Neumonía

Anexo III Infecciones pleuropulmonares por anaerobios

Muchas de la infecciones pulmonares por anaerobios son secundarias a mecanismos de aspiración desde la orofaringe, donde su flora es dominante.

Existen cuatro patrones de infección: neumonitis simple, neumonitis necrotizante, absceso pulmonar y empiema. Se trata de cuadros evolutivos excepto el empiema, que puede asociarse a cualquiera de las fases previas (aunque es más usual que se asocie a la neumonía necrotizante y al absceso).

Definición

Neumonitis simple por anaerobios es aquella que se presenta con la clínica típica de cualquier neumonía y radiológicamente muestra un patrón alveolar uni o bilateral.

Neumonía necrotizante, similar a la anterior y que además presenta áreas de patrón destructivo o cavitaciones en el seno de patrón alveolar, en número variable pero multiples.

Absceso pulmonar, que suele ser la progresión de la neumonía necrotizante y donde las múltiples áreas de patrón destructivo confluyen en una única cavitación de mayor tamaño.

Empiema es la presencia de material purulento en el espacio pleural.

Etiología y localización

La etiología corresponde a la flora anaerobia de la orofaringe y de los senos paranasales (Peptostreptococcus sp, Prevotella melalinogenicus, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Porphyromonas asaccharolytica, Porphyromonas endodontalis y Porphyromonas gingivalis)

La distribución típica es la de las áreas de declive gravitacional: lóbulos inferiores si el paciente se encontraba en posición erecta y segmentos posteriores de lóbulos superiores o superiores de lóbulos inferiores si estaba en decúbito. La anatomía del árbol bronquial determina un predominio en la afectación del pulmón derecho sobre el izquierdo.

Patogenia

Existen 4 mecanismos patogénicos básicos:

1. Aspiración del material de la orofaringe. Influyen dos factores:

• Deterioro de conciencia: alcoholismo y/o drogadicción, coma, traumatismo craneoencefálico, anestesia, crisis comiciales; desórdenes neurológicos y trastornos de deglución subsecuentes; mecanismos que alteran la deglución por tumores o divertículos esofágicos.

• Mala higiene bucal: piorrea alveolodentaria o abscesos periodontales.

2. Patología subyacente del parénquima pulmonar como carcinoma broncogénico o bronquiectasias.

3. Siembra hematógena a partir de un foco supurativo abdominal.

4. Extensión directa transdiafragmática, principalmente a partir de un absceso subfrénico.

Clínica

Excepto en la neumonía simple la clínica suele ser larvada y con frecuencia crónica. Habitualmente se presenta a la semana del accidente aspirativo.

La clínica usual consiste en fiebre, tos, disnea, dolor torácico y expectoración purulenta, con frecuencia de olor fétido.

La hemoptisis no es muy usual; cuando está frecuente y en ausencia de factores de riesgo se debe sospechar de que se trata de una neumonía necrotizante o absceso pulmonar distal a una obstrucción bronquial, con frecuencia carcinoma broncogénico (esta sospecha se acentúa si el cuadro febril es poco relevante y no se acompaña de leucocitosis superior a 15.000).

Pruebas de laboratorio

En el hemograma se aprecia leucocitosis con neutrofilia. El esputo no es diagnóstico de las infecciones pulmonares por anaerobios. No obstante, es orientativo si aparecen abundantes polimorfonucleares y pleomorfismo bacteriano.

El diagnóstico microbiológico debe realizarse de muestras que se obtengan obviando el tracto orofaríngeo; punción transtraqueal, fibrobroncoscopia con toma de muestras a través de catéter protegido, punción transtorácica o toracocentesis si hay derrame pleural.

Las muestras deben ser llevadas rápidamente para estudio en medios adecuados para anaerobios.

Radiología

Neumonitis simple: patrón alveolar uni o bilateral.

Neumonía necrotizante: patrón alveolar de igual localización con múltiples áreas de patrón destructivo de pequeño tamaño en su interior.

Absceso pulmonar: cavitación de pared gruesa, localizada sobre todo en áreas de declive gravitacional, con nivel hidroaéreo en su interior, pudiendo contener además contenido sólido de tejido necrótico.

Empiema: derrame pleural, con frecuencia loculado y de distribución atípica. Si hay nivel hidroaéreo se debe sospechar fístula broncopleural o B. fragilis y C. perfringens como etiología.

Otros estudios

La fibrobroncoscopia debe realizarse para extraer cuerpos extraños de la vía aérea, si la historia o la radiología lo sugieren, y siempre que sospechemos la posibilidad de un carcinoma subyacente (hemoptisis, fiebre no relevante, escasa leucocitosis, torpidez en la resolución y ausencia de factores de riesgo).

La toracocentesis está indicada en los casos de derrame pleural.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la clindamicina a dosis de 900-1.800 mg/día.

El tiempo de tratamiento debe ser fijado por criterios clínicos (fiebre), analíticos (desaparición de la leucocitosis) y por el cierre o cicatrización de la cavidad (habitualmente de 6 a 8 semanas).

Antiguamente la cirugía estaba indicada en los abscesos cuando cumplían los siguientes criterios:

> 6 cms. de diámetro.

> 6 semanas de evolución con tratamiento adecuado.

Asentamiento en el segmento posterior de lóbulos superiores.

Asentamiento en zona patológica previa (bronquiectasias) o distal a fenómenos obstructivos.

Actualmente existe controversia quedando fijada únicamente para el distal a fenómenos obstructivos (siempre que esta obstrucción pueda ser extraída de forma curativa) y las complicaciones de los abscesos: fístula broncopleural desde el absceso, hemoptisis masiva o cuadro tóxico incoercible con progreso de la enfermedad. En estos casos la primera opción es la colocación de un tubo de drenaje torácico de Monaldi.

La confirmación de un empiema obliga a la colocación de un tubo de drenaje torácico además de la terapia antibiótica.

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