Asma Bronquial

Diagnóstico diferencial del asma

Las enfermedades que se prestan a un diagnóstico diferencial con el asma son múltiples y de variada naturaleza. Estas patologías incluyen: neumonía, bronquitis aguda, edema agudo de pulmón, aspiración de cuerpos extraños (niños o ancianos), reflujo gastroesofágico, inhalación de humos, obstrucción alta de la vía aérea por tumores laringeos o traqueales (estridor puede confundirse con sibilancias), tromboembolismo pulmonar recurrente, vasculitis pulmonar, neumonitis por hipersensibilidad, fibrosis quística o tumores primarios pulmonares, entre otros.

El termino "asma-like" está en boga en los últimos años, y ha sido acuñado precisamente por la existencia de determinadas patologías, unas ya bien conocidas y otras de reciente identificación, que mimetizan el asma y que no resultan fácilmente diferenciables, porque pueden responder a broncodilatadores, pueden cursar con variabilidad diurna y pueden tener test de metacolina positivo. El término de desórdenes "asma-like" incluye varias patologías entre las cuales está: la propia EPOC, la tos crónica de etiología multifactorial o no filiada, el síndrome de hiperventilación, la disfunción de las cuerdas vocales y la llamada "hiperreactividad sensorial".

Entre las patologías que vamos a considerar con más probabilidad para el diagnóstico diferencial con el asma se deben incluir las que expresamos en la Tabla III.

 

Tabla III. Patologías para diagnóstico diferencial con asma

Tos crónica idiopática o multifactorial Reagudización de EPOC Reflujo gastroesofágico Disfunción de las cuerdas vocales Aspergillosis broncopulmonar alérgica Neumonía eosinofílica Vasculitis de Churg-Straus Sarcoidosis Infección por Bordetella en el adulto Síndrome de hiperreactividad sensorial

 

A continuación esbozamos los aspectos clínicos de algunas de las patologías que deben diferenciarse del asma bronquial:

– Tos crónica idiopática o multifactorial. Este síntoma de forma aislada puede considerarse un equivalente asmático, sobre todo en pacientes no fumadores. Tras descartar fármacos del grupo IECA y betabloqueantes, goteo post-nasal o reflujo gastroesofágico, el diagnóstico de asma debe ser considerado. Deben realizarse pruebas con agonistas beta-2 y/ o corticoides inhalados.

– Reagudización de EPOC (bronquitis aguda). Éste será quizá el diagnóstico que con más frecuencia nos podamos plantear. Existe en pacientes con EPOC un subgrupo que puede presentar hiperactividad bronquial y cierto grado de reversibilidad con agonistas beta-2. También se ha descrito eosinofilia en el lavado bronco-alveolar e infiltración submucosa en este tipo de enfermos, cuyo diagnóstico es difícil y muchas veces se etiquetan de bronquitis asmatiforme o asma intrínseco.

– Reflujo gastroesofágico (RGE). Es ampliamente reconocido que el RGE es un precipitante de crisis en pacientes asmáticos y muchos cuando se estudian aunque no tienen clínica de reflujo, éste puede demostrarse con pHmetia de la porción distal del esófago. Hay que considerar que el RGE solo, con o sin esofagitis puede dar lugar a crisis de disnea por microaspiraciones del regurgitado o por estimulo naso-faringo- bronquial mediado por reflejos neurohumorales. La clínica suele ser nocturna y pueden confundirse con asma.

– Disfunción de las cuerdas vocales (DCV). Una variedad de desordenes que afectan a la vía aérea superior pueden imitar al asma. De especial interés es un cuadro clínico producido por la DCV. Suele afectar a mujeres entre los 20 y 40 años y se expresa con accesos de disnea brusca, tos, molestias faríngeas, cambios en la voz y estridor. Es un trastorno funcional en el que se produce una aducción de las cuerdas vocales que cierran la glotis durante la inspiración o espiración. Se puede confundir fácilmente con el asma, dada la ausencia de otros síntomas generales. Incluso, a veces, se produce en pacientes con asma. El diagnóstico lo sugiere la espirometría, analizando el patrón de la curva flujo-volumen, que como en otros procesos obstructivos altos de la vía aérea muestra una meseta inspiratoria y rápida caída de la porción espiratoria. También puede comprobarse mediante exploración directa fibrolaringoscópica. Si es un trastorno funcional o psiquiátrico no esta aclarado. Recientemente, se ha descrito DCV en pacientes expuestos sustancia irritantes. El tratamiento del la DCV son los ejercicios respiratorios para fortalecer la musculatura laríngea, algunos autores utilizan la inhalación de helio durante el ataque o emplean toxina botulínica de forma más crónica. Cuando se detecta un agente irritante hay que evitarlo.

– Aspergillosis bronco-pulmonar alérgica (ABPA). Es una enfermedad producida por un mecanismo complejo de hipersensibilidad en el que intervienen reacciones tipo I (IgE mediada), tipo III (por inmunocomplejos) y tipo IV (mediada por linfocitos T y macrófagos). Esta respuesta tiene lugar por la colonización de la vía aérea por Aspergillus y clínicamente puede remedar el asma por presentarse con tos y disnea de forma periódica. Además, suele presentarse en individuos con asma extrínseco y también acompañarse de rinitis, y ezcema cutáneo. así que es aconsejable que todos los pacientes asmáticos sean además testados para descartar una ABPA. Los hallazgos clínicos diferenciales es que a la tos y la disnea, acompaña mal estado general, fiebre de diversa intensidad y expectoración de tapones mucosos y moldes bronquiales. Existen unos criterios diagnósticos bien establecidos que son: 1) test cutáneo inmediato positivo para Aspergillus; 2) elevación de la IgE total (casi siempre por encima de 1000 U); 3) elevación de la IgE especifica para Aspergillus; 4) precipitinas positivas; 5) eosinofilia periférica; 6) infiltrados pulmonares en la radiología de tórax; y 7) presencia de bronquiectasias centrales.

– Neumonía con infiltrado de eosinófilos. Es un raro trastorno de causa desconocida si exceptuamos la propia ABPA o la Neumonía eosinofila tropical (por filarias) que cursa con infiltrados pulmonares migratorios, que afectan predominantemente los lóbulos superiores e importante eosinofilia periférica. La edad media de comienzo es a los 45 años. Existe un numero importante de pacientes con antecedentes de asma, rinitis, urticaria y ezcema y la IgE puede estar elevada en el 50 por ciento de los casos. clínicamente se expresa son tos, disnea, fiebre y pérdida de peso. Pero también pueden existir signos de afectación extrapulmonar como artritis y pericarditis. La eosinofila es la norma y la IgE cuando está elevada, no llega a niveles de la ABPA o vaculitis de Churg-Straus.

– Vasculitis de Churg-Straus. Esta vasculitis sistémica característicamente sucede en la década de los 40-50 años en pacientes con antecedentes de asma y se caracteriza por afectación de arterias y venas de medio y pequeño calibre con sintomatología general que puede suceder con una latencia de 8 a 30 años desde la sintomatología asmática inicial. En una revisión de 96 pacientes con Churg-Straus el 98 por ciento habían presentado clínica previa compatible con asma. Además, los pacientes pueden tener fenómenos alérgicos, elevación de la IgE, pólipos nasales u urticaria. Las complicaciones sistémicas sirven para diferenciarlo del asma: dolor abdominal y hemorragia digestiva por vasculitis mesentérica, multineutitis multiple, pericarditis, púrpura palpable y nódulos cutáneos. La eosinofilia es característicamente elevada por encima de 1.500/ml y en el 50 por ciento de los casos se detectan anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (pANCAS). Aparecen infiltrados pulmonares alveolares en la radiología de tórax. Recientemente, se ha descrito un síndrome Churg-Straus-like con el uso de fármacos bloqueantes de los receptores de leucotrienos. El tratamiento es la asociación de corticoides e inmunosupresores.

– Sarcoidosis. Es una enfermedad sistémica de causa desconocida, que puede expresarse con crisis de disnea por hiperreactividad bronquial. característicamente aparecen eritema nodoso, artritis y afectación ocular, con fiebre y malestar general. Cualquier órgano puede estar afectados por esta enfermedad. La sarcoidosis suele acompañarse de una anormal elevación de los niveles de enzima conversora de la angiotensina (ECA) y en la radiología de tórax pueden aparecer multiples patrones con agrandamiento hiliar bilateral y/o patrón interstial en diversos grados según la evolución de la enfermedad. No suele haber eosinofilia ni aumento de la Ig E total.

– Infección por Bordetella pertusis en el adulto. La infección por Bordetella en el adulto, previamente inmunizado, comienza a adquirir importancia debido a que la inmunidad no es perenne, y en esta población se puede producir infección de menor grado con clásicos síntomas de tos seca perruna y cierto grado de laringoespasmo, que empeora por la noche y puede perdurar hasta 8 semanas. Pueden confundirse con asma si no se piensa en esta entidad. El diagnóstico se realiza por cultivo de la secrecciones nasofarín-

geas en las dos primeras semanas del comienzo de la enfermedad. El tratamiento se realiza con eritromicina durante 2 semanas.

– Síndrome de hiperactividad sensorial. Este síndrome recientemente reconocido pueden padecerlos muchos pacientes remitidos al especialista por sospecha de asma. Se cree debido a un disturbio neurosensorial del control del tono broncoconstrictor de la vía aérea. Se caracteriza por síntomas respiratorios agudos y producidos por los mismos agentes inespecíficos que provocan la crisis asmática (humos irritantes, tabaco, ejercicio) pero característicamente no se acompañan de obstrucción bronquial reversible y variable. Este síndrome es de difícil identificación, pero puede ser detectado al examinar cuidadosamente los test de función pulmonar. Recien-

temente se ha descrito que la inhalación de capsaicina (un anestésico local) es un estímulo especifico de los nervios sensoriales útil para detectar este síndrome.

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