Neumonía

Pronóstico

La neumonía es la sexta causa global de mortalidad. Incluso con un manejo exhaustivo, la mortalidad media es de un 36.5 por ciento entre las distintas series. El tratamiento domiciliario inadecuado de los pacientes graves aumenta la tasa de complicaciones y de mortalidad. En cualquier caso, alrededor del 70 por ciento de los pacientes son tratados en su domicilio y la mortalidad en este grupo de enfermos es baja. Por tanto, resulta fundamental establecer adecuadamente la indicación de si un paciente con diagnóstico de NAC debe ser ingresado o puede ser tratado domiciliariamente.

Para ello se han perfeccionado distintas herramientas pronósticas que proporcionan datos objetivos de determinación de riesgo en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Recientemente, Fine ha desarrollado un modelo predictivo para identificar a los pacientes de bajo riesgo con neumonía adquirida en la comunidad. El primer escalón estratifica el riesgo en función de la edad, las enfermedades asociadas, el examen físico y los hallazgos de laboratorio. Si estos factores de riesgo están ausentes, el paciente es estratificado en la clase 1. En el segundo escalón, los pacientes con uno o más factores de riesgo son clasificados en función de la puntuación obtenida por estos factores de riesgo: 2, menos de 70 puntos; 3, 71 a 90; 4, 91 a 130; y 5, más de 130 puntos. Las tasas de mortalidad son 0.1 por ciento para la clase 1; 0.6 por ciento para la clase 2; 0.9 por ciento para la clase 3; 9.3 por ciento para la clase 4 y 27 por ciento para la clase 5.

La SEPAR estratifica a los pacientes en neumonía no grave con ausencia de factores de riesgo para etiología no habitual, sin necesidad de ingreso hospitalario; con factores de riesgo para etiología no habitual, que requiere derivación para ingreso en un hospital; neumonía grave con o sin factores de riesgo para etiología no habitual (con indicación de ingreso hospitalario); y neumonía de presentación inicial muy grave, que obliga a ingreso en UCI.

Perspectivas futuras

Cambios epidemiológicos

Los cambios en los hábitos de vida con nuevos factores predisponentes como viajes frecuentes, uso extendido de aire acondicionado, más viviendas comunitarias, animales domésticos y , sobre todo, el aumento de la expectativa de vida, asociada a problemas crónicos, tratamientos e ingresos hospitalarios, hace previsible un cambio cuantitativo y cualitativo en los patógenos responsables de la NAC.

Técnicas diagnósticas

Se espera un avance significativo en el diagnóstico microbiológico, con mejores cultivos convencionales y técnicas serológicas y, sobre todo, con las moleculares, de gran utilidad diagnóstica y epidemiológica. También es necesario un avance en las técnicas, fundamentalmente broncoscópicas, para la obtención de muestras.

Conocimiento sobre resistencias

También se ha progresado mucho en el conocimiento de los mecanismos de resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos y en la detección de las mismas en el laboratorio. El resultado del uso excesivo y no siempre idóneo de algunos antibióticos y la presión selectiva de los mismos es la selección de cepas resistentes con su correspondiente impacto.

Resulta fundamental la vigilancia epidemiológica en la detección de estas resistencias para introducir posibles cambios terapéuticos.

Enfoque pronóstico

Otro aspecto básico es el énfasis en el conocimiento de los factores de riesgo y en el desarrollo de herramientas pronósticas, convenientemente validadas en cada medio, que predizcan un curso complicado, lenta resolución, mala evolución y mayor mortalidad de los enfermos.

Nuevos tratamientos

La investigación farmacéutica se orienta a la búsqueda de nuevas moléculas o modificaciones de las antiguas para mejorarlas y adaptarlas a las necesidades terapéuticas actuales de las infecciones respiratorias. Se trata de diseñar antibióticos con actividad frente a gran número de patógenos, con dificultad de adquirir resistencia, de gran biodisponibilidad y buena absorción, que penetren y actúen intracelularmente, que alcancen buenos niveles en tejidos, fluidos y células pulmonares, con buen volumen de distribución, con posología cómoda, si es posible oral y parenteral que permita la terapia secuencial, que no haya que modificar la dosis en insuficiencias, con pocas interacciones con otros fármacos, bien tolerados y con pocos efectos adversos, con bajo impacto ecológico, con eficacia clínica y microbiológica probada y eficaces en términos de coste.

Actualmente se investigan activamente antagonistas de los mediadores proinflamatorios (anticuerpos antiTNF, antagonistas de los receptores TNF e IL-1) y factores estimulantes de colonias de granulocitos.

En definitiva, nos encontramos ante la enfermedad infecciosa responsable de un mayor número de fallecimientos. En este nuevo milenio quedan muchos frentes de investigación que desarrollar en la neumonía adquirida en la comunidad. Debemos tratar pacientes en un entorno coste-efectivo, con nuevos patógenos resistentes a viejos tratamientos. Es el reto al que nos enfrentamos todos los implicados en el manejo de estos enfermos.

| Sumario |