Asma Bronquial

Exploraciones complementarias

Test de función pulmonar

Breves nociones sobre fisiopatología de la ventilación en el asma

 El dato fisiopatológico fundamental del asma desde el punto de vista de la mecánica ventilatoria es la reducción del diámetro de las vías respiratorias por la contracción de la musculatura lisa, el edema y la producción de secreciones espesas. Aunque el asma se considera una enfermedad primaria de las vías respiratorias, durante las crisis se alteran todos los aspectos de la función pulmonar e, incluso, en pacientes muy sintomáticos se ha detectado hipertrofia aguda del ventrículo derecho por hipertensión pulmonar.

Durante la crisis los índices de velocidad de flujo espiratorio están notablemente reducidos, incluyendo FEV1, porcentaje FEV/FVC y los flujos mesoespiratorios.

La FVC también está disminuida por el colapso prematuro de la vía aérea hacia el termino de la espiración completa. Cuando un paciente acude para recibir tratamiento la FVC suele ser inferior al 40 por ciento de la teórica, el FEV1 menor del 20-30 por ciento y las velocidades mesoespiratoria máxima y mínima están por debajo del 20 por ciento. Entre las crisis, es posible detectar todavía un significativo descenso en estos parámetros, aun cuando el paciente este asintomático. En el asma la curva flujo-volumen tiene el modelo típico obstructivo. Los volúmenes estáticos pulmonares están aumentados con valores del 400 por ciento para el volumen residual (VR) por el cierre prematuro de las vías aéreas y el TLC también está aumentado, aunque no existe una adecuada explicación para este ultimo hallazgo. La resistencia de las vías aéreas está muy aumentada cuando puede medirse con el pletismógrafo y cae rápidamente con el tratamiento broncodilatador.

En la practica clínica el parámetro mas útil a la cabecera del enfermo para valorar la severidad de la crisis y la eficacia del tratamiento es la medida del flujo espiratorio máximo (FEM) también conocido como "peak flow" (pico de flujo -PF).

La hipoxemia arterial es un hallazgo constante en la crisis asmática severa y está producida por la desigualdad de la ventilación y perfusión pulmonar (V/Q). El espacio muerto y el shunt fisiológicos son anormalmente altos. La PaCO2 en pacientes asmáticos es habitualmente normal o baja La presencia de insuficiencia respiratoria global con hipoxia e hipercarbia es un signo de extrema gravedad y supone una urgencia medica vital. Un hecho paradójico que ocurre en pacientes que mejoran de una crisis asmática tras el tratamiento broncodiltador es la diminución de la PaO2 respecto de la inicial, lo cual se explica por que disminuye la vasoconstricción (efectos farmacológicos de isoproterenol, terbulalina y aminofilina) de áreas poco ventiladas aumentando transitoriamente el desequilibrio de V/Q. Sin embargo, en la práctica el efecto favorable de estas drogas sobre la resistencia de la vía aérea (broncodilatador) compensa las desventajas de esta leve hipoxemia inicial.

PF (pico de flujo, "peak flow")

Este parámetro se puede determinar a la cabecera del enfermo con un sencillo y manejable espirómetro, y es un parámetro objetivo y reproducible que se ha considerado como de elección para valoración y seguimiento del tratamiento del paciente asmático en la consulta urgente e, incluso, en la evolución domiciliaria, ya que puede ser fácilmente medido por el médico, un ATS o el mismo paciente. Así, el propio paciente puede establecer cuál es su PF ideal y detectar precozmente una recaída de su enfermedad. Si se mide de forma adecuada tiene buena correlación con la medida del FEV1 de los estudios espirométricos clásicos.

Estudios espirométricos clásicos

Un asmático muestra obstrucción ventilatoria caracterizada por disminución del FEV1 y del cociente FEV1/CVF. El análisis de la curva de flujo-volumen puede ser muy útil para diferenciar el asma de la obstrucción de las vías aéreas superiores, donde es definitorio, en este último caso, la presencia de una meseta en la zona curva correspondiente a la inspiración y espiración.

El FEV1 se considera de peor valor predictivo que el PF en la fase aguda del asma.

La medida de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) y la pletismografía (con medida de los volúmenes pulmonares) son poco útiles en el asma a no ser que se sospeche la existencia concomitante de enfermedad intersticial o enfisema, estando la DLCO disminuidas en estas últimas y normal en el asma.

Radiología torácica

En un estudio realizado por Findley, en 90 crisis asmáticas consecutivas, sólo el 1 por ciento de las radiografías realizadas presentaban un infiltrado pulmonar, siendo el 55 por ciento completamente normales, el 33 por ciento con signos de hiperinsuflación y el 7 por ciento con alteraciones intersticiales leves. Como una crisis suele requerir tratamiento inmediato, la practica de una radiografía no debe demorar el inicio del tratamiento. Sólo la pobre respuesta al tratamiento, o una leucocitosis o esputo purulento, o signos de neumotorax son indicaciones de radiología urgente. También la radiología es pertinente en crisis de nueva aparición en pacientes sin historia de asma, ya que puede ayudar al diagnóstico diferencial con otras patologías como neumonía, enfermedades subyacentes pulmonares o insuficiencia cardíaca.

Pruebas de laboratorio

De aplicación en la crisis asmática aguda

La Gasometría arterial basal confirma la existencia de insuficiencia respiratoria por descenso de la PaO2. La presencia de hipercarbia (PaCO2 > 45 mmHg) confirma una situación clínica grave y la posible necesidad de dispositivos de ventilación asistida.

El Hemograma completo en pacientes con fiebre y esputo purulento puede estar indicado para conocer el nivel de leucocitosis y la hemoglobina, por sospecha de infección respiratoria aguda y para descartar otras patologías médicas asociadas. La eosinofila aunque no aporta nada en la crisis asmática sí es un indicador de proceso atópico, si desconocíamos la enfermedad previa del paciente. La Bioquímica sanguínea urgente con iones y función renal deben tenerse en cuenta en situaciones graves como en el estatus asmático. Y los estudios microbiológicos en esputo (tinción de Gram y el cultivo) pueden estar indicados en una neumonía asociada a la crisis asmática.  

De aplicación para diagnóstico de asma (en fase estable)

Los estudios para el diagnóstico de asma bronquial y de su etiología, siempre tienen que realizarse una vez superada la crisis aguda. 

Test cutáneos de hipersensibilidad inmediata

El asma es una de las indicaciones de los test cutáneos de hipersensibilidad inmedidata (mediados por IgE), aplicando diferentes extractos comerciales estandarizados y estables de pólenes, ácaros, epitelios de animales, etc., y tienen gran sensibilidad y especificidad cuando existe clínica compatible. La técnica mas usada es el prick test en el antebrazo o espalda del enfermo leyéndose a los 15 minutos y comparándose con el testigo positivo que es la histamina. Suelen aplicarse una batería completa estándar que puede variar según la historia de exposición del paciente.

Determinación de IgE total y de IgE específica

La determinación de la IgE total debe hacerse de forma estándar en todo individuo asmático. Sin embargo, los test in vitro para detección de IgE especifica para una alergeno concreto, la cuantificación de la IgE ligada al basófilo con el test de visualización de la degranulación o la cuantificación de la histamina liberada con el alergeno in vitro, son test costosos y con mucha menos sensibilidad y especificidad. Estas técnicas deben reservarse para casos en los que no concuerdan la historia de exposición y los test cutáneos. También para casos en los que existe contraindicación para test cutáneos (antecedentes de anafilaxia grave) o cuando no se puede suspender un tratamiento antihistamínico, que podría alterar los resultados.

Test de provocación inhalatoria

Tienen mayor valor en el asma ocupacional y en el estudio de las neumonitis por hipersensibilidad. Estas técnicas intentan reproducir la clínica mediante la exposición al alergeno y cuantificar el descenso de la función pulmonar. Se pueden obtener respuestas inmediatas, tardías, duales o asma recurrente nocturno o prolongado en el tiempo, en relación con los alergenos ocupacionales.

Test de metacolina y test de ejercicio

En los casos en que la espirometría o el pico flujo son normales se puede utilizar el test de inhalación de metacolina como test de hiperreactividad bronquial si existe sospecha de asma por la clínica. Por supuesto esta prueba está contraindicada en los pacientes asmáticos conocidos.

El test de ejercicio se utiliza para provocar la sintomatología respiratoria con la realización de ejercicio, utilizando cinta rodante o bien carrera libre. Tienen poca sensibilidad pero es muy específica.

Estudio de Esputo

El estudio citológico del esputo, cuando es posible su obtención puede mostrar eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden y cuerpos de Creola (células epiteliales descamadas) y espirales de Crussman (moldes bronquiales).

 

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