ecografía abdominal

Puede ayudar al diagnóstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la existencia de adenopatías, o la presencia de abscesos hepáticos o esplénicos, más frecuentes como se ha comentado en el VIH.

TAC y RMN

Son más sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parénquima pulmonar, que no son visibles aún en la radiología simple.

La tomografía axial computadorizada de alta resolución del tórax es más sensible para tuberculosis miliar que la radiografía simple. Se pueden observar numerosos nódulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el pulmón. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen porque ser específicos. Pueden aparecer también en otras enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans), y no infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastásico, linfoma, amiloidosis, neumoconiosis).

Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatías retroperitoneales o mediastínicas con centro hipodenso y realce del contraste, son muy sugestivas de tuberculosis.

La RMN del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnóstico de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captación de contraste en la base del cráneo. También puede poner de manifiesto la existencia de infartos cerebrales, así como la existencia de tuberculomas (más frecuentes en VIH).

Igualmente la RMN tiene una mayor resolución para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral, así como de los abscesos paravertebrales.

Microbiología

Es el único método que permite la confirmación de tuberculosis activa. El diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa sólo se establece mediante el crecimiento e identificación de M. tuberculosis a partir de muestras clínicas.

El estudio bacteriológico debe realizarse en todos las personas con sospecha de tuberculosis activa. Para ello deben recogerse tres muestras de esputo, especialmente por la mañana (aunque en su defecto pueden utilizarse las del día anterior, conservadas en frigorífico, y protegidas de la luz) y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento anti-tuberculoso.

Es importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle de que las secreciones nasofaringeas y la saliva no son lo que pretendemos conseguir, sino un esputo de vías respiratorias bajas, resultado de la tos. Ésta se puede provocar con varias respiraciones profundas. Si es posible, la primera muestra debería obtenerse bajo la supervisión de personal sanitario (convenientemente protegidos). Se recogen en un recipiente estéril de plástico con la boca ancha y cierre hermético. Como todas las muestras, en fundamental la identificación para evitar confusiones.

En caso de que el paciente no presente esputo espontáneo (que en condiciones normales es el de elección), se puede recurrir al esputo inducido con la inhalación profunda de un aerosol de suero fisiológico, en un lugar acondicionado para ello. El esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser desechado.

El aspirado gástrico puede ser una solución en aquellos casos en los que no se consigue muestra a pesar de inducirla. En los niños es especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se realiza por la mañana, cuando el paciente está todavía en posición supina, y en ayunas. Por su complejidad, suele reservarse a los ingresados.

La fibrobroncoscopia puede tener su indicación en los casos con sospecha fundada e imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar muestra del lavado broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia transbronquial. Es importante recoger también muestras del esputo inducido por la prueba, que puede ser positivo aun cuando las anteriores hayan sido negativas. Al igual que durante la realización del esputo inducido, las medidas de control se deben extremar durante la realización de la fibrobroncoscopia.

Aparte del esputo, numerosas muestras orgánicas pueden ser procesadas: orina (igualmente tres muestras de días distintos, la primera de la mañana), LCR, Líquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser recogidas en envases estériles y enviadas al laboratorio de microbiología lo antes posible, o refrigeradas a 4º C hasta el envío.

El diagnóstico rápido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia. Habitualmente, se realiza con la técnica fluorocrómica de Auramina, cuya lectura es más rápida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen, que debe ser reservada para comprobar los cultivos crecidos. Estas técnicas de tinción se basan en que las micobacterias son bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), debido a su envoltura lipídica que impide la acción del decolorante alcohol-acido. La sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de la experiencia de quien la realiza, y varía ente el 60 y el 75 por ciento para muestras respiratorias, siendo su VPP para el diagnóstico de tuberculosis mayor del 90 por ciento. Para otras muestras la sensibilidad no llega al 50 por ciento. Los informes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una cuantificación para orientar al clínico sobre la respuesta al tratamiento: en cruces (+, ++ o +++), o en BAAR/100 campos de inmersión.

En inmunocompetentes una tinción de auramina de esputo positiva es muy sugestiva de M. tuberculosis. También las orinas con cord factor lo son. En una punción ganglionar en mayores de 14 años, una auramina positiva también es sugestiva de tuberculosis, salvo en niños, en cuyo caso en el 40 por ciento de las ocasiones será por micobacterias no tuberculosas.

En piel puede expresar tanto una infección por M. tuberculosis como por micobacterias no tuberculosas.

En los pacientes VIH en cualquier tipo de muestra una auramina positiva suele corresponder también a tuberculosis, aunque la posibilidad de micobacterias no tuberculosas es mayor que en los inmunocompetentes.

Todas las muestras remitidas, aunque la auramina sea negativa, son cultivadas en medios especiales (Lowenstein-Jenssen, Coletsos o similares). En estos medios habituales el aislamiento del microorganismo puede tardar de 2 a 8 semanas (más rápido en los medios a base de huevo como el Coletsos, que en los que no lo llevan).

Con los medios líquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 días.

El aislamiento de M. tuberculosis en cultivo es siempre significativo (salvo posibles errores de laboratorio: contaminación del cultivo o confusión de las muestras).

En toda muestra se lleva a cabo la identificación de la cepa aislada.

- Identificación fenotípica tradicional.

- Sondas de ácidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo tuberculosis.

El diagnóstico de tuberculosis mediante pruebas serológicas constituye un objetivo atractivo, aunque la investigación llevada a cabo hasta el momento no ha conseguido resultados incorporables a la práctica clínica. La utilización del antígeno 60 para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en el adultos tiene problemas de reacciones cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos. Más útil puede ser su utilización en niños.

Técnicas de detección rápida para M. tuberculosis

Desde hace algunos años se viene investigando la utilidad para el diagnóstico de la tuberculosis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y otras técnicas relacionadas, como la reacción en cadena de la ligasa (LCR). En los estudios publicados, la técnica ha demostrado excelente especificidad con una sensibilidad variable que ha oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No parece que la PCR aporte mayor sensibilidad a la que tiene el cultivo en muestras respiratorias, aunque aportaría como ventaja la mayor rapidez en el diagnóstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la técnica, incluido el coste, argumentan en contra de su incorporación a la rutina de trabajo e imposibilitan la sustitución de los métodos convencionales.

La FDA ha aprobado dos técnicas de amplificación de ácidos nucleicos para el uso en la identificación rápida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con una baciloscopia positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7 horas tras el procesamiento del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor Mycobacterium tuberculosis test.

La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es aproximadamente del 95 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero sólo del 50 por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor del 95 por ciento tanto en baciloscopias positivas como negativas.

Aunque actualmente su utilización está sólo aprobada para muestras respiratorias con baciloscopia positiva, podría ser útil en otras situaciones. La utilización conjunta de baciloscopia y estas técnicas pueden proporcionar una conclusión clara en las distintas situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la sospecha clínica es alta, y la baciloscopia es negativa (no olvidemos que la baciloscopia tiene una sensibilidad entre el 50 y el 70 por ciento). En este caso, si es positiva, apoya el inicio del tratamiento y el aislamiento del enfermo. Un resultado negativo en esta situación en cambio no excluye tuberculosis, y sería necesario seguir investigando: fibrobroncoscopia etc.

En cualquier caso, estas técnicas de detección rápida, aunque prometedoras, no son el estándar asistencial en el momento actual.

Otros métodos

Al diagnóstico de tuberculosis pueden contribuir otras técnicas como la anatomía patológica, fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares. El estudio histológico revela la presencia de granulomas, generalmente caseificados, que son altamente sugestivos de la enfermedad.

En la tuberculosis miliar, la biopsia hepática tiene el mayor rendimiento, superior a la biopsia de médula ósea y a la biopsia transbronquial. No obstante, las manifestaciones clínicas y de laboratorio específicas de cada órgano aumentan el rendimiento de la biopsia, y son las que deben guiar en que órgano será realizada.

La biopsia de ganglios linfáticos y de serosas tiene también un alto rendimiento.

Los hallazgos histológicos, inespecíficos, deben confirmarse en cualquier caso con la tinción y el cultivo para alcanzar el diagnóstico de certeza.

Como hemos comentado, la determinación de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) en líquido pleural, líquido peritoneal y líquido cefalorraquídeo, puede ayudar al diagnóstico de la tuberculosis que afecta a pleura, peritoneo y meninges respectivamente.

El ADA en líquido pleural con cifras mayores de 40 UI presenta una sensibilidad y especificidad muy altas, mejoradas aún más cuando el cociente ADA1/ADA total es menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que aumenta en el derrame tuberculoso.

La determinación de la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido ascítico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por cien.

Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la meningitis tuberculosa, hecho que no se observa en la meningitis viral y bacteriana aguda. Sin embargo, la especificidad no es perfecta, ya que en patologías como la neurosarcoidosis y la afectación meníngea del linfoma pueden estar también elevados.

Detección y diagnóstico de casos de enfermedad tuberculosa: importancia de la búsqueda activa

Aparte del diagnóstico de los casos en las personas que acuden a la consulta con la sintomatología expuesta, es muy importante la búsqueda activa de casos de infección entre los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad y que se podrían beneficiar de una terapia preventiva, al igual que los casos de enfermedad establecida para iniciar su tratamiento, cortando así la cadena epidemiológica de transmisión.

En general, los grupos en los que se debería realizar esta búsqueda activa son:

- Personas infectadas por el virus del VIH.

- Contactos estrechos de una persona con tuberculosis.

- Adictos a drogas por vía parenteral.

- Indigentes y otras personas con déficit socioeconómicos.

- Inmigrantes de zonas con alta prevalencia de enfermedad.

- Residentes en instituciones cerradas: prisiones, asilos, psiqiátricos, cuarteles, etc.

- Personas con determinadas condiciones médicas, ya expuestas en la patogenia, que favorecen el desarrollo de la enfermedad.

Los trabajadores sanitarios deberían ser incluidos en un programa de búsqueda activa y prevención. Se les debería realiza una prueba del Mantoux al principio de la actividad laboral, y en caso de ser negativa, repetirla anualmente. Esta búsqueda debe hacerse por dos razones:

1. Supondría un riesgo importante para un número significativo de personas susceptibles si desarrollasen la enfermedad.

2. En los últimos años se han descrito numerosas microepidemias en centros sanitarios, tanto por cepas sensibles como resistentes, que afectaron tanto a personas inmunocompetentes como a enfermos y personal sanitario con inmunodeficiencias.

Igualmente al personal de centros de enseñanza se le debería realizar un PPD en el inicio de su actividad laboral, descartar tuberculosis en los positivos, y en los negativos repetirlo bianualmente si se expone a contagio.

Esta búsqueda activa de casos de infección y enfermedad debe realizarse con el PPD. Si éste es positivo, se debe descartar la existencia de enfermedad mediante la clínica y la realización de una radiografía de tórax. En los pacientes infectados en los que se descarte enfermedad se debe plantear profilaxis como veremos más adelante.

Prueba de tuberculina

La prueba de tuberculina se realiza mediante la técnica de Mantoux. Aunque en la práctica el término Mantoux se utiliza indistintamente con el de prueba de la tuberculina o PPD, en sentido estricto Mantoux es una técnica de administración.

Esta prueba se lleva a cabo con la inyección intradérmica de 0,1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD) que contiene dos unidades internacionales (UI) de PPD RT 23 con Tween-80 (o un bioequivalente contrastado). Se debe realizar con una jeringa desechable tipo insulina, con aguja de acero de calibre 27 con el bisel corto. Se hará en la cara ventral del antebrazo, en la unión del tercio superior y medio en una zona de piel sin lesiones y lejos de venas superficiales. Con el bisel hacia arriba, inyectando de abajo arriba, se debe producir un pequeño habón.

La lectura del resultado se realizará a las 72 horas de la inoculación, aunque también puede ser aceptable entre las 24 y las 96 horas. Se mide el diámetro de la induración (no del eritema) transversal al eje mayor del brazo. Para ello se puede utilizar una regla transparente. Es muy importante registrar siempre el resultado en milímetros, no como positivo o negativo. Así, si no se encuentra induración, el resultado será "0 mm".

La realización y lectura por personal experto son muy importantes, pues ésta es la causa más frecuente de falsos negativos.

Interpretación de la prueba

La reactividad al PPD es similar entre pacientes infectados y con enfermedad, es decir, no distingue entre infección y enfermedad. Los mm de induración hay que considerarlos como una medida de la probabilidad de tener infección tuberculosa, más que como un dato absoluto del todo o nada (positivo-negativo).

La elección de cuantos mm de induración se consideran significativos de infección tuberculosa se hará en cada lugar en función de la prevalencia de tuberculosis, a quién y para qué se realiza la prueba, y la posibilidad de reacciones cruzadas (micobacterias no tuberculosas).

La prueba de la tuberculina es un buen arma diagnóstica, pero tiene sus defectos. Existen tanto falsos positivos como falsos negativos.

Las causas de falsos negativos pueden estar en relación con: alteración en el PPD por caducidad o mal almacenamiento; con problemas en la técnica por inexperiencia de quien la realiza, su administración subcutánea etc.; o por problemas de anergia en el paciente.

Test de anergia

En determinadas circunstancias la respuesta de hipersensibilidad retardada puede estar disminuida o incluso desaparecer. En términos generales, del 10 al 25 por ciento de los enfermos con tuberculosis tienen un Mantoux negativo.

Algunas de estas circunstancias son:

- Infección por el VIH. Aproximadamente un tercio de estos pacientes tienen un PPD negativo a pesar de estar infectados, cifra que puede llegar la 60 por ciento en la fase de SIDA.

- Tuberculosis miliar o pulmonar grave y masiva.

- Sarcoidosis

- Administración de corticoides y otras drogas inmunosupresoras

- Vacunación con virus vivos.

- Infecciones virales.

- Enfermedad de Hodgkin.

- Edades extremas de la vida: ancianos y recién nacidos.

El test de anergia se ha de realizar con al menos otros dos antígenos de hipersensibilidad retardada, como son el toxoide tetánico o la cándida, mediante la técnica de Mantoux.

Las personas que tienen una reacción mayor de 3 mm a cualquiera de los antígenos no son anérgicas.

Existe la posibilidad de que la hipersensibilidad a la tuberculina se atenúe con el tiempo, es decir, que personas a las que se les realiza el test muchos años después de haber estado en contacto con el bacilo, tengan un falso negativo. En estas circunstancias la tuberculina puede producir un "recuerdo" en el sistema inmune, y una segunda prueba realizada será positiva. Es lo que se conoce con el nombre de efecto "booster".

Así, la realización de un segundo Mantoux, entre 1 y 3 semanas después del primero, puede tener su indicación. Un ejemplo de ello es la evaluación de personal sanitario en el inicio de su actividad laboral para evitar posteriormente la confusión con una conversión reciente en futuras reevaluaciones.

Las causas de posibles falsos positivos son:

- Mala administración o lectura.

- Reacciones cruzadas:

* Con micobacterias no tuberculosas. En general el número de falsos positivos por esta causa en nuestro medio es escaso.

* Vacunación previa con BCG (suelen presentar la típica cicatriz en el hombro).

La interpretación del Mantoux en los enfermos vacunados con BCG es un tema especialmente difícil y debatido. No existe un método fiable que distinga las reacciones causadas por infección natural de las causadas por la vacuna.

Como idea general se debe tener en mente que, en una persona vacunada con un Mantoux positivo, la reacción es más probable que se deba a una infección sí:

- La induración es grande.

- La persona fue vacunada hace mucho tiempo (parece, según algunos estudios, que no hay diferencia entre vacunados y no vacunados a los 5 años tras la vacunación).

- Hallazgos radiológicos compatibles con enfermedad pasada.

- La persona ha mantenido un contacto reciente con un enfermo.

- Persona procedente de una zona de alta prevalencia.

La Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS) considera la siguiente clasificación según la reacción de la prueba:

Una reacción de 5 mm o más de induración se considera positiva en:

- Contactos estrechos con un caso.

- Personas VIH positivos o que se sospecha que puedan serlo.

- Personas con hallazgos radiológicos compatibles con tuberculosis previa y que no han recibido tratamiento correcto.

Una reacción de 10 mm se considera positiva en:

- Adictos a drogas por vía parenteral.

- Personas procedentes de países con alta prevalencia.

- Residentes en instituciones cerradas.

- Personas con determinados problemas médicos (vepatogenia).

- Niños menores de 4 años.

- En instituciones sanitarias en las que se atiende a enfermos con tuberculosis, el dintel en los trabajadores sanitarios debería ser éste.

Una reacción de 15 mm se considera positivo en el resto de la población.

El Consenso Nacional para el control de la Tuberculosis en España, publicado en Medicina Clínica en 1992, considera positiva para el diagnóstico de infección una induración igual o superior a 5 mm, excepto entre los vacunados con BCG, en los que la induración se considera positiva por encima de los 14 mm.

Especial importancia en esta búsqueda activa de casos de infección y enfermedad tiene el estudio de contactos de enfermos con tuberculosis, actividad clásicamente mal realizada en nuestro país por considerarla como algo secundario en la lucha contra la tuberculosis. A este respecto ha sido publicado recientemente un Documento de Consenso por el Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona (UITB), en el que se especifica a quién debe realizarse este estudio, quién debe llevarlo a cabo, y cómo debe hacerse.

En los países con recursos sanitarios suficientes se podría plantear en todos los contactos de los enfermos con tuberculosis (tanto pulmonar como extrapulmonar), los contactos de los menores de 15 años PPD positivos en busca del caso fuente, y en los contactos de los convertidores recientes. Pero hay que tener en cuenta que la prioridad, en países con recursos más limitados, es el estudio de los contactos de pacientes bacilíferos.

El estudio, según este consenso, debería llevarse a cabo por:

- Hospitales, que deberían disponer de una unidad de tuberculosis.

- Instituciones penitenciarias.

- Centros de prevención y control de la tuberculosis.

- Mutuas laborales.

- Centros de drogodependencia.

- Centros de atención primaria. Éstos deberían colaborar según las posibilidades de su infraestructura, contar con un médico de referencia que implantase, siguiese y evaluase el programa.

Hay que indagar no sólo en los contactos en el hogar, sino también en los centros de trabajo, escuela en caso de los niños, y en los centros de recreo. Establecer que es un contacto íntimo es fácil a veces, en otras no lo es tanto. En general, se considera que un contacto es íntimo si supone más de 6 horas diarias, contacto frecuente si es diario pero menos tiempo, y esporádico si no es diario.

La urgencia con la que iniciar el estudio y hasta donde ampliarlo va a depender tanto de las características del paciente (estado bacteriológico, intensidad de la tos, características radiológicas, antecedentes de quimioterapia, tipo de relación mantenida con los contactos) como de las de los contactos (duración del contacto, manifestaciones clínicas, edad, infección por el VIH, antecedentes de vacunación).

Una vez conocidas las características del enfermo y contactos, el siguiente paso es la realización del PPD, salvo que tengan una prueba positiva previa. En los contactos mayores de 65 años con una respuesta negativa, en los que se considere que la posibilidad de profilaxis pudiera ser muy importante, debido a la posibilidad de atenuación con el tiempo de la hipersensibilidad retardada, se podría realizar una segunda prueba pasadas una o dos semanas desde la primera (efecto booster, ya comentado).

El resultado del PPD en los contactos debe interpretarse según diversas situaciones recogidas en la siguiente tabla: (ver tabla III.)

TABLA III. DISTINTAS SITUACIONES EN LA INFECCIÓN TUBERCULOSA Situación Infección tuberculosa No vacunados con BCG 5 mm o más Vacunados con BCG que son contactos íntimos o frecuentes de paciente bacilífero 5 mm o más Vacunados con BCG que son contactos esporádicos de paciente bacilífero o contactos íntimos y frecuentes de paciente no bacilífero 15 mm o más (entre 5 y 15 mm, a más induración, más probabilidades de infección) Infectados por el VIH Cualquier induración Virajes tuberculínicos 5 mm o más

 

Es importante destacar que los contactos de enfermos bacilíferos tienen prioridad, y, como refleja el esquema, en ellos no se tiene en cuenta el antecedente de vacunación previa. En estos enfermos es positiva cualquier reacción de 5 mm o más.

Se debe repetir el PPD en 8-12 semanas en los enfermos tuberculín negativos contacto íntimo de un enfermo bacilífero, para cubrir el efecto ventana.

Se debe realizar un estudio radiológico con radiografía de tórax PA y lateral, para descartar enfermedad, a todos los enfermos tuberculín positivos, así como a los negativos contacto de un enfermo bacilífero (a veces los cambios radiológicos se producen antes que la conversión, durante el período ventana).

Los contactos se clasificarán como no infectados, infectados y enfermos.

Las indicaciones de profilaxis primaria y secundaria, así como de tratamiento, se comentan en el siguiente apartado.

Este estudio de contactos debe cumplimentarse con un programa de control de estos contactos (cumplimiento), y de recuperación de los incumplidores.

Tratamiento de la infección. Quimioprofilaxis

Se basa en la administración de medicación para prevenir la infección tuberculosa en personas con PPD negativo que han estado en contacto con un enfermo bacilífero (profilaxis primaria), o para evitar que un enfermo ya infectado desarrolle la enfermedad (profilaxis secundaria).

La profilaxis reduce de forma significativa el progreso hacia enfermedad en las personas infectadas. El efecto protector puede ser hasta del 90 por ciento si la medicación se toma de forma correcta. Cifras entre el 60 y el 70 por ciento se pueden observar en grandes poblaciones cuando no hay un tratamiento directamente observado, es decir, el individuo es responsable de su automedicación. Esta protección puede durar al menos 20 años, probablemente, toda la vida.

Como hemos mencionado ya, es importante el descartar la enfermedad antes de iniciar la quimioprofilaxis mediante una anamnesis correcta y una radiografía de tórax. Si ésta presenta alteraciones, habrá que realizar una baciloscopia. Esto evitará incurrir en un subtratamiento con monoterapia. En última instancia, si existen dudas sobre si estamos ante una infección o una enfermedad tuberculosa, es preferible iniciar tratamiento con una asociación de fármacos hasta que tengamos los resultados de los cultivos.

Como en la interpretación de la positividad del Mantoux, hay ligeras diferencias entre las distintas organizaciones y países sobre cuando hay indicación de profilaxis. Pero hay una serie de prioridades, basadas en el mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, que todo médico debería tener claras. Estas prioridades son:

1- Convivientes y contactos próximos al caso índice

En el ya mencionado documento de consenso del Grupo de Estudio de Contactos de la UITB se establece las indicaciones prioritarias de profilaxis tras un estudio de contactos, y su duración (ver tabla IV):

TABLA IV. INDICACIONES PRIORITARIAS DE PROFILAXIS Y DURACIÓN Tipo de quimioprofilaxis (QP)     Situación clinicoepidemiológica Duracion de QP (meses) Primaria (PPD -)   Secundaria (PPD + o VIH con PPD -) Contacto íntimo o frecuente en menores de 35 años de paciente bacilífero. (Otros autores hacen hincapié en niños e inmunodeprimidos) Contacto íntimo de cualquier edad con paciente con baciloscopia positiva Contacto menor de 35 años con cualquier tuberculosis Contacto íntimo o frecuente de cualquier edad con factores médicos predisponetes Viraje tuberculínico 2-3   6 6 12 6

En los casos en que se inicia quimioprofilaxis primaria (prioridad en niños y adolescentes), se ha de repetir el PPD en 2 ó 3 meses. Si hay viraje, se mantiene el tratamiento preventivo como profilaxis secundaria. Si la prueba sigue siendo negativa, se suspende la medicación a menos que continúe la situación de riesgo.

Los recién nacidos que están en contacto con un caso de tuberculosis deberían recibir quimioprofilaxis aunque el PPD sea negativo, pues pueden ser anérgicos hasta los 6 meses de edad. Además, el riesgo de desarrollo tuberculosis es altísimo. Si repetido a esa edad sigue siendo negativo, se puede retirar la profilaxis.

Las mujeres embarazadas que presentan un PPD positivo en un estudio rutinario (el embarazo no contraindica la realización de la prueba, ni disminuye la reactividad a la tuberculina) pueden esperar al final del embarazo para considerar la profilaxis. Pero si se documenta que es una conversión reciente por un contacto, y especialmente si tienen algún factor predisponente, como el VIH, tienen indicación de comenzar la profilaxis. Se debe realizar preferiblemente a partir del segundo trimestre del embarazo, aunque en caso de serología VIH positiva cabe incluso planteárselo durante el primer trimestre. La radiografía de tórax para descartar la enfermedad se debería hacer con protección, y de igual forma preferiblemente a partir del segundo trimestre.

2- Portadores de VIH y reacción en el PPD igual o superior a 5 mm

Como vemos, todo enfermo VIH positivo con un contacto independientemente de su PPD, y todo enfermo VIH con un PPD mayor de 5 mm tiene una indicación clara y prioritaria de profilaxis. Queda la duda de si los pacientes anérgicos deben o no recibirla. El riesgo de desarrollo de tuberculosis en estos pacientes es muy variable de unos estudios a otros y no parece que se puedan establecer recomendaciones universales. Hoy por hoy parece sensato recomendar profilaxis a aquellos pacientes anérgicos en los que el riesgo de estar infectados es mayor.

3- Portadores de lesiones radiológicas compatibles con tuberculosis, no tratados previamente, sin signos de progresión radiológica, y con un PPD igual o superior a 5 mm

4- Personas en las que se demuestra una conversión de la respuesta a la tuberculina en los últimos dos años con una respuesta de 5 mm

Hay autores para los que el dintel estaría en 14 mm para los vacunados con BCG.

5- Personas con factores de riesgo médico que predisponen para enfermar (señalados en la patogenia), y que presentan un PPD mayor de 5 mm

En estos enfermos, por ejemplo, la ATS considera 10 mm como una reacción significativa para indicar profilaxis.

6- Usuarios de drogas por vía parenteral con un PPD mayor de 5 mm

Igualmente, en este grupo, la ATS considera 10 mm como dintel.

Como vemos, en los grupos con un riesgo significativo, la edad no es una contraindicación para la profilaxis. Esto se debe a que el riesgo de hepatitis por isoniacida es menor que el riesgo de desarrollar una tuberculosis.

7- Personas con un tiempo de infección indeterminado, menos de 35 años, y sin ningún otro factor predisponente

Este grupo supone una prioridad menor.

La ATS distingue dos grupos:

- Personas que provienen de zonas de alta prevalencia, niños menores de 4 años, y residentes en instituciones cerradas: 10 mm.

- El resto de la población: 15 mm.

La isoniacida es el fármaco de elección para realizar la quimioprofilaxis.

Se administra vía oral en ayunas en una única dosis diaria. Puede ser:

- Continua (todos los días) a dosis de 5 mg/Kg/día en adultos, sin sobrepasar los 300 mg/día, y 10 mg/Kg/día en los niños, con dosis máxima de 300 mg.

- Dos veces por semana en los tratamientos supervisados: 15mg/Kg en adultos. Dosis máxima 900 mg.

Como hemos dicho, cursos de 12 meses reducen el riesgo en más del 90 por ciento. Pero hay evidencia de que pautas de 6 meses confieren también un alto grado de protección (70 por ciento), alcanzando un mayor grado de cumplimiento. Así, la duración establecida es de 6 meses, excepto en situaciones especiales como infección por VIH, lesiones fibróticas en la radiografía y en la silicosis, en las que se prolongará a 12 meses. La Sociedad Americana de Pediatría recomienda 9 meses en los niños.

En personas con más de 35 años sin ningún factor de riesgo no estaría indicada la profilaxis. Ello se debe a que el riesgo de hepatitis asociada a la isoniacida, que varía según la edad, sobrepasa su efecto protector sobre el desarrollo de la enfermedad.

En un estudio sobre 13.838 pacientes que recibieron isoniacida como monoterapia para la profilaxis de tuberculosis, la incidencia de hepatitis según la edad fue la siguiente:

• 20 - 34 años            0,3 por ciento

• 35 - 49 años            1,2 por ciento

• 50 - 64 años            2,3 por ciento

• Más de 65 años     4,6 por ciento

Otros factores como el consumo habitual de alcohol también incrementan este riesgo (2,6 por ciento). Así mismo, medicamentos concomitantes (ej. rifampicina, fenitoína) que actúan induciendo el citocromo P450 aumentan el riesgo de hepatitis.

Aproximadamente, la mitad de los casos de hepatitis asociada a la isoniacida aparecen en los dos primeros meses de tratamiento. La sintomatología es indistinguible de una hepatitis vírica aguda: astenia, anorexia y náuseas con o sin vómitos. En un tercio de los casos presentan un síndrome pseudogripal. Es posible la aparición de dolor en el hipocondrio derecho. Estos síntomas se presentan generalmente de días a semanas antes del inicio de una ictericia clínicamente visible.

Se debe informar a los enfermos sobre las características de estos síntomas y animarles a que consulten si aparecen.

Hasta en un 20 por ciento de los pacientes se observa una elevación leve y asintomática de las transaminasas que tienden a remitir incluso continuando con el tratamiento.

Otro efecto secundario a vigilar es la aparición de neuropatía periférica, pero es poco frecuente con las dosis habitualmente utilizadas de 5 mg/Kg de peso. En personas con mayor predisposición a padecer neuropatía (diabetes mellitus, alcoholismo, desnutrición, insuficiencia renal, etc.), así como en embarazadas y en personas con crisis convulsivas, se recomienda utilizar, conjuntamente con la isoniazida, piridoxina (10-50 mg/día). Existen preparados comerciales que contienen ambos fármacos.

Se recomienda un seguimiento periódico de estos tratamientos, para supervisar la adherencia a ellos, los posibles signos y síntomas de hepatitis y los síntomas de neurotoxicidad. En los menores de 35 años, descartados factores de riesgo, no se recomienda la realización sistemática de analíticas para ver las transaminasas. En cambio, en los mayores de 35 años si se recomienda una analítica basal, y posterior seguimiento según evolución.

Las personas consideradas de alto riesgo para desarrollar toxicidad son:

- Alcohólicos.

- Ancianos.

- Hepatopatía crónica.

- Utilización concomitante de otros fármacos potencialmente hepatotóxicos.

- Consumo de drogas

- Historia previa de efectos adversos por la isoniacida.

- Neuropatía periférica, o factor que predispone a ella.

Se recomienda en estas situaciones la realización de analíticas periódicas (ej. mensualmente).

En los casos en los que las transaminasas sobrepasen 5 veces los valores normales, o aparezcan síntomas de toxicidad, se debería considerar la retirada de la profilaxis.

Existen una serie de contraindicaciones para la utilización de profilaxis con isoniacida:

- Historia de reacción severa a la isoniacida: exantema, fiebre, artritis...

- Enfermedad hepática aguda.

Hay una serie de regímenes alternativos para determinadas circunstancias:

- En caso de silicosis y en casos en los que se observan lesiones fibróticas en la radiografía, una alternativa es 4 meses con rifampicina más isoniacida.

- Cuando el caso índice sea resistente a isoniacida, se puede considerar el tratamiento con rifampicina durante 6 meses (9 meses en los niños). Es aconsejable la consulta con especialistas que estén familiarizados con este tema.

- Cuando el caso índice es resistente a isoniacida y rifampicina, habitualmente se recomienda observación sin profilaxis, pues sólo los regímenes con isoniacida y rifampicina han sido evaluados para la indicación de profilaxis. Potenciales alternativas en caso de pacientes con alto riesgo son 6 meses de pirazinamida más etambutol o 6 meses de pirazinamida más una quinolona. Igualmente, es aconsejable la consulta con un especialista.

La problemática asociada con el cumplimiento de la profilaxis de tuberculosis durante 6-12 meses ha intensificado los esfuerzos para buscar regímenes más cortos que pudieran mejorar la adherencia al tratamiento. Recientemente, se han comunicado los resultados de un estudio prospectivo y doble ciego, en el que se incluyen gran número de pacientes, y que demuestra la equivalencia de rifampicina y pirazinamida durante 2 meses con isoniacida durante 12 meses. Las dos pautas tuvieron una eficacia similar en cuanto a la prevención de tuberculosis y en la aparición de efectos secundarios. Menos pacientes abandonaron la pauta de dos meses con rifampicina y pirazinamida que la de doce meses con isoniacida. Es posible, por tanto, que los pacientes infectados por el VIH, y seguramente los inmunocompetentes, puedan beneficiarse de la pauta corta de quimioprofilaxis, que puede administrarse incluso en régimen de dos días por semana supervisado.

Otra posible pauta corta en estudio es rifampicina durante 4 meses.

Papel de la vacunación con BCG en el momento actual

Esta vacuna utiliza el bacilo de Calmette Guerin, una cepa viva atenuada de M. bovis. El grado de protección que confiere es muy variable e irregular, variando en los distintos estudios entre el 0 y el 76 por ciento. Además puede, como hemos visto, interferir en la interpretación del Mantoux, una de las mejores armas que tenemos para el diagnóstico.

Hoy en día en nuestro país no está justificada la vacunación masiva de la población con esta vacuna.

Quizá la única indicación clara que tenga es en niños con PPD negativo en los que no se puede utilizar profiláxis con isoniacida y que van a estar en contacto continuo con una persona bacilífera, o que va a estar en contacto continuo con una persona con tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina.

Esta vacuna está contraindicada en personas con un sistema inmune dañado: enfermos VIH, enfermos con leucemia o linfoma etc. También está contraindicada en enfermos que reciben fármacos inmunosupresores.

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