Neumonía

Clínica

En la NAC la validez real del diagnóstico etiológico, basado en criterios clínicos y radiológicos entre agentes bacterianos causantes del cuadro clínico denominado de "neumonía atípica" y aquellos otros causantes de las manifestaciones clínicas clásicas de la "neumonía típica", ha sido objeto de controversia. Aunque es innegable el solapamiento de las características, en muchas ocasiones, también es cierto que existe un subgrupo de pacientes, habitualmente más jóvenes, que cumplen de una manera casi escrupulosa los criterios convencionales de "neumonía atípica", como clínica más subaguda, ausencia del escalofrío inicial, tos seca persistente, disociación clinicorradiológica, ausencia de leucocitosis y falta de respuesta a tratamientos iniciales con betalactámicos. En cualquier caso, la "Guía para el manejo inicial de pacientes con NAC" de la American Thoracic Society establece que la separación de los cuadros clínicos en típicos y atípicos no es un método eficaz para predecir la etiología microbiana.

La infección por Legionella pneumophila produce generalmente un cuadro clínico indistinguible de otras causas habituales de "neumonía típica". No obstante existe un subgrupo de pacientes con legionelosis en los que la asociación de datos clínicos como diarrea y sobre todo elevación de creatinquinasa (CK) sugiere esta etiología, si bien debe insistirse en que su ausencia es muy frecuente en la neumonía por Legionella.

Neumonía neumocócica ("típica")

Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan historia de infección de vías altas. La tres manifestaciones precoces más comunes de la neumonía neumocócica son la fiebre, la tos y el dolor torácico. La temperatura es variable y oscila entre los 38 y 41ºC. Habitualmente los picos febriles se producen por la tarde, aunque en ocasiones puede mantenerse con escasas variaciones diurnas. La tos, presente en casi todos los casos, se asocia a la producción de esputo en el 75 por ciento de los pacientes. El esputo puede tener la apariencia herrumbrosa clásica, aunque frecuentemente es purulento. En ocasiones se acompaña de estrías sanguinolentas. El dolor torácico suele ser pleurítico, alcanzando la máxima intensidad con la inspiración profunda y la tos. Habitualmente los pacientes presentan escalofríos. Aunque un escalofrío inicial es característico, no es raro que los pacientes experimenten de 2 a 4 escalofríos en un período de 48 horas. Las mialgias son habituales y, cuando se asocian a vómitos, sugieren fuertemente la posibilidad de bacteriemia. Un 10 por ciento de los pacientes desarrollan lesiones labiales por herpes simple.

A la exploración física, el paciente aparece agudamente enfermo. La taquicardia es habitual en los pacientes jóvenes, pero en los ancianos la frecuencia cardiaca suele ser normal. En la mayoría de los pacientes la exploración torácica revela uno de los siguientes tres hallazgos. En algunos enfermos, se detectan crepitantes húmedos y matidez a la percusión. Un segundo grupo de pacientes presentan los clásicos signos de consolidación: matidez a la percusión, egofonía, broncofonía, pectoriloquia áfona y respiración bronquial. En los pacientes con consolidación franca, habitualmente no se detectan crepitantes y aparecen a medida que la neumonía se resuelve y disminuye la consolidación. En este grupo no es raro un roce pleural en la inspiración o sólo al final de la inspiración y de la espiración.

Si la neumonía afecta a los lóbulos inferiores, no es extraño el dolor abdominal.

Neumonía atípica

La presentación clínica de las neumonías atípicas tiene en común el inicio insidioso con pródromos, fiebre, tos seca y cefalea. Con menos frecuencia aparecen mialgias, otalgias, meningismo, confusión mental, dolor pleurítico, dolor abdominal y diarrea. Estos síntomas menos habituales son los que mejor permiten distinguir un microorganismo de otro.

En la neumonía por Mycoplasma más del 80 por ciento de los pacientes tienen tos típicamente no productiva y fiebre. La mayoría de los pacientes tienen cefalea. Las mialgias son comunes y la coriza, la odinofagia y los escalofríos son manifiestos en el 50 por ciento de los pacientes. El dolor torácico aparece en el 5 por ciento.

A la exploración física destaca una bradicardia relativa para la fiebre. En pacientes con afectación pulmonar extensa, la cianosis es habitual. Se evidencian faringitis y adenopatías cervicales en el 25 por ciento de los casos y la miringitis bullosa en el 5 por ciento de los pacientes. La neumonía por Mycoplasma se asocia a exantema en el 11 al 25 por ciento de los casos. A la auscultación pulmonar son frecuentes los crepitantes finos al final de la inspiración.

Las manifestaciones clínicas de la neumonía causada por C. pneumoniae son similares a las de la causada por Mycoplasma. La fiebre y la tos son comunes. La faringitis y la ronquera están presentes en el 40-70 por ciento de los casos. Habitualmente la enfermedad sigue un curso bifásico; los pacientes desarrollan una faringitis y, a las 3 semanas de la recuperación aparece la neumonía. En la exploración física destaca la fiebre entre 38 y 39ºC y los roncus en el pulmón afecto.

Las manifestaciones clínicas de la fiebre Q se desarrollan de manera brusca después de un período de incubación de 2 a 4 semanas. Son típicas la fiebre alta, los escalofríos, mialgias, cefalea y rigidez de nuca. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes refieren tos seca y es raro que se asocie a esputos purulentos, hemoptisis o disnea. La bradicardia relativa no es infrecuente. La esplenomegalia aparece en el 5-10 por ciento de los pacientes y se describen casos de hepatomegalia, cianosis, erupción maculopapular y rigidez de nuca.

Los síntomas de la psitacosis pueden apareces bruscamente con fiebre alta y escalofríos o lentamente simulando el desarrollo de una infección viral. La cefalea, las artralgias y las mialgias son manifestaciones destacadas. La tos es un hallazgo común, bien seca o bien con producción de esputo mucoide. El dolor torácico y la disnea aparecen cuando la afectación pulmonar es extensa. Suele haber fiebre de 38 a 40ºC pero existe bradicardia relativa para la magnitud de la fiebre en el 13 por ciento de los casos. Algunos hallazgos exploratorios son característicos de los pacientes con psitacosis, especialmente la presencia de esplenomegalia (10-30 por ciento) o de una erupción macular pálida (manchas de Horder).

Neumonía por Legionella

Varía en su presentación desde una enfermedad gripal autolimitada (fiebre de Pontiac) a una neumonía fulminante. Los síntomas iniciales de la enfermedad de Pontiac consisten en malestar, mialgias, cefalea y tos seca.

El período de incubación de la neumonía por Legionella es de 2 a 10 días. El paciente típico presenta una neumonía lo suficientemente severa como para requerir hospitalización. Tras un comienzo de astenia y cefalea, la temperatura alcanza los 40ºC en la mitad de los pacientes. Después de unos días la tos produce esputos mucopurulentos y a veces hemoptoicos. Cerca de la cuarta parte de los enfermos muestran síntomas gastrointestinales. La bradicardia relativa puede ser enormemente útil en la valoración diagnóstica. El enfermo aparece postrado y en ocasiones con alteraciones mentales.

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