Neumonía

Etiología

Se han realizado numerosos estudios para estimar la importancia relativa de distintos organismos infectantes en la NAC, pero difieren en el método de selección de casos, y en los procedimientos diagnósticos usados para establecer la causa. Los resultados son distintos según los pacientes estén o no hospitalizados, la edad y sexo, o la presencia de enfermedades subyacentes. Además la prevalencia de algunos microorganismos varía según el área geográfica y la época anual, de manera que puede haber mayor presencia de M. pneumoniae algunos años, o variaciones en la frecuencia de Legionella en otros. Además, nunca son identificados entre el 32 y el 47 por ciento de los microorganismos causales. Este hecho puede deberse al uso de antibioterapia previa, la presencia transitoria de los microorganismos, o al empleo de métodos de diagnóstico inadecuados.

En la Tabla 1 se exponen los microorganismos causales según los factores ambientales y en la Tabla 2 según los del huésped. 

Tabla I. EPIDEMIOLOGÍA DE LA NAC. FACTORES AMBIENTALES

Exposición aire acondicionado, estancias en hotel u hospital Exposición gatos, vacas, ovejas, cabras Indigentes o residentes prisiones Campamentos militares Exposición aves Viajes a Sudeste asiático Acequias o campos de arroz Agricultores Exposición a ratones Exposición a cuevas con murciélagos

Legionella pneumophila Coxiella burnetii S. pneumoniae, M. tuberculosis S. pneumoniae, C. pneumoniae Chlamydia psittaci Pseudomonas pseudomallei Leptospira Strongyloides stercolaris Hantavirus Histoplasma capsulatum

  

La incidencia de NAC varía durante el año y se ha comprobado una distribución estacional de los microorganismos. Por otra parte, algunos de ellos presentan ciclos de aparición cada varios años, como es el caso de Chlamydia pneumoniae y de Legionella pneumophila. Mycoplasma pneumoniae es más frecuente en primavera y también puede presentarse con ciclos epidémicos cada 3 ó 4 años en el Norte de Europa.

Clásicamente, S. pneumoniae se ha asociado a los meses más fríos aunque Lieberman et al encuentran un predominio de S. pneumoniae en otoño en lugar del invierno, en el que son más frecuentes los virus respiratorios.

En la mayoría de los estudios, la causa más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes adultos es S pneumoniae, que es detectado en 8-46 por ciento de los pacientes con NAC. Las posibilidades de aislar neumococo en los pacientes con neumonía disminuyen sensiblemente en los casos con antibioterapia previa.

H. influenzae supone el 2-11 por ciento de los casos y Legionella el 2-14 por ciento, aunque la prevalencia de este organismo es variable y de carácter epidémico. Staphylococcus aureus es aislado en 1-4 por ciento, y los bacilos Gram-negativos (como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) son responsables de 1-6 por ciento de NAC. El papel de los bacilos Gram-negativos como causa de neumonía es motivo de controversia. El empleo de antibioterapia previa y la contaminación de las muestras de esputo con secreciones orales hacen difícil determinar el papel etiológico de estos microorganismos.

M. pneumoniae es el agente causal en 2-18 por ciento de los casos, Chlamydia en 2-6 por ciento y las infecciones virales hasta en el 20 por ciento de los casos.

Infrecuentemente, la NAC puede ser transmitida por animales: es el caso de la fiebre Q (causada por Coxiella burnetii), transmitida por ovejas y ciervos; la peste neumónica, causada por Yersinia pestis, transmitida por roedores; el ántrax, causado por Bacillus anthracis y la tularemia (Francisella tularensis transmitida por picadura de garrapatas). Suponen menos del 1 por ciento de NAC.

Etiología de la NAC en ámbito ambulatorio

Existen pocas series que realicen estudio etiológico en estos pacientes. Los microorganismos más frecuentes son S. pneumoniae, M. pneumoniae y el virus de la gripe. En España se ha detectado en la zona del Maresme una frecuencia elevada de C. pneumoniae. 

Tabla II. ETIOLOGÍA SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL HUÉSPED

Cetoacidosis diabética Alcoholismo OCFA Enfermedad células falciformes, esplenectomía Enfermedad periodontal Miringitis bullosa Alteración nivel de conciencia Encefalitis Eritema multiforme Eritema nodoso Eritema gangrenoso Nódulos cutáneos y alteración SNC Tratamiento esteroideo

S. pneumoniae, S. aureus S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella pneumoniae S. pneumoniae, H. influenza S. pneumoniae Aerobios y anaerobios Mycoplasma pneumoniae Polimicrobianas (aerobios y anaerobios) M. pneumoniae, C. burnetii,Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae C. pneumoniae, M. tuberculosis Pseudomonas aeruginosa, Serratia Nocardia sp

 Etiología de la NAC hospitalizada

El microorganismo causal más frecuente es el S. pneumoniae. Varios estudios en nuestro país encuentran además M. pneumoniae, Legionella pneumophila (en la zona del Mediterráneo), Coxiella burnetii (en el País Vasco) y Chlamydia pneumoniae como organismos más frecuentes.

S. pneumoniae continúa siendo la causa más frecuente de NAC en pacientes de todas las edades. Es un coco Gram-positivo que se dispone en parejas o cadenas. Se han identificado más de 80 serotipos en función de los polisacáridos de su cápsula. Aparece en la nasofaringe del 40 por ciento de los adultos sanos, pero la mayoría de las infecciones se deben a la adquisición de un nuevo serotipo. 

Cada vez se describe con más frecuencia la aparición de cepas de S. pneumoniae con resistencia a la penicilina y en menor grado a eritromicina y cefalosporinas. La cifra de resistencia alcanza un 30 por ciento aunque no se encuentra aumento de la mortalidad en casos de neumonía neumocócica demostrada producida por cepas resistentes y sensibles. La resistencia a la eritromicina alcanza valores menores y suele coincidir con los cultivos más resistentes a la penicilina. En los últimos años se aprecia también un incremento en la resistencia a cefalosporinas.

La Legionella pneumophila es frecuente en la neumonía con presentación inicial grave. Este bacilo Gram-negativo aparece en depósitos de agua, cañerías, sistemas de aire acondicionado y en los depósitos de agua potable. Se transmite vía aerosol (1-5 mm de diámetro) y puede dar lugar a brotes epidémicos o casos aislados.

En España se han detectado brotes de legionelosis en hoteles y comunidades abiertas, la más reciente en Alcalá de Henares, en relación a los sistemas de agua.

Algunas de las condiciones necesarias para el desarrollo de Legionella pneumophila incluyen temperaturas entre 25 y 42ºC, reservorios de agua en mal estado y/o sucios, estancamiento y presencia de protozoos vivos. Además de la virulencia del microorganismo, los factores del huésped son importantes para determinar la enfermedad y la inmunidad celular tiene un papel esencial. Así, en pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor y/o esteroides, este microorganismo es más frecuente.

Mycoplasma pneumoniae es una causa muy frecuente de NAC. Aunque previamente se consideraba esta etiología en jóvenes, en la actualidad también se ha demostrado su alta prevalencia en ancianos. Se transmite de persona a persona por contacto directo a través de los aerosoles producidos por el agente infectado. La tos es un factor crítico, puesto que la transmisión es menos probable una vez que se han resuelto los síntomas. Su período de incubación es de unas tres semanas.

La infección por M. penumoniae en familias o poblaciones cerradas es frecuente y se cree que el 90 por ciento de los contactos cerrados se infectarán, manifestando un cuadro similar o bien síntomas de vías respiratorias altas.

Chlamydia pneumoniae (TWAR) es un microorganismo emergente entre las causas de NAC. Se transmite de persona a persona mediante aerosoles y en menor medida por autoinoculación desde superficies infectadas. Los estudios seroepidemiológicos sugieren que la infección por C. pneumoniae es común. La prevalencia de anticuerpos es baja en los niños, pero va aumentando y alcanza un pico del 40 al 50 por ciento en la cuarta década. La incidencia con la cual C. pneumoniae causa infecciones sintomáticas del tracto respiratorio inferior está mal documentada.

Chlamydia psittaci se transmite a los humanos a partir de las aves, vía aerosol. Aunque muchas especies de pájaros albergan el organismo la mayoría de los casos se han adquirido de canarios. Los pájaros infectados desarrollan habitualmente la enfermedad, aunque en ocasiones pueden ser portadores fecales de C. psittaci. El organismo es adquirido por el ser humano por inhalación o a través de las excretas de pájaros infectados. Se han descrito casos de infección por manipulación de plumajes infectados, picaduras de pájaros o transmisión de persona a persona. El período de incubación es de 1 a 2 semanas. Su curso clínico puede abarcar desde una enfermedad leve hasta un cuadro multiorgánico fulminante.

La fiebre Q es una infección zoonótica causada por Coxiella burnetii. Del 10 al 50 por ciento de los individuos que se infectan por este microorganismo desarrollan el síndrome de la neumonía atípica. Los brotes se han asociado a la exposición a productos animales frecuentemente en ambientes rurales. También han aparecido brotes entre personal de laboratorio expuesto al patógeno en el lugar de trabajo.

La aparición de otros microorganismos causantes de NAC es menos frecuente y deben sospecharse en el ambiente epidémico adecuado. El virus de la gripe es frecuente durante los meses de invierno y puede complicarse con sobreinfecciones por neumococo o Staphilococcus aureus. Los bacilos gram-negativos se asocian a bronquiectasias (Pseudomonas sp), OCFA (Moraxella catarrhalis), y alcoholismo o diabetes (Klebsiella sp).

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